Infecção genital por clamídia

O que é uma infecção genital por clamídia?

Chlamydiae are small, obligate intracellular Gram-negative bacteria that infect human columnar and transitional epithelium. Chlamydia trachomatis is responsible for:

• Infecção ocular (tracoma).

• Infecções geniturinárias.

• Proctite.

• Artrite reativa adquirida sexualmente.

• Linfogranuloma venéreo (uma infecção tropical rara, sexualmente transmissível, que causa úlceras genitais e linfadenopatia inguinal).

Different serological variants of C. trachomatis cause different patterns of disease, with types D-K responsible for genitourinary infection.

A infecção genital por clamídia é a infecção sexualmente transmissível (IST) mais comumente diagnosticada no Reino Unido e a causa prevenível mais comum de infertilidade em todo o mundo. É assintomática em aproximadamente 50% dos homens e em pelo menos 70% das mulheres.¹ Sequelae can include pelvic inflammatory disease (PID), ectopic pregnancy, tubal infertility in women and proctitis, epididymitis and epididymo-orchitis in men.²

Prevalência

• A prevalência depende da idade e do contexto da população em questão. É mais alta em pessoas sexualmente ativas com menos de 25 anos.^{1 3}

• A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que anualmente ocorrem 131 milhões de novos casos em todo o mundo, a maioria dos quais permanece assintomática.⁴

• Em 2019, houve aproximadamente 229.411 novos diagnósticos de clamídia na Inglaterra; cerca de 60% desses diagnósticos foram feitos em pessoas com idades entre 15 e 24 anos.¹

• Isso representou 46% dos novos diagnósticos de IST e uma diminuição de 4% em relação ao ano anterior. Acredita-se que isso possa ter sido devido a uma redução no número de pessoas que se apresentaram para triagem. O número de pessoas que se apresentaram para triagem através do Programa Nacional de Triagem de Clamídia em 2020 caiu 30% em comparação com 2019 e houve uma queda proporcional nos testes positivos da triagem, de 31% em comparação com 2019.

Fatores de risco para infecções genitais por clamídia^{1 2}

Isso inclui:

• Age <25 years.

• Parceiro sexual positivo para clamídia (dois terços dos parceiros de pessoas que testam positivo para clamídia também testarão positivo).

• Dois ou mais parceiros sexuais no ano anterior.

• Uma mudança recente de parceiro sexual.

• Falta de uso consistente de preservativos.

• Contracepção não-barreira.

• Infecção por outra IST.

• Baixo status socioeconômico.

• Um estudo de 2017 sugere que a composição da microbiota vaginal pode afetar o risco de contrair clamídia - isso não é algo que atualmente testamos como parte do cuidado de rotina.⁵

Sintomas de infecções genitais por clamídia

In most cases, the Infecção genital por clamídia is asymptomatic and is often only detected during screening or investigation of other genitourinary illness.

Feminino
Se as mulheres apresentarem sintomas, elas podem descrever:

• Corrimento vaginal.

• Disúria (sempre considere clamídia como uma causa de piúria estéril).

• Dor vaga na parte inferior do abdômen.

• Febre.

• Sangramento intermenstrual ou pós-coital.

• Dispareunia profunda.

Malé
Os homens tendem a ter uretrite clássica com disúria e secreção uretral ou epididimo-orquite, apresentando dor testicular unilateral ± inchaço. A febre também pode ser uma característica presente nos homens.

Em ambos os sexos, considere infecção por clamídia quando:

• Jovens adultos (mais frequentemente do sexo masculino) apresentam artrite reativa. Dentro dos vários tipos de 'artrite reativa', há uma tríade de uretrite, artrite e conjuntivite que pode ser desencadeada por infecção por clamídia (entre outros patógenos), geralmente em conjunto com HLA-B27.

• Dor abdominal superior devido à perihepatite (síndrome de Fitz-Hugh Curtis) é uma característica de apresentação.

• Há proctite com secreção mucopurulenta que pode ser devido à clamídia retal após relação anal. A infecção retal também pode ser assintomática e foi encontrada em mulheres que não relatam ter relações anais.⁶

• Há infecção faríngea (embora isso seja incomum e geralmente assintomático).⁷

Sinais

Feminino
Em mulheres, os sinais podem incluir:

• Um colo do útero friável e inflamado, às vezes com uma aparência folicular ou de 'paralelepípedo', com sangramento ao contato.

• Secreção endocervical mucopurulenta.

