Doença falciforme e anemia falciforme

O que é a doença falciforme?

A doença falciforme é uma hemoglobinopatia hereditária.

A hemoglobina falciforme (HbS) resulta de uma mutação herdada de forma autossômica recessiva, na qual o 17º nucleotídeo do gene da beta globina é alterado de adenina para timina e o aminoácido ácido glutâmico é substituído por valina na posição 6 da cadeia de beta globina.^{1 2}

As células falciformes têm uma deformabilidade reduzida e são facilmente destruídas, causando oclusão da microcirculação e uma anemia hemolítica crônica com um nível médio de concentração de hemoglobina de cerca de 9 g/dL.

Os distúrbios falciformes incluem o traço falciforme heterozigoto (AS), a doença falciforme homozigota (SS), estados heterozigotos compostos para HbS com hemoglobinas C, D, E ou outras variantes estruturais e a combinação do gene falciforme com diferentes formas de talassemia.

A doença falciforme refere-se ao grupo de distúrbios que afetam a hemoglobina, formando moléculas de hemoglobina anormais (HbS). A anemia falciforme é o nome da forma específica de doença falciforme em que há homozigose para a mutação que causa HbS (ou seja, HBSS).

Os principais genótipos falciformes são:¹

• Doença HbSS ou anemia falciforme: homozigoto para a globina beta S, geralmente com um fenótipo grave ou moderadamente grave.

• HbS/beta0 talassemia: heterozigoto duplo severo para HbS e beta0 talassemia, e quase clinicamente indistinguível da anemia falciforme.

• Doença HbSC: duplo heterozigoto para HbS e HbC com gravidade clínica intermediária.

• HbS/beta+ talassemia: gravidade leve a moderada, mas variável em diferentes grupos étnicos.

• HbS/persistência hereditária de Hb fetal (S/HPHP): assintomático.

• Síndrome HbS/HbE: curso clínico muito raro e geralmente muito leve.

• Combinações raras de HbS com HbD Los Angeles, HbO Arab, G-Philadelphia, entre outros.

A gravidade clínica da doença falciforme é muito variável: uma minoria tem poucas complicações e sua doença é clinicamente inaparante; a maioria apresenta formas intermediárias, e outra minoria tem complicações graves, incluindo sepse, acidentes vasculares cerebrais, episódios dolorosos recorrentes, síndrome torácica aguda, hipertensão pulmonar e priapismo.

• Heterozigotos; geralmente há 60% de HbA e 40% de HbS. O traço falciforme protege contra a malária.

• O traço falciforme ocorre em aproximadamente 300 milhões de pessoas em todo o mundo, com a maior prevalência de aproximadamente 30% a 40% na África subsaariana.

• Pessoas com traço falciforme são geralmente assintomáticas e não apresentam achados físicos anormais. No entanto, o traço falciforme é ocasionalmente associado a morbidade significativa - por exemplo, hematúria, diminuição da capacidade de concentrar a urina, necrose papilar renal, infarto esplênico, rabdomiólise por esforço e morte súbita relacionada ao exercício. O traço falciforme também está associado a um câncer medular renal raro, mas frequentemente fatal.

• Apesar da morbidade associada, a expectativa de vida média de indivíduos com traço falciforme é semelhante à da população em geral.

• Os exames laboratoriais estão normais, sem anemia, sem evidência de hemólise e sem anormalidades laboratoriais, exceto pela presença de hemoglobina AS na eletroforese de hemoglobina.

• A morte súbita pode ser induzida por hipóxia severa (incluindo voar em aeronaves não pressurizadas, visitar altitudes muito elevadas ou problemas durante a anestesia geral), desidratação severa e esforço físico intenso.⁴

• A hidratação adequada, a prevenção da perda excessiva de fluidos e a evitação de calor intenso são muito importantes para ajudar a prevenir complicações como lesão por calor de esforço, infarto esplênico, episódios de dor e morte súbita.

