Endoftalmite

O que é endoftalmite

Endoftalmite é uma inflamação grave das câmaras anterior e/ou posterior do olho. Embora possa ser estéril, geralmente é bacteriana ou fúngica, com infecção envolvendo os humores vítreo e/ou aquoso.

A maioria dos casos é exógena e ocorre após cirurgia ocular (incluindo cirurgia de catarata) ou trauma ocular penetrante, ou como uma extensão de infecção corneana. Um número crescente de casos está ocorrendo após injeções intravítreas de medicamentos anti-fator de crescimento endotelial vascular (anti-VEGF). A endoftalmite também pode ser endógena, surgindo de disseminação bacteriêmica ou fúngica para o olho.¹

Endoftalmite bacteriana aguda é uma emergência médica, pois o atraso no tratamento pode resultar em perda de visão.²

Quando a inflamação se espalha por todo o globo e envolve todas as camadas ± os tecidos perioculares, a condição é conhecida como panoftalmite, uma condição fulminante devastadora que tem um prognóstico muito sombrio.

Fisiopatologia

Normalmente, a barreira hemato-ocular impede a invasão de organismos infecciosos, mas se esta for rompida (diretamente por trauma ou indiretamente devido a uma alteração em sua permeabilidade secundária à inflamação), pode ocorrer infecção. A endoftalmite pode ser:

• Associado à cirurgia: pós-operatório agudo ou tardio.

• Traumático: endoftalmite bacteriana ou fúngica.

• Endógeno: endoftalmite bacteriana ou fúngica.

• Associado à infecção da córnea (ceratite microbiana).

• Associado à injeção intravítrea.

• Endoftalmite associada a bolha

Os patógenos mais comuns na endoftalmite variam conforme a causa:³

• Os estafilococos coagulase-negativos são as causas mais comuns de endoftalmite pós-catarata.

• Bactérias estafilocócicas coagulase-negativas e estreptococos viridans causam a maioria dos casos de endoftalmite pós-injeção intravítrea de anti-VEGF.

• Bacillus cereus é uma das principais causas de endoftalmite pós-traumática.

• Staphylococcus aureus e Streptococcus spp. são causas importantes de endoftalmite endógena associada à endocardite.

• No Sudeste Asiático, Klebsiella pneumoniae causa a maioria dos casos de endoftalmite endógena, em associação com abscesso hepático.

• Endoftalmite fúngica endógena em pacientes hospitalizados é geralmente causada por Candida spp., particularmente Candida albicans.

• Outros patógenos que podem ser observados incluem:

  • Protozoários: Toxoplasma gondii, Toxocara spp.

  • Vírus: herpes simplex.

  • Bactérias: Pseudomonas aeruginosa.

Endoftalmite é uma condição rara. A maioria dos casos de endoftalmite exógena são pós-operatórios, ocorrendo após cerca de 0,02-0,26% dos procedimentos de catarata.⁴ Pacientes com mais de 85 anos que passaram por cirurgia de catarata parecem ser particularmente propensos.

I

Endoftalmite endógena é ainda mais rara do que a endoftalmite exógena (aproximadamente 2-8% de todos os casos de endoftalmite).⁵ Um estudo americano relatou uma incidência média anual de 5 em cada 10.000 pacientes hospitalizados.

Fatores de risco

• Na cirurgia:

  • Presença anterior de infecção (por exemplo, conjuntivite bacteriana).

  • Técnica cirúrgica inadequada.

  • Lente intraocular contaminada.

• Em caso de lesão acidental:

  • Material estrangeiro infectado retido, especialmente se for orgânico.

• Fatores de risco oftálmicos:

  • Uso de lentes de contato (onde há pouca higiene).

  • Úlcera corneana crônica.

• Fatores de risco não oftálmicos:

  • Debilidade.

  • Infecção distante (por exemplo, cateter permanente).

  • Imunossupressão.

  • Uso de drogas intravenosas.

  • AIDS.

• A apresentação é geralmente aguda, com dor ocular e diminuição da visão.

• A pálpebra pode estar inchada (em cerca de um terço dos casos)

• Ocasionalmente, a condição não é dolorosa.

• Hipópio é um achado comum, e a aparência do olho pode ser turva.

• Na endoftalmite exógena, a infecção está confinada ao olho. Não há febre e há leucocitose periférica mínima, se houver.

