Infecções sexualmente transmissíveis

O que são infecções sexualmente transmissíveis?

A Lei das Doenças Venéreas de 1917 definiu três doenças sexualmente transmissíveis: sífilis, gonorreia e cancroide.

• No Reino Unido, o cancroide é insignificante e muitas vezes esquecido, embora ainda seja problemático em algumas partes da África.

• A sífilis diminuiu, mas tem ressurgido nos últimos anos, e a prevalência da gonorreia é frequentemente considerada um índice do grau de promiscuidade na comunidade.

O termo genérico para doença venérea (DV) foi alterado para doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) e as clínicas de doenças venéreas tornaram-se clínicas especiais enquanto novos eufemismos eram criados para esconder o constrangimento da sociedade.

Mais recentemente, a especialidade foi chamada de medicina geniturinária (GUM). O termo infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) agora é usado em preferência a DSTs porque, estritamente falando, infecções nem sempre estão associadas a sintomas, enquanto doenças estão.

O número de doenças que geralmente são transmitidas por relações sexuais ou que podem ser transmitidas por essa via é muito maior do que as três definidas pela Lei de Doenças Venéreas.¹ Os seguintes são classificados como ISTs:²

• Sífilis.

• Gonorreia.

• Cancróide.

• Infecção por HIV e AIDS.

• Clamídia.

• Uretrite não específica (UNE) incluindo artrite reativa.

• Linfogranuloma venéreo.

• Herpes genital.

• Verrugas genitais.

• Câncer cervical.

• Candidíase vaginal.

• Hepatite B e, em uma medida um pouco menor, hepatite C.

• Doença inflamatória pélvica.

• Pediculose pubiana.

• Trichomonas vaginalis.

• Epididimo-orquite.

Muitas dessas doenças são abordadas com mais detalhes no artigo específico apropriado.

Após um aumento nas ISTs durante a Primeira Guerra Mundial, houve uma calmaria entre as guerras e outro aumento durante a Segunda Guerra Mundial. Alguns jovens indo para a guerra buscavam conforto de uma forma que os colocava em risco de contrair ISTs.

A década de 1960 viu uma disponibilidade sem precedentes da 'pílula' e um aumento da promiscuidade, sem contracepção de barreira. O slogan dos jovens era 'faça amor, não faça guerra' e o uso de drogas tornou-se mais prevalente. Havia uma expectativa irreal de que os antibióticos poderiam curar todas as ISTs. O advento do HIV/AIDS lembrou aos clínicos das limitações dos antibióticos, e o medo da infecção (e menos episódios de sexo casual) levou a uma breve queda nas taxas de infecção por gonorreia.

Os jovens continuam a apresentar as taxas mais altas de ISTs. Entre os heterossexuais que frequentam clínicas de saúde sexual, 63% com clamídia, 55% com gonorreia, 52% com verrugas genitais e 42% com herpes genital tinham entre 15 e 24 anos.

O impacto das ISTs permanece maior em jovens heterossexuais com idades entre 15-24 anos; minorias étnicas negras; e homens gays, bissexuais e outros homens que fazem sexo com homens (HSH).³

Alguns dos aumentos nos diagnósticos de gonorreia e clamídia entre os jovens podem refletir o aumento da frequência dos jovens em clínicas de saúde sexual e, no caso da clamídia, testes mais frequentes e sensíveis. No entanto, os diagnósticos ainda subestimam o verdadeiro nível de infecção no Reino Unido, já que muitas infecções são assintomáticas.

As estatísticas mais recentes (2019) da Public Health England mostram:³

• Houve 468.342 diagnósticos de ISTs na Inglaterra - um aumento de 5% desde 2018.

• Houve 70.936 diagnósticos de gonorreia relatados - um aumento de 26% desde 2018. Houve 7.982 diagnósticos de sífilis relatados - um aumento de 10% desde 2018.

• Houve 5.311 diagnósticos de Mycoplasma genitalium relatados - um aumento de 196% desde 2018; o aumento reflete um crescimento na disponibilidade de testes.

• Houve 149 diagnósticos de primeiro episódio de verrugas genitais em meninas de 15 a 17 anos - uma redução de 23% em relação a 2018, e 90 diagnósticos de primeiro episódio de verrugas genitais em meninos heterossexuais da mesma idade, uma redução de 11% em relação a 2018; isso é uma continuação do declínio acentuado observado desde 2014 e é em grande parte devido à alta cobertura Nacional Vacinação contra o HPV nas escolas.

