Sepse

O que é sepse?¹

Sepse é definida como disfunção orgânica com risco de vida devido a uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção.²

O choque séptico está associado a anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas particularmente profundas, com um risco maior de mortalidade do que apenas a sepse.

• Sepse é definida como disfunção orgânica com risco de vida devido a uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção.

• O choque séptico descreve anomalias circulatórias, celulares e metabólicas que estão associadas a um risco maior de mortalidade do que a sepse isoladamente.

Pacientes com choque séptico podem ser clinicamente identificados pela necessidade de vasopressores para manter uma pressão arterial média de 65 mm Hg ou superior e nível de lactato sérico superior a 2 mmol/L na ausência de hipovolemia. Esta combinação está associada a taxas de mortalidade hospitalar superiores a 40%.³

A Campanha Sobrevivendo à Sepse (SSC) foi estabelecida para aumentar a conscientização sobre a sepse grave e melhorar seu manejo. A SSC é uma colaboração entre vários grupos em todo o mundo e seu objetivo é reduzir a mortalidade por sepse.⁴

A fisiopatologia exata da sepse é desconhecida, mas acredita-se que seja uma resposta multifatorial a um patógeno infeccioso que pode ser amplificada por fatores do hospedeiro (por exemplo, genética, idade e comorbidades), o patógeno (tipo, virulência e carga) e o ambiente.

O mecanismo exato da lesão celular não é totalmente conhecido, mas suspeita-se que os sistemas imunológico e de coagulação são ativados pela infecção e causam disfunção de um ou mais órgãos com gravidade variável. Acredita-se que isso envolva a ativação precoce de respostas pró-inflamatórias (levando a danos celulares e teciduais) e respostas anti-inflamatórias (levando à imunossupressão). A hipóxia tecidual resultante, a disfunção mitocondrial, a disfunção macrovascular e microvascular e a morte celular são consideradas mediadoras da disfunção orgânica.

Os locais mais comuns de infecção que levam à sepse são os tratos respiratório, gastrointestinal, renal e geniturinário, assim como fontes de sangue, pele, tecidos moles, ossos e articulações.

Estudos indicam uma prevalência igual de infecções bacterianas Gram-positivas e Gram-negativas na sepse, particularmente Staphylococcus aureus, espécies de Pseudomonas, e Escherichia coli. Em crianças, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae também podem estar envolvidos. Raramente, infecções fúngicas, virais ou parasitárias são a causa. Nenhum patógeno causador é identificado em cerca de um terço das pessoas com sepse.

A sepse é uma das principais causas de morbidade e mortalidade infantil em todo o mundo. Globalmente, estima-se que ocorram 22 casos de sepse infantil por 100.000 pessoas-ano e 2.202 casos de sepse neonatal por 100.000 nascidos vivos, resultando em 1,2 milhão de casos de sepse infantil por ano.⁵

As estimativas globais mais recentes para a incidência e mortalidade por sepse foram baseadas em dados de adultos internados em hospitais de sete países de alta renda e relataram 19,4 milhões de casos incidentes de sepse e 5,3 milhões de mortes relacionadas à sepse anualmente.⁶ Como apenas países de alta renda estão representados, isso pode ser uma subestimação significativa. No entanto, foi deduzido que mais de 1 em 1.000 pessoas em países desenvolvidos desenvolvem sepse a cada ano e entre um terço e metade delas progridem para sepse grave. Os números para países em desenvolvimento provavelmente são muito mais altos.

Geralmente há um abscesso ou foco de infecção, que pode ser oculto. Os fatores de risco para o desenvolvimento de sepse incluem o seguinte:

• Os muito jovens (menos de 1 ano) e as pessoas mais velhas (mais de 75 anos), ou pessoas que são muito frágeis.

• Pessoas que têm sistemas imunológicos comprometidos devido a doenças ou medicamentos, incluindo:

• Pessoas em tratamento de câncer com quimioterapia.

• Pessoas com função imunológica comprometida (por exemplo, pessoas com diabetes, pessoas que fizeram esplenectomia ou pessoas com doença falciforme.

• Pessoas que tomam esteroides a longo prazo.

• Pessoas que tomam medicamentos imunossupressores para tratar distúrbios não malignos, como artrite reumatoide.

• Pessoas que passaram por cirurgia, ou outros procedimentos invasivos, nas últimas 6 semanas.

