Amebíase

O que é amebíase?

A amebíase é causada pelo protozoário Entamoeba histolytica.¹ A amebíase é frequentemente assintomática, mas pode causar disenteria e doença extra-intestinal invasiva.² Entamoeba dispar, outra espécie, foi considerada no passado como não patológica, mas experimentos in vitro e in vivo sugerem que é capaz de causar danos ao fígado.³

• Os humanos são o único reservatório, e a infecção ocorre pela ingestão de cistos maduros em alimentos ou água, ou em mãos contaminadas por fezes.⁴

• Os cistos de E. histolytica entram no intestino delgado e liberam parasitas amebianos ativos (trofozoítos), que invadem as células epiteliais do intestino grosso, causando úlceras em forma de frasco. A infecção pode então se espalhar dos intestinos para outros órgãos - por exemplo, fígado, pulmões e cérebro, através do sistema venoso.

• Portadores assintomáticos eliminam cistos nas fezes e o estado de portador assintomático pode persistir indefinidamente. E. dispar é o parasita mais comumente encontrado em tais portadores. Os cistos permanecem viáveis por até dois meses.

• A amebíase invasiva geralmente causa um abscesso hepático amebiano, mas pode afetar o pulmão, coração, cérebro, trato urinário e pele.⁵

• E. histolytica infecta aproximadamente 50 milhões de pessoas em todo o mundo, das quais cerca de 100.000 morrem anualmente.⁷

• É a terceira causa mais comum de morte (após esquistossomose e malária) por infecções parasitárias.⁸

• A maioria dos casos de amebíase ocorre em países em desenvolvimento. Em países industrializados, os grupos de risco incluem pessoas imunocomprometidas e populações institucionalizadas.⁴

• A disenteria amebiana é transmitida em áreas onde a falta de saneamento permite a contaminação da água potável e dos alimentos com fezes. Nessas áreas, até 40% das pessoas com diarreia podem ter disenteria amebiana.

• Estimativas sobre a prevalência de Entamoeba a infecção por spp. varia de 1% a 40% da população na América Central e do Sul, África e Ásia, e de 0,2% a 10,8% em áreas endêmicas de países desenvolvidos, como os EUA. No entanto, essas estimativas são difíceis de interpretar, principalmente porque a infecção pode permanecer assintomática ou não ser relatada, e porque muitos relatórios antigos não distinguem E. histolytica das espécies não patogênicas, morfologicamente idênticas E. dispar.

• Observa-se uma prevalência crescente em homens que fazem sexo com homens que praticam sexo oral-anal.⁹

• Viajantes, imigrantes e residentes de instituições também estão em risco.¹⁰

O período de incubação pode ser tão curto quanto sete dias e a invasão dos tecidos ocorre principalmente durante os primeiros quatro meses de infecção.

Cerca de 90% das infecções são assintomáticas e os 10% restantes produzem um espectro de doenças.²

Os sintomas incluem disenteria grave e complicações associadas. Infecções crônicas severas podem levar a complicações adicionais, como peritonite, perfurações e a formação de granulomas amebianos (ameboma). Abscessos hepáticos amebianos são a manifestação mais comum da amebíase extraintestinal. Abscesso pleuropulmonar, abscesso cerebral e lesões necróticas na pele perianal e genitália também podem ocorrer.⁴

Amebíase intestinal

• O tipo mais comum de infecção amébica é a passagem assintomática de cistos, encontrada principalmente associada a E. dispar infecção.²

• Pacientes sintomáticos inicialmente apresentam dor abdominal inferior e diarreia e, posteriormente, desenvolvem disenteria (com sangue e muco nas fezes).

• Colite amebiana com disenteria: fezes soltas com sangue fresco. O paciente geralmente está bem, com dor abdominal leve ou moderada. Os sintomas frequentemente flutuam ao longo de semanas ou até meses, com o paciente tornando-se debilitado.