• Aquelas pessoas com traço falciforme que participam de atividades esportivas devem ser aconselhadas a progredir lentamente no treinamento com progressões graduais, permitindo períodos mais longos de descanso e recuperação entre as repetições. Programas de força e condicionamento específicos para o esporte na pré-temporada devem ser incentivados.⁴

• Acredita-se que a doença falciforme seja a doença genética grave mais comum no Reino Unido e na França, afetando entre 10.000 e 15.000 pessoas.⁵

• A prevalência da doença falciforme é mais alta na África subsaariana.¹ O gene da globina beta falciforme está amplamente disseminado por toda a África, Oriente Médio, Mediterrâneo e Índia (por exemplo, genes falciformes estão presentes em 1 a cada 50 asiáticos e 1 a cada 100 gregos do norte). O gene se espalhou através do movimento populacional para o Caribe, América do Norte e Europa do Norte.

• A frequência de portadores de células falciformes é de até 1 em 4 em africanos ocidentais e 1 em 10 em afro-caribenhos. Há evidências de resistência parcial dos portadores a todas as formas de Plasmodium falciparum malária em muitas populações.¹

Sintomas da doença falciforme (apresentação)

Os sintomas da doença falciforme podem começar entre 3 meses e 6 meses de idade, quando os níveis de HbF estão caindo.

• Anemia, icterícia, palidez, letargia, restrição de crescimento e fraqueza geral; as causas mais comuns de anemia são sequestro esplênico agudo, aplasia transitória de células vermelhas e hiper-hemólise em pacientes com infecção grave.

• Aumento da suscetibilidade a infecções por bactérias encapsuladas, como o pneumococo; o risco de infecção grave é maior antes dos 3 anos de idade.

• A esplenomegalia pode estar presente na infância, mas infartos esplênicos recorrentes podem então causar autoesplenectomia.

• Puberdade atrasada.

• Crises vaso-oclusivas (obstrução da microcirculação por glóbulos vermelhos falciformes, causando isquemia):⁵

  • Este é o tipo mais comum de crise. Pode ser precipitado por frio, infecção, desidratação, esforço ou isquemia. Muitas vezes, nenhuma causa específica pode ser encontrada.

  • A oclusão de pequenos vasos por eritrócitos falciformes causa dor que varia de leve a severa. Pode se manifestar com articulações inchadas e dolorosas, taquipneia ou outros sinais de envolvimento pulmonar, sinais neurológicos, distensão abdominal aguda e dor (falcização mesentérica e isquemia intestinal), dor lombar (necrose papilar renal pode causar cólica renal ou hematúria severa), priapismo, hifema e oclusão retiniana.

  • Grandes vasos também podem estar envolvidos, causando acidentes vasculares trombóticos, síndrome torácica aguda falciforme e infarto placentário.

  • Acidente Vascular Cerebral:

    • Apresentação variável, incluindo convulsões e sinais neurológicos focais.

    • O infarto cerebral é mais comum em crianças.

    • Hemorragia de microaneurismas que se desenvolvem ao redor de infartos ('moyamoya') é mais comum em adultos.

• Crise aplástica (cessação temporária da eritropoiese, causando anemia severa):

  • Geralmente precipitado por infecção com parvovírus B19.

  • Geralmente há uma queda na hemoglobina ao longo de cerca de uma semana.

  • A recuperação pode ser espontânea, mas geralmente é necessária uma transfusão.

  • Com a anemia grave associada a uma crise aplástica, os pacientes podem apresentar insuficiência cardíaca congestiva de alto débito.

• Crise de sequestro (aumento súbito do baço, causando uma diminuição na concentração de hemoglobina, colapso circulatório e choque hipovolêmico):

  • Ocorre principalmente em bebês e crianças pequenas. A gravidade é variável, mas pode apresentar choque e anemia.

  • Sequestro esplênico agudo é definido como uma queda aguda de hemoglobina e contagem de reticulócitos marcadamente elevada, juntamente com um aumento agudo no tamanho do baço.

  • Se não reconhecida, a sequestração causa mortalidade significativa. As taxas de mortalidade podem ser reduzidas substancialmente por meio da educação dos pais, palpação regular do abdômen em casa para detectar sinais precoces de aumento do baço e transfusão imediata.

  • Sequestro esplênico recorrente é uma indicação para esplenectomia.

