Dengue

Sinônimos: febre quebra-ossos, febre dengue, febre hemorrágica da dengue, síndrome do choque da dengue, febre dandy, febre de sete dias, duengero, ki denga pepo (Suaíli, que significa 'sobrepujada repentinamente por um espírito')

Veja também o separado Febres Hemorrágicas Virais .

O que é dengue?^{1 2}

A dengue é uma doença altamente infecciosa de países tropicais e está se tornando rapidamente uma carga global.

A dengue é uma infecção viral transmitida aos humanos pelo mosquito infectado. O vírus da dengue é transmitido principalmente por fêmeas de espécies Aedes aegypti e, em menor medida, Ae. albopictus. Esses mosquitos também são vetores de chikungunya, febre amarela e vírus Zika. A transmissão direta de pessoa para pessoa da febre dengue não ocorre.

Para que a transmissão ocorra, o mosquito deve se alimentar de uma pessoa durante o período de cinco dias em que há grandes quantidades de vírus no sangue; esse período geralmente começa antes de a pessoa apresentar sintomas. Após entrar no mosquito, o vírus precisará de mais 8 a 12 dias de incubação antes de poder ser transmitido a outro humano. O mosquito permanece infectado pelo resto de sua vida, que pode ser de dias ou algumas semanas.³

A dengue é causada por um vírus da família Flaviviridae. O vírus responsável pela dengue é chamado vírus da dengue (DENV). Existem quatro sorotipos distintos do vírus que causam a dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4).

A infecção por qualquer um dos quatro sorotipos pode variar de assintomática a potencialmente fatal. Os efeitos patológicos são mediados pela resposta imunológica. O desenvolvimento de formas graves da doença parece envolver uma interação complexa entre a imunidade do hospedeiro, predisposição genética e certos fatores de virulência viral.⁴

A recuperação de uma infecção oferece imunidade vitalícia contra esse sorotipo. No entanto, a imunidade cruzada aos outros sorotipos após a recuperação é apenas parcial e temporária. Infecções subsequentes (infecção secundária) por outros sorotipos aumentam o risco de desenvolver dengue severa.

A dengue é raramente diagnosticada no Reino Unido. No entanto, a dengue é uma causa importante de febre em viajantes que retornam. Deve estar no diagnóstico diferencial de viajantes com febre inexplicada retornando de uma área afetada. Deve ocupar uma posição mais alta na lista de diagnósticos diferenciais se houver sinais que sugiram sangramento, hipóvolemia, aumento da permeabilidade vascular ou insuficiência de órgãos.

O impacto global da dengue aumentou significativamente nas últimas décadas e cerca de metade da população mundial está agora em risco. A dengue é considerada uma preocupação importante e emergente.

Dengue é uma única doença com várias apresentações clínicas diferentes. Em 2009, a Organização Mundial da Saúde (OMS) revisou a classificação de acordo com os níveis de gravidade:

Dengue sem sinais de