Associada à cirurgia

Endoftalmite aguda pós-operatória
Esta é a forma mais comum de endoftalmite. Surge de um a vários dias após a cirurgia, a maioria apresentando-se em 1-2 semanas. Há um início súbito diminuição da visão e aumento da dor nos olhos. Os pacientes também notam olho vermelho, secreção ocular e visão turva.

• Sinais - sem a lâmpada de fenda, você pode ver:

  • Edema das pálpebras.

  • Injeção conjuntival intensa e quimose.

  • Edema corneano.

  • Hipópio (pus na câmara anterior, que se parece com um nível de fluido branco situado na base da íris).

  • Reflexo vermelho diminuído.

  • Acuidade visual reduzida.

  • Exame com lâmpada de fenda revelará inflamação severa na câmara anterior e no vítreo, com células e fibrina, inflamação vítrea e retinite.

Endoftalmite pós-operatória tardia
Isso se desenvolve de uma semana a um mês (ou mais) após a cirurgia. Pode até levar anos para se desenvolver, mas a média é de nove meses. Há uma diminuição insidiosa da visão, vermelhidão crescente gradualmente e dor mínima ou inexistente.

• Sinais - sem a lâmpada de fenda, procure por:
  

  • Injeção conjuntival.

  • Hipópio

  • Aglomerados de exsudato (pequenas bolhas brancas) na câmara anterior, que você pode ver na íris ou ao redor da margem pupilar.

  • A córnea parece turva (devido ao edema).

  
  Com a lâmpada de fenda, tudo o que foi mencionado acima é claramente visível, assim como as reações inflamatórias na câmara anterior e no vítreo.

Endoftalmite associada a bolha
Quando a terapia medicamentosa falha no tratamento do glaucoma, os pacientes podem ser submetidos a cirurgia. Uma trabeculectomia é um procedimento que cria uma fístula que permite que o humor aquoso drene da câmara anterior. Um chamado bleb é formado sobre esta área, visto como uma mancha lisa e elevada logo acima da córnea, sob a pálpebra superior. Ocasionalmente, isso fica infectado ('blebite'), mas quando o vítreo também está envolvido, torna-se uma endoftalmite associada ao bleb.

• Sinais - há um histórico breve de dor e visão piorando rapidamente, com vermelhidão acentuada, e a bolha em si parecerá branco leitoso. Pode haver também um hipopion.

Não associado à cirurgia

Endoftalmite traumática

• Sinais - estes são os mesmos que na endoftalmite pós-operatória aguda. Alguns organismos (por exemplo, Bacillus spp.) pode resultar em uma reação severa e levar a pirexia, leucocitose, proptose e um abscesso corneano.

Endoftalmite bacteriana endógena⁵
A diminuição da visão em um paciente gravemente doente deve levantar suspeitas de endoftalmite bacteriana endógena. Isso também ocorre tipicamente em indivíduos imunocomprometidos ou usuários de drogas intravenosas (IV). S. aureus é o organismo mais comum envolvido, seguido por Streptococcus pneumoniae e Streptococcus viridans. Organismos Gram-negativos, como Escherichia coli também pode ser uma causa.

• Sinais - estes podem incluir edema da pálpebra e conjuntival e a córnea pode parecer turva. O exame com oftalmoscópio também pode revelar hemorragias retinianas em forma de chama. Se o exame com lâmpada de fenda for possível, você pode ver hipopion, uma câmara anterior e reação inflamatória vítrea e microabscessos na íris. Panoftalmite pode ocorrer.

Endoftalmite associada à Candida⁶
A infecção candidíase intraocular, embora incomum, pode ser bilateral. Coriorretinite e endoftalmite candidíase são complicações da candidíase sistêmica com extensão dos patógenos fúngicos para a úvea e retina. A condição também pode surgir em condições semelhantes à endoftalmite bacteriana endógena, incluindo o uso de drogas intravenosas. Deve-se suspeitar também quando há histórico de lesão penetrante com um corpo estranho orgânico (por exemplo, objeto contaminado por planta ou solo). Surpreendentemente, parece não haver associação com AIDS ou qualquer outra condição imunocomprometida. No entanto, há uma associação com cirurgia abdominal e há uma teoria de que o crescimento excessivo de cândida está envolvido. Diabetes é outro fator de risco e um aumento na glicose vítrea foi identificado em pacientes com endoftalmite associada à candida.