• Síndrome torácica aguda (crise vaso-oclusiva afetando os pulmões):

  • Definido como um novo infiltrado pulmonar na radiografia de tórax combinado com uma ou mais manifestações, como febre, tosse, produção de escarro, taquipneia, dispneia ou hipoxia de início recente.

  • As infecções pulmonares tendem a predominar em crianças, e os infartos predominam em adultos.

• Crise hiper-hemolítica (hemólise excessiva): incomum; durante crises dolorosas pode haver um aumento acentuado na taxa de hemólise com uma queda no nível de hemoglobina.

• Outras causas de anemia hemolítica.

• Dor aguda: avalie todos os pacientes com doença falciforme que apresentem dor aguda para determinar se a dor está sendo causada por um episódio doloroso agudo de doença falciforme ou se é possível um diagnóstico alternativo, especialmente se a dor for relatada como atípica.⁷

• Hemograma completo e esfregaço de sangue: o nível de hemoglobina está na faixa de 6-8 g/dL com uma contagem alta de reticulócitos de 10-20%; os esfregaços de sangue podem mostrar eritrócitos falciformes e características de hiposplenismo.

• Falcização de células vermelhas em um esfregaço de sangue com 2% de metabissulfito de sódio.

• Teste de solubilidade da célula falciforme: uma mistura de HbS em uma solução redutora, como o ditionito de sódio, apresenta uma aparência turva devido à precipitação de HbS, enquanto a hemoglobina normal resulta em uma solução clara.

• A análise de hemoglobina (por exemplo, por eletroforese) é sempre necessária para confirmar o diagnóstico. Não há HbA, 80-95% HbSS e 2-20% HbF.

• O traço falciforme é diagnosticado pela detecção de um teste de falcização positivo juntamente com as hemoglobinas A e S na eletroforese.

Outras investigações, como testes de função renal, testes de função hepática (LFTs) e testes de função pulmonar, também devem ser realizados no diagnóstico (linha de base) e no monitoramento de rotina. Outras investigações dependerão de quaisquer complicações - por exemplo, triagem de infecção, ultrassom abdominal, tomografia computadorizada da cabeça (por exemplo, se houver suspeita de hemorragia subaracnóidea).

Os programas de triagem neonatal podem identificar crianças com doença falciforme antes que apresentem sepse potencialmente fatal. As amostras de sangue do teste do pezinho são geralmente coletadas de 3 a 10 dias após o nascimento e a hemoglobina é analisada. Isso identifica de forma confiável os bebês afetados e permite que a penicilina seja iniciada até os 3 meses de idade.⁵

• Testes pré-concepcionais para hemoglobinopatias são recomendados em grupos de risco.⁸

• O diagnóstico genético pré-implantacional deve ser oferecido a casais que estão em risco de conceber uma criança com doença falciforme.⁹

• As políticas de triagem pré-natal e neonatal variam em todo o Reino Unido. A Public Health England recomenda:¹⁰

  • Triagem para doença falciforme em todas as gestantes em áreas de alta prevalência.

  • Em áreas de baixa prevalência, o questionário de origem familiar (QOF) é usado para determinar se uma pessoa é provável portadora de doença falciforme ou outro distúrbio da hemoglobina.

  • Todos os pais biológicos são oferecidos triagem se a mulher grávida for portadora genética de doença falciforme ou talassemia.

  • Todos os recém-nascidos são oferecidos o teste de triagem para anemia falciforme como parte do programa de triagem do teste do pezinho, geralmente quando têm 5 dias de idade.
    

• A triagem pré-operatória para a doença falciforme deve ser realizada em pacientes de grupos étnicos nos quais há uma prevalência significativa da condição. A triagem de emergência com testes de solubilidade da hemoglobina S deve sempre ser seguida por uma análise definitiva.⁸

• Diagnóstico pré-natal: a doença falciforme também pode ser diagnosticada em um feto através do diagnóstico pré-natal (seguindo aconselhamento genético) de amniocentese, amostragem de vilosidades coriônicas e amostragem de sangue fetal. Testes não invasivos usando DNA fetal livre na circulação materna podem ser uma opção no futuro, mas atualmente são usados apenas em estudos de pesquisa.¹¹

• Dor intensa não controlada por analgésicos simples ou opioides em baixa dose.