• Sensibilidade abdominal.

• Sensibilidade anexial pélvica à palpação bimanual.

• Excitação cervical.

Malé
Os homens podem ter:

• Sensibilidade epididimária.

• Secreção mucoide ou mucopurulenta.

• Plenitude perineal devido à prostatite.

• Gonorreia (although co-infection is relatively common).

• Other causes of prostatite/DIP/epididimo-orquite.

• Trichomonas vaginalis infecção.

• Infecção do trato urinário.

• Vaginose bacteriana.

• Endometriose.

• Corpo estranho uretral/vaginal.

• Abscesso periuretral.

As amostras são coletadas para testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAATs), atualmente o método mais sensível e específico para testar clamídia.

Em mulheres, um swab vulvovaginal é agora a amostra de escolha e demonstrou ser mais sensível do que swabs endocervicais.⁶ The swab is inserted about 5 cm into the vagina and rotated gently for 10-30 seconds. Less sensitive alternatives are endocervical swabs or first catch urine specimens. For the latter, advise the person they should not have passed urine for at least the previous hour, and then catch the first 20 ml of the sample for testing.

Para os homens, o teste de escolha é uma amostra de urina de primeira passagem (coletada como para as mulheres acima), que é pelo menos tão sensível quanto a alternativa de amostragem uretral e mais aceitável como teste. Se forem coletadas amostras uretrais, o swab deve ser inserido 2-4 cm na uretra e girado uma vez.

Quem deve ser testado para clamídia?¹

Isso depende das diretrizes locais e da política de triagem. Na Inglaterra, isso normalmente incluiria:

• Homens ou mulheres com sintomas que podem indicar infecção.

• Parceiros sexuais de pessoas com clamídia comprovada ou suspeita.

• Todas as pessoas sexualmente ativas com menos de 25 anos de idade, anualmente, ou com mais frequência se tiverem mudado de parceiro, como parte do programa nacional de rastreamento.⁸

• Pessoas com menos de 25 anos que foram tratadas para clamídia nos últimos três meses.

• Pessoas que têm preocupações sobre exposição sexual. (Se a exposição ocorreu nas duas semanas anteriores, faça o teste e repita duas semanas após a exposição.)

• Pessoas que tiveram dois ou mais parceiros sexuais no último ano.

• Todas as mulheres que se apresentam para a interrupção da gravidez.

• Todos aqueles que se apresentarem em uma clínica de medicina geniturinária (GUM).

• Mães de bebês com infecção por clamídia (por exemplo, conjuntivite ou pneumonia neonatal por clamídia).

• Mulheres que estão prestes a receber um dispositivo intrauterino (DIU) ou sistema intrauterino (SIU) e que são identificadas como em risco de IST.⁹

Em outras nações onde não há um programa nacional de triagem, o aconselhamento sobre quem deve ser triado é muito semelhante.

A triagem através dos cuidados primários é geralmente vista como aceitável. Os jovens preferem:¹⁰

• O uso da palavra 'teste' em vez de 'tela'.

• Teste a ser normalizado: "É algo que oferecemos a todos os jovens."

• Oferecimento rotineiro de testes - em vez de colocar o ônus sobre eles para pedir.

• Enfatize que o teste é gratuito, indolor, autoadministrado e, se positivo, fácil de tratar.

Ao se deparar com um resultado positivo, as políticas locais podem variar, mas o seguinte é necessário:

• Tratamento antibiótico do caso índice.

• Triagem para outras ISTs.

• Notificação de parceiros.

Isso é gerenciado entre o médico de clínica geral (GP) e a clínica de medicina geniturinária (GUM) e, como GP, você pode encaminhar para qualquer/todos esses aspectos ou gerenciar alguns/todos dentro da prática, desde que a gestão esteja em conformidade com os padrões nacionais. O tratamento para ISTs em uma clínica GUM é gratuito, o que pode influenciar a escolha, pois aqueles que não estão isentos de taxas de prescrição terão que pagar se forem tratados pelo seu GP.

Para a maioria, a triagem e a notificação de parceiros são melhor realizadas no ambiente especializado de uma clínica de GUM, a menos que haja expertise dentro da prática, ou o paciente não possa ou não queira comparecer a uma clínica de GUM. Muitos serviços de GUM foram fechados nos últimos anos, o que pode significar que os pacientes tenham que viajar uma distância maior, o que eles podem não estar dispostos a fazer.¹²

Antibióticos^{1 6}

A tratamento de primeira linha recommended regimen for uncomplicated chlamydial infection is:

• Doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia por sete dias (contra-indicado na gravidez e amamentação).

