Sinônimos: febre enterica

Quão comuns são a febre tifóide e a paratifoide? (Epidemiologia)¹

Typhoid and paratyphoid fevers are caused by related but different strains of Salmonella spp. There is considerable overlap in symptoms, although typhoid is the more severe and long-lasting disease, and is the one more likely to result in death if prompt treatment is not given.

The name typhoid means 'resembling typhus', and was chosen because of the occurrence of neuropsychiatric symptoms in all three diseases. However, although there can be some symptom overlap, typhus, and the related condition scrub typhus, são doenças completamente diferentes.

Febre tifóide

• É causado por um organismo Gram-negativo Salmonella enterica subspecies serovar Typhi de Enterica (Salmonella typhi).

Febre paratifoide

• Is divided into three subtypes (A, B and C). Paratyphoid fever is caused by any of three serovars of Salmonella enterica subspecies enterica:

  • S. paratyphi A.

  • S. schottmuelleri (também chamado de S. paratyphi B).

  • S. hirschfeldii (também chamado de S. paratyphi C).

• O Tipo A é o mais comum em todo o mundo, embora o B predomine na Europa. O Tipo C é raro e é visto apenas no Extremo Oriente.^{1 2 3}

• A proporção geral de doenças causadas por S. typhi em relação às causadas por S. paratyphi é de aproximadamente 10 para 1.⁴

A febre entérica afeta apenas humanos (que são o reservatório) e é transmitida pelo consumo de alimentos e bebidas contaminados manuseados por pessoas que eliminam o organismo por fezes ou, menos frequentemente, por urina. Também pode ser adquirida ao ingerir água contaminada com esgoto. Mariscos de águas poluídas por esgoto cru e produção de carne enlatada com técnicas precárias também causaram surtos. Os alimentos precisam estar fortemente contaminados para que a infecção ocorra - aproximadamente 10⁵ to 10⁹ cells may be required to cause illness.¹

Tendências globais na prevalência

A febre tifóide desapareceu praticamente no mundo desenvolvido, mas ainda é endêmica em muitos países em desenvolvimento. A maioria dos casos agora ocorre na África e na Ásia. Na América Latina, a incidência diminuiu com medidas de água e saneamento, mas continua sendo uma preocupação de saúde pública.^{4 5 6}

• A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que globalmente 9 milhões de pessoas ficam doentes de tifo anualmente e cerca de 110.000 pessoas morrem. A má saneamento e a falta de água potável limpa em áreas rurais são causas significativas. No entanto, a urbanização, com superlotação e sistemas de água e saneamento inadequados, assim como as mudanças climáticas, podem aumentar ainda mais a carga global.⁷

• Nos trópicos, a febre tifoide tende a ser mais comum durante as estações secas e quentes, quando a concentração de bactérias nos rios e riachos aumenta, ou na estação chuvosa, se as inundações espalharem esgoto para fontes de água potável.^{8 9}

• In some areas the incidence of typhoid may be as high as 1,000 cases per 100,000 population per year. In such areas typhoid is predominantly a disease of children, and stool excretion of S. typhi during and after infection is the main source of the infection. In such areas infections are commonly mild and self-limiting. Severe disease represents the 'tip of the iceberg'.⁸

• Nos países temperados, os portadores persistentes são um reservatório de infecção mais importante.

• Para os viajantes, as taxas de ataque mais altas estão associadas às visitas ao Sul da Ásia. Embora a Indonésia tenha uma incidência anual relatada de até 1%, a taxa de ataque para os viajantes é baixa.

• De modo geral, a mortalidade é baixa (<1%) onde os antibióticos estão disponíveis, mas em áreas mais pobres, ou no contexto de desastres naturais, guerras, migrações, grandes populações de refugiados concentrados e outras privações, a mortalidade pode aumentar para 10-30%, apesar da terapia com antibióticos.

• Febre tifóide tende a ocorrer em grupos familiares, presumivelmente devido a uma fonte comum de infecção, e está associada à pobreza e às más condições de moradia.