• Desidratação causada por vômitos ou diarreia severa.

• Sepse grave: temperatura >38,5°C ou >38°C se menor de 2 anos, temperatura <36°C, ou hipotensão.

• Sintomas ou sinais de síndrome torácica aguda, incluindo taquipneia, saturação de oxigênio mais de 5% abaixo do estado estável, sinais de consolidação pulmonar.

• Novos sintomas ou sinais neurológicos.

• Sintomas ou sinais de queda aguda na hemoglobina.

• Aumento agudo do baço ou fígado em 24 horas, particularmente em crianças pequenas.

• Aumento acentuado na icterícia.

• Hematúria.

• Priapismo fulminante com duração superior a duas horas ou agravamento de episódios recorrentes.

O diagnóstico precoce, a profilaxia com penicilina, a transfusão de sangue, a imagem Doppler transcraniana, a hidroxiureia e o transplante de células-tronco hematopoéticas podem melhorar drasticamente a sobrevivência e a qualidade de vida dos pacientes com doença falciforme.¹²

Cartões nacionais de hemoglobinopatia estão disponíveis para indivíduos afetados, portadores e normais após a triagem de hemoglobinopatia. É considerado uma boa prática emitir cartões de hemoglobinopatia para aqueles com uma hemoglobinopatia major e também para portadores onde um diagnóstico definitivo pode ser feito.⁸

É muito importante que pessoas com doença falciforme sejam avaliadas regularmente em um centro especializado; hospitais não especializados devem contatar o centro especializado mais próximo ao tratar pacientes com doença falciforme.⁶ Os pacientes devem ser monitorados regularmente em clínicas especializadas para seu crescimento, desenvolvimento e função dos órgãos, de modo que o manejo ativo possa ser considerado antes que ocorra falência de órgãos. Deve-se fazer uma referência para avaliação especializada se a puberdade for atrasada além de 14 anos em meninas ou 14,5 anos em meninos.⁶

• Educação de pais e pacientes:

  • Evitar situações que podem precipitar crises (por exemplo, frio, desidratação e exaustão) e reconhecimento e tratamento precoce de infecções.

  • A palpação para determinar o tamanho do baço e garantir a detecção precoce da sequestração esplênica pode reduzir significativamente as mortes.

  • Todos os pacientes devem ser aconselhados a evitar o álcool devido aos seus efeitos desidratantes e o tabagismo, pois pode causar a síndrome torácica aguda falciforme.

• A suplementação de ácido fólico pode ser necessária. A suplementação de zinco também deve ser considerada se o crescimento estiver restrito. A deficiência de vitamina D é muito prevalente em crianças não brancas no Reino Unido e pode coexistir com a doença falciforme, portanto, deve-se dar orientação sobre a suplementação de vitaminas.⁶

• Psicológico:

  • Um bom apoio aos pacientes, famílias e outros cuidadores é essencial.

  • Terapia cognitivo-comportamental pode ser indicada.

• Infecção:⁵

  • A profilaxia com penicilina oral é iniciada no diagnóstico. O risco de infecção pneumocócica permanece alto, mas diminui com a idade. Há um aumento constante na prevalência de pneumococos resistentes à penicilina.

  • A profilaxia com penicilina é continuada ao longo da vida em alguns países, mas é interrompida aos 5 anos de idade em outros países.

  • As vacinas de rotina para crianças incluem proteção contra Haemophilus influenzae vacinas do tipo B e conjugadas contra Streptococcus pneumoniae na maioria dos países de alta renda.

  • Crianças também devem receber a vacina pneumocócica não conjugada a partir dos 2 anos de idade, repetida a cada três a cinco anos, e imunização contra meningococo, influenza e hepatite B.

  • Porque a malária é uma causa significativa de morbidade e mortalidade em pacientes com doença falciforme, a quimioprofilaxia da malária é frequentemente recomendada em áreas endêmicas.¹³

• Transfusões de sangue:

  • A terapia de transfusão é uma intervenção fundamental para reduzir a morbidade e mortalidade em pacientes com doença falciforme.¹⁴

  • A transfusão pode ser necessária para anemia grave ou para reduzir a proporção de HbS se houver complicações pulmonares ou do sistema nervoso central.

