Febre amarela e vacinação contra febre amarela

Yellow fever is a viral illness transmitted between primates by several species of mosquito. It is confiar transmitted directly from person to person. The pathogen is an RNA virus belonging to the genus flavivirus e afeta apenas primatas (incluindo humanos) e certas espécies de mosquitos, sendo o principal vetor o mosquito da febre amarela (Aedes aegyptii). Outros mosquitos, como o mosquito tigre (Aedes albopictus), nativa do Sudeste Asiático, pode atuar como vetor. A infecção causa uma ampla variedade de doenças, desde sintomas leves até doenças graves e morte, podendo incluir icterícia (que dá o nome à condição). Há evidências de febre amarela em textos históricos que datam de mais de 400 anos.

Humans and monkeys are the principal reservoirs for the virus. It has probably always been enzoonotic in Africa in forest monkeys, who do not suffer recognisable disease. It spread to America with the A. aegypti mosquito via the slave trade. It is also spread via Haemagogus species, which are only found in South America. The virus is taken up by a feeding female mosquito from an infected primate. The virus replicates in the mosquito's stomach then is haematogenously transferred to the salivary glands, enabling injection into the bloodstream of the next bitten person. Female mosquitos can also pass the virus vertically to their eggs and larvae.

Existem três ciclos principais de transmissão:

• O ciclo silvestre, ou da selva causes sporadic cases in both South America and Africa. Wild mosquitoes acquire the infection from infected primates and then spread it to humans living or working in the forest. The sylvatic cycle is the only route of transmission in South America.

• O ciclo intermediário occurs in the moist savannah zones of Africa only, when semi-domestic mosquitoes infect both monkeys and humans and may cause small epidemics in rural villages. This cycle is now the source of most African infections.

• Transmissão do ciclo urbano can occur when immigrants bring the virus into cities, where it is only spread via the bites of the A. aegypti mosquito. (This mosquito also transmits other viral haemorrhagic fevers such as dengue and chikungunya). No monkey transmission is involved. Large epidemics can develop in unvaccinated populations. This cycle has been confined to Africa since the Millennium.

Epidemiologia

A febre amarela é endêmica em 10 países na América do Sul e em mais de 30 países na África Subsaariana. Acredita-se que haja um grande grau de subnotificação dos casos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que haja aproximadamente 200.000 casos de febre amarela por ano, com 30.000 mortes¹ .

A febre amarela é rara em viajantes. Desde 1996, houve seis casos importados fatais em viajantes europeus e americanos. Todos os casos fatais foram em viajantes não vacinados.

Quarenta e quatro países endêmicos na África e na América Latina, com uma população combinada de mais de 900 milhões, estão em risco: na África, estima-se que 508 milhões de pessoas vivem em 31 países em risco. Os outros 13 países estão na América Latina, com Bolívia, Brasil, Colômbia, Equador e Peru em maior risco.

Até o início do século XX, surtos de febre amarela também ocorreram na Europa e na América Central e do Norte. A febre amarela nunca foi relatada na Ásia.

Nos últimos 20 anos, houve uma reemergência da febre amarela, com mais epidemias e uma disseminação mais ampla de países relatando casos. Os que vivem em áreas rurais estão em maior risco. Mudanças no meio ambiente mundial, como desmatamento e urbanização, mudanças climáticas e o aumento das viagens internacionais, podem ter um papel no aumento do contato com o mosquito/vírus.

Pequenos números de casos importados ocorrem em países livres de febre amarela. Embora a doença nunca tenha sido relatada na Ásia, a região está em risco porque as condições necessárias para a transmissão estão presentes lá. Nos séculos XVII a XIX, surtos de febre amarela foram relatados na América do Norte (Charleston, Nova Orleans, Nova York, Filadélfia, etc.) e na Europa (Inglaterra, França, Irlanda, Itália, Portugal e Espanha).