• A complicating factor in assessing incidence is that the HIV and AIDS epidemic in Africa has been associated with a concomitant increase in community-acquired bacteraemia due to non-typhoidal Salmonella spp. such as S. typhimurium - an illness that may be clinically indistinguishable from typhoid.⁴
  

Febre tifóide e paratifo na Reino Unido¹

In 2023, 645 laboratory-confirmed symptomatic cases of S. typhi e S. paratyphi were reported in England, Wales and Northern Ireland. Of these, 63% were caused by S. Typhi, 32% of cases by S. Paratyphi A and 4% by S. Paratyphi B.

Apart from exposure to the organism, a number of host factors increase the risk of infection with Salmonella spp. by reducing the necessary infectious organism load. These include:

• Acloridria relacionada à doença ou iatrogênica (antiácidos, antagonistas dos receptores H2, inibidores da bomba de prótons), redução da acidez estomacal ou patologia intestinal (cirurgia, doença inflamatória intestinal, malignidade) e uso recente de antibióticos aumentam a suscetibilidade à infecção.

• Imunossupressão de qualquer causa.

• Several other infections, notably schistosomiasis, malaria, histoplasmosis and bartonellosis, are associated with an increased risk of infection with Salmonella spp.

• Febre tifóide é mais comum e mais grave nas extremidades da faixa etária. Febre tifóide neonatal, geralmente adquirida da mãe, pode seguir um curso fulminante, muitas vezes com meningite.

• Pacientes com hemoglobinopatias, especialmente a doença falciforme, também estão em maior risco.

• This depends on the infecting dose ingested - it is typically 10-20 days for S. typhi (but may be as short as three days). During this phase, 10-20% of patients have transient diarrhoea. The incubation period for paratyphoid has previously been reported to be shorter (1-10 days). However, the surveillance data for England, Wales and Northern Ireland 2007-2010 did not show any significant differences between typhoid and paratyphoid in time of onset of symptoms on arrival to the UK.

• 96% dos casos de febre entérica tiveram uma data de início dentro de 28 dias após o retorno de viagem.

• 91% tiveram uma data de início dentro de 21 dias.

Tifoide é uma das doenças febris mais comuns observadas pelos profissionais de saúde nos países em desenvolvimento. Não tratada, a doença geralmente dura de três a quatro semanas, mas pode ser mais longa. Os sintomas variam de leves a graves e potencialmente fatais.

O curso da febre tifoide não tratada é tradicionalmente dividido em quatro estágios, cada um durando cerca de uma semana. Esse padrão de doença não é comumente observado, sendo a forma grave a "ponta do iceberg" na tifoide, e com o advento dos antibióticos, o curso da doença tem sido alterado. Para descrições da doença não tratada, a literatura baseia-se em relatos descritivos históricos de médicos como Sir William Osler.

Semana um

• Aumento gradual da temperatura, geralmente pior ao longo do dia, durante os primeiros 2-3 dias, normalmente atinge 40°C (104°F).

• Tosse seca.

• Bradicardia relativa (sinal de Faget): - o pulso é mais lento do que o esperado pelo grau de febre.

• Mal-estar.

• Dor de cabeça.

• Epistaxe em cerca de um terço.

• Dor abdominal.

• Leucopenia com linfocitose relativa.

• Blood cultures are positive for S. typhi (or S. paratyphi).

• O teste de Widal geralmente é negativo.

• Nesta fase bacteriêmica, é possível encontrar bactérias nos tecidos reticuloendoteliais do fígado, baço, medula óssea e vesícula biliar, bem como nas placas de Peyer no íleo terminal. A vesícula biliar é infectada através do fígado, e a bile infectada resulta em culturas de fezes positivas e re-infecta o intestino. Pedras na vesícula predispõem a infecção biliar crônica e ao portador fecal de longo prazo.

Semana duas

• Durante a segunda semana, o paciente apresenta aparência tóxica com apatia e febre persistente.

• Febre alta em torno de 40°C (104°F), frequentemente oscilando.

• Mal-estar e fraqueza.

• Bradicardia relativa, com onda de pulso dicrótica.

• Estado de confusão, que deu à tifoide o nome de 'febre nervosa'.

