Brucelose

Sinônimos: doença de Bang (em homenagem a um veterinário dinamarquês), febre gástrica remitente do Mediterrâneo, febre de Malta, febre do Mediterrâneo, febre ondulante, febre das rochas, febre de Chipre, febre de Gibraltar

A doença foi descrita pela primeira vez na época de Hipócrates, embora o organismo não tenha sido isolado até 1887, quando um médico do Exército Britânico, David Bruce, isolou o organismo dos baços de cinco pacientes com casos fatais em Malta. A doença recebe seus nomes tanto de seu curso (febre ondulante) quanto de sua localização (febre de Malta, febre da Crimeia).

Patogênese

Um bacilo Gram-negativo, aeróbico (facultativo intracelular) que é endêmico em todo o mundo, causando doenças principalmente em animais domésticos e posteriormente transmitido ao homem. As espécies afetadas incluem:

• Cabras, ovelhas, camelos, raposas, algumas espécies de cervos (Brucella melitensis).

• Porcos, renas, gado, bisões, lebres, roedores e várias espécies de cervos (B. suis).

• Gado, bisões, alces, búfalos, raposas e várias espécies de cervos (B. abortus).

• Cães, coiote (B. canis).

Existem muitas outras cepas e espécies, incluindo B. ovis e o recém-descoberto B. maris, afetando cetáceos e focas - uma possível fonte de uma nova doença ocupacional.

A maioria das infecções humanas resulta de B. melitensis, a espécie mais patogênica no homem, embora B. suis está emergindo como um agente no gado e pode se tornar cada vez mais importante.

• É muito comum em todo o mundo e acredita-se que seja amplamente subnotificado (no oeste da Nigéria, mais de 55% da população foi encontrada como soropositiva)¹. A frequência da brucelose é maior em sociedades mais agrárias. A Ásia Central está vendo um grande aumento nos casos². A frequência relatada nos EUA é de 0,02 por 100.000 pessoas³. É raro em residentes do Reino Unido⁴. No entanto, deve-se manter um alto índice de suspeita para pessoas que viajam de áreas endêmicas⁵.

• O Oriente Médio também é particularmente de alto risco⁶.

• Em países onde existem medidas adequadas de controle animal (programas de vigilância e vacinação), é em grande parte uma doença ocupacional.

• No entanto, áreas consideradas de alto risco incluem⁷:
  

  • Portugal.

  • Espanha.

  • Grécia.

  • Turquia⁸.

  • África do Norte (considerando apenas a área europeia)².

Modo de transmissão

• Inalação: o modo mais comum em áreas endêmicas, afetando agricultores, pastores (e particularmente famílias onde os animais compartilham o mesmo alojamento), técnicos de laboratório e trabalhadores de matadouros.

• Contato com a pele (intacta ou lesionada) ou membrana mucosa (conjuntival): trabalhadores de matadouros/empacotadores de carne, veterinários (particularmente lesões acidentais por agulhas ou respingos nos olhos com vacinas vivas), técnicos de laboratório e caçadores.

• Consumo de alimentos infectados/contaminados: leite/produtos lácteos não tratados (particularmente queijos não pasteurizados), carne crua ou fígado.

• Pessoa para pessoa (raro): por transmissão sexual (nunca foi bem documentada), amamentação, transfusão de sangue, transplante de medula óssea.

• Bioterrorismo: embora tenha sido usada como arma pela antiga União Soviética, a brucelose é menos provável de ser utilizada como agente devido à sua baixa mortalidade, embora a morbidade prolongada possa ser atraente.
  O organismo pode ser liofilizado, aumentando sua infectividade, e pode sobreviver no ambiente por até dois anos em condições de escuridão, frio e alto CO₂. É provável que seja distribuído por aerossol ou contaminação de alimentos⁹.

O ponto chave é pensar no diagnóstico e, em seguida, obter um histórico de viagens e ocupacional. A maioria dos casos envolve exposição a um animal infectado. O período de incubação é tipicamente de 5 a 30 dias, mas pode ser de até seis meses ou possivelmente mais longo⁹.

Sintomas

A brucelose pode ser assintomática¹⁰. Os sintomas geralmente são inespecíficos. Os sintomas podem aparecer repentinamente em 1-2 dias ou gradualmente ao longo de sete dias ou mais. Em um estudo com 84 pacientes¹¹:

• Febre foi observada em 73% dos pacientes. É um diferencial na pirexia de origem desconhecida (POD). Classicamente ondulante, mas outros padrões ocorrem.