Modos de transmissão de IST

Para fazer uma análise significativa dos fatos e números, é importante observar as várias maneiras pelas quais as doenças podem ser transmitidas. Nem todas essas doenças são sempre transmitidas por atividade sexual. A transmissão da infecção pode ocorrer, por exemplo, por uso indevido de drogas intravenosas. Algumas doenças podem ser transmitido verticalmente de mãe para filho.

O grupo de doenças não diagnosticadas em uma população também é um problema importante. Tais pessoas podem espalhar infecções sem saber. O número de pessoas carregando infecções não diagnosticadas varia de acordo com a doença em questão. Em muitos casos, a infecção permanece não diagnosticada, pois o indivíduo é assintomático. A doença pode ser mais propensa a produzir sintomas em um sexo do que no outro, mas continua sendo contagiosa. Por exemplo, um homem pode facilmente ver um cancro primário de sífilis em sua glande, enquanto uma mulher pode não estar ciente de um no colo do útero. A Candida pode causar corrimento vaginal e prurido vulvar, mas muitas vezes nos homens não causa sintomas.

Fatores de risco para ISTs

O risco de contrair ISTs é maior naqueles que têm múltiplos parceiros sexuais, especialmente se não usam contraceptivos de barreira. Outros fatores associados a uma maior incidência de ISTs são:^{2 4 5}

• Idade jovem.

• Falha em usar contraceptivos de barreira.

• Relações sexuais casuais.

• Homens fazendo sexo com homens.

• Uso de drogas intravenosas.

• Origem africana (África subsaariana).

• Privação social.

• Prostituição.

• Acesso inadequado a aconselhamento e tratamento de ISTs.

É importante ter uma perspectiva sobre o que constitui atividade sexual 'normal'. Por exemplo, desde a década de 1990, houve uma tendência de ter a primeira relação sexual mais cedo, um aumento no número de pessoas com múltiplos parceiros e um aumento no número de homens que fazem sexo com homens.⁶

A maioria das ISTs é melhor tratada em uma clínica de GUM, pois elas têm expertise em diagnóstico e tratamento, além da capacidade de realizar rastreamento de contatos. No entanto, muitos pacientes com ISTs procuram os médicos de família, e é essencial que o aconselhamento e as informações iniciais sejam corretos, mesmo que o diagnóstico e o tratamento definitivos não sejam fornecidos.

Histórico sexual

Um histórico sexual é essencial para orientar decisões sobre o manejo, ou exames ou testes adicionais que possam beneficiar o paciente com suspeita de IST. É essencial que a privacidade seja mantida. Veja o Coleta de Histórico Sexual .

Obter um histórico sexual pode apresentar problemas na prática geral por várias razões - por exemplo:

• Os pacientes muitas vezes relutam em falar sobre sua condição devido ao estigma associado às ISTs.

• Os pacientes podem não perceber que seus sintomas são resultado de uma IST.

• Inexperiência ou falta de conhecimento entre os médicos de família.

• Conspirar com os pacientes para 'minimizar' os sintomas.

• Falta de tempo para avaliar adequadamente.

• A sensibilidade do assunto para o médico e o paciente (particularmente quando o médico conhece o paciente e a família há muitos anos).

• Problemas colocados pela necessidade de exames íntimos (uso de acompanhantes, por exemplo).

Exame

• Evite a possibilidade de outras pessoas entrarem durante o exame.

• É geralmente aconselhável ter um acompanhante ao examinar pacientes, independentemente do gênero.

• É apropriado começar com uma avaliação geral, incluindo sinais vitais, inspeção da pele e detecção de sinais de doença sistêmica.

• Lembre-se dos conceitos básicos antes de examinar:
  

  • Garanta que o exame possa ser realizado em privacidade.

  • Lave bem as mãos (água e sabão).

  • Use um lençol ou roupa para cobrir o paciente.

  • Posicione o paciente e certifique-se de que ele esteja confortável.

  • Explique o que você está prestes a fazer.

  • Coloque uma luva de exame adequada.

  • Realize o exame em boa iluminação.

Pacientes do sexo feminino
Existem três componentes para o exame genital feminino (assumindo que o espéculo/equipamento estão disponíveis):

• Exame genital externo:
  

  • Inspecione o períneo e o ânus - usando a mão enluvada.

