Doença meningocócica

A doença meningocócica é causada por Neisseria meningitidis, um diplococo Gram-negativo que não é apenas um comensal bacteriano comum da nasofaringe, mas também pode causar septicemia (meningococcemia), meningite ou ambos.¹ A doença meningocócica também pode se manifestar com artrite séptica, osteomielite, conjuntivite, endoftalmite e meningococcemia crônica.² A doença meningocócica é a principal causa infecciosa de morte na primeira infância. Ela se apresenta mais comumente como meningite bacteriana (15% dos casos de N. meningitidis) ou septicemia (25% dos casos), ou como uma combinação das duas apresentações (60% dos casos).³

• N. meningitidis é geralmente encontrado na membrana mucosa do nariz e garganta de humanos (sem reservatório animal conhecido) com taxas de portadores variando de 2% em crianças menores de 5 anos até um pico de 25% em adolescentes de 15 a 19 anos (em populações não imunizadas).⁴

• As taxas de transporte são maiores em fumantes, membros de famílias superlotadas e recrutas militares.

• A colonização nasofaríngea assintomática é transitória e eventualmente se resolve (após um período que varia de dias a muitos meses), deixando uma imunidade protetora contra o organismo.¹

• A infecção é transmitida de pessoa para pessoa por gotículas ou secreções do trato respiratório superior. A fonte mais provável de infecção por cepas virulentas parece ser membros da família ou amigos próximos que são portadores assintomáticos. Os meningococos podem se espalhar da nasofaringe para áreas adjacentes, ocasionalmente causando pneumonia, sinusite ou otite média.

• A doença meningocócica geralmente ocorre dentro de 1-14 dias após a aquisição.¹

• A maioria dos casos de doença meningocócica ocorre esporadicamente, com menos de 5% dos casos ocorrendo em aglomerados.

Formas patogênicas possuem uma cápsula que impede a fagocitose:

• Existem pelo menos 13 sorogrupos.

• Os sorogrupos A, B, C, Y e W causam a maioria das doenças meningocócicas em humanos.

• A incidência de meningite C reduziu drasticamente desde a introdução do programa de vacinação em 1999.

• Colonização com não-patogênicos Neisseria lactamica (comum em crianças em idade pré-escolar) pode conferir proteção contra a doença meningocócica.

Epidemiologia

A epidemiologia da meningite bacteriana no Reino Unido mudou drasticamente no período de duas décadas após a introdução de vacinas para controlar Haemophilus influenzae tipo b, meningococo do sorogrupo C e doença pneumocócica. O meningococo do grupo B é agora a causa mais comum de meningite bacteriana (e septicemia) em crianças e jovens com 3 meses ou mais, mas isso provavelmente mudará com a introdução em 2015 da vacina do sorogrupo B.³No Reino Unido, houve um aumento significativo nas infecções devido ao sorogrupo W desde 2009.⁵

• A maioria das infecções ocorre durante o inverno e o início da primavera.⁴

• A maioria dos casos ocorre abaixo dos 5 anos de idade e, particularmente, durante o primeiro ano de vida. Há também um pico menor entre os 14 e 19 anos. No entanto, cerca de um terço dos casos de doença meningocócica ocorre em adultos.

• A maioria dos casos são esporádicos, embora surtos ocorram, especialmente em adolescentes.⁶

• A maioria dos casos de infecção invasiva ocorre 3-5 dias após a aquisição da cepa virulenta, com invasão da submucosa para alcançar os capilares e iniciar a bacteremia.

• Influenza A, asplenia e deficiências do complemento predispõem à infecção.

Apresentação³

Características da meningite bacteriana incluem:

• Febre, dor de cabeça.

• Pescoço rígido, rigidez nas costas, fontanela protuberante (em bebês), fotofobia.

• Estado mental alterado, inconsciência, estado tóxico/moribundo.

• Erupção cutânea que não desaparece à pressão.

• Choque; sinais de choque incluem:
  

  • Estado tóxico/moribundo; estado mental alterado/nível de consciência diminuído.

  • Cor da pele incomum, tempo de preenchimento capilar superior a dois segundos; mãos/pés frios.

  • Taquicardia e/ou hipotensão; sintomas respiratórios ou dificuldade para respirar.

  • Dor nas pernas.

  • Baixa produção de urina.