• Sensibilidade abdominal em uma ou ambas as fossas ilíacas, mas pode ser generalizada. Há espessamento palpável do intestino e febre baixa. Há distensão abdominal em pacientes mais gravemente doentes, que às vezes passam pequenas quantidades de fezes.

• Colite amebiana sem disenteria: alteração no hábito intestinal, fezes com sangue, flatulência e dor cólica, sensibilidade na fossa ilíaca direita ou em outros locais sobre o cólon. Isso pode desaparecer ou progredir para disenteria.

• Sangramento retal: este pode ocasionalmente ser o único sinal, com ou sem tenesmo (comum em crianças).

• Ameboma:
  

  • Massa abdominal, que geralmente está na fossa ilíaca direita.

  • Pode ser doloroso e sensível.

  • Febre, alteração do hábito intestinal e pode haver disenteria intermitente.

  • Podem ser sintomas de obstrução intestinal parcial ou intermitente.

• Colite fulminante: isso é mais provável em crianças e em pacientes que tomam esteroides; febre alta, dor abdominal severa, aumento da distensão do abdômen com vômito e diarreia aquosa. Sons intestinais ausentes. O raio-X pode mostrar gás peritoneal livre com dilatação gasosa aguda do cólon.

• Perfuração localizada e apendicite: úlcera profunda pode causar perfuração súbita com peritonite ou pode vazar causando abscesso pericólico ou infecção retroperitoneal. Também pode se assemelhar à apendicite simples, muitas vezes com sinais de disenteria.

Amebíase hepática

• Geralmente não há casos atuais, e muitas vezes não há histórico de, disenteria.

• Geralmente ocorre entre oito semanas a um ano após a infecção.

• Apresenta-se com sudorese e pirexia, um fígado ou diafragma doloroso, juntamente com perda de peso que muitas vezes aparece de forma insidiosa, mas a dor pode surgir abruptamente.

• A febre é tipicamente remitente, com uma elevação proeminente à noite, acompanhada de calafrios breves e suor abundante.

• Frequentemente há anemia e uma tosse seca e dolorosa.

• Há aumento do fígado com sensibilidade localizada no hipocôndrio direito, epigástrio e espaços intercostais sobre o fígado.

• Uma massa epigástrica de uma lesão no lobo esquerdo pode ser encontrada.

• A ampliação para cima pode causar protuberância da parede torácica direita com elevação do nível superior de maciez do fígado à percussão. Sons respiratórios reduzidos ou crepitações na base do pulmão direito podem ser ouvidos.

• O abscesso pode se estender para estruturas adjacentes, geralmente o tórax direito, peritônio e pericárdio. Se se estender para o pulmão, produz fístula hepatobrônquica com expectoração de tecido hepático necrótico e amarronzado. Também pode causar peritonite, pericardite, abscesso cerebral ou doença geniturinária.

• Outras causas de colite infecciosa, colite ulcerativa, câncer colorretal.

• Em infecção crônica, outros diagnósticos possíveis incluem Doença de Crohn, tuberculose ileocecal, diverticulite, anorretal linfogranuloma venéreo.

• O abscesso hepático amebiano deve ser diferenciado do abscesso piogênico, que pode ocorrer particularmente em pacientes mais velhos com doença intestinal subjacente ou após cirurgia.

• Hemograma completo (leucocitose), VHS elevado, testes de função hepática anormais (fosfatase alcalina e transaminases elevadas).²

• Exame de fezes:
  

  • O exame microscópico de fezes para trofozoítos deve ser realizado em pacientes com diarreia. Pode ser necessário o exame de 3 a 6 amostras de fezes e técnicas de concentração devido à baixa especificidade.

  • E. histolytica deve ser diferenciado de outros Entamoeba spp.⁴ A Organização Mundial da Saúde agora recomenda que a amebíase intestinal seja diagnosticada com fezes específicas E. histolytica testes (por exemplo, culturas, teste de antígenos ou PCR) em vez de examinar fezes para ovos e parasitas.

