Infecções fúngicas pulmonares

O que são infecções fúngicas pulmonares?^{1 2}

Os fungos podem causar doenças pulmonares através da infecção direta do tecido pulmonar, da infecção dos espaços aéreos pulmonares/cavidades pulmonares, ou através de sua capacidade de desencadear uma reação imunológica quando o material fúngico é inalado. Este último mecanismo está envolvido em casos de aspergilose broncopulmonar alérgica, asma induzida por aspergillus e pneumonite de hipersensibilidade devido a fungos (por exemplo, pulmão do trabalhador de malte, pulmão do fazendeiro). Este artigo se concentrará naquelas doenças causadas por infecção fúngica direta do pulmão (pneumonias fúngicas).

Com exceção da aspergilose, essas infecções geralmente não estão presentes em grau significativo em residentes imunocompetentes do Reino Unido. Elas são mais propensas a afetar aqueles que viajaram para áreas onde são endêmicas, ou surgem como infecções oportunistas em pacientes imunocomprometidos como resultado de tratamento oncológico, devido à imunomodulação após transplante de órgão sólido, ou infecção por HIV. A infecção pulmonar ocorre após a inalação de esporos/conídios, ou pela reativação de uma infecção latente. A disseminação hematogênica de infecção fúngica levando a uma micose sistêmica tende a ocorrer principalmente em pacientes imunocomprometidos.³

• Histoplasma capsulatum causing histoplasmosis.

• Coccidioides immitis causing coccidioidomycosis.

• Blastomyces dermatitidis causing blastomycosis.

• Paracoccidioides brasiliensis causing paracoccidioidomycosis.

• Candida spp. causing candidiasis.

• Aspergillus spp. causing aspergillosis.

• Mucor spp. causing mucormycosis.

• Cryptococcus neoformans causing cryptococcosis.

See also the article on Aspergilose.

No Reino Unido, os fungos endêmicos são extremamente raros e ocorrem apenas em viajantes que retornam. Os fungos endêmicos estão distribuídos nas Américas nos vales dos rios Mississippi e Ohio (histoplasmose e blastomicose), no sudoeste dos Estados Unidos e norte do México (coccidioidomicose) e na América Central e do Sul (paracoccidioidomicose). Na África, a histoplasmose é encontrada nas regiões equatoriais.

Os patógenos oportunistas estão distribuídos de forma ubíqua e podem causar doenças naqueles com imunossupressão. Existem poucos dados sobre sua incidência na população em geral no Reino Unido. Uma revisão estimou que 15-18,3% dos pacientes infectados pelo HIV internados no hospital sofrerão uma infecção pulmonar nosocomial. Destes, uma pequena mas significativa proporção (cerca de 5-10%) será devido a pneumonias fúngicas oportunistas⁵ .

Fatores de risco para infecções fúngicas pulmonares

• Viaje para uma área onde os patógenos da pneumonia fúngica são endêmicos (veja acima).

• Exposição regular a fezes de pássaros, morcegos ou roedores em áreas endêmicas.

• Qualquer causa de imunocomprometimento, para infecções oportunistas.

• As infecções fúngicas endêmicas parecem ser mais comuns em homens do que em mulheres, pois acredita-se que o estrogênio exerça um efeito inibitório no ciclo de crescimento dos fungos.

Sintomas de infecção fúngica pulmonar

• Febre - febre persistente em imunocomprometidos deve sempre levantar a suspeita de infecção fúngica oportunista pulmonar ou sistêmica.

• Tosse que geralmente é seca.

• Desconforto no peito (opaco e mal localizado ou focal e pleurítico).

• Dispneia progressiva, especialmente ao esforço.

• Hemoptise é um sintoma relativamente comum de aspergilose/mucormicose invasiva.

• Micoses endêmicas podem causar linfadenopatia e obstrução das grandes vias aéreas devido a efeitos de pressão.

• Micoses endêmicas têm uma predileção por causar sintomas de síndromes 'reumatológicas' - por exemplo, artrite/artralgia, eritema multiforme, eritema nodoso, pericardite.

• Micoses endêmicas também podem causar sintomas por disseminação hematogênica para a pele, cérebro/meninges, ossos e articulações, além de sepse completa.

• Infections with Aspergillus e Candida spp. and other opportunistic fungi may cause symptoms of hypersensitivity reactions - eg, allergic asthma, allergic bronchopulmonary aspergillosis, hypersensitivity pneumonitis.

