Diagnosticando o viajante tropical

As tendências globais de viagem têm causado um aumento enorme no número de pessoas viajando ao exterior, e para países cada vez mais remotos. Nos anos 1960, o número de viajantes internacionais era inferior a 100 milhões. Agora, mais de 900 milhões de pessoas viajam ao exterior todos os anos.¹

Não há números publicados sobre a quantidade dessas viagens 'fora do comum', mas é claro que esses destinos estão se tornando cada vez mais populares. Também fica evidente que sua acessibilidade (paradoxal) atrai um novo tipo de viajante — aqueles que não são jovens ou particularmente aptos.

For those travelling to a developing country for one month, injury, usually due to road traffic accidents (RTAs), is the most common cause of mortality and morbidity.

The patient who returns unwell provides a considerable challenge. It is important to develop a diagnostic sieve to exclude the serious and potentially fatal, and conditions which could pose a public health risk. There is a also a constant challenge of new and resurgent health problems, such as COVID, Vírus da varíola dos macacos (mpox) e doença pelo vírus Oropouche. Em caso de dúvida, profissionais de saúde podem entrar em contato com a Rede e Centro Nacional de Saúde de Viagens (NaTHNaC).²

Perguntas importantes para a coleta da história

A história deve se concentrar na causa provável da doença, que variará de acordo com a área de viagem, mas também com o comportamento de risco e as condições encontradas.

O foco inicial deve ser descartar condições que sejam progressivas, transmissíveis e tratáveis. Pode ser necessário alertar as autoridades de saúde pública ou unidades de doenças infecciosas precocemente, com o objetivo de conter a situação.

Os médicos que atendem viajantes que retornam podem se sentir fora de sua 'zona de conforto', pois podem ser apresentados a doenças com as quais não estão familiarizados. A maioria das doenças em viajantes que retornam é causada por infecções comuns, como pneumonia bacteriana. Algumas serão devido a condições mais incomuns, pelo menos no Reino Unido, e é importante ter alguma consciência da prevalência de doenças nas áreas de viagem, bem como a capacidade de acessar informações atualizadas.

• Sintomas - natureza, início, duração.

• Datas de partida e retorno da viagem.

• Área de viagem (que determina a exposição a doenças).

• Rural/urbano/floresta/montanhas - natureza do terreno.

• Duração da visita - o risco aumenta com o tempo de permanência.

• Propósito da viagem: por exemplo, trabalhadores de ajuda de emergência e profissionais de saúde estão em maior risco de doenças infecciosas.

• Comportamento e estilo de vida do viajante - atividades mais arriscadas aumentam as chances de acidentes. Nadar em água doce em certas áreas aumenta a possibilidade de esquistossomíase.

• Grau de contato com a população local.

• Contatos conhecidos com doenças.

• Picadas, arranhões ou lambidas conhecidas de insetos ou animais.

• Relações sexuais sem proteção.

• Dieta durante viagens.

• Histórico de vacinação.

• Profilaxia da malária e adesão ao tratamento.

• Lesões ou doenças (como e onde foram tratadas: injeções administradas, sangue coletado, transfusão de sangue, cirurgia e esterilidade dos equipamentos e suprimentos).

Várias doenças graves, ou manifestações de formas severas de doenças, podem se apresentar no viajante que retorna. Distúrbios hemorrágicos, sinais neurológicos e dificuldades respiratórias devem desencadear uma resposta de emergência. Uma resposta urgente também é necessária para febre no viajante que retorna acompanhada de qualquer um de:

• Erupção cutânea.

• Dificuldade para respirar.

• Nível de consciência alterado.

• Hematomas ou sangramento incomum.

• Vômito persistente.

• Paralisia.

• Icterícia.

A febre frequentemente acompanha doenças graves no viajante que retorna, podendo indicar uma condição de rápida progressão, como a malária.

Condições que apresentam febre

• Malária:

  • Isso deve ser considerado em qualquer paciente que apresente febre e tenha estado em uma área endêmica de malária no último ano. As formas mais graves de malária tendem a se manifestar dentro de um mês após o retorno da viagem.^{3 4}

  • Clinicamente, o paciente pode reclamar de febre, calafrios, suores, dores de cabeça, dores musculares, náusea e vômito.

