Celulite orbital e pré-septal

O que são celulite orbitária e celulite pré-septal?¹

Celulite orbitária

Celulite orbital é uma emergência oftalmológica potencialmente ameaçadora à visão e à vida (embora rara), caracterizada por infecção dos tecidos moles atrás do septo orbital. Pode ocorrer em qualquer idade, embora seja mais comumente vista em crianças. Geralmente, origina-se de uma infecção que se espalha localmente.²

A celulite orbital é caracterizada por edema das pálpebras, eritema e quemoses, com sinais orbitais (como proptose, restrição do olhar e visão turva ou dupla) e sinais sistêmicos (como febre).

Celulite pré-septal

Celulite pré-septal é uma infecção muito mais comum e menos grave anterior ao septo orbital. É comum em crianças pequenas. Raramente envolve a anatomia pós-septal. O exame físico revela edema das pálpebras na ausência de sinais orbitais, como restrição do olhar e proptose.³

Em raras ocasiões, a celulite pré-septal progride para celulite orbital; isso é mais provável em crianças. Celulite orbital e celulite pré-septal não são termos que podem ser usados de forma intercambiável. No entanto, há alguma sobreposição nas características de apresentação. Ao diagnosticar celulite pré-septal, é, portanto, essencial considerar a celulite orbital no diagnóstico diferencial.

Infecção respiratória superior e sinusite são os fatores predisponentes mais importantes para infecção periocular em crianças. Streptococcus spp. são os principais agentes causadores.²

Anatomia

O septo orbital é uma lâmina membranosa que atua como a fronteira anterior da órbita. Ele se origina do periósteo ao redor da margem orbital. Centralmente, funde-se nas placas tarsais. Ele separa efetivamente as pálpebras do conteúdo da cavidade orbital.

O septo orbital separa a gordura intra-orbital da gordura da pálpebra e do músculo orbicular dos olhos. Ele fornece uma barreira contra a propagação de infecções entre o espaço pré-septal anteriormente e o espaço pós-septal (a órbita propriamente dita).

Celulite orbital: fisiopatologia³

A celulite orbital ocorre quando a infecção se desenvolve na órbita pós-septal, através de disseminação local ou hematogênica. Fontes possíveis de infecção incluem:

• Extensão de uma infecção a partir das estruturas periorbitais. Esta é a via mais comum. Infecções que podem romper o septo orbital e se estender dessa forma incluem os seios paranasais, especialmente a sinusite etmoidal, o rosto, o globo ocular, o saco lacrimal e infecções dentárias através de sinusite maxilar intermediária.

• Extensão da celulite pré-septal, particularmente em crianças pequenas nas quais o septo orbital não está totalmente desenvolvido. Esta é uma via de infecção menos comum.¹

• Inoculação direta da órbita por trauma. A celulite orbital pós-traumática tende a se desenvolver dentro de 72 horas após a lesão.

• Pós-cirurgia - incluindo cirurgia orbital, lacrimal, de estrabismo e vitreorretiniana.

• Disseminação hematogênica a partir de bacteremia distante.

Os patógenos mais comumente envolvidos são as bactérias aeróbicas, não formadoras de esporos - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes e Haemophilus influenzae (este último encontrado principalmente em crianças).⁴ Meticilina-resistente S. aureus (MRSA) é um organismo causador frequente.⁵

Mucormicose é uma causa rara. Esta infecção muito rara e de rápida propagação é causada por fungos da ordem Mucorales é frequentemente fatal. Fatores de risco, como cetoacidose diabética e neutropenia, estão presentes na maioria dos casos. Infecção grave dos seios faciais é a apresentação mais comum.⁶

Celulite pré-septal: fisiopatologia⁵

A celulite anterior ao septo orbital é geralmente causada pela propagação de uma infecção local. As fontes usuais são:

• Trauma local na pele, como lacerações e picadas de insetos.

• Disseminação a partir de infecções locais, como dacriocistite, hordéolo e seios paranasais.¹

• Propagação de infecção distante do rosto ou do trato respiratório superior.

Os organismos patogênicos mais comuns são S. aureus, S. epidermidis, estreptococos e anaeróbios. MRSA também foi isolado.

O antraz é uma causa potencial de celulite pré-septal.⁷ A varíola, caso ocorra uma recorrência, também é uma causa. Mais recentemente, foi relatada como uma complicação da exposição à vacina contra a varíola.⁸

O septo orbital limita a propagação para estruturas associadas, como o sistema nervoso central.

