Antraz

O antraz é uma infecção bacteriana rara, mas grave, causada pela bactéria Gram-positiva formadora de esporos Bacillus anthracis¹. Os esporos são muito resistentes a danos e podem permanecer dormentes no solo por décadas. É principalmente uma doença de mamíferos herbívoros. A doença ocorre com mais frequência em animais selvagens e domésticos na Ásia, África e partes da Europa. Os humanos geralmente adquirem a doença através do contato com animais infectados ou produtos animais contaminados². Os sintomas geralmente se desenvolvem dentro de dois dias após a exposição para o antraz por inalação e de 1 a 7 dias para o antraz cutâneo.

Antraz em usuários de drogas²

Infecção²

• Antraz cutâneo: contato direto com a pele ou tecidos de animais infectados - por exemplo, entre pessoas que trabalham com produtos de origem animal, como peles do exterior.

• Carbúnculo por inalação: inalação de esporos de antraz, geralmente em processos industriais como o curtimento de peles de animais e o processamento de lã ou ossos do exterior.

• Antraz intestinal: isso é muito raro e é causado pela ingestão de esporos em carnes contaminadas.

• Antraz por injeção: desde dezembro de 2009, infecções por antraz foram identificadas em um número significativo de usuários de drogas na Escócia, provavelmente contraídas pelo uso de heroína contaminada por esporos de antraz.

A infecção de pessoa para pessoa é muito rara. A transmissão aérea de uma pessoa para outra não ocorre e a infecção cutânea por contato direto com lesões de antraz é incomum.

• Bioterrorismo: terroristas podem usar antraz como uma 'arma biológica' liberando grandes quantidades de esporos em um aerossol².

• A ameaça é considerada grave, pois o organismo é relativamente fácil de cultivar a partir de fontes ambientais e a forma de inalação da doença tem uma alta taxa de mortalidade².

• O antraz humano é raro no Reino Unido. Na Inglaterra e no País de Gales, apenas 30 casos possíveis de antraz foram notificados entre 1981 e 2015.

• Historicamente, o antraz humano no Reino Unido tem sido quase inteiramente uma doença ocupacional, afetando aqueles que lidam com produtos animais importados e infectados ou que trabalham com animais infectados.

• No entanto, desde dezembro de 2009, há um surto contínuo de antraz entre usuários de heroína no Reino Unido.

• Na Escócia, entre dezembro de 2009 e dezembro de 2010, houve 119 pacientes usuários de drogas que foram classificados como casos de antraz. 14 desses casos morreram.

• As infecções são mais comuns em países onde a doença é comum em animais - por exemplo, América do Sul e Central, sul e leste da Europa, Ásia e África.

• Esporos de antraz também foram liberados deliberadamente como armas biológicas.

O período de incubação é geralmente de 48 horas, mas pode ser de até sete dias³. A apresentação clínica depende da via de entrada (contato direto, ingestão, injeção ou aerossol) com sintomas que variam de infecções cutâneas isoladas a manifestações mais graves, como choque cardíaco ou pulmonar, meningite e morte⁴.

Normalmente, existem três formas da doença, dependendo do modo de infecção. No entanto, o 'antraz por injeção' pode ser considerado uma quarta forma da doença, caracterizada por infecção de tecidos moles⁵.

Cutâneo (95% dos casos)²

• As áreas afetadas geralmente são as mãos, antebraços, rosto e pescoço.

• Geralmente 2-3 dias após a exposição (mas pode haver um período de incubação muito mais longo), desenvolve-se uma espinha inflamada e com coceira, que aumenta de tamanho, torna-se vesicular e depois ulcera; 2-6 dias depois, desenvolve-se uma escara negra - 'pústula maligna').

• Eritema e induração local, com linfadenopatia local.

• O edema pode ser marcante e pode haver hepatomegalia.

• Há um mal-estar sistêmico associado com dor de cabeça e dor de garganta, mas frequentemente sem febre.

• O contato com lesões na pele pode transmitir infecção cutânea.

Inalação

• Carbúnculo pulmonar: ID50 (ID50 é a dose necessária para infectar 50% dos indivíduos expostos) para carbúnculo por inalação é de aproximadamente 10.000 esporos.

• Os sintomas geralmente se desenvolvem dentro de 48 horas após a exposição.

• Inicialmente, há uma doença semelhante à gripe com náusea não produtiva, vômito, dor de garganta, tosse, suores, febre, confusão, dor de cabeça e mialgia. Os pacientes também desenvolvem palidez ou cianose, dispneia, taquicardia, dor abdominal e dor torácica pleurítica.

• O início abrupto de insuficiência respiratória pode se desenvolver 2-4 dias depois.

• O tratamento com antibióticos (veja 'Tratamento', abaixo) deve ser administrado imediatamente após a exposição (na fase prodrômica), pois pode não prevenir um desfecho fatal se atrasado até que se desenvolvam sintomas pulmonares ou bacteriêmicos.

Ingestão

• Isso é raro - caracterizado por dor abdominal intensa, náusea e vômito com diarreia aquosa ou sanguinolenta.

• Se a bacteremia se desenvolver, geralmente é fatal, com hemorragia gastrointestinal maciça e, às vezes, meningoencefalite.

Injeção

• A infecção de tecidos moles pode se manifestar como inchaço, vermelhidão e dor ao redor dos locais de injeção.