  • O diagnóstico padrão-ouro é encontrar parasitas da malária em uma lâmina.

• Hepatite A:

  • Esta condição é adquirida por ingestão oro-fecal e o período de incubação leva aproximadamente um mês.

  • Geralmente há início súbito de febre, fadiga, náusea e depois icterícia. A condição varia de uma perturbação sistêmica leve a uma hepatite fulminante com insuficiência hepática, embora esta última seja rara.

• Febre tifóide:

  • Isso é relatado em praticamente todos os países, mas está concentrado nos países em desenvolvimento e em áreas com saneamento inadequado.

  • A febre é a característica principal da doença, com bradicardia relativa, tosse seca, constipação e esplenomegalia. Pode ocorrer erupção cutânea (manchas roseadas), dor de cabeça e diarreia.

• Cólera:

  • A incidência é muito baixa, com duas ocorrências por milhão de viajantes.⁵

  • O cólera causa uma diarreia catastrófica, levando a um desequilíbrio de líquidos e eletrólitos.

• Febre amarela:

  • Esta doença transmitida por mosquitos é encontrada em partes da América do Sul e África.

  • A vacinação está disponível e a certificação é obrigatória para entrada em alguns países.

  • As características incluem febre, dor de garganta exsudativa, edema facial e prostração.

  • O diagnóstico é feito por sorologia.

• Dengue, Febre Chikungunya, vírus do Nilo Ocidental:
  

  • Infecções por arbovírus são a principal causa de febres virais em viajantes que retornam, e geralmente apresentam períodos de incubação curtos, normalmente inferiores a duas semanas.⁶

  • Dengue is the most common arbovirus in travellers and is transmitted by Aedes mosquitoes, which tend to be urban and to bite during the day. Symptoms are flu-like, with muscle pains and fever. Epidemics occur in Southeast Asia and large numbers of cases have been recorded in Southern Europe. Most cases are mild but second infections by a different serotype can be severe and lead to thrombocytopenia.

  • A febre de chikungunya está se tornando cada vez mais comum e é muito semelhante à dengue.

  • O vírus do Nilo Ocidental é a infecção transmitida por mosquitos mais comum na parte continental dos EUA e é encontrado em todas as regiões temperadas e tropicais do mundo. A maioria dos casos é assintomática, mas pode causar febre, dores de cabeça, mialgia, vômitos e sintomas neurológicos, incluindo meningite e síndrome semelhante à poliomielite de paralisia flácida.

• Tifo:

  • Esta é uma infecção aguda por rickettsia que se manifesta com mal-estar, febre e erupção cutânea com dores nas articulações. As formas incluem tifo epidêmico, tifo endêmico e tifo do mato.

• Febre maculosa das Montanhas Rochosas:

  • Esta é a condição rickettsial mais letal no continente dos EUA. Os números relatados têm aumentado, com 6.248 casos em 2017, embora tenha ocorrido uma leve diminuição em 2018. É transmitida por carrapatos e às vezes é chamada de 'tifo de carrapato', pois pode assemelhar-se ao tifo, com febre, mal-estar, mialgia e erupção macular que posteriormente se torna maculopapular. Pode afetar os sistemas nervoso central e respiratório.

• Febres hemorrágicas virais:

  • These are a group of RNA viruses which range from milder disorders (such as the Scandinavian condition nephropathia epidemica) para condições de alta infectividade e letalidade que podem evoluir rapidamente para febre alta, choque e morte.

  • Os pacientes apresentam febre, mialgia, diarreia e vômito, dor pleurítica, choque e tendência a sangramento.

  • Saúde.

  • Vírus específicos incluem:

    • Vírus Marburg e Ebola: encontrado no Sudão, Zaire e Quênia.

    • Febre de Lassa: encontrado na Nigéria, Serra Leoa e Libéria.

• Raiva:

  • Isso se apresenta como uma febre inespecífica, com ou sem faringite.

  • Normalmente é transmitido pela saliva de um animal que morde, embora a infecção por inalação de fezes de morcego ou por arranhões de gato também seja possível. O local da mordida pode coçar. As fontes mais comuns são morcegos e cães.