Yellow fever is one of the many causes of febre hemorrágica viral. After transmission, viral replication initially takes place in the lymphatic system. It infects, amongst others, monocytes, macrophages and dendritic cells and from there reaches the liver to infect hepatocytes. This leads to cell breakdown with potentially massive cytokine release. Shock and multiple organ failure may result.

O risco está relacionado à geografia (estar presente em uma área endêmica) e ao recebimento de picadas de mosquito.

Febre amarela é difícil de diagnosticar, especialmente nos estágios iniciais. Pode ser confundida com malária grave, febres hemorrágicas virais, leptospirose, hepatite viral (especialmente as formas fulminantes de hepatite B e D) e outras doenças, bem como intoxicações. O diagnóstico é clínico, com sintomas de febre, dor, náusea e vômito ocorrendo de 6 a 10 dias após deixar uma área afetada. A maioria dos casos é leve, mas mesmo casos leves devem ser confirmados virologicamente devido ao risco de surto.

Os sintomas variam de sintomas inespecíficos e autolimitados, como febre, mal-estar, fotofobia e dores de cabeça, até uma doença de início súbito com febre e vômitos¹ . It can progress to jaundice and haemorrhage.

• O período de incubação, após uma picada de um mosquito infectado, geralmente é de 3 a 6 dias, embora possa ser mais longo.

• A manifestação clínica é aguda, seguida de uma fase tóxica.

• The acute phase lasts 3-4 days and is characterised by:
  

  • Febre.

  • Mialgia, especialmente dor nas costas.

  • Dor de cabeça.

  • Tremendo.

  • Anorexia, náusea e vômito.

  • A febre pode estar muito alta, mas o pulso costuma ser lento

  • O indivíduo está viremiado e, se for picado por um mosquito, poderá transmitir a doença adiante.

• Dentro de 24 horas, cerca de 15% entram na fase tóxica:

• A fase tóxica é caracterizada por:
  

  • Recorrência de febre.

  • Icterícia (geralmente não grave), dor abdominal e vômito.

  • Sangramento da boca, nariz, olhos e estômago, devido à diminuição da produção de fatores de coagulação e/ou coagulação intravascular disseminada (CID).

  • Deterioração da função renal, que pode levar a uma lesão renal aguda. Pode ser pré-renal (desidratação) ou devido a glomerulonefrite e nefrite intersticial.

  • Cerca de metade morrerá por choque e falência múltipla de órgãos em 7-10 dias. A outra metade se recuperará sem danos permanentes nos órgãos.

• O hemograma pode mostrar hemoconcentração devido à desidratação ou diluição após hemorragia. Leucopenia é comum. As plaquetas estão baixas se houver uma coagulopatia de consumo.

• O tempo de protrombina está elevado.

• Desidratação e insuficiência renal afetarão os exames de urina e eletrólitos e a creatinina.

• A bilirrubina está elevada e as enzimas hepáticas estão marcadamente aumentadas. A albumina pode estar baixa. Isso pode causar edema, como na síndrome nefrótica. A insuficiência hepática pode induzir hipoglicemia.

• Os títulos antivirais mostram pelo menos um aumento de quatro vezes no título de IgG ao longo da doença. Um único nível pode ser diagnóstico se o IgM for detectado, mas ele não se forma por 10 dias. No entanto, esses testes podem apresentar reatividade cruzada com outros flavivírus, como o dengue.

• Métodos de detecção rápida também estão disponíveis atualmente, baseados em ensaio imunoenzimático (ELISA) ou reação em cadeia da polimerase (PCR).

• ECG pode ser útil para detectar miocardite.

• Biopsia do fígado deve ser evitada devido ao risco de sangramento.

• Malária falciparum.

• Dengue.

• Febre Tifoide.

• Doenças rickettsiais.

• Febres hemorrágicas virais.

• Febre de Lassa, Marburg e Ebola.

• Leptospirose.

• Other causes of hepatite viral.

• Poisoning with carbon tetrachloride.

Não há tratamento antiviral específico. O manejo é de suporte:

• O líquido de reidratação oral pode ser necessário juntamente com antipiréticos não hepatotóxicos, mantas de resfriamento e esponjas mornas.