• Sinal de Kernig (dor e resistência na extensão passiva do joelho com os quadris totalmente flexionados) e sinal de Brudziñski (flexão dos quadris ao inclinar a cabeça para frente).⁷

• Paresia, déficits neurológicos focais (incluindo envolvimento de nervos cranianos e pupilas anormais).

• Convulsões.

Septicemia meningocócica e/ou meningite podem se manifestar especificamente com tempo de enchimento capilar superior a 2 segundos, cor de pele incomum, hipotensão, dor nas pernas e mãos/pés frios.

Septicemia meningocócica sem meningite não tende a apresentar rigidez de nuca, rigidez nas costas, fontanela abaulada, fotofobia, sinal de Kernig, sinal de Brudziñski, paresia, déficits neurológicos focais ou convulsões.

Algumas crianças e jovens apresentarão sintomas ou sinais principalmente inespecíficos e as condições podem ser difíceis de distinguir de outras infecções (virais) menos importantes que se apresentam dessa forma.

Crianças e jovens com sintomas e sinais mais específicos têm maior probabilidade de ter meningite bacteriana ou septicemia meningocócica, e os sintomas e sinais podem se tornar mais graves e específicos ao longo do tempo.

Apresentação em crianças²

• Um estudo com crianças de 16 anos ou menos com doença meningocócica descobriu que sinais clássicos como erupção hemorrágica, meningismo e consciência prejudicada tendem a não aparecer até após 13-22 horas.⁸

• Mais características inespecíficas, como dor nas pernas, mãos e pés frios e cor de pele anormal, apareceram muito mais cedo, com um início mediano de 7 a 12 horas.

• O mesmo estudo dividiu as características clínicas em características iniciais, clássicas e tardias, conforme descrito abaixo.

Recursos iniciais

• Dor na perna*.

• Sede.

• Diarreia.

• Cor de pele anormal.

• Dificuldade para respirar.

• Mãos e pés frios.

Recursos clássicos (desenvolver mais tarde)

• Erupção hemorrágica*: No início, a erupção pode ser inespecífica ou ausente. Quando a erupção purpúrica ou petequial típica se desenvolve, o paciente está gravemente doente. Portanto, não espere pela erupção clássica antes de admitir o paciente.

• Rigidez* ou dor no pescoço.

• Fotofobia*.

• Fontanela protuberante.

Recursos tardios

• Confusão* ou delírio.

• Convulsões.

• .

*Um estudo de acompanhamento sugere que em uma criança febril, além dos bem reconhecidos sintomas de alerta como rigidez no pescoço, erupção cutânea e fotofobia, os sintomas de dor nas pernas e confusão também têm uma alta razão de probabilidade para a doença meningocócica.⁹

Gestão pré-hospitalar

• Ligue 999/112/911 para admitir qualquer paciente com suspeita de meningite bacteriana ou suspeita de septicemia meningocócica para cuidados secundários como uma emergência.³

• Se houver uma erupção cutânea não branqueadora, administre antibióticos parenterais enquanto aguarda a ambulância, se isso não atrasar a admissão no hospital:

  • Administre benzilpenicilina, a menos que haja histórico de alergia imediata à penicilina após administração anterior de penicilina (por exemplo, dificuldade em respirar, colapso, erupção cutânea generalizada com coceira). A dose de benzilpenicilina é de 1.200 mg para adultos, 600 mg se tiver entre 1-9 anos, 300 mg se tiver menos de 1 ano.

  • Cefotaxima pode ser usada como alternativa.

• Se não houver erupção cutânea, não administre antibióticos parenterais, a menos que a ruralidade ou condições climáticas adversas tornem a admissão urgente impossível.³

• Os antibióticos devem ser administrados por via intravenosa (IV) ou intramuscular (IM) em adultos e IM em crianças. O local recomendado para a injeção IM é o músculo quadríceps.¹

• Avisar os contatos familiares próximos de que a quimioprofilaxia pode ser necessária se a doença meningocócica for confirmada (veja 'Quimioprofilaxia para contatos', abaixo).

Investigações no hospital

Para confirmar um diagnóstico de meningite, as amostras devem ser tratadas com cuidado para evitar resultados falso-negativos. É necessário um contato próximo com um microbiologista.

• Hemoculturas.

• FBC (WCC), CRP, U&Es, renal function tests, LFTs.