• Sinais - os sintomas incluem visão reduzida, moscas volantes e dor. Geralmente é bilateral e pode seguir um curso indolente. A oftalmoscopia revelará lesões retinianas amarelo-esbranquiçadas e fofas (que se parecem um pouco com bolas de algodão) ± hemorragias retinianas. Se você puder examinar o paciente com uma lâmpada de fenda, verá inflamação generalizada e um hipopion.

Outras endoftalmites fúngicas
A infecção pela bactéria Candida spp. é de longe a causa mais comum de endoftalmite fúngica, mas outros fungos são ocasionalmente encontrados - notavelmente Aspergillus spp. (encontrados no solo, matéria em decomposição e detritos orgânicos) criptococos (notavelmente encontrados em fezes de pombos) e o Coccidioides spp. (trabalhadores agrícolas e da construção civil estão em risco). Estas continuam a ser infecções raras, embora a incidência esteja a aumentar, possivelmente relacionada ao uso de drogas intravenosas, ao uso de quimioterapia em cânceres e à terapia imunossupressora em pacientes transplantados, bem como ao aumento da sobrevivência de pacientes debilitados.

• Sinais - as características de apresentação são semelhantes às de outras formas de endoftalmite, mas a perda visual pode ser menos significativa.

Endoftalmite associada à ceratite microbiana
A córnea pode se infectar em várias situações, particularmente no uso de lentes de contato (fatores de alto risco incluem uso prolongado e má higiene), onde há doença corneana preexistente e, ocasionalmente, em outras condições (por exemplo, blefaroconjuntivite crônica ou dacriocistite, deficiência do filme lacrimal ou terapia tópica com esteroides). Se isso for grave, pode haver ulceração progressiva da córnea, o que pode levar a uma endoftalmite bacteriana. Tais pacientes geralmente já estão sob os cuidados de uma equipe oftalmológica.

Existem várias causas de olho vermelho no pós-operatório, incluindo:

• Aumento da pressão intraocular - como resultado direto do procedimento.

• Material de lente retido - se a lente cristalina não for totalmente removida no momento da cirurgia de catarata, o pequeno pedaço restante pode causar uma reação inflamatória intraocular. Esta é uma reação autoimune à proteína da lente exposta. O material da lente pode frequentemente ser visto com uma lâmpada de fenda se o paciente for solicitado a mover os olhos (é visto flutuando no humor aquoso ou vítreo antes de se assentar novamente quando o olho está parado).

• Endoftalmite asséptica - é mais provável de ocorrer após um procedimento prolongado e resulta de manipulação excessiva de tecido. Os sintomas e sinais geralmente são leves.

• Reações inflamatórias - pode ocorrer ocasionalmente em resposta às substâncias usadas na cirurgia de catarata (por exemplo, aquelas usadas para esterilizar a lente intraocular).

• Em um hospedeiro imunocomprometido onde pode haver endoftalmite fúngica - outros diferenciais incluem citomegalovírus retinite, toxoplasmose e uma série de outras condições que apresentam lesões semelhantes e que serão avaliadas pelo oftalmologista (por exemplo, infecções com herpes simplesx, nocardia, aspergillus e cryptococcus).

Lembre-se de que pacientes pós-operatórios e com trauma também podem desenvolver olho vermelho devido a um novo problema que não está relacionado ao procedimento ou trauma.

Veja o artigo separado Olho Vermelho para uma discussão mais completa das causas gerais desta condição.

O diagnóstico inicial é feito em exame com lâmpada de fenda. Uma ultrassonografia também pode ser útil. No entanto, o diagnóstico é finalmente confirmado pela coleta de uma amostra de vítreo para cultura microbiológica (vitrectomia cirúrgica diagnóstica).⁷ Isso é feito no centro cirúrgico e pode também ser um procedimento terapêutico se o vítreo for completamente removido (para reduzir a carga infecciosa); antibióticos intraoculares podem ser administrados ao mesmo tempo.

No caso de endoftalmite bacteriana endógena e endoftalmite associada a candida, é necessário um rastreamento completo de infecção (Hemograma completo, culturas de sangue e cultura de todas as linhas e cateteres permanentes). Este último também pode levar a uma busca por possível imunocomprometimento.

Reação em cadeia da polimerase (PCR) pode ser útil para diferenciar entre infecção fúngica e bacteriana.

Outras investigações podem ser necessárias para excluir diagnósticos diferenciais (por exemplo, taxa de sedimentação de eritrócitos (VHS) para ajudar a descartar artrite reumatoide) e condições associadas (por exemplo, creatinina para avaliar a função renal).