• Pessoas com qualquer violação da integridade da pele (por exemplo, cortes, queimaduras, bolhas ou infecções de pele).

• Pessoas que usam drogas de forma intravenosa.

• Pessoas com linhas ou cateteres permanentes.

• Pessoas que estão grávidas, deram à luz ou tiveram uma interrupção de gravidez ou aborto espontâneo nas últimas 6 semanas.

Fatores de risco para infecção neonatal de início precoce:

• Suspeita ou confirmação de infecção em outro bebê no caso de uma gravidez múltipla.

• Infecção invasiva por estreptococo do grupo B em um bebê anterior ou colonização materna por estreptococo do grupo B, bacteriúria ou infecção na gravidez atual.

• Parto prematuro após trabalho de parto espontâneo antes de 37 semanas de gestação.

• Ruptura de membranas confirmada por mais de 18 horas antes de um parto prematuro.

• Ruptura confirmada das membranas antes do trabalho de parto a termo por mais de 24 horas antes do início do trabalho de parto.

• Febre intraparto superior a 38°C se houver suspeita ou confirmação de infecção bacteriana.

• Corioamnionite.

• Os pacientes podem ter se apresentado alguns dias antes com um foco de infecção.

• Os pacientes podem então deteriorar-se rapidamente, apesar de estarem com os antibióticos orais adequados.

• Pessoas com sepse podem apresentar sintomas não específicos e não localizados, por exemplo, sentir-se muito mal, e podem não ter febre alta.

• Podem haver preocupações expressas pela pessoa e sua família ou cuidadores, por exemplo, mudanças no comportamento habitual.

• Também pergunte sobre sintomas relacionados a um possível foco de infecção - por exemplo, tosse, sintomas urinários, viagens recentes.

• Pergunte sobre a frequência de micção nas últimas 18 horas.

• As características apresentadas em crianças podem incluir sensação anormal de frio ao toque, aparência manchada e azulada ou com pele muito pálida, erupção cutânea que não desaparece com pressão, aumento da frequência respiratória e estar muito letárgico e difícil de acordar.

• Crianças pequenas podem não se alimentar, podem ter vômitos repetidos ou podem não urinar e, assim, não ter fraldas molhadas.

Um alto grau de vigilância é necessário para a identificação precoce de um paciente com sepse nos cuidados primários. Avalie o nível de risco usando o histórico da pessoa, resultados do exame físico e critérios baseados na idade. A diretriz NICE inclui a estratificação do risco de sepse em menores de 5 anos, crianças de 5 a 11 anos, crianças e jovens de 12 a 15 anos, e para aqueles com 16 anos ou mais.

Avaliar pessoas com qualquer suspeita de infecção para identificar:

• Possível fonte de infecção.

• Fatores que aumentam o risco de sepse.

• Qualquer indicação de preocupação clínica, como novas anormalidades de comportamento, circulação ou respiração.

Use um conjunto estruturado de observações para avaliar pessoas em um ambiente presencial para estratificar o risco se houver suspeita de sepse.

Pergunte com que frequência a pessoa urinou nas últimas 18 horas, se teve febre ou calafrios recentes, e se apresentou recentemente sintomas ou sinais que possam indicar sepse.

Use o escore nacional de alerta precoce (NEWS2) - veja 'Triagem de sepse' abaixo - para avaliar pessoas com suspeita de sepse que tenham 16 anos ou mais, que não estão e não estiveram recentemente grávidas, e que estão em um ambiente hospitalar agudo, ambiente de saúde mental agudo ou ambulância.

Considere usar um escore de alerta precoce para avaliar pessoas com suspeita de sepse que estão:

• Menores de 16 anos, em qualquer ambiente.

• Grávida ou esteve grávida recentemente, em qualquer situação.

• Com 16 anos ou mais, em um ambiente comunitário ou de custódia.

Suspeitar de sepse neutropênica em pessoas que ficam doentes e:

• Estão recebendo ou receberam tratamento anticancerígeno sistêmico nos últimos 30 dias.

• Estão recebendo ou receberam tratamento imunossupressor por razões não relacionadas ao câncer.

Use o julgamento clínico para determinar se algum tratamento anterior ainda pode ser provável de causar neutropenia. Encaminhe imediatamente os pacientes com suspeita de sepse neutropênica para avaliação em cuidados secundários ou terciários.