• Artrite/artralgia (em 64%).

Outros sintomas podem incluir mal-estar, dor nas costas, dores de cabeça, perda de apetite, perda de peso (em infecção crônica), constipação, dor abdominal, distúrbios do sono, tosse, dor testicular e erupção cutânea (menos comum)²¹¹.

Pode ser apirético na forma crônica, com mialgia, fadiga e depressão (diferencial: síndrome da fadiga crônica)¹².

Sinais

• Em cerca de metade dos pacientes: artrite, sensibilidade na coluna¹³.

• Em cerca de um quarto dos pacientes: aparência doente, palidez, linfadenopatia, esplenomegalia, hepatomegalia, epididimo-orquite, erupção cutânea.

• Menos de 5%: icterícia, anomalias do sistema nervoso central (SNC), sopro cardíaco, pneumonia.

O diagnóstico presuntivo é apoiado pelo teste de rosa de Bengala (RBT) ou teste de aglutinação sérica, mas testes confirmatórios adicionais são necessários para triagem; testes positivos devem ser confirmados por um dos testes mencionados abaixo:

• Isolamento de Brucella spp. do espécime clínico é considerado o padrão ouro. Isso envolve inocular uma amostra de sangue no meio de Castaneda, um ágar de infusão de cérebro e coração e caldo com suplemento seletivo de Brucella.

• Se o isolamento direto não estiver disponível (uma circunstância comum em áreas com poucos recursos), o teste de anticorpos pode ser usado, embora, na melhor das hipóteses, forneça evidências indiretas de contato¹⁵¹⁶:
  

  • O melhor teste é o método de aglutinação em tubo, que testa o anticorpo anti-O-polissacarídeo.

  • Títulos de 1:160 ou superiores são diagnósticos.

  • Anticorpos de imunoglobulina G (IgG) elevados indicam infecção recente; anticorpos IgM elevados indicam doença ativa.

• Agglutininas de brucella séricas elevadas.

• As culturas de líquido cefalorraquidiano são positivas para brucelose em menos de 50% das vezes, mas testes aprimorados de reação em cadeia da polimerase podem detectar quantidades relativamente pequenas de DNA de brucella¹⁶.

• A contagem de glóbulos brancos é geralmente normal. A leucocitose é rara e um número significativo de pacientes é neutropênico.

• Radiografias simples das articulações e da coluna geralmente são normais. Ocasionalmente, há destruição óssea na junção descobvertebral com osteófitos anteriores e espaço discal reduzido. A tomografia computadorizada e a cintilografia óssea têm valor limitado devido à sua resolução inadequada de tecidos moles, e a ressonância magnética é mais sensível. A artrocentese pode ser necessária para excluir artrite séptica¹⁷.

• A ressonância magnética é a investigação de escolha para espondilodiscite brucélica. A imagem por ponderação de difusão pode ajudar a diferenciar entre infecção aguda e crônica¹⁸.

• A biópsia do fígado ou da medula óssea pode ser apropriada em certos casos.

Isso é bastante amplo, dado que os sintomas da brucelose são inespecíficos. Condições a serem consideradas incluem:

• Dor nas costas de origem mecânica.

• Bronquite.

• Doenças causadas pelo uso de agentes de guerra biológica.

• Endocardite.

• Gastroenterite.

• Meningite.

• Osteomielite.

• Pneumonia.

• Hemorragia subaracnóidea.

• Púrpura trombocitopênica¹⁹.

• Tuberculose.

• Infecção do trato urinário.

Dos regimes alternativos atualmente existentes, apenas a combinação de doxiciclina com gentamicina pode ser considerada terapeuticamente adequada e custo-efetiva, sendo este último fator um grande obstáculo no uso de quinolonas para brucelose²⁰²¹. Doxiciclina-rifampicina-aminoglicosídeo (regime de três medicamentos) e regimes de tratamento mais longos (>6 semanas) têm as menores taxas de falha²². Um estudo sobre o tratamento da espondilite brucélica relatou que seis meses de terapia tripla foram necessários para prevenir recorrências²³.

Adultos

• Doxiciclina (100 mg VO duas vezes ao dia por seis semanas) é a monoterapia mais apropriada para infecções simples; no entanto, as taxas de recaída chegam a 40% para o tratamento com monoterapia. NB: enfatizar a necessidade de completar o curso completo de seis semanas de antibióticos, pois a falha em fazê-lo aumenta o risco de recaída.