• Abscesso ou úlceras no local de injeção, muitas vezes com edema acentuado.

• Possível apresentação tardia com sepse e meningite.

• Além dos antimicrobianos, o manejo cirúrgico imediato da infecção do tecido mole provavelmente será necessário para bons resultados⁵.

Antraz em usuários de drogas

A apresentação depende da forma como a heroína é consumida pelo usuário. Mais comumente, isso leva ao antraz por injeção, mas sintomas de antraz por inalação podem ocorrer se a heroína contaminada tiver sido fumada.

A Saúde Pública da Inglaterra (PHE) fornece um algoritmo para a avaliação clínica e manejo de usuários de drogas com possível antraz².

O pessoal do laboratório deve ser alertado sobre a possível presença de antraz nas amostras para que as precauções laboratoriais adequadas de risco biológico possam ser seguidas.

• O hemograma completo (FBC) mostra aumento de glóbulos brancos (predominantemente neutrófilos); os testes de função hepática (LFTs) mostram aumento das transaminases.

• O diagnóstico de antraz cutâneo é geralmente sugerido pela aparência característica das lesões na pele. A coloração de Gram de qualquer tecido ou fluido revelará um grande número de bacilos. B. anthracis pode ser cultivado a partir de sangue, líquido ascítico, líquido cefalorraquidiano, derrame pleural ou lesão cutânea. A hemocultura é quase sempre positiva. A cultura da lesão cutânea é positiva em apenas 60-65% dos casos.

• Radiografia de tórax e/ou tomografia computadorizada de tórax são indicadas se houver suspeita de antraz por inalação. A radiografia de tórax frequentemente mostra um mediastino alargado (linfadenopatia e mediastinite hemorrágica), derrame pleural e infiltrados pulmonares.

• O diagnóstico sorológico por ensaio imunoenzimático (ELISA) também está disponível.

• A reação em cadeia da polimerase (PCR) pode amplificar marcadores específicos de B. anthracis ou do grupo Bacillus cereus marcadores de plasmídeos de virulência específicos e de grupo transportados por diferentes cepas.

Consulte as diretrizes mais recentes atualizadas do PHE para tratamento²e entre em contato imediatamente com a Equipe de Controle de Infecção Hospitalar local. Recomendações atuais de tratamento⁷:

O antraz por inalação ou gastrointestinal deve ser tratado inicialmente com ciprofloxacina (não licenciada para antraz gastrointestinal) ou doxiciclina (indicação não licenciada) combinada com um ou dois outros antibacterianos - por exemplo, amoxicilina, benzilpenicilina, cloranfenicol, claritromicina, clindamicina, imipenem com cilastatina, rifampicina (indicação não licenciada) e vancomicina. Quando a condição melhora e a sensibilidade do B. anthracis Quando a cepa é conhecida, o tratamento pode ser alterado para um único antibacteriano. O tratamento deve continuar por 60 dias porque a germinação pode ser retardada.

As diretrizes clínicas para o tratamento do antraz sistêmico recomendam a terapia com antitoxina em combinação com antibióticos intravenosos. No entanto, um incidente de antraz em larga escala ou em massa pode exceder a disponibilidade de antitoxinas⁸.

O antraz cutâneo deve ser tratado com ciprofloxacina (indicação não licenciada) ou doxiciclina (indicação não licenciada) por sete dias. O tratamento pode ser alterado para amoxicilina se a cepa infecciosa for suscetível. O tratamento pode precisar ser estendido para 60 dias se a exposição for devido a aerossol. Uma combinação de antibacterianos por 14 dias é recomendada para antraz cutâneo com características sistêmicas, edema extenso ou lesões na cabeça ou pescoço.

Antraz por injeção⁹

O tratamento é multidisciplinar com desbridamento cirúrgico oportuno para remover a fonte primária de toxina, em combinação com antibacterianos.

O antraz é tratável se os antibióticos forem administrados prontamente e continuados por 60 dias. No entanto, se o tratamento for atrasado ou administrado de forma inadequada, as chances de sobrevivência do paciente são drasticamente reduzidas⁴.

• O antraz cutâneo é facilmente tratável com antibióticos se diagnosticado precocemente.

• A mortalidade é frequentemente alta para o antraz por inalação e gastrointestinal devido ao diagnóstico tardio e também à falta de tratamento prontamente disponível em países em desenvolvimento.

• A vacina contra o antraz é inativada, não contém o organismo vivo e não pode causar a doença.

• A imunização contra o antraz é indicada para indivíduos com alto risco de exposição ocupacional. Isso inclui aqueles que lidam com animais infectados (por exemplo, trabalhadores rurais, veterinários e tratadores de zoológicos), para aqueles expostos a produtos animais importados infectados e para o pessoal de laboratório que trabalha com B. anthracis.

• Um esquema de quatro doses é usado para imunização primária; doses de reforço devem ser administradas anualmente a trabalhadores em risco contínuo de exposição ao antraz.

• A imunização pós-exposição pode ser indicada, além da profilaxia antibiótica. Ciprofloxacina ou doxiciclina devem continuar por 60 dias (podem ser trocadas por amoxicilina após 10-14 dias se a cepa de B. anthracis for suscetível)⁷. A vacinação contra o antraz pode permitir que a duração da profilaxia antibacteriana seja reduzida.

• Imunização de animais em risco e aplicação de políticas eficazes de manuseio de alimentos e higiene de carcaças.