• Se a doxiciclina for contraindicada ou não for tolerada, considere azitromicina 1 g no primeiro dia, seguido de 500 mg uma vez ao dia por dois dias.

If these are both contra-indicated, esquemas alternativos are:

• Eritromicina 500 mg duas vezes ao dia por dez a quatorze dias.

• Ofloxacina 200 mg duas vezes ao dia ou 400 mg uma vez ao dia por sete dias (no entanto, isso é contraindicado na gravidez, em crianças e adolescentes em crescimento).

Esta orientação é uma mudança relativamente recente (2018) - a orientação anterior sugeria ou doxiciclina ou azitromicina (1 g em dose única) como a primeira opção. A razão para a mudança é dupla:

1. An increasing number of people with chlamydia are co-infected with Mycoplasma genitalium, uma infecção que é difícil de testar e está cada vez mais resistente aos macrolídeos.

2. A azitromicina é menos eficaz do que a doxiciclina no tratamento da clamídia retal, e estudos mostraram taxas significativas de clamídia retal concomitante em mulheres, mesmo quando não há histórico de relações anais.

Os clínicos individuais podem precisar usar o julgamento clínico quanto à probabilidade de um paciente completar um curso de antibióticos de sete dias.

Durante a gravidez (ou risco de gravidez) ou amamentação:

• Ao tratar uma mulher grávida, o manejo dela deve idealmente ser discutido com outros profissionais envolvidos em seu cuidado, por exemplo, sua parteira e obstetra, e com uma clínica de saúde sexual.

• Azitromicina 1g no primeiro dia, depois 500 mg uma vez ao dia nos dois dias seguintes. (O British National Formulary (BNF) adverte que isso deve ser usado apenas se alternativas adequadas não estiverem disponíveis, mas estudos sugerem que é seguro e a British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) e a OMS recomendam seu uso na gravidez.)¹³

• Eritromicina 500 mg quatro vezes ao dia durante sete dias ou duas vezes ao dia durante quatorze dias (náusea pode resultar em problemas de adesão).

• Amoxicilina 500 mg três vezes ao dia por sete dias (penicilinas podem induzir latência e reativação posterior - discuta com um consultor de GUM).

• Doxiciclina e ofloxacina são contraindicadas na gravidez.

• Mulheres tratadas durante a gravidez devem fazer um teste de cura três semanas depois.

Repetir o teste após o tratamento

Um teste de cura não é rotina, a menos que a paciente esteja grávida, tenha sintomas persistentes, não tenha aderido ao tratamento ou tenha sido reexposta. Quando necessário, deve ser feito pelo menos três semanas após o tratamento. Na Inglaterra, o programa nacional de triagem recomenda que jovens com menos de 25 anos que testaram positivo para clamídia façam um novo teste três meses depois. Um segundo resultado positivo pode ser devido a:

• Pobre adesão ao tratamento.

• Reinfecção de um parceiro não tratado ou novo.

• Inadequação do tratamento.

• Um resultado falso positivo.

Conselhos gerais para pessoas com infecção genital por clamídia

Forneça uma explicação clara da condição e suas implicações a longo prazo para o paciente e seus parceiros. Os pontos principais incluem:

• Clamídia é transmitida principalmente por via sexual.

• A infecção é frequentemente assintomática e pode ter persistido por muitos meses ou até anos.

• Nenhum teste diagnóstico é 100% sensível.

• Complicações potenciais de não tratar a clamídia.

• A importância de investigar e tratar parceiros sexuais. Concordar sobre o método de notificação de parceiros.

• A importância de aderir ao tratamento.

• Efeitos colaterais e interações de antibióticos.

• Avoidance of sexual intercourse (genital, oral and anal sex) mesmo com preservativo for a week after finishing their antibiotics. The patient should not resume sex with their partner(s) until a week after they too have completed treatment; otherwise there is a high risk of re-infection.

• É importante testar para outras ISTs, incluindo o vírus da imunodeficiência humana (HIV), sífilis e hepatite B. Os swabs usados nos cuidados primários geralmente testam para gonorreia ao mesmo tempo que clamídia, mas se este não for o caso, o paciente também deve ser testado para gonorreia.

• Conselhos sobre práticas sexuais mais seguras, contracepção e uso de preservativos.