Exame inicial

Avalie a temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, nível de consciência, saturação de oxigênio e tempo de preenchimento capilar. Em ambientes comunitários, meça a saturação de oxigênio se o equipamento estiver disponível e a medição não causar atraso na avaliação ou tratamento. Examine pessoas com suspeita de sepse para (veja também Doença Meningocócica):

• Aparência manchada ou pálida.

• Cianose da pele, lábios ou língua.

• Erupção petequial ou púrpura que não desaparece à pressão.

• Qualquer violação da integridade da pele (por exemplo, cortes, queimaduras ou infecções de pele).

• Outras erupções cutâneas indicando possível infecção.

Como parte da avaliação inicial, realize um exame clínico completo para procurar fontes de infecção, incluindo aquelas que possam necessitar de drenagem ou outras intervenções.

O National Early Warning Score (NEWS) é uma ferramenta desenvolvida pelo Royal College of Physicians que melhora a detecção e resposta à deterioração clínica em pacientes adultos e é um elemento chave para a segurança do paciente e melhoria dos resultados dos pacientes.

O Sistema Nacional de Alerta Precoce (NEWS) foi introduzido pelo Royal College of Physicians em 2012. Em dezembro de 2017, uma versão atualizada do NEWS, o NEWS2, foi publicada. Veja o link de referência para mais informações.

O Sistema Nacional de Alerta Precoce (NEWS2) é baseado em um sistema de pontuação simples no qual uma pontuação é atribuída a medições fisiológicas já realizadas quando os pacientes se apresentam ou estão sendo monitorados no hospital. O NEWS é mais preciso na previsão de mortalidade em 10 e 30 dias do que outros sistemas quando os pacientes se apresentam ao A&E com suspeita de sepse.⁹

Seis parâmetros fisiológicos simples formam a base do sistema de pontuação:

1. Frequência respiratória
2. Saturação de oxigênio
3. Temperatura
4. Pressão arterial sistólica
5. Frequência do pulso
6. Nível de consciência

Uma pontuação é atribuída a cada um à medida que são medidos, a magnitude da pontuação reflete o quanto o parâmetro varia da norma. A pontuação é então agregada.

Evidências sugerem que o uso do sistema está associado a melhores resultados para os pacientes.¹⁰

O seguinte é um breve resumo da orientação do NICE. Consulte o link de referência para a diretriz do NICE para mais informações.

Gerenciando suspeita de sepse fora de ambientes hospitalares agudos

Encaminhe pessoas com suspeita de sepse para atendimento médico de emergência se:

• Eles atendem a qualquer critério de alto risco, ou

• A imunidade deles está comprometida por medicamentos ou doenças e eles atendem a qualquer critério de risco moderado a alto.

Use o meio de transporte mais apropriado (geralmente ambulância 999). Alerta prévio aos cuidados secundários (através do médico de família ou serviço de ambulância) quando qualquer critério de alto risco for atendido em uma pessoa com menos de 16 anos com suspeita de sepse fora de um hospital agudo, e transfira-a imediatamente.

Gerenciando a condição enquanto aguarda transferência

Em locais remotos e rurais onde o tempo de transferência para o departamento de emergência é rotineiramente superior a 1 hora, garanta que os médicos de clínica geral tenham mecanismos para administrar antibióticos a pessoas com critérios de alto risco em ambientes pré-hospitalares.

Se a transferência imediata para o hospital não for necessária

Avaliar pessoas que estão fora de ambientes hospitalares agudos com suspeita de sepse e qualquer critério de risco moderado a alto para:

• Faça um diagnóstico definitivo da condição deles.

• Decida se a condição deles pode ser tratada com segurança fora do hospital.

Se um diagnóstico definitivo não for alcançado ou a condição da pessoa não puder ser tratada com segurança fora de um ambiente hospitalar agudo, encaminhe-a urgentemente para atendimento de emergência.

Gerenciando suspeita de sepse em ambientes hospitalares agudos

Investigações iniciais para encontrar a fonte da infecção
Comece a procurar a fonte da infecção e colete amostras microbiológicas e de sangue antes de administrar um antimicrobiano.

Os exames de sangue iniciais devem incluir gasometria, incluindo medição de glicose e lactato, hemocultura, hemograma completo, proteína C-reativa, função renal e eletrólitos, testes de função hepática e triagem de coagulação.