  • A transfusão de troca parcial (em vez de transfusão de complemento) é indicada quando é necessário reduzir rapidamente a porcentagem de hemoglobina S em complicações agudas com risco de vida, como síndrome torácica aguda grave, acidente vascular cerebral agudo, falência de múltiplos órgãos ou preparação urgente para cirurgia de grande porte.⁶

  • O excesso de ferro é uma possível complicação das transfusões regulares e a quelação de ferro deve ser iniciada em todas as crianças que recebem transfusões de sangue regulares.⁶

• Hidroxiureia (hidroxiureia):

  • Muitos medicamentos citotóxicos aumentam as concentrações de hemoglobina fetal, o que é potencialmente benéfico para pacientes com doença falciforme. Os benefícios incluem o aumento das concentrações de hemoglobina e a diminuição das contagens de plaquetas e glóbulos brancos.¹

  • Persistem preocupações sobre seus efeitos mielossupressores e teratogênicos e sua possível toxicidade a longo prazo. A hidroxiureia (hidroxiureia) deve ser interrompida pelo menos três meses antes da concepção.¹⁵

  • A hidroxiureia pode reduzir:

    • A frequência de crises na doença falciforme.

    • Os episódios da síndrome torácica aguda.⁶

    • A necessidade de transfusões de sangue. Ainda não está licenciado para uso em doença falciforme.

  • Deve ainda ser utilizado apenas em casos de pacientes nomeados, com supervisão hematológica rigorosa.

• Transplante de medula óssea:⁵

  • O transplante de células-tronco hematopoéticas é potencialmente curativo, mas atualmente é utilizado apenas em pacientes com um curso clínico severo e um doador irmão compatível.

  • Seu uso é limitado pela toxicidade e pela disponibilidade de doadores adequados.

• Crizanlizumabe, um anticorpo monoclonal que tem como alvo a P-selectina, foi aprovado para a prevenção de crises de células falciformes pelo NICE em 2021.¹⁶ No entanto, a MHRA revogou sua autorização de comercialização no Reino Unido em 2024, após os resultados do estudo STAND, que não conseguiram demonstrar eficácia em relação ao placebo.¹⁷Não está mais disponível para uso no Reino Unido.

• Acidente Vascular Cerebral:

  • Prevenção de AVC: recomenda-se que a ultrassonografia Doppler transcraniana seja realizada anualmente em crianças de 2 a 16 anos com doença falciforme e que transfusões de sangue regulares sejam consideradas naquelas com achados anormais na ultrassonografia Doppler transcraniana.

  • A avaliação e prevenção da hipóxia noturna (apneia obstrutiva do sono), quando relevante, pode ser importante na prevenção de acidentes vasculares cerebrais.

  • A transfusão de troca deve ser realizada quando ocorre um acidente vascular cerebral. O acidente vascular cerebral é considerado uma indicação para transplante de medula óssea em crianças e adolescentes que têm irmãos com HLA idêntico.¹⁸

• Tratamento da síndrome torácica aguda:

  • O tratamento inclui oxigênio inspirado, espirometria de incentivo (também usada para crises de dor com dor nas costas ou no peito), pressão positiva contínua nas vias aéreas e transfusão de troca. Ocasionalmente, a ventilação pode ser necessária.

  • Os antibióticos são administrados usando uma combinação de um macrolídeo com cefalosporina intravenosa.

  • Transfusão ou transfusão de troca produziram melhorias em vários estudos não controlados.

  • Hidroxiureia reduziu os episódios de síndrome torácica aguda em um estudo multicêntrico.

  • A transfusão periódica também é eficaz na prevenção de recorrências.

• Tratamento do priapismo:⁶

  • O priapismo é uma emergência que requer hidratação e analgesia.

  • Em episódios menores, esvaziar a bexiga, exercícios como corrida, banhos quentes e analgesia podem ajudar a abortar um ataque.

  • A etilefrina oral pode reduzir a frequência do priapismo intermitente.

  • Em um episódio prolongado, a aspiração e irrigação dos corpos cavernosos com adrenalina (epinefrina) ou etilefrina é agora o tratamento de escolha.