• A celulite orbital é muito menos comum do que a celulite pré-septal, embora os dados relacionados à incidência sejam escassos.

• Ambas as condições ocorrem mais comumente nos meses de inverno como resultado do aumento da incidência de infecção dos seios paranasais. A frequência de complicações orbitais decorrentes de infecção sinusal varia de 0,5% a 3,9%.³

• Não há predileção por gênero ou raça (exceto em crianças, onde a celulite orbital afeta meninos duas vezes mais que meninas).²

• Ambas as condições são mais comuns em crianças. A celulite orbital afeta com mais frequência aqueles com idades entre 7-12 anos. A celulite pré-septal afeta mais frequentemente crianças mais novas (idade média de 5 anos em um estudo).¹⁰

• Celulite pré-septal e orbital foram descritas após piercing na sobrancelha.¹¹

Crianças com olhos vermelhos e inchados frequentemente se apresentam em departamentos de emergência e consultórios gerais. A diferenciação entre celulite pré-septal e orbital pode ser difícil nos estágios iniciais, portanto, um grau de suspeita é essencial. O reconhecimento tardio dos sinais e sintomas da celulite orbital pode levar a complicações graves, como perda total da visão, meningite e abscesso cerebral.¹²

Características que devem aumentar a suspeita de celulite orbital incluem acuidade visual reduzida, proptose e oftalmoplegia externa. Temperatura superior a 37,5°C e leucocitose resultando em febre são características mais proeminentes no grupo pediátrico.

Celulite pré-septal

• Início agudo de inchaço, vermelhidão, calor e sensibilidade na pálpebra.

• Edema das pálpebras na ausência de sinais orbitais, como restrição do olhar e proptose.

• Febre, mal-estar, irritabilidade em crianças.

• Ptose.

Celulite orbitária³

• Características anteriores:

  • Início agudo de inchaço unilateral da conjuntiva e das pálpebras.

  • Edema, eritema, dor, quimose.

• Características orbitais: oftalmoplegia dos músculos externos do olho e proptose são as mais comuns. Diminuição da acuidade visual e quemoses são menos frequentemente observadas:

  • Proptose (pode haver ceratopatia de exposição).

  • Dor ao mover o olho, restrição dos movimentos oculares.

  • Visão embaçada, acuidade visual reduzida.

  • Diplopia.

  • Defeito pupilar aferente relativo (RAPD). Veja o separado Exame do olho .

  • O envolvimento do nervo óptico pode produzir papiledema ou neurite com atrofia de progressão rápida, resultando em perda completa da visão.

• Características sistêmicas:

  • Febre.

  • Mal-estar severo.

• Celulite orbital/preseptal.

• Fasciíte necrosante.

• Calázio.

• Inchaço alérgico da pálpebra.

• Conjuntivite viral severa.

• Trombose do seio cavernoso: os sintomas incluem quemoses, proptose, dores de cabeça e paralisia dos nervos cranianos, e diminuição da motilidade ocular; a perda visual pode ser grave nesses casos. As características sistêmicas são usuais.

• Erisipela.

• Outras condições orbitais - por exemplo, doença ocular da tireoide, tumores orbitais/pseudo-tumores, vasculite orbital.

• Outras condições - por exemplo, picada de inseto, angioedema, osteomielite osteomielite.

• O diagnóstico geralmente é feito com base nos achados clínicos e as investigações visam identificar a causa raiz da infecção.

• Investigações são realizadas no ambiente hospitalar.

• O hemograma completo frequentemente mostra uma leucocitose (>15 x 10⁹) mas as culturas de sangue são frequentemente negativas em adultos com qualquer uma das condições.

• O CRP geralmente está elevado na celulite orbitária.

• Qualquer secreção de feridas na pele deve ser coletada com um swab e enviada para microbiologia. Swabs de garganta e amostras de secreções nasais também podem ajudar no diagnóstico.

• TC dos seios da face e órbita ± cérebro é indicado para crianças e se houver suspeita de celulite orbital em um adulto:
  

  • Se houver suspeita de abscesso intracraniano, a TC é a modalidade de imagem padrão-ouro para identificar abscessos subperiosteais, sinusite paranasal ou trombose do seio cavernoso, e para corpos estranhos orbitais ou intraoculares retidos.

• A ressonância magnética pode complementar a tomografia computadorizada no diagnóstico de trombose do seio cavernoso.