Tomografia ou ressonância magnética da órbita pode ajudar a descartar outras condições oftalmológicas.

Estes são diferentes dependendo do tipo de endoftalmite, conforme discutido acima em 'Fatores de risco' e 'Apresentação'.

Endoftalmite é uma emergência médica e oftalmológica.

• Suspeita de endoftalmite aguda requer internação de emergência.

• Suspeita de endoftalmite pós-operatória tardia necessita de encaminhamento urgente dentro de 24 horas.

• A maioria dos pacientes será internada para uma avaliação diagnóstica e tratamento antimicrobiano.

Endoftalmite bacteriana⁸

O tratamento da endoftalmite bacteriana inclui a injeção direta de antibióticos no vítreo e a vitrectomia em casos mais graves.

• Antibióticos sistêmicos são indicados na endoftalmite endógena; seu papel na endoftalmite bacteriana exógena é controverso.

• O resultado visual depende da visão inicial, da presença de comorbidades, da virulência do patógeno bacteriano e da rapidez com que o tratamento é administrado.

• Injeções intravítreas repetidas de antibióticos podem ser necessárias se não houver resposta à terapia inicial.

• Muitos olhos que recebem tratamento rápido e adequado recuperarão uma visão útil.¹

• Alguns pacientes também receberão prescrição de esteroides assim que a infecção fúngica for descartada.⁹ Estes servem para limitar a quantidade de danos induzidos por inflamação.

• Cicloplegicos tópicos também desempenham um papel no controle dos sintomas.

Endoftalmite candidiásica

O tratamento para endoftalmite candidíase não foi totalmente avaliado por meio de ensaios clínicos de alta potência. As terapias sistêmicas tradicionais têm sido anfotericina B com ou sem voriconazol ou fluconazol.¹⁰

• A vitrectomia com ou sem injeções intravítreas de anfotericina tem sido recomendada, particularmente para pacientes com vitrite de moderada a grave e perda substancial de visão.

• As informações sobre novos agentes antifúngicos para endoftalmite são limitadas..

• Voriconazol pode ser útil em cepas resistentes ao fluconazol.

• Em geral, parece que as infecções por coriorretinite podem ser mais facilmente curadas com a maioria dos agentes antifúngicos sistêmicos, enquanto um tratamento mais agressivo, muitas vezes incluindo vitrectomia com ou sem administração intravítrea de antifúngicos, é necessário para pacientes com endoftalmite com vitrite.

Estes são principalmente de diminuição ou perda de visão. A dor crônica pode se tornar um problema em alguns pacientes.

• A acuidade visual no momento do diagnóstico, a idade do paciente e o agente causador são os fatores mais preditivos do resultado.¹¹

• A endoftalmite aguda pós-operatória tem um prognóstico ruim, com 55% dos olhos alcançando 6/60 ou menos.

• A endoftalmite crônica pós-operatória geralmente responde bem aos esteroides inicialmente, mas depois tende a se tornar refratária ao tratamento.

• A endoftalmite associada a bolhas tratada com sucesso está em risco de infecções recorrentes. No caso de perda de visão e o olho se tornar cronicamente doloroso, a enucleação (remoção do globo ocular) pode ter que ser considerada.

• A endoftalmite endógena tem um prognóstico pior do que a endoftalmite exógena e alguns grupos de pacientes, como aqueles com diabetes, apresentam resultados menos favoráveis.

Uma revisão Cochrane em 2013 analisou a profilaxia antibiótica na cirurgia de catarata e encontrou um risco reduzido de endoftalmite com injeções de antibióticos durante a cirurgia em comparação com antibióticos tópicos isolados: Um dos estudos incluídos, o estudo da Sociedade Europeia de Cirurgiões de Catarata e Refrativa (ESCRS), foi realizado utilizando técnica cirúrgica contemporânea e empregou cefuroxima, um antibiótico comumente usado em muitas partes do mundo.

Ensaios clínicos com desfechos raros exigem tamanhos de amostra muito grandes e são bastante caros de realizar; portanto, é improvável que novos ensaios clínicos sejam conduzidos para avaliar isso mais a fundo.

Esta é uma condição inflamatória que afeta ambos os olhos e ocorre após uma lesão penetrante (acidental ou cirúrgica) em um dos olhos. Veja o artigo separado Oftalmia Simpática para mais detalhes.

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.