• No final da doença, pode ser necessário aquecimento gradual para corrigir a hipotermia.

• Cuidados intensivos são necessários para casos graves e podem melhorar o desfecho quando disponíveis.

• Em pacientes com sangramento ativo, o plasma fresco congelado é administrado para manter o tempo de protrombina entre 25-30 segundos.

• Se a insuficiência renal não se resolver rapidamente, pode ser necessária diálise.

• Medicamentos de ação central que possam precipitar ou agravar a encefalopatia devem ser evitados.

Estes são variados e podem incluir:

• Insuficiência hepatorenal.

• Miocardite.

• Infecções bacterianas secundárias.

• Edema pulmonar.

• Haemorrhage and DIC.

• Encefalite.

• A infância e a idade acima de 50 anos estão associadas a maior gravidade da doença e maior mortalidade.

• De um modo geral, cerca de 15% entram na fase tóxica. Essa fase tem uma mortalidade de 50%. Aqueles que não morrem tendem a se recuperar sem problemas a longo prazo.

• Nas populações locais em áreas endêmicas, a taxa de mortalidade geral é um pouco mais baixa - cerca de 5% em vez de 7,5%.

A prevenção pessoal da febre amarela inclui a vacinação, bem como a evitação de picadas de mosquito em áreas onde a febre amarela é endêmica.

Medidas institucionais para a prevenção da febre amarela incluem programas de vacinação e medidas de controle dos mosquitos. Programas de distribuição de redes de dormir para uso doméstico estão contribuindo para a redução dos casos de malária e febre amarela.

A detecção rápida da febre amarela e a resposta ágil por meio de campanhas de vacinação de emergência são essenciais para controlar os surtos. A OMS recomenda que todos os países em risco tenham pelo menos um laboratório nacional onde possam ser realizados testes básicos de sangue para febre amarela. Um caso confirmado de febre amarela em uma população não vacinada pode ser considerado um surto^{1 3} .

A vacinação contra a febre amarela não está disponível pelo NHS e é administrada pelos Centros de Febre Amarela registrados.

• A vacina atenuada viva 17D foi desenvolvida em 1936 por Max Theiler e sua equipe, tornando-se amplamente disponível em 1951. Tem sido uma das vacinas antivirais de maior sucesso até hoje, com mais de 540 milhões de doses utilizadas em todo o mundo⁵ .

• Sempre que taxas elevadas de vacinação (>80%) são alcançadas, a incidência de febre amarela diminui. No entanto, embora a maioria dos países com febre amarela endêmica tenha programas de vacinação, poucos conseguem cobrir mais da metade de sua população.

• A expansão das viagens para essas áreas aumentou a demanda pela vacina e, a cada ano, há escassez.

Propósito da vacinação contra a febre amarela

A vacinação contra a febre amarela é realizada com três propósitos diferentes:

• Para proteger as populações em áreas expostas a doenças epidêmicas e endêmicas.

• Para proteger os viajantes individuais da doença quando podem estar expostos a ela: o risco de transmissão depende da presença, no país da doença, de humanos, mosquitos ou outros animais. A vacina é recomendada para todos os viajantes com 9 meses ou mais em uma área onde há evidências de transmissão persistente ou periódica do vírus da febre amarela.

• A vacinação geralmente não é recomendada quando há baixo potencial de exposição ao vírus (por exemplo, sem histórico de casos humanos ou evidências de níveis baixos no passado). Uma exceção pode ser o grupo de viajantes que estão em maior risco devido à incapacidade de evitar picadas de mosquito ou ao aumento do risco de exposição por planos de viagem. A OMS determina o risco através de:

  • Histórico de casos diagnosticados naquela região.

  • Resultados das sorosurvas de febre amarela.

  • A presença de vetores de doenças e reservatórios animais.

  • O potencial de exposição ao vírus.

• Para prevenir a propagação de doenças de um país para outro. Esses requisitos são estabelecidos por cada país. Aqueles que exigem comprovante de vacinação são aqueles onde:

  • A doença ocorre (embora a ausência de necessidade de vacinação não signifique automaticamente que a doença não tenha ocorrido ou não ocorra).