Administre um antimicrobiano de amplo espectro na dose máxima recomendada, sem demora (dentro de 1 hora após identificar que atendem a qualquer critério de alto risco), se antibióticos ainda não tiverem sido administrados para este episódio de sepse.

Quando a fonte da infecção for confirmada ou os resultados microbiológicos estiverem disponíveis: revise a escolha do(s) antibiótico(s) e altere o(s) antibiótico(s) de acordo com os resultados, utilizando um antibiótico de espectro mais restrito, se apropriado.

Administre um bolus de fluidos intravenosos sem demora (dentro de 1 hora após identificar que atendem a qualquer critério de alto risco).

Consulte um especialista ou equipe de cuidados críticos para revisão, incluindo a necessidade de acesso venoso central e início de inotrópicos ou vasopressores.

Consulte o link de referência das diretrizes NICE para mais informações.

A disfunção de órgãos é um importante preditor de prognóstico, com o envolvimento de múltiplos órgãos estando associado a um risco maior de mortalidade.

Extremos de idade e a presença de comorbidades também estão associados a um pior prognóstico.

Um relatório da UK Sepsis Trust cita uma taxa de mortalidade geral na Inglaterra de 28,9%. Um estudo de coorte observacional do Reino Unido em 91 unidades de terapia intensiva (n = 56.673) descobriu que a taxa de mortalidade hospitalar de adultos internados com sepse variou de 17% em pessoas com idades entre 16–19 anos, a 64% em pessoas com mais de 85 anos.

Um diagnóstico de choque séptico está associado a taxas de mortalidade hospitalar superiores a 40%. Um estudo internacional sobre a associação entre seguir os critérios de desempenho da Campanha Sobrevivendo à Sepse (SSC) e a taxa de mortalidade encontrou uma mortalidade hospitalar geral de 32,8% para pessoas com sepse e choque séptico.

A taxa de letalidade da sepse pode estar diminuindo ao longo do tempo, presumivelmente devido ao aumento da conscientização e notificação de casos suspeitos de sepse, diagnóstico mais rápido e protocolos de manejo aprimorados.
Sobreviventes de sepse têm taxas mais altas de mortalidade após a alta hospitalar em comparação com populações de controle.

Comparado com admissões sem sepse, os sobreviventes de sepse têm um risco maior de readmissão, com taxas de readmissão em 30 dias variando entre 19–32%.

Pessoas que sobrevivem à sepse podem ter comprometimentos físicos, psicológicos e cognitivos a longo prazo.

• Morte (veja a seção 'Prognóstico' acima).

• Falência de órgãos: isso pode ser multissistêmico e inclui lesão renal aguda, colestase, insuficiência cardíaca, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) ou lesão pulmonar aguda, e supressão da medula óssea.

• Infecção recorrente e secundária.

• Desnutrição.

• Coagulopatia: isso pode causar tromboembolismo ou coagulação intravascular disseminada (CID) caracterizado por microtrombose e hemorragia.

• Deficiências físicas: uma qualidade de vida reduzida pode resultar de dor crônica e fadiga.

• Encefalopatia e delírio podem levar a mobilidade reduzida e fraqueza neuromuscular, bem como a déficits neurocognitivos de longa duração, como problemas de memória e concentração reduzida.

• As sequelas psicológicas podem incluir ansiedade sobre infecções recorrentes e sepse, transtorno de estresse pós-traumático, perda de confiança e autoestima.

Síndrome pós-sepse¹¹

A síndrome pós-sepse (SPS) está associada a vários mecanismos fisiopatológicos que afetam negativamente a qualidade de vida, a saúde a longo prazo e a expectativa de vida. Esses mecanismos fisiopatológicos incluem desregulação imunológica, inflamação persistente, estresse oxidativo e disfunção mitocondrial.

PSS pode se manifestar de várias maneiras, incluindo:

• As dificuldades físicas incluem fadiga, fraqueza, falta de ar, dores no peito, edema, artralgia, falta de apetite, distúrbios visuais, distúrbios sensoriais e infecções recorrentes.

• Dificuldades psicológicas podem incluir ansiedade, depressão, transtorno de estresse pós-traumático, pesadelos, insônia, baixa concentração e distúrbios de memória.

Documento original (2016) produzido em colaboração com Dr. Ron Daniels da A Fundação Sepsis do Reino Unido.