Reforce com informações escritas claras.

Parceiros sexuais

No Reino Unido, o período de 'retrospectiva' para rastreamento de parceiros é um tanto arbitrário, mas é considerado como:

• Quatro semanas antes de desenvolver sintomas em que um indivíduo do sexo masculino apresenta sintomas uretrais, e todos os contatos desde o desenvolvimento dos sintomas.

• Todos os contatos nos últimos seis meses de indivíduos assintomáticos e mulheres e homens sintomáticos com sintomas diferentes dos uretrais.

Aqueles identificados devem ser informados sobre seu risco e oferecidos tratamento, rastreamento de contatos e testes de IST. Onde adequadamente treinados, enfermeiros de prática ou outros profissionais de saúde treinados podem ser capazes de oferecer notificação de parceiros tão eficazmente quanto as clínicas GUM. Os parceiros podem ser notificados pelo próprio paciente índice (referência do paciente) ou por profissionais de saúde (referência do provedor). Onde os parceiros recusam o 'tratamento epidemiológico', eles devem ser aconselhados a se abster de sexo até que tenham um resultado de teste negativo.

Mensagens de texto, sistemas baseados na web, amostragem domiciliar e terapia acelerada para parceiros (tratamento dado ao paciente índice para fornecer ao parceiro) são opções que ajudam a melhorar a eficácia da notificação e tratamento de parceiros. Encaminhar parceiros para farmácias locais e prescrever após consultas telefônicas também tem se mostrado útil.¹⁴ . Azithromycin is now available without a prescription after a consultation with a pharmacist, following its reclassification; it is indicated for men and women over 16 years old who are asymptomatic and have tested positive for chlamydia and for the treatment of their sexual partners, without the need for a test.

Testes para outras ISTs

Do not think about chlamydia in isolation to other STIs; patients who have tested positive for chlamydia should be encouraged to undergo a full STI screen, including testing for HIV and hepatitis B. This is usually undertaken in the GUM clinic. See the separate Infecções Sexualmente Transmissíveis artigo.

Questões de proteção infantil¹⁵

Abuso sexual must be considered in any child or young person with chlamydia, particularly when:

• Uma criança tem menos de 13 anos sem evidência clara de transmissão vertical durante o nascimento ou de contaminação sanguínea.

• Uma pessoa jovem tem entre 13-15 anos sem evidência clara de transmissão vertical durante o nascimento, contaminação sanguínea, ou que a IST foi adquirida por atividade sexual consensual com outra pessoa jovem.

• Uma pessoa jovem tem entre 16-17 anos sem evidência clara de contaminação sanguínea ou de que a IST foi adquirida por atividade sexual consensual. Considere também possíveis diferenças de poder ou capacidade mental entre a pessoa jovem e seu parceiro sexual (por exemplo, incesto, um adulto em posição de confiança, como um professor, treinador esportivo, ministro religioso) ou a possibilidade de exploração ou aliciamento online.

Quando for o caso, procure aconselhamento pediátrico especializado e siga os procedimentos locais de proteção infantil.

Encaminhamento

Considere buscar aconselhamento especializado por meio de encaminhamento para uma clínica de GUM nas seguintes situações. Esta lista foi retirada de um documento do gov.uk que agora foi retirado - ela não aparece mais em nenhuma orientação nacional, mas foi deixada aqui como uma lista de verificação para situações em que aqueles na atenção primária podem desejar buscar aconselhamento especializado. O limiar para encaminhamento variará dependendo da expertise em atenção primária nesta área.

• Todos os casos em que a clamídia é confirmada e aspectos do manejo não podem ser geridos de acordo com os padrões nacionais na atenção primária (por exemplo, triagem para outras ISTs, notificação de parceiros).

• Gravidez (urgente se houver dor pélvica).

• Intolerância ao tratamento.

• Incerteza diagnóstica - por exemplo, um resultado de teste equívoco, sintomas atípicos.

• Presença de sintomas persistentes apesar do tratamento.

• Múltiplos parceiros sexuais.

• Infecção complicada do trato genital superior (geralmente encaminhamento para ginecologista, urgentemente quando indicado).

Acompanhamento

O acompanhamento deve ser rotineiro:

• Acompanhar a notificação do parceiro.

• Para reforçar as mensagens de educação em saúde.

• Verificar a adesão.

• Re-tratar onde necessário.

• Organizar testes repetidos onde indicado.