  • O período de incubação pode ser prolongado e está relacionado à distância que o vírus precisa percorrer do local da mordida até o sistema nervoso central.

• Peste:

  • É transmitido por pulgas de roedores e é endêmico em marmotas. É comum em todo o mundo. A transmissão de pessoa para pessoa é comum.

  • A forma mais comum é a bubônica, que apresenta inchaço doloroso dos gânglios linfáticos - os bubões. A peste pneumônica infecta predominantemente os pulmões, e a peste septicêmica é autoexplicativa.

• Brucelose:

  • É transmitido por animais de fazenda e seus produtos. Cuidado com queijos não pasteurizados em países com sistemas de saúde pública precários.

  • Os sintomas são semelhantes aos da gripe.

• Histoplasmose:

  • A histoplasmose é transmitida por esporos de fungos, mas casos recentes têm sido adquiridos ao entrar em cavernas de morcegos e inalar poeira de guano.

  • Doenças pulmonares preexistentes aumentam o risco para o viajante.

  • A febre é acompanhada de dor no peito e tosse.

Also, consider all causes of septicemia e meningite.

Encaminhamento precoce para a unidade local de doenças infecciosas fornecerá os conselhos mais úteis e atualizados sobre o manejo.

Diarreia

The most frequent problem encountered in returning travellers is diarreia do viajante. Até 40% dos viajantes de curto prazo para países em desenvolvimento e até 70% dos viajantes de longo prazo terão pelo menos uma crise de diarreia.⁷

A maioria dos casos de diarreia são leves, de curta duração e não requerem tratamento com antibióticos. No entanto, viajantes que desenvolvem três ou mais evacuações soltas em um período de oito horas, especialmente se associadas a náusea, vômito, cólicas abdominais, febre ou sangue nas fezes, podem se beneficiar de terapia antimicrobiana. Os antibióticos geralmente são administrados por 3 a 5 dias. As fluoroquinolonas são os medicamentos de escolha. Os esquemas comumente prescritos são 500 mg de ciprofloxacino duas vezes ao dia ou 400 mg de norfloxacino duas vezes ao dia por 3 a 5 dias.

Most cases of traveller's diarrhoea are bacterial, with enterotoxic Escherichia coli the most common cause, producing watery stools with cramping but no fever. There are various other potential causative agents. Because the condition is caused by eating and drinking contaminated food and water, people travelling in primitive conditions will experience more problems. The highest risk is found with travel to Asia, Africa and Latin America.

Investigação inicial

Isso deve incluir:

• Fezes para microscopia, cultura e sensibilidade para detectar patógenos entéricos. Pode ser necessário uma amostra separada para o teste de sangue oculto.

• Solicitar sorologia de fezes para antígenos de giárdia.

• Em casos de diarreia crônica, considere um teste de tolerância à lactose ou um teste de Schilling com fator intrínseco.

• Aconselhe os pacientes sobre a eficácia reduzida da pílula anticoncepcional combinada.

• A endoscopia com biópsia e aspirado duodenal ou colonoscopia com biópsias e culturas deve ser realizada se os testes iniciais não forem conclusivos; também considere ultrassonografia e estudos de imagem computadorizada ou por ressonância magnética.

Doença respiratória

Isso é transmitido por tosse e contato respiratório próximo.

• Influenza:

  • Isto ocorre na estação de inverno em áreas temperadas e o ano todo nos trópicos.

• Tuberculose (TB):

  • A TB tem distribuição mundial.

  • O risco de exposição está relacionado à duração da estadia em áreas de alta prevalência e ao grau de contato com as populações locais onde a tuberculose é prevalente.

  • A natureza e as circunstâncias do contato com as pessoas locais provavelmente são fatores importantes na determinação do risco; o trabalho em um ambiente de saúde é particularmente de alto risco.

  • Comorbidades, como diabetes, terapia esteroide de longo prazo, doença renal crônica e linfoma maligno também aumentam o risco.