  • Procure por caroços, inchaço, linfadenopatia, secreção anormal, feridas, úlceras, lacerações e cicatrizes ao redor dos genitais e entre as dobras de pele da vulva.

• Exame com espéculo para:
  

  • Corrimento vaginal e vermelhidão das paredes vaginais (vaginite).

  • Úlceras, feridas ou bolhas.

  • Anormalidades cervicais (tumores, sangramento de contato ou secreção).

• Exame bimanual:
  

  • Sensibilidade no abdômen inferior (ao pressionar com a mão externa).

  • Sensibilidade à movimentação cervical (frequentemente evidente pela expressão facial) quando o colo do útero é movido de um lado para o outro com os dedos da mão enluvada na vagina.

  • Sensibilidade uterina ou anexial ao pressionar as mãos de fora e de dentro juntas.

  • Qualquer inchaço anormal (lembre-se de gravidez, prolapso uterovaginal, cistos ovarianos, tumores, etc).

Pacientes masculinos

• Peça ao paciente para se levantar e abaixar a cueca até os joelhos (ou examine com o paciente deitado, se preferir).

• Palpe a região inguinal em busca de linfonodos aumentados ou bubões.

• Palpe o escroto, sentindo o testículo, epidídimo e cordão espermático de cada lado.

• Examine o pênis, observando qualquer erupção ou ferida.

• Peça ao paciente para retrair o prepúcio, se presente, e observar a glande e o meato uretral.

• Se não houver secreção evidente, peça ao paciente para espremer a uretra.

• Peça ao paciente para virar de costas para você e inclinar-se para frente, espalhando ligeiramente as nádegas. Isso também pode ser feito com o paciente deitado de lado com a perna de cima flexionada em direção ao peito.

• Examine o ânus em busca de úlceras, verrugas, erupções cutâneas ou secreção.

O histórico e o exame podem levar à detecção de IST que podem ser completamente inesperadas pelo paciente.

Links para as diretrizes nacionais do Reino Unido estão disponíveis no site da British Association for Sexual Health and HIV (BASHH).

Testes mais extensivos estão disponíveis por encaminhamento para uma clínica GUM local. Todos os laboratórios de patologia têm suas próprias políticas operacionais. Muitas vezes é importante discutir os testes com o laboratório local. O processamento de amostras varia consideravelmente e pode depender das informações clínicas fornecidas. Existem outras diretrizes produzidas pela Public Health England e pela Associação de Microbiologistas Médicos para informar os profissionais de saúde que trabalham em laboratórios.

Os testes variam em todo o país, então você deve estar familiarizado localmente com:

• Quais swabs usar.

• Onde coletar amostras.

• Como coletar uma amostra.

• Problemas de transporte.

• A sensibilidade e especificidade dos testes (à medida que ocorrem falsos positivos e falsos negativos).

Se houver uma necessidade local específica, considere:

• Participando de um curso da Fundação de Infecções Sexualmente Transmissíveis (STIF).⁸

• Conversando com a sua clínica local de GUM e laboratório de microbiologia.

O que testar e quando²

Pacientes assintomáticos

Aqueles com alto risco de ISTs são:

• Menor de 25 anos; e/ou

• Com um novo parceiro sexual nos últimos 12 meses.

Mulheres

• Teste para Chlamydia trachomatis.

• Em áreas de alta prevalência de gonorreia (ou se houver um surto local) um teste para Neisseria gonorrhoeae deve ser realizado em pacientes de alto risco.

• Tricomoníase (deve ser testado, mas é relativamente incomum e geralmente sintomático).

• Não é possível excluir herpes genitalis por 'triagem'. Teste para herpes apenas se houver lesões presentes.

• Em pacientes assintomáticos, não há valor em coletar amostras para vaginose bacteriana ou candidíase (nenhum dos quais é estritamente transmitido sexualmente).

Homens
Grupos de alto risco (acima):

• Teste de urina para clamídia e gonorreia.

• Um teste positivo para gonorreia deve levar a um encaminhamento para uma clínica de GUM para obtenção de uma cultura de gonorreia (isso confirma o diagnóstico e fornece sensibilidades aos antibióticos antes do tratamento).

Pacientes sintomáticos

Mulheres

• Mulheres sintomáticas em grupos de alto risco (com menos de 25 anos e com um novo parceiro sexual nos últimos 12 meses): teste para:
  

  • Gonorreia

  • Clamídia

  • Vaginose bacteriana

  • Tricomoníase

  • Candida

• Mulheres sintomáticas com mais de 25 anos:
  

  • Uma avaliação de risco deve ser realizada.