• Rifampicina (600-900 mg/dia) é geralmente adicionada à doxiciclina para um curso completo de seis semanas. Uma revisão Cochrane descobriu que doxiciclina (seis semanas) mais estreptomicina (duas ou três semanas) era um regime mais eficaz do que doxiciclina mais rifampicina (seis semanas). No entanto, a estreptomicina envolve injeções intramusculares diárias e é mais cara do que a rifampicina²⁴.

• Em pacientes com espondilite ou sacroiliíte, a doxiciclina mais estreptomicina (1 g/dia IM por três semanas) foi considerada mais eficaz do que a combinação de doxiciclina/rifampicina¹².

• A revisão Cochrane descobriu que o regime de quinolona mais rifampicina (seis semanas) é ligeiramente melhor tolerado do que doxiciclina mais rifampicina, mas não houve diferença na eficácia²⁴.

Crianças¹²

• Em pacientes pediátricos com mais de 12 anos, a doxiciclina (5 mg/kg/dia por três semanas) mais gentamicina (5 mg/kg/dia IM nos primeiros cinco dias) é a terapia recomendada.

• Para crianças com menos de 12 anos, trimetoprima/sulfametoxazol (TMP-SMZ) por três semanas e um curso de cinco dias de gentamicina são mais eficazes.

Mulheres grávidas¹²

• O tratamento ideal durante a gravidez não foi determinado. O potencial teratogênico de muitos medicamentos é desconhecido. O co-trimoxazol tem sido usado em casos individuais com sucesso relatado. Outra alternativa é a terapia com rifampicina por pelo menos 45 dias, dependendo do resultado clínico.

Problemas potenciais

• As quinolonas têm uma alta taxa de recaída quando usadas como monoterapia.

• Não existe uma recomendação uniforme para o tratamento da endocardite. No entanto, TMP-SMZ, rifampicina e doxiciclina são comumente usados em várias combinações. Recomenda-se a substituição precoce da válvula infectada, juntamente com a terapia médica²⁵.

• Da mesma forma, não existem diretrizes de consenso para o tratamento da meningite. Um estudo de caso relatou o uso bem-sucedido de TMP-SMZ, rifampicina e ceftriaxona em uma criança com menos de 8 anos²⁶. Em adultos, a quinolona pode ser substituída por doxiciclina ou tetraciclina²⁷.

• Corticosteroides podem ser indicados em infecções do SNC, particularmente se os sintomas piorarem devido à produção extrema de antígenos de brucella e resposta imunológica, mas faltam evidências para apoiar sua eficácia²⁸.

• A maioria dos pacientes se recupera completamente sem complicações, se receberem o tratamento antibiótico adequado.

• A taxa de recaída é de aproximadamente 10%, mesmo com tratamento.

• A mortalidade é rara, uma revisão cita uma taxa de <0,4%. A morte geralmente está associada à endocardite.

Complicações são raras no paciente que é tratado adequadamente:

• Cardiovascular: a principal complicação é a necessidade de substituição da válvula no paciente com endocardite.

• Osso: queixas musculoesqueléticas residuais podem estar presentes no paciente com infecção de longa duração, sacroileíte e osteomielite.

• Geniturinário: especialmente epididimo-orquite.

• Sangue: púrpura trombocitopênica imune tem sido descrita como uma consequência da infecção por brucelose.

• Neurológico: estado mental, alterações visuais, auditivas (podem ser a causa mais comum de perda auditiva adquirida em áreas endêmicas), disfunção dos nervos cranianos e periféricos, ataxia cerebelar, síndromes espinhais, etc.

• Formação de abscesso: mais comumente hepático, mas também em outros locais.

• Síndrome da fadiga crônica pode ser observada.

• Infecção na gravidez pode resultar em aborto, infecções congênitas e neonatais e infecção da equipe de parto³⁰.

• Isso depende do controle da doença em animais, por meio de uma combinação de vigilância, abate e vacinação.

• Pasteurização do leite e evitar o consumo de produtos lácteos não pasteurizados, carne crua ou mal cozida.

• Educação, roupas de proteção, ventilação adequada e desinfecção das instalações e descarte seguro de resíduos, para aqueles expostos ocupacionalmente.

• Não há vacina disponível para humanos.