• Manchas rosadas no peito inferior e abdômen - observadas em cerca de um terço dos pacientes brancos; difíceis de ver em peles mais escuras. As manchas rosadas são causadas por êmbolos bacterianos. São grupos de máculas de 2-4 mm de diâmetro que ficam pálidas à pressão.

• Roncus na base dos pulmões.

• Distensão abdominal com sensibilidade no quadrante inferior direito e aumento dos borborygmi.

• Diarreia, geralmente verde, com um cheiro característico e desagradável, frequentemente comparada a sopa de ervilha.

• Também pode ocorrer constipação.

• Hepatoesplenomegalia é comum.

• Transaminases hepáticas elevadas.

• Teste de Widal positivo.

Semana três

• Na terceira semana, há uma perda de peso considerável.

• A febre persiste e um estado de confusão tóxica pode ocorrer.

• Inchaço abdominal acentuado se desenvolve e diarreia líquida, fétida, de coloração verde-amarelada, é comum.

• O paciente está fraco, com pulso fraco e frequência respiratória elevada.

• Estalidos podem se desenvolver na base dos pulmões.

• A morte pode ocorrer nesta fase devido a toxemia generalizada, myocardite, hemorragia intestinal ou perfuração do intestino, geralmente nas placas de Peyer.

• Complicações que têm maior probabilidade de se desenvolver nesta fase incluem:

  • Sangramento intestinal devido a hemorragia de placas de Peyer congestionadas.

  • Perfuração do íleo distal, frequentemente fatal. Pode ocorrer sem aviso prévio, e a peritonite é uma complicação comum.

  • .

  • Sintomas neuropsiquiátricos: murmúrios, cutucar roupas, confusão.

  • Abscessos metastáticos.

  • Colecistite.

  • Endocardite.

  • Osteíte.

  • A desidratação é um risco significativo.

  • Um terço desenvolve uma erupção macular no tronco.

  • Trombocitopenia com risco de sangramento.

  • Pode ocorrerem complicações oculares (geralmente apenas com doenças sistêmicas associadas), incluindo úlceras de córnea, uveíte, abscessos (pálpebra ou órbita), hemorragia vítrea ou retiniana, descolamento de retina, neurite óptica, paralisias dos músculos extrínsecos e tromboses orbitais.

Quarta semana

• No paciente não tratado, a quarta semana apresenta uma melhora gradual na febre, estado mental e distensão abdominal ao longo de alguns dias, mas complicações intestinais ainda podem ocorrer. A convalescença é prolongada, e a maioria das recaídas ocorre nesta fase.

Status de portador

De 2 a 3% dos pacientes infectados com febre tifóide podem apresentar uma infecção de baixo grau. Eles podem não desenvolver sintomas significativos e, posteriormente, tornar-se portadores da doença.

• Calafrios vagos, suor, dor de cabeça, fraqueza, tosse seca, anorexia, dor de garganta, tontura e dores musculares estão frequentemente presentes antes do início da febre.

• Febre que aumenta e depois persiste.

• Dor abdominal (em cerca de um terço dos pacientes).

• Bradicardia relativa.

• Hepatoesplenomegalia.

• Manchas de rosa (em cerca de um terço dos pacientes).

• Constipação (mais comum que diarreia).

• Muito raramente, sintomas neuropsiquiátricos.

• Muito raramente, crises epilépticas epileptiformes.

O grupo de sintomas que mais claramente sugere o diagnóstico de febre tifóide é:

• Febre que aumenta gradualmente com piora à noite e melhora pela manhã.

• Mal-estar geral com dor de cabeça.

• Língua peluda com bordas e ponta vermelhas.

• Epistaxe.

• Pulso relativamente lento (possivelmente dicrotico).

• Distensão abdominal com sons intestinais aumentados.

• Sensibilidade na fossa ilíaca direita à pressão firme.

• Uma erupção roseoliforme confinada principalmente ao abdômen e ao tórax.

• Esplenomegalia.

• Catarro brônquico.

The differential diagnosis of this group of symptoms will depend on travel history and may include a wide variety of tropical and non-tropical causes of fever and rash. Always consider co-existent malária ou esquistossomose.