  • A doença pode não ocorrer, mas o vetor mosquito e os potenciais hospedeiros primatas não humanos estão presentes, tornando teoricamente possível a propagação e o estabelecimento da doença.

• Uma reunião de especialistas em febre amarela organizada em 2010 afirmou que menos de 12 horas de trânsito no aeroporto em um país afetado apresenta risco quase zero e que a prova de vacinação pode não ser necessária; no entanto, cabe aos países individualmente determinar suas condições de entrada.

Calendário de vacinação²

• A vacina contra a febre amarela é administrada em dose única por via subcutânea profunda e oferece imunidade em 95-100% dos viajantes. A proteção começa a partir do décimo dia após a vacinação em pelo menos 95% das pessoas. Portanto, deve ser administrada pelo menos dez dias antes da viagem para a área endêmica, para permitir o desenvolvimento de imunidade suficiente.

• A imunidade provavelmente persiste por toda a vida. A revacinação era recomendada anteriormente após dez anos para aqueles cujo risco de contrair a doença persistia. Em 2013, a OMS anunciou que agora considerava que uma única dose de vacina conferia imunidade vitalícia. No entanto, os Regulamentos Sanitários Internacionais de 2005 ainda estão em vigor e afirmam que o certificado de vacinação é válido por dez anos. Alguns países agora consideram esse certificado válido por toda a vida^{2 6} .

• O Regulamento Sanitário Internacional é um acordo entre 196 países para trabalharem juntos na prevenção e resposta a crises de saúde pública. Foi acordado em 2005 e entrou em vigor em junho de 2007⁷ .

• A vacina só pode ser administrada em centros especializados.⁸

Requisitos de vacinação contra a febre amarela

• Comprovante de vacinação contra a febre amarela, registrado em um Certificado Internacional de Vacinação, é agora o único certificado de vacinação que deve ser exigido em viagens internacionais. Muitos países exigem isso dos viajantes, incluindo aqueles em trânsito, que chegam de áreas infectadas ou de países com áreas infectadas⁹ .

• Some countries require evidence of vaccination from todas entering travellers, even when they have come directly from a non-endemic country. Isso pode ser rigorosamente aplicado, especialmente para pessoas que chegam à Ásia vindo da África ou América do Sul. O não cumprimento pode resultar em quarentena por vários dias.

• O certificado é válido a partir do décimo dia após a vacinação primária e tem validade de dez anos. O certificado também é válido imediatamente após a reimunização, se esta ocorrer dentro do período de dez anos.

• Se a vacinação estiver contraindicada, a dispensa é possível e um certificado de isenção de padrão OMS deve ser emitido.

• Vacinas vivas podem ser administradas ao mesmo tempo que as inativadas. Outras vacinas vivas podem ser administradas ao mesmo tempo que a vacina contra a febre amarela, mas devem ser aplicadas em locais diferentes e em seringas diferentes. Se não forem administradas no mesmo dia, devem ser separadas por um intervalo de pelo menos três semanas. A exceção é a vacina MMR, que deve sempre ser administrada com um intervalo de pelo menos quatro semanas.

• É uma boa prática obter consentimento por escrito ou verbal antes da vacinação.

• Os detalhes do paciente, juntamente com a data, hora, número do lote e local da vacinação, devem ser registrados e um certificado de imunização emitido, assinado pelo paciente e carimbado pelo centro emissor.

Os seguintes grupos de pessoas devem ser imunizados:

• Trabalhadores de laboratório manipulando material infectado

• Pessoas com 9 meses de idade ou mais que viajam para países que exigem um Certificado Internacional de Vacinação para entrada.

• Pessoas com 9 meses ou mais de idade que viajam para ou vivem em áreas ou países infectados na zona endêmica da febre amarela, mesmo que esses países não exijam comprovação de imunização na entrada.