• Exame de sangue para reação em cadeia da polimerase (PCR): realizar teste de PCR em tempo real em sangue total - (amostra de EDTA) - para N. meningitidis confirmar um diagnóstico de doença meningocócica e realizar a sorotipagem.³Quanto mais cedo o sangue for coletado, maior a probabilidade de ser positivo, portanto, considere testar uma amostra de sangue anterior se o diagnóstico não foi considerado naquela ocasião.

• Investigações para coagulação intravascular disseminada: o tempo de protrombina está elevado, o tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) está elevado, a contagem de plaquetas está reduzida e o nível de fibrinogênio está baixo.

• Swab faríngeo (per-nasal se o paciente não puder cooperar).

• Punção lombar - uma vez que o paciente esteja estável e uma avaliação seja feita para descartar pressão intracraniana elevada (pode ser necessário uma tomografia computadorizada). Enviar o líquido cefalorraquidiano para microscopia, cultura, glicose e PCR.

• Aspirar de outros locais estéreis suspeitos de infecção (por exemplo, articulações) para microscopia, cultura e PCR.
  

Gestão hospitalar¹³

• Antibióticos:
  

  • Não adie o tratamento em pacientes com sinais de meningite ou septicemia que apresentem erupção petequial - inicie os antibióticos imediatamente e a terapia de suporte o mais rápido possível (pode ser necessário UTI) e investigue posteriormente.

  • Se, em qualquer momento durante a avaliação, qualquer um dos seguintes sintomas se desenvolver em uma criança ou jovem com febre e erupção petequial, administre ceftriaxona IV imediatamente (essas crianças estão em alto risco de ter doença meningocócica):
    

    • As petéquias começam a se espalhar.

    • A erupção cutânea torna-se púrpura.

    • Sinais de meningite bacteriana ou septicemia meningocócica se desenvolvem.

    • A criança ou jovem parece doente.

  • A escolha de antibióticos no hospital deve ser guiada por protocolos locais, mas os seguintes são geralmente utilizados:

    • Ceftriaxona é geralmente administrada a pessoas com mais de 3 meses

    • Cefotaxima e amoxicilina são geralmente administrados a menores de 3 meses.

    • Vancomicina é administrada adicionalmente, para aqueles que viajaram recentemente para fora do Reino Unido ou tiveram exposição prolongada ou múltipla a antibióticos.

  • Tradicionalmente, os pacientes são tratados por sete dias, mas três ou quatro dias de tratamento intravenoso têm se mostrado curativos.

• O manejo agressivo da pressão intracraniana elevada reduz a mortalidade.

• Os fluidos não devem ser restringidos, a menos que haja evidência de pressão intracraniana elevada.

• A maioria dos pacientes com sepse meningocócica fulminante necessita de diálise; a hemofiltração tem sido utilizada para reduzir o edema.

• Anticoagulantes são às vezes administrados a pacientes com coagulação intravascular disseminada.

• Os corticosteroides reduzem significativamente a perda auditiva e as sequelas neurológicas, mas não há evidências de que reduzam a mortalidade geral.¹⁰Não devem ser administrados a menores de 3 meses.

Crianças e jovens devem ser avaliados por um pediatra, com os resultados do teste auditivo 4-6 semanas após a alta hospitalar, para discutir morbidades associadas à sua condição e serem encaminhados para os serviços apropriados.³

Complicações

• Complicações precoces: convulsões, aumento da pressão intracraniana, trombose venosa cerebral ou do seio sagital, e hidrocefalia.

• Na meningococcemia fulminante grave - coagulação intravascular disseminada, hemorragia adrenal e insuficiência adrenal (síndrome de Waterhouse-Friderichsen). Colapso circulatório e comprometimento das funções renal e pulmonar também ocorrem.

• Complicações tardias: hidrocefalia comunicante (dificuldade para caminhar, comprometimento cognitivo, incontinência), surdez (1-10% dos casos) que geralmente é irreversível. Crianças e jovens com surdez severa ou profunda devem ser avaliados para implantes cocleares assim que estiverem aptos a realizar os testes.³

• Amputações e crescimento ósseo anormal devido à necrose têm sido observados com mais frequência, possivelmente como resultado do aumento das taxas de sobrevivência da doença meningocócica.²

• Complicações na pele (incluindo cicatrizes de necrose).

• Problemas psicossociais.

• Problemas neurológicos e de desenvolvimento.

• Doença renal crônica.

• Complicações sépticas: artrite séptica, pericardite purulenta, endoftalmite, pneumonia.