• Sintomas devido a outros locais de envolvimento extrapulmonar (particularmente em imunocomprometidos) - por exemplo, meningoencefalite/abscesso cerebral, lesões cutâneas, rins, fígado, músculos, endoftalmite, passagens nasais e seios nasais, sepse sistêmica afetando sangue e medula óssea.

Sinais de infecção fúngica pulmonar

• Febre.

• Taquicardia.

• Taquipneia.

• Sibilo.

• Sinais de consolidação pulmonar focal - por exemplo, expansão reduzida, macicez à percussão e respiração brônquica.

• Sinais de obstrução brônquica se a linfadenopatia torácica for significativa.

• Sinais de derrame pleural.

• Procure sinais de envolvimento extrapulmonar - por exemplo, lesões cutâneas, sinais de meningismo, dor ou inchaço nas articulações, lesões retinianas na oftalmoscopia.

• Bacterial, atypical or viral pneumonia.

• Pneumonia por aspiração.

• Pneumocystis jirovecii pneumonia.

• Pneumonia eosinofílica.

• Hypersensitivity reaction caused by fungal antigen - eg, asma alérgica, aspergilose broncopulmonar alérgica, pneumonite de hipersensibilidade.

• Pneumonite química - por exemplo, pulmão de trabalhador químico.

• Coal worker's trabalhador de carvão.

• Doença de Löffler (marked eosinophilia and benign, transient, migratory or recurrent pulmonary infiltrates with minimal constitutional upset).

• Síndrome do desconforto respiratório do adulto.

• Causes of fibrose pulmonar.

• Tuberculose (TB).

• Edema pulmonar.

• Infecções helmínticas.

O diagnóstico de aspergilose pulmonar invasiva, histoplasmose e blastomicose melhorou com o uso de sistemas de detecção de antígenos de fácil execução em soro e líquido de lavagem broncoalveolar.

• FBC:
  

  • Aumento de WCC em pacientes imunocompetentes.

  • A eosinofilia pode predominar.

  • Neutropenia progressiva ou leucopenia em um hospedeiro imunocomprometido e doente sugere candidíase/aspergilose sistêmica.

• CXR:
  

  • Pode mostrar infiltração irregular, nódulos, consolidação, cavitação ou derrame pleural.

  • Linfadenopatia mediastinal pronunciada - algumas pneumonias fúngicas endêmicas.

  • Infiltração pulmonar em padrão miliar em doença extensa.

• Culturas de sangue (podem exigir frascos específicos para culturas de fungos).

• Culturas de urina/escarro/cateter invasivo (a coloração com hidróxido de potássio pode ser usada para escarro, mas pode detectar espécies colonizadoras em vez de invasivas).

• CT/MRI scanning of thorax:
  

  • A tomografia computadorizada precoce do tórax em pacientes imunocomprometidos suspeitos de ter pneumonia fúngica invasiva pode ajudar a identificar e tratar a doença precocemente, levando a um melhor desfecho.⁷

  • Sinal do halo: opacidade em vidro fosco ao redor de um nódulo ou massa pulmonar. Mais comumente associado à aspergilose pulmonar invasiva.⁸

  • Sinal do halo invertido: área focal arredondada de opacidade em vidro fosco cercada por um crescente ou anel completo de consolidação. Mais frequentemente associado à mucormicose pulmonar.⁸

• Broncoscopia - para obter amostras de lavagem broncoalveolar/biópsia transbrônquica para coloração e cultura de fungos.

• Biópsia transtorácica por agulha fina - geralmente guiada por radiologia para biópsia de nódulos para coloração/histologia/cultura.

• Biópsia pulmonar aberta - usada ocasionalmente.

• Punção lombar em casos de suspeita de envolvimento meníngeo.

• Aspiração/biópsia de medula óssea em pacientes imunocomprometidos com suspeita de doença disseminada.

• Biópsia de qualquer lesão cutânea.

• Aspiração articular se houver derrame articular.

• Existem testes específicos de detecção de antígenos, técnicas de PCR e ensaios de ELISA e sorologia seriada disponíveis para detectar patógenos específicos - procure aconselhamento microbiológico sobre o teste mais apropriado no contexto clínico.

Também é importante considerar por que o paciente pode estar imunossuprimido. Existem outras doenças que podem explicar a razão da imunossupressão - por exemplo, tuberculose anteriormente desconhecida, diabetes e HIV. Assim, a história, o exame e as investigações também precisam ser adaptados para tentar determinar a causa da imunossupressão. A tuberculose deve ser particularmente investigada, pois é um diagnóstico diferencial importante.