Precauções e contraindicações da vacina

• Idade de 5 meses ou menos (bebês de 6 a 9 meses devem ser imunizados apenas se o risco de febre amarela durante a viagem for inevitável; deve-se buscar a opinião de um especialista nessas situações).

• Anaphylaxis or serious hypersensitivity reactions:
  

  • Não deve ser administrado àqueles que tiveram uma reação anafilática confirmada ou reação de hipersensibilidade grave após uma dose anterior da mesma vacina.

  • Não administrar se a pessoa já teve uma reação anaflática confirmada a ovo.

  • Aqueles que têm um distúrbio no timo.

  • Aqueles considerados imunocomprometidos devido a uma condição congênita, processo de doença ou tratamento.

• The following are precautions:
  

  • Se um indivíduo estiver gravemente doente, a imunização deve ser adiada até que ele esteja totalmente recuperado. Isso é para evitar confundir o diagnóstico diferencial de qualquer doença aguda, atribuindo erroneamente quaisquer sinais ou sintomas aos efeitos adversos da vacina.

  • Minor illnesses without fever or systemic upset are confiar valid reasons to postpone immunisation.

  • Pessoas com mais de 60 anos de idade. O risco de eventos adversos neurológicos e viscerotrópicos aumenta com a idade.

  • Amamentação. Não há evidências de que a vacinação da mãe que amamenta prejudique o bebê¹⁰ . While there is a theoretical risk that yellow fever vaccine virus is excreted in breast milk, vaccination should be considered in cases where there is a real risk to the mother from yellow fever disease.

  • Gravidez. A vacina contra a febre amarela não deve ser administrada devido ao risco teórico de infecção fetal pelo vírus vivo. Mulheres grávidas devem ser aconselhadas a não viajar para áreas de alto risco. Quando a viagem for inevitável, o risco da doença e o risco teórico da vacina devem ser avaliados individualmente. A OMS afirma que a vacina pode ser considerada após o sexto mês de gestação e deve ser administrada se o risco no destino for alto.

Reações adversas

Os sintomas mais frequentemente relatados incluem:

• Dor de cabeça, mialgia e febre de leve intensidade. São sintomas comuns - podem ocorrer em 10-30% das pessoas vacinadas.

• Rubor no local da injeção e dor na região, que podem ocorrer.

• Encefalite pós-vacinal - este é um evento raro, mais comumente observado em bebês.

• Doença neurotrópica associada à vacina contra a febre amarela (YEL-AND). Isso pode ocorrer de 4 a 23 dias após a vacinação e geralmente começa com febre e dor de cabeça, evoluindo para confusão, déficits neurológicos focais, coma e síndrome de Guillain-Barré. Normalmente, os pacientes se recuperam completamente. Ocorre em cerca de quatro casos por milhão de doses da vacina.

• Doença viscerotrópica associada à vacina contra febre amarela (YEL-AVD). Isso pode ocorrer de 2 a 7 dias após a vacinação, e normalmente os pacientes desenvolvem febre, mal-estar, dor de cabeça e mialgias, evoluindo para hepatite e insuficiência de múltiplos órgãos, como na febre amarela selvagem. Também apresenta taxas de mortalidade igualmente altas. É extremamente rara (três casos por milhão de doses da vacina).

• Parece haver dois padrões distintos de risco para YEL-AVD:

  • Os primeiros em pessoas mais jovens, especialmente mulheres, com defeitos na imunidade inata, nas quais a taxa de mortalidade é mais alta.

  • O segundo em idosos, particularmente homens com senescência imunológica relacionada à idade e uma taxa de mortalidade mais baixa.

• De 1990 a 2012, o número de casos e óbitos (n = 43) de YEL-AVD em viajantes superou os relatos de febre amarela (n = 6) adquirida por infecção natural. No entanto, a análise de quantos casos adicionais de febre amarela teriam ocorrido sem a vacina é difícil¹¹ . Work is in progress to develop a safer inactivated yellow fever vaccine which could be useful for vaccinating people at higher risk of adverse events from the live vaccine^{3 12} .

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.