  • Teste para clamídia e gonorreia, independentemente dos sintomas genitais (se não realizado anteriormente).

  • A causa mais comum de corrimento vaginal será vaginose bacteriana ou candidíase.

  • Se não houve mudança de parceiro sexual desde o último teste para clamídia/gonorreia, então o tratamento empírico com base no resultado do papel de pH, com investigação adicional se os sintomas não desaparecerem, deve ser suficiente. Para pH vaginal normal, tratar como se fosse candidíase; para pH elevado (5,0), tratar para vaginose bacteriana.

  • Se houver sintomas urinários e/ou dor abdominal inferior, organismos sexualmente transmissíveis devem ser excluídos no grupo de alto risco e considerados com base em uma avaliação de risco em pessoas com mais de 25 anos sem mudança de parceiro.

Homens

• Corrimento uretral e/ou disúria geralmente indicam uma IST.

• Idealmente, é necessário fazer um diagnóstico de uretrite para o qual é necessária a microscopia de uma lâmina corada pelo método de Gram. Veja o separado Gonorreia .

• Recomenda-se testes para gonorreia e clamídia.

• Homens com inchaço ou desconforto testicular devem excluir IST. A causa mais comum desses sintomas em homens com menos de 40 anos é C. trachomatis. Um exame de urina de jato médio (MSU) também é recomendável para excluir um organismo do trato urinário como causa disso, especialmente em pessoas com mais de 40 anos.

• Os detalhes podem ser encontrados nos artigos vinculados acima sob o título 'Doenças que podem ser transmitidas sexualmente'.

• O manejo de ISTs em crianças e jovens está além do escopo deste artigo.¹⁰

• Qualquer pessoa que esteja sendo tratada para uma IST deve abster-se de atividade sexual até que o tratamento (o seu próprio e o do parceiro) esteja completo.

• A notificação de parceiros é difícil de realizar de forma abrangente nos cuidados primários e é melhor deixada para serviços especializados de GUM.²

• Antibióticos de dose única são frequentemente usados, quando possível, para melhorar a adesão.

O estigma social de ter uma IST é enorme e as clínicas GUM, desde a sua origem, têm sido discretas e mantido o anonimato dos seus pacientes. Os pacientes muitas vezes recebem um número para que não precisem se apresentar com um nome. Elas tendem a ter uma entrada discreta em uma parte distante do hospital e, para garantir a adesão, os medicamentos que dispensam estão isentos de taxas de prescrição. É a única parte do NHS que não informa rotineiramente o médico de família do paciente sobre a consulta.

Apesar do anonimato e da sensibilidade do diagnóstico, as clínicas tentarão rastrear os contatos daqueles com ISTs. Este é um papel muito importante. A acusação de Golding envolveu a condenação de David Golding, que foi preso por 14 meses após não informar a um parceiro - que posteriormente foi infectado - que ele tinha herpes genital. Há preocupação entre os especialistas em saúde pública de que isso inibirá pacientes com preocupações de buscar ajuda.² Golding recorreu em 2014 e perdeu seu recurso. O Serviço de Promotoria da Coroa publicou orientações sobre quando seria apropriado processar um indivíduo por lesão corporal grave sob a legislação relevante (a Lei de Ofensas contra a Pessoa de 1861). Seria necessário demonstrar que a pessoa foi imprudente ao prever que um parceiro sexual poderia ser exposto a infecção através de sexo desprotegido, mas persistiu em correr o risco. Além disso, a transmissão real de IST tinha que ocorrer. Esperava-se que as acusações reais fossem poucas e esparsas.

A orientação do PHE recomenda que as autoridades locais garantam o acesso contínuo à triagem de clamídia para jovens de 15 a 24 anos através de uma variedade de ambientes, incluindo serviços de internet.³ Isso deve incluir a notificação de parceiros e a retestagem daqueles que são diagnosticados, para garantir reduções na transmissão contínua e danos subsequentes.

A orientação também recomenda Educação em Relacionamentos obrigatória e de alta qualidade nas escolas primárias e Educação em Relacionamentos e Sexo (ERS) nas escolas secundárias, para informar uma atitude positiva em relação aos relacionamentos e à saúde sexual; espera-se que a ERS também equipe os jovens com as habilidades para manter sua saúde sexual e bem-estar geral.