Em pacientes com histórico de viagem adequado, a malária continua sendo a causa mais provável de doença febril, embora isso não descarte a presença de outras doenças. Uma lista de diagnósticos a serem considerados no viajante que retorna com doença febril, dor abdominal, sintomas neurológicos e erupções cutâneas deve incluir:

• Malária.

• Amebíase.

• Influenza.

• Tuberculose.

• Tifo.

• Febre hemorrágica viral - por exemplo, Ebola.

• Dengue.

• Non-typhoid infection with Salmonella spp.

• Campylobacter.

• Cólera.

• Tifo.

• Tifo de arranhão.

• Tuberculose.

• Abscesso abdominal.

• Febre amarela.

• Tripanossomíase africana (doença do sono).

Cultura do organismo

O diagnóstico geralmente é feito por cultura do organismo a partir de fezes, urina ou sangue. As culturas de sangue são positivas em 61% dos casos. A cultura de medula óssea apresenta um rendimento maior, mas não é frequentemente realizada. Fezes, urina ou aspirado de bile podem ser cultivados, mas um resultado positivo pode indicar apenas portador crônico de fezes, e não infecção aguda.¹¹

Serologia

The traditional serological test is Widal's test. It measures agglutinating antibodies against flagellar (H) and somatic (O) antigens of S. typhi. Ainda é utilizado em países em desenvolvimento devido ao seu baixo custo, mas não é mais considerado uma ferramenta diagnóstica útil para identificar infecção aguda ou recente. Foi amplamente substituído por métodos sorológicos mais modernos, como imunoblotting padrão e técnicas de ELISA.

Nos países não endêmicos, os pacientes que apresentam sintomas sugestivos de febre tifóide ou paratifoide são inicialmente avaliados no hospital, onde pode ser feito um diagnóstico definitivo por cultura de sangue ou medula óssea, e as sensibilidades aos antibióticos determinadas. O tratamento antibiótico empírico é iniciado dependendo da provável origem da infecção (país de viagem). Pacientes clinicamente instáveis são internados para tratamento intravenoso, enquanto aqueles que estão estáveis podem ser tratados como ambulatórios.

Princípios gerais para o manejo da febre tifóide^{3 4 11}

• Diagnóstico rápido and institution of appropriate antibiotic treatment.

• Nutrição adequada - a soft, easily digestible diet should be continued unless the patient has abdominal distension or ileus.

• Suporte - adequate rest, rehydration and correction of electrolyte disturbances.

• Terapia antipirética - as required.

• Higiene - carers must be meticulous with hand washing and the disposal of faeces and urine.

• Cuidados rigorosos com a lavagem das mãos and limitation of close contact with susceptible individuals during the acute phase of infection.

• Acompanhamento and monitoring for complications and clinical relapse (this may include confirmation of stool clearance in non-endemic areas or in high-risk groups such as food handlers.

• Antibióticos (see below) - shorten the course, reduce the rate of complications if begun early and reduce mortality.¹²

• Esteroides - have occasionally been used in severe cases. However, they may induce relapse, so are not generally recommended.

• Cirúrgico - if perforation of the bowel occurs it will require closure. Treatment with antibiotics alone was once favoured but simple closure and drainage are required.

• O tratamento antibiótico ideal é seguro e disponível em cursos curtos de cinco dias, causa a resolução da febre em uma semana, torna os exames de sangue e fezes estéreis e previne recaídas.

• Devem ser consultadas as diretrizes nacionais atuais ou os formulários locais para a seleção do antimicrobiano com base nos padrões de suscetibilidade regionais.

• A resistência a medicamentos é um problema importante. Medicamentos mais antigos, como cloranfenicol, ampicilina e trimetoprima, foram substituídos por fluoroquinolonas, mas estes também se tornaram menos eficazes à medida que a resistência se desenvolve no Sul da Ásia e cada vez mais na África. Atualmente, as cefalosporinas de espectro estendido, cefixima oral, ceftriaxona parenteral e azitromicina oral são opções recomendadas, com meropenem parenteral reservado como última alternativa.

• O antibiótico é alterado de forma adequada assim que as sensibilidades estão disponíveis.