• Se sinais cerebrais ou meníngeos se desenvolverem, a punção lombar é indicada. No entanto, a punção lombar é contraindicada para suspeita de celulite orbital até que uma tomografia computadorizada tenha descartado aumento da pressão intracraniana.¹³

Encaminhamento de emergência

Celulite pré-septal^{12 14}

• Considere a admissão no hospital para descartar celulite orbital. Se a criança estiver bem e tiver apenas celulite pré-septal leve, antibióticos orais podem ser iniciados na comunidade com orientações claras de segurança, aconselhando admissão de emergência em caso de qualquer deterioração. ¹⁵¹⁶

• O co-amoxiclav oral pode ser usado tanto para adultos quanto para crianças, desde que não haja alergia à penicilina. A melhora clínica deve ocorrer em 24-48 horas.

• O tratamento hospitalar pode envolver terapia intravenosa (por exemplo, ceftriaxona intravenosa até que se observe uma resposta) e investigação adicional para confirmar a celulite pré-septal (apenas) e garantir que não há organismos incomuns envolvidos.

• A equipe de Otorrinolaringologia é geralmente consultada se houver sinusite.

Celulite orbitária¹⁴

• Esta é uma emergência, pois é uma ameaça tanto à visão quanto à vida.

• A internação hospitalar é obrigatória, geralmente sob os cuidados conjuntos de oftalmologistas e cirurgiões otorrinolaringologistas.¹²

• Co-amoxiclav é o antibiótico de primeira escolha. Deve ser administrado por via oral, a menos que a pessoa tenha dificuldade com medicação oral ou esteja muito doente, nesse caso, a administração intravenosa deve ser instituída.

• Se o co-amoxiclav estiver contraindicado ou houver alergia à penicilina, deve-se tentar clindamicina com metronidazol, seja por via oral ou intravenosa.

• Para infecções graves, pode-se considerar clindamicina oral ou intravenosa, ou cefuroxima ou ceftriaxona intravenosa.

• Se MRSA for suspeito ou confirmado, vancomicina intravenosa ou teicoplanina ou linezolida oral ou intravenosa deve ser adicionada a um dos regimes descritos acima.

• A função do nervo óptico é monitorada a cada quatro horas (reações pupilares, acuidade visual, visão de cores e apreciação do brilho da luz).

• O tratamento dura sete dias.

• A cirurgia é indicada quando há evidência de uma coleção orbital na tomografia, quando não há resposta ao tratamento com antibióticos, quando a acuidade visual diminui e quando há um quadro atípico que pode justificar uma biópsia diagnóstica. A drenagem dos seios infectados pode ser realizada ao mesmo tempo.⁴

Celulite pré-septal

• Progressão da infecção para celulite orbital, especialmente em crianças pequenas.

• Complicações incomuns incluem:

  • Lagophthalmos (incapacidade de fechar completamente as pálpebras sobre o globo ocular).

  • Abscesso na pálpebra.

  • Ectrópio cicatricial.

  • Necrose da pálpebra.

Celulite orbitária³

• Ocular:

  • Queratopatia de exposição (que pode levar à perda visual através de danos permanentes à córnea).

  • Aumento da pressão intraocular.

  • Oclusão da artéria ou veia central da retina.

  • Endoftalmite.

  • Neuropatia óptica.

• Abscesso orbital:

  • Mais frequentemente associado à celulite orbital pós-traumática.

  • A perda total da visão pode ocorrer através da extensão direta da infecção para o nervo óptico.

• Abscesso subperiosteal:

  • Geralmente localizado ao longo da parede orbital medial. Isso pode progredir intracranialmente.

• Intracraniano (raro):

  • Meningite.

  • Abscesso cerebral.

  • Trombose do seio cavernoso.

Celulite pré-septal

O diagnóstico e tratamento rápidos geralmente resultam em um curso descomplicado e recuperação completa.

Celulite orbitária³

O reconhecimento precoce e o tratamento adequado oferecem um bom prognóstico, especialmente na ausência de complicações. No entanto, indivíduos imunossuprimidos são mais suscetíveis a complicações. A celulite fúngica, que está associada à deficiência imunológica e à cetoacidose diabética, apresenta uma alta taxa de mortalidade.

Infecção por Haemophilus

H. influenzae vacinação tipo b (Hib).

Celulite pré-septal

Não há uma gestão preventiva específica recomendada.

Celulite orbitária

Não há uma gestão preventiva específica além do uso apropriado de antibióticos em casos de trauma penetrante no olho e cirurgia ocular.

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.