  • Crianças e seus cuidadores devem ser aconselhados a buscar tratamento cedo e devem ir ao hospital como emergência se o priapismo persistir por mais de duas horas.

• Contracepção:¹⁹

  • Contraceptivos somente com progestógeno (pílulas, injeções, implantes), sistemas intrauterinos que liberam progestógeno (ex: Mirena®) e métodos de barreira são todos adequados para uso em mulheres com doença falciforme.

  • Contracepção hormonal combinada de baixa dose e dispositivos intrauterinos também podem ser usados, embora tenham um perfil de risco ligeiramente pior. A contracepção hormonal combinada aumenta o risco de trombose, assim como para qualquer mulher, mas há poucas evidências sobre se esse risco aumenta ainda mais em mulheres com doença falciforme. Dispositivos intrauterinos podem produzir aumento da perda de sangue menstrual.

Crises dolorosas

Muitos episódios de dor aguda não complicada podem ser geridos em casa com analgésicos simples e apoio comunitário.⁵

• A dor experimentada em uma crise vaso-oclusiva resulta da privação de oxigênio dos tecidos e da necrose avascular da medula óssea.

• Dactilite é uma manifestação precoce comum que pode ocorrer antes dos 6 meses de idade. É incomum após os 2 anos de idade.⁵

• O risco de episódios vaso-oclusivos é aumentado pela exposição ao frio, febre e desidratação.

• Mais de 90% das internações hospitalares de pacientes com doença falciforme são devido a crises dolorosas, mas quase toda a dor falciforme é gerenciada na comunidade.

• Foi relatado que a dor ocorre em até 30% dos dias, resultando em uma perda de 10% dos dias escolares em crianças.

• Hidroxiureia pode reduzir a frequência de crises dolorosas na doença falciforme (indicação não licenciada no Reino Unido).²⁰

• Gestão:

  • Evite exposição ao frio, febre, desidratação e estresse.

  • A maioria dos episódios tratados em casa responde a analgésicos orais simples, aumento da ingestão de líquidos, calor e repouso.

  • Uma escada analgésica simples é apropriada, começando com paracetamol e/ou ibuprofeno.⁶ Se necessário, use opioides fracos (por exemplo, codeína ou dextropropoxifeno) para pacientes com dor leve.

  • Sempre procure uma causa - por exemplo, infecção.

  • Muitos pacientes têm planos de dor individualizados - siga-os se disponíveis.²¹

  • Admitir pacientes se a dor não diminuir rapidamente, se houver necessidade de tratamento com opioides fortes, ou se forem observados febre, palidez ou sinais de comprometimento respiratório.

  • Benzodiazepínicos podem ser úteis para reduzir a ansiedade.

Gravidez¹⁵

Mulheres grávidas com doença falciforme devem ser monitoradas por um obstetra e um especialista na doença trabalhando em estreita colaboração. Fetos estão em maior risco de prematuridade, baixo peso ao nascer e morte.

• Piora da anemia, crises vaso-oclusivas e síndrome torácica aguda podem ocorrer durante a gravidez.

• Mulheres com doença falciforme devem receber aspirina em baixa dose - 75 mg uma vez ao dia - a partir de 12 semanas de gestação até 36 semanas, com o objetivo de reduzir o risco de desenvolver pré-eclâmpsia.

• Mulheres com doença falciforme devem ser aconselhadas a receber heparina de baixo peso molecular profilática durante internações hospitalares antenatais.

• A transfusão profilática de rotina não é recomendada durante a gravidez para mulheres com doença falciforme, mas deve ser considerada para:

  • Mulheres com problemas médicos, obstétricos ou fetais anteriores ou atuais relacionados à doença falciforme.

  • Mulheres que anteriormente tomavam hidroxiureia devido a doença grave.

  • Gravidez múltipla.

• Se uma transfusão de troca aguda for necessária para o tratamento de uma complicação falciforme, pode ser apropriado continuar o regime de transfusão pelo restante da gravidez.

Anestesia geral

• Pacientes com doença falciforme estão em alto risco de complicações perioperatórias, especialmente síndrome torácica aguda e dor.

• A transfusão pré-operatória pode diminuir o risco de complicações pós-operatórias.