• Duração do tratamento com antibióticos de 7 a 14 dias ou 5 dias após a resolução da febre, o que for mais longo, tem sido tradicionalmente utilizada. Pacientes em antibióticos intravenosos podem ser transferidos para preparações orais assim que estiverem clinicamente estáveis.¹¹

Febre tifóide não complicada

• Tratamento empírico se a infecção provavelmente tiver se originado na Ásia - azitromicina.

• Resistência múltipla - fluoroquinolona (5-7 dias), ou cefixima (7-14 dias).

• Resistência à quinolona - azitromicina (7 dias) ou ceftriaxona (10-14 dias).

• Se a infecção provavelmente for da África, América do Sul ou América Central, as fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino) ainda podem ser usadas (5-7 dias). Menos de 4% das infecções importadas para o Reino Unido da África são resistentes às fluoroquinolonas.

Febre tifóide grave que requer tratamento parenteral

• Se a origem da infecção for provavelmente a Ásia - ceftriaxona IV.

• Totalmente sensível - fluoroquinolona (como ofloxacino) por 10-14 dias.

• Resistência múltipla - fluoroquinolona (como ofloxacino) por 10-14 dias.

• Quinolone-resistant - ceftriaxone ou cefotaxime for 10-14 days.

• As duas complicações mais comuns são hemorragia (incluindo coagulação intravascular disseminada) e perfuração do intestino. Antes dos antibióticos, a perfuração tinha uma mortalidade de cerca de 75%.

• Icterícia pode ser causada por hepatite, colangite, colecistite ou hemólise.

• A pancreatite com insuficiência renal aguda e hepatite com hepatomegalia são raras.

• Miocardite tóxica ocorre em 1-5% dos pacientes (pode haver alterações no ECG). É uma causa importante de morte em áreas endêmicas.

• Estados de confusão tóxica e outros distúrbios neurológicos e psiquiátricos foram relatados.

Cerca de 10% das pessoas com a infecção eliminam o organismo por até 3 meses após a infecção, e até metade dessas podem se tornar portadoras de longo prazo (mais de 1 ano).¹⁸

Uma semana após o tratamento, uma cultura de fezes é realizada em pacientes assintomáticos para verificar se as infecções foram eliminadas. Se a amostra for positiva, os procedimentos rigorosos de higiene devem ser mantidos, e pode ser necessário um novo tratamento. Se o paciente estiver em um 'grupo de risco' (veja 'Grupos de risco', abaixo), é necessário re-tratamento, exclusão, realocação e vigilância bacteriológica até que sejam coletadas três amostras de fezes de eliminação com resultado negativo, pelo menos 48 horas entre elas.

• Ciprofloxacino 750 mg a cada 12 horas e norfloxacino 400 mg a cada 12 horas têm sido eficazes no passado. Este pode continuar sendo um tratamento eficaz em casos onde a África ou a América do Sul foram a fonte da infecção. Quando a fonte é o Sudeste Asiático, no entanto, quinolonas mais novas, como gatifloxacino, ampicilina, amoxicilina com probenecida ou co-trimoxazol, têm sido utilizadas.¹⁴ (Discuss with microbiologist.)

• Portadores de urina de longo prazo devem ser avaliados quanto a anomalias do trato urinário, incluindo esquistossomíase.

• Na carriage fecal a longo prazo, a colecistectomia não é muito eficaz, pois o fígado atua como um reservatório.

Close collaboration between the infectious disease consultant, microbiologist, public health physician and general practitioner helps to prevent the spread of S. typhi e S. paratyphi through the community. All patients, carriers, co-travellers and contacts should adhere to strict hygiene standards.

A exclusão ou realocação deve ser considerada para aqueles em grupos de risco que tiveram febre entérica por pelo menos 48 horas após o desaparecimento dos sintomas. Uma semana após a conclusão do tratamento, três amostras coletadas a cada 48 horas devem ser negativas antes que eles não sejam mais considerados em risco de transmitir a infecção.

Risk groups

In the UK, public health management of S. typhi e S. paratyphi focuses on 'Risk groups' which are defined as:

• Qualquer pessoa com 'higiene pessoal duvidosa' or with unsatisfactory toilet, hand washing or hand drying facilities at home, work or school.