• Em pacientes imunocomprometidos, fatores que estão contribuindo para a doença, como quimioterapia, esteroides, cateteres venosos permanentes, etc., precisam ser abordados sempre que possível.

• Pacientes imunocomprometidos podem se beneficiar do uso de fatores estimuladores de colônias para aumentar a produção de células imunológicas.

• Os novos azóis (por exemplo, voriconazol) são usados com mais frequência. A anfotericina agora é usada com menos frequência e, quando utilizada, é frequentemente administrada na forma de lipídios para diminuir a toxicidade.⁶

• Recomendações do British National Formulary:¹⁰
  

  • Anfotericina ou caspofungina é usada para o tratamento empírico de infecções fúngicas graves.

  • Aspergilose: o voriconazol é o tratamento de escolha; a anfotericina lipossomal é um tratamento de primeira linha alternativo quando o voriconazol não pode ser usado. Caspofungina, itraconazol ou posaconazol podem ser usados em pacientes que são refratários ou intolerantes ao voriconazol e à anfotericina lipossomal. O itraconazol também é usado para o tratamento da aspergilose pulmonar crônica.

  • Candidíase invasiva ou disseminada: um equinocandina (por exemplo, anidulafungina, caspofungina e micafungina) pode ser usada. Fluconazol é uma alternativa para pacientes clinicamente estáveis. Anfotericina é uma alternativa quando uma equinocandina ou fluconazol não podem ser usados. Em casos refratários, a flucitosina pode ser usada com anfotericina intravenosa.

  • A criptococose é geralmente tratada com anfotericina e flucitosina, seguidas de fluconazol por oito semanas ou até que as culturas sejam negativas.

  • Histoplasmose: itraconazol pode ser usado para pacientes imunocompetentes. Anfotericina é preferida para pacientes com infecções fulminantes ou graves. Após o tratamento bem-sucedido, itraconazol pode ser usado para profilaxia contra recaídas até que a imunidade se recupere.

• A cirurgia cardiotorácica pode ser necessária para ressecar tecido pulmonar infiltrado/necrosado como um complemento à terapia antifúngica, ou para tratar algumas complicações, como hemoptise maciça e abscessos pulmonares.

• Disseminação de infecção fúngica para outros locais, como o cérebro, meninges, pele, fígado, rins, glândulas adrenais, coração, olhos, baço.

• Progressive insuficiência respiratória.

• Fungemia sistêmica e choque séptico.

• Blood vessel invasion causing massive hemoptise, infarto pulmonar, infarto do miocárdio, infarto/embolia cerebral.

• Complexo reumatológico/pericardite associado a pneumonias fúngicas endêmicas.

• Cavitação pulmonar.

• Desenvolvimento de micetoma em uma cavidade pulmonar.

• Dano pulmonar local causando fístulas broncopleurais ou traqueoesofágicas, fibrose mediastinal, calcificação na árvore pulmonar, sintomas pulmonares crônicos.

• Reação imunológica a antígenos fúngicos.

• Endocardite fúngica.

• Isso é altamente variável em casos de infecção oportunista, dependendo da causa e do grau de imunocomprometimento, comorbidades e rapidez no reconhecimento da infecção fúngica pulmonar.

• A mortalidade geral é relativamente alta (provavelmente >50% em pacientes imunocomprometidos).

• A mortalidade por histoplasmose disseminada não tratada é de ~80%, reduzida para ~25% com tratamento.¹¹

• Aspergilose e mucormicose têm taxas de mortalidade de 50-85% em receptores de transplante, especialmente após transplante de medula óssea.¹²

• A coccidioidomicose tem uma taxa de mortalidade de até 70% em pacientes com AIDS.³

• HIV patients are routinely treated with prophylactic antifungal drugs to try to avoid infection with opportunistic fungal pathogens, particularly Cryptococcus neoformans.

• Pacientes transplantados também podem se beneficiar de agentes antifúngicos profiláticos.¹³

• O fluconazol demonstrou alguns benefícios como profilaxia contra infecções fúngicas invasivas em pacientes transplantados.¹³

• Pacientes com probabilidade de ter neutropenia prolongada devem evitar atividades que aumentem a exposição a esporos fúngicos ambientais, como jardinagem ou trabalho com plantas em vasos e flores frescas, limpeza, obras de construção e manuseio de vegetais crus.