• Complicações por complexos imunes (por exemplo, artrite e pericardite) tendem a se manifestar vários dias após o início da doença, quando o paciente já está melhorando.¹

• 5-8% dos casos apresentam problemas persistentes, como dor de cabeça, cansaço, insônia, problemas de concentração e irritabilidade, artrite (10%) e vasculite cutânea.

Prognóstico

• A mortalidade agora é de 2-11%. É mais alta (10%) em neonatos. O colapso circulatório é a principal causa de morte no mundo desenvolvido.¹

• A meningococcemia é a apresentação mais perigosa, especialmente quando leva a choque séptico; no entanto, a meningite é mais propensa a causar complicações neurodesenvolvimentais.

• 15% dos pacientes com doença meningocócica apresentam complicações a longo prazo, incluindo surdez e comprometimentos neurodesenvolvimentais tanto maiores quanto menores.²

Quimioprofilaxia para contatos

Isso deve ser oferecido assim que possível após a confirmação de um caso:⁴

• Para contatos próximos de casos, independentemente do status de vacinação - por exemplo, aqueles que tiveram contato próximo prolongado com o caso em um ambiente do tipo doméstico durante os sete dias antes do início da doença (ou seja, vivendo e/ou dormindo na mesma casa, alunos no mesmo dormitório, namorados ou estudantes universitários compartilhando uma cozinha em um alojamento).

• Aqueles que tiveram contato próximo e transitório com um caso e foram diretamente expostos a gotículas/segregações de partículas grandes do trato respiratório de um caso por volta do momento da admissão no hospital.

• Ciprofloxacina e rifampicina são ambos recomendados pela Public Health England (PHE), mas a ciprofloxacina é a escolha preferida para a maioria dos indivíduos.

• Ciprofloxacina pode ser usada em todas as idades e durante a gravidez; está facilmente disponível em dose única e não interfere com contraceptivos orais (mas é contraindicada se houver sensibilidade prévia):
  

  • Adultos e crianças com mais de 12 anos - 500 mg por via oral imediatamente.

  • Crianças de 5 a 12 anos - 250 mg por via oral imediatamente.

  • Crianças com menos de 5 anos - 30 mg/kg até um máximo de 125 mg por via oral imediatamente.

• A rifampicina não é mais o medicamento de escolha, pois, embora seja licenciada para quimioprofilaxia, apresenta várias desvantagens, incluindo interações medicamentosas importantes.¹¹

• Se o sorotipo do caso for identificado como tipo A, C, W ou Y, os contatos também devem receber a vacina meningocócica subsequente, além da quimioprofilaxia imediata.

Prevenção⁶

Veja também o Vacinação meningocócica artigo.

• Vacinação com a vacina conjugada do sorogrupo C, parte do programa de vacinação infantil do Reino Unido. Também administrada a pessoas de 15-17 anos a partir de 1999 (estendida para aqueles de 20-24 anos a partir de 2002) até 2015, quando a MenACWY foi introduzida para este grupo etário.

• Imunização contra o meningococo do grupo B - introduzida no programa de vacinação infantil em setembro de 2015.¹²

• Uma vacina - vacina conjugada quadrivalente (ACWY) (Menveo^®; Nemenrix^®) - está disponível contra os grupos A, C, W e Y:¹³

  • Isso foi introduzido em agosto de 2015 para aqueles com idades entre 17-18 anos e novos ingressantes na universidade até a idade de 25 anos.

  • A vacina MenACWY será adicionada ao programa rotineiro de vacinação nas escolas para adolescentes (ano escolar 9 ou 10 - aqueles com idades entre 13-15 anos) a partir do outono de 2015, como substituição direta da vacinação MenC.

  • Haverá uma campanha de recuperação para os alunos do 11º ano do ano letivo de 2015/16 (aqueles com idades entre 15-16 anos) através das escolas a partir de janeiro de 2016.

• Esta vacina também é administrada aos pacientes que viajam para Arábia Saudita, para peregrinos no Hajj e Umrah e para outros viajantes na temporada de Hajj. A vacinação também é recomendada para viagens à África subsaariana e certos outros países.

• A vacina quadrivalente é administrada a pacientes com asplenia, disfunção esplênica, imunossupressão ou deficiência de complemento.

• Profilaxia antibiótica para contatos próximos de casos-índice com ciprofloxacina ou rifampicina (veja 'Quimioprofilaxia para contatos', acima).