• Todas as crianças de até 5 anos de idade who attend school, preschool, nursery or other childcare or minding groups.

• Pessoas cujo trabalho envolve preparar ou servir alimentos não embalados to be served raw or not subjected to further heating.

• Equipe clínica, de assistência social ou de creche who work with young children, the elderly, or other particularly vulnerable people, and whose activities increase the risk of transferring infection via the faeco-oral route - for example, caring for a chronically sick relative.

Não é necessário excluir ou realocar aqueles que não pertencem aos grupos de risco acima, mas devem seguir padrões rigorosos de higiene.

Documented cases of S. typhi e S. paratyphi

In the UK, all cases of S. typhi e S. paratyphi - with a documented diagnosis based on a blood or faecal sample taken in the UK or abroad - should be notified to the Health Protection Unit (HPU). Those who are in 'risk groups', above, should be excluded while they are symptomatic and for at least 48 hours after the symptoms have subsided. The HPU will advise them of any necessary further action, and when they can return to work.

Non-documented cases of S. typhi e S. paratyphi

Some people may have received a diagnosis of typhoid fever and have been treated while abroad, without having a documented blood culture diagnosis. If they are asymptomatic at presentation, a stool specimen should be sent for screening to a local laboratory.

Não precisam ser excluídos enquanto aguardam os resultados, a menos que apresentem sintomas. Se o resultado for positivo, o HPU deve ser informado. Se apresentarem sintomas no momento da avaliação, devem receber o tratamento adequado, o HPU deve ser informado e eles devem ser excluídos se estiverem em um 'grupo de risco', acima, até 48 horas após a resolução dos sintomas.

Companheiros de viagem

Asymptomatic co-travelling contacts of known typhoid cases are likely to have been exposed to the same source of typhoid or paratyphoid fever as their companion. A stool specimen should be sent for culture as soon as possible. They should be given strict hygiene advice, informed of symptoms and signs of these infections, and advised to contact their GP, or the hospital if they become unwell.

Se desenvolverem sintomas de febre tifóide ou paratifoide, devem ser excluídos, conforme mencionado acima, e tratados conforme necessário. Se permanecerem assintomáticos, não precisam ser excluídos enquanto aguardam os resultados do exame de cultura de fezes. Se a cultura de fezes for positiva, a HPU deve ser notificada. Se estiverem em um grupo de alto risco, devem ser excluídos até que a HPU os informe que podem retornar ao trabalho ou à escola.

Contatos que não viajam

Contatos domésticos ou sexuais de pacientes com febre entérica devem receber orientações de higiene e serem alertados para procurar seu médico se desenvolverem sintomas da doença. Não é necessário realizar uma amostra de triagem nem excluí-los, a menos que fiquem doentes.

Nos dias anteriores aos antibióticos, a mortalidade era de 20%. A taxa de mortalidade atual geral é inferior a 1% devido aos avanços no tratamento e ao desenvolvimento de antibióticos. O diagnóstico e tratamento precoces evitam complicações. Em pacientes não tratados, aproximadamente 10% terão recaída e 4% se tornarão portadores crônicos.¹⁰

Hoje, a mortalidade é baixa (<1%); no entanto, no contexto de desastres naturais e causados pelo homem, a mortalidade durante surtos volta a subir para 10-30%, apesar da terapia com antibióticos.

Um estudo com 581 pacientes hospitalizados por tifo na Vietnã em 2014 constatou que cerca de 15% apresentaram formas mais graves da doença, incluindo hemorragia gastrointestinal (7%), hepatite (5%), encefalopatia (3%), miocardite (2%), perfuração intestinal (1%), choque hemodinâmico (1%) e óbito (0,5%).¹⁹

Fatores associados a uma doença mais grave foram:

• Idade avançada.

• Duração mais longa da doença.

• Infecção por um organismo apenas parcialmente suscetível à ciprofloxacina.

• Nos países onde a tifoide é endêmica, a ação mais importante é a atenção à água potável segura e ao descarte de esgoto.

• Mass vaccination with vacina oral contra a febre tifoide is also effective.

• Travellers to endemic areas should also take precautions with regard to hygiene but they must receive vacinação too (there is no vaccine for S. paratyphi A).

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.