• Sorologia: o teste de anticorpos é positivo em quase 100% dos casos de abscesso hepático, 89-100% de doença intestinal invasiva e quase 100% dos pacientes com ameboma.^{12 13}

• Testes de PCR (fezes, aspirado de abscesso ou outros tecidos).

• Os estudos com bário são contraindicados na colite amebiana aguda devido ao risco de perfuração.

• Ultrassom, tomografia computadorizada e ressonância magnética do abdômen podem ser úteis no diagnóstico de amebíase hepática.

• Aspiração de abscesso hepático guiada por ultrassom ou tomografia computadorizada.

• Proctoscopia, sigmoidoscopia ou colonoscopia: raspagem da mucosa para biópsia e E. histolytica teste.

• Abscessos resolvem lentamente e podem aumentar de tamanho durante o tratamento, portanto, a resposta clínica, em vez de exames repetidos, é mais importante para monitorar o progresso.

• Reposição de fluidos e eletrólitos, sucção gástrica e transfusão de sangue podem ser necessários.

• O furoato de diloxanida é o medicamento de escolha para pacientes assintomáticos com E. histolytica cistos nas fezes (metronidazol e tinidazol são relativamente ineficazes).

• Metronidazol é a primeira escolha para o tratamento da disenteria amebiana invasiva aguda. Tinidazol também é eficaz.

• O tratamento com metronidazol ou tinidazol é seguido por um curso de 10 dias de furoato de diloxanida para destruir qualquer ameba no intestino.

• O furoato de diloxanida também é administrado como um tratamento de 10 dias para infecções crônicas.

• Abscessos amebianos do fígado:
  

  • Metronidazol e tinidazol são eficazes para abscessos amebianos do fígado.

  • O furoato de diloxanida é ineficaz contra a amebíase hepática, mas um tratamento de 10 dias deve ser administrado ao final do tratamento com metronidazol ou tinidazol para destruir qualquer ameba no intestino.

  • A drenagem cirúrgica de um abscesso hepático amebiano não complicado é desnecessária e deve ser evitada.

  • No entanto, o abscesso deve ser drenado se houver risco de ruptura ou se o metronidazol não levar a uma melhora após 72 horas de tratamento.

  • A aspiração está sendo amplamente substituída pela drenagem percutânea por cateter.¹⁴

  • Em pacientes inadequados para drenagem percutânea (idosos, frágeis, choque séptico, cistos multiloculares), a laparoscopia é a opção preferida.¹⁵

  • A laparotomia é geralmente necessária para a ruptura de um abscesso hepático, mas ocasionalmente pode ser tratada por drenagem percutânea guiada por ultrassom.¹⁶

A disenteria amebiana fulminante é frequentemente fatal. Outras complicações incluem perfuração do cólon, úlceras colônicas, ameboma ou portador crônico.

• A colite amebiana pode levar a colite fulminante ou necrosante, megacólon tóxico, ameboma ou uma fístula retovaginal.

• Abscesso hepático amebiano: pode se estender e/ou romper no abdômen ou tórax, ou se disseminar e causar um abscesso cerebral.

• Em doenças não complicadas, a taxa de mortalidade é inferior a 1%, mas é muito mais alta em doenças complicadas e graves - por exemplo, colite amebiana fulminante, envolvimento torácico ou amebíase cerebral.

• Doenças mais graves ocorrem em crianças (especialmente neonatos), imunossuprimidos, desnutridos, durante a gravidez e no pós-parto.

• A recorrência é comum se as amebas não forem completamente erradicadas.

• O intestino cicatriza rápida e completamente; abscessos hepáticos geralmente desaparecem dentro de 8 meses a 2 anos.

• O controle bem-sucedido da amebíase depende da prevenção da infecção por meio de saneamento adequado, alimentos e água seguros e boa higiene pessoal da população.

• Ainda não há vacina disponível, mas foram feitos progressos na identificação de possíveis candidatos, na via de aplicação e na compreensão da resposta imunológica. Espera-se que isso leve ao desenvolvimento de uma vacina nos próximos anos.¹⁸