Conselhos de viagem

• Aumentar a ingestão de líquidos, abster-se de álcool e movimentar-se fisicamente durante viagens, incluindo voos, são medidas úteis.

• A profilaxia antimalárica adequada é essencial para pacientes que viajam para áreas com risco de malária.

• Ênfase em um suprimento de água potável bacteriologicamente limpa. Os pacientes devem aumentar sua ingestão de líquidos orais acima do padrão de 3 L/dia para adultos quando estiverem em climas quentes, para compensar as perdas insensíveis aumentadas.

Terapia genética

A doença falciforme é uma boa candidata para terapia genética porque um fenótipo normal pode ser restaurado em células doentes com apenas uma única cópia normal do gene mutante.

Casgevy® (exagamglogene autotemcel) foi licenciado pela MHRA em 2023, e é a primeira terapia genética clinicamente disponível para a doença falciforme.²² No momento da redação, o NICE ainda estava avaliando sua eficácia clínica e custo-efetividade, e ainda não fez uma recomendação sobre seu uso pelo NHS.

• A doença falciforme é muito variável em suas manifestações. O padrão de envolvimento dos órgãos altera-se com a idade.

• Dor crônica.

• Enurese noturna.

• Infecção: os pacientes são propensos a infecções, especialmente pneumococo e tifoide osteomielite e haemophilus por causa de hipoesplenismo resultante da falcização e consequente autoesplenectomia.

• Acidente Vascular Cerebral (AVC).

• Priapismo: homens com doença falciforme podem experimentar ereções dolorosas, que podem ser breves, mas recorrentes, ou podem durar seis horas ou mais e levar à impotência.

• Insuficiência cardíaca: a doença cardíaca do lado esquerdo ocorre em cerca de 13% dos adultos com doença falciforme e é causada principalmente por disfunção diastólica, que é um fator de risco independente para mortalidade.¹

• A doença pulmonar crônica geralmente se desenvolve em pacientes com mais de 30 anos. Pode ocorrer cor pulmonale. A hipertensão pulmonar ocorre em cerca de 30% dos adultos com doença falciforme e está associada a altas taxas de úlcera nas pernas, priapismo e disfunção renal.

• Cálculos biliares causados por anemia hemolítica crônica.

• Olho: retinopatia, infartos retinianos, hemorragia retiniana e descolamento de retina.

• Complicações da transfusão: aloinmunização, exposição a possíveis infecções, risco de sobrecarga de ferro e consequente dano aos órgãos.

• Úlceras crônicas nas pernas: pode ficar infectado.

• A necrose avascular é uma complicação frequente e grave da doença falciforme.²³ Muitas vezes afeta a cabeça femoral e a cabeça umeral.

• Dano crônico aos órgãos: vaso-oclusão, hiper-hemólise e aumento da viscosidade do sangue são causas principais de dano crônico aos órgãos (osteonecrose, insuficiência hepática, insuficiência renal, úlcera na perna, retinopatia), que varia muito em gravidade.

• Doença renal crônica: causa uma piora na anemia e pode exigir tratamento com altas doses de eritropoietina.

• Dificuldades de aprendizagem:^{24 25}

  • Defeitos neuropsicológicos sutis, mas importantes e disseminados, resultam da doença falciforme e podem estar presentes mesmo na ausência de complicações neurológicas evidentes.

  • Esse dano é provavelmente responsável pela diminuição da capacidade intelectual em cerca de cinco pontos de QI em pacientes com doença falciforme em comparação com os controles.

  • Essa redução indica um risco aumentado de dificuldades significativas de aprendizagem e a necessidade de educação de reforço em comparação com seus pares.

• A gravidade clínica e o prognóstico são muito variáveis, variando desde a sobrevivência até os 60 e 70 anos até uma doença grave com danos substanciais aos órgãos e morte precoce.

• A expectativa de vida mediana é atualmente de 40 a 60 anos em países de alta renda, mas muito menor em áreas de baixa renda.⁵

• A causa mais comum de morte nos primeiros dois anos de vida é a infecção, com ou sem sequestro esplênico.²⁶

• Em adultos, as causas comuns de morte são acidentes cerebrovasculares, sepse, síndrome torácica aguda e hipertensão pulmonar.²⁶