  • A coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) apresenta o maior risco de desenvolver tuberculose ativa. A tuberculose é responsável por cerca de 26% das mortes relacionadas à AIDS, sendo que 99% ocorrem em países em desenvolvimento⁸ .

• Doença respiratória pandêmica:

  • This includes COVID-19 coronavírus, síndrome respiratória aguda grave (SRAG), gripe aviária e gripe suína.

  • O primeiro caso de COVID-19 foi detectado em Wuhan, China, em dezembro de 2019. O primeiro grande surto de SARS ocorreu em Cingapura, em março de 2003; casos também foram relatados em Toronto.

Lymphadenopathy

Consider plague, teste de HIV, rickettsial infection, brucellosis, leishmaniose, dengue, linfogranuloma venéreo and Lassa fever.

Icterícia

Hepatite viral (hepatite A ou hepatite B), colangite, liver abscess, leptospirose (only 10% of cases), febre tifóide, dengue, yellow fever and haemoglobinopathies (eg, anemia falciforme, talassemia) should be considered. Jaundice is rare in malária, embora possa ocorrer devido à hemólise intravascular, coagulação intravascular disseminada e, raramente, 'hepatite malárica'.

Hepatoesplenomegalia

Hepatite viral, malaria, brucellosis, typhoid fever, leishmaniasis, esquistossomose e toxoplasmose deve ser considerada.

Esplenomegalia maciça

Malaria, visceral leishmaniasis, tripanossomíase, tifoide, brucelose, tifo e dengue devem ser considerados.

Anemia

Considere ancilostomíase, malaria and leishmaniose visceral.

Erupções cutâneas

• Menigocócica disease, yellow fever, dengue, rickettsial infection and viral haemorrhagic fevers can cause petechiae or bruising.

• Miliária é uma sensibilidade ao sol que causa uma erupção eritematosa intensamente pruriginosa, geralmente em uma dobra da pele.

• A dengue apresenta uma erupção cutânea generalizada após viagens dos trópicos e da Indonésia. A transmissão ocorre de pessoa para pessoa e por mosquitos. Há dores de cabeça intensas e febre com dores severas nas articulações e músculos.

• Atripomoniase apresenta erupção cutânea, febre e gânglios linfáticos sensíveis. Geralmente ocorre após viagens para África do Sul e Oriental, América do Sul, Angola, Sudão, Congo e Uganda. O período de incubação varia.

• Larva migrans cutânea is uncommon but may be found after travel to Thailand and Southeast Asia. There are red, itchy, mobile lesions which may move up to 1 cm per hour. They are most common on limbs.

• Hanseníase ou doença de Hansen é caracterizada por múltiplas lesões simétricas. A transmissão ocorre por gotículas respiratórias de pessoa para pessoa.

• A leishmaniose resulta da picada de um mosquito infectado. A picada torna-se pruriginosa e dolorosa. O viajante pode apresentar obstrução nasal e sangramento.

• Um estudo de 2015 descobriu que 9,2% dos homens e 5,3% das mulheres relataram novos parceiros sexuais enquanto estavam no exterior nos cinco anos anteriores. Isso estava fortemente associado a um maior número de parceiros e a outros comportamentos de risco sexual e de saúde.⁹

• The most clinically important and significant infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) são gonorreia, sífilis, clamídia e teste de HIV.

• Qualquer paciente com sintomas deve ser encaminhado a uma clínica de medicina geniturinária para acompanhamento, incluindo triagem para outras infecções e rastreamento de contatos.

teste de HIV

teste de HIV is found worldwide. Transmissibility is increased in the presence of other STIs, co-existing TB and lowered immunity. Sub-Saharan Africa and the Far East have been the highest risk areas for transmission through unprotected sex but this can occur anywhere.

• Profilaxia de exposição ao HIV é controversa. Três medicamentos antirretrovirais precisam ser iniciados dentro de 72 horas após a exposição.

• As investigações iniciais também devem incluir hepatite B e C.

• Os testes devem ser repetidos após seis meses.

• Se o paciente apresentar-se dentro de duas semanas do contato, um esquema de vacinação ativa contra a hepatite B pode oferecer alguma proteção.

Causas de febre adquirida em regiões tropicais por período de incubação

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.