Evidências sugerem que o acompanhamento por telefone é pelo menos tão bom quanto o presencial e mais econômico.

• A clamídia não tratada pode persistir ou se resolver espontaneamente - até 50% dos casos se resolvem dentro de 12 meses após o diagnóstico.¹ 95% have cleared within four years.² Factors determining which course an infection takes are not fully understood; neither is the period of time over which asymptomatic infection can persist.

• A história natural da infecção por clamídia permanece elusiva. Há muito debate sobre as taxas de progressão para DIP e infertilidade, com a página NICE CKS fornecendo um número de até 16% desenvolvendo DIP, mas uma ampla faixa de 1-20% para os riscos de infertilidade tubária após DIP. Um estudo escocês relatou que para mulheres com uma infecção por clamídia atual ou passada, o risco de infertilidade tubária era de 0,9% em mulheres de 25-29 anos e 1,4% naquelas de 35-39 anos.¹⁶

• O tratamento com antibióticos é eficaz em pelo menos 95% dos casos se o curso completo for seguido.¹¹ Outlook is generally good if treated early with full compliance.

• Cerca de dois terços dos parceiros sexuais de um indivíduo com clamídia também testarão positivo para clamídia, enfatizando a necessidade de rastreamento de contatos e tratamento sincronizado dos parceiros para prevenir a reinfecção.² Partners of those with chlamydia should be treated when they present for a test, before the result is back.⁶

• Considere a recorrência e repita os testes naqueles que permanecem sintomáticos. Um estudo holandês sobre triagem domiciliar descobriu que 8,8% daqueles que inicialmente testaram positivo para clamídia, permaneceram positivos seis meses depois.¹⁷

• DIP.

• Infertility - feminina and possibly masculino.¹⁸

• Gravidez ectópica.

• Epididimo-orquite, estenose uretral e cicatrizes em homens.

• Perihepatitis as part of Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.

• Artrite reativa.

De infecção durante a gravidez

• Ruptura prematura das membranas, parto prematuro and low birth weight.

• Endometrite pós-parto.

• Infecção oftálmica/pneumonia neonatal.

Abordagens preventivas gerais:¹⁰

• Promoção de comportamentos sexuais mais seguros.

• Incentivo ao comportamento de busca precoce por cuidados de saúde.

• Envolvimento dos cuidados primários na prevenção e saúde sexual.

Triagem

Em 2001, a Estratégia de Saúde Sexual do Governo recomendou a triagem de clamídia na Inglaterra com base em evidências de que um programa de triagem poderia reduzir a morbidade e complicações relacionadas à clamídia. A estratégia atual do Programa Nacional de Triagem de Clamídia é reduzir a prevalência e transmissão da clamídia por meio de:

• Promover a conscientização pública sobre a doença; e

• Oferecendo triagem anual e oportunista para homens e mulheres sexualmente ativos com menos de 25 anos; e

• Proporcionar fácil acesso a testes e tratamentos através de uma ampla gama de ambientes de saúde, bem como em locais fora do setor de saúde (por exemplo, educação superior e continuada, clubes de jovens, unidades de extensão e kits postais para uso em casa).

A cobertura de testes de clamídia, a taxa de detecção e a porcentagem de testes positivos variam conforme a área de residência na Inglaterra. Em 2020, a porcentagem de jovens testados para clamídia variou de 10,6% a 19,3% (maior porcentagem em Londres). A porcentagem de testes positivos variou de 7,9% a 11,2%. Em 2020, houve uma queda geral de 29,6% no número de testes e uma queda de 30,9% no número de diagnósticos em todos os serviços em comparação com 2019.

Houve muitos desafios às suposições que sustentam o programa de triagem, incluindo o estudo Prevention of Pelvic Infection (POPI), que mostrou que a maioria dos casos de DIP ocorreu em mulheres que testaram negativo para clamídia na linha de base, implicando infecção incidente e lançando dúvidas sobre a eficácia de um único teste anual de clamídia para prevenir DIP.¹⁹ However, a UK study concluded that the screening programme was cost-effective in terms of preventing PID.²⁰ A review of randomised trials further supported the effectiveness of opportunistic screening.²¹

A redução na duração do período entre a detecção e o tratamento resultante do programa de triagem terá, por sua vez, um efeito na imunidade de grupo. O controle da infecção na comunidade se beneficiaria do desenvolvimento de uma vacina eficaz e há trabalhos sendo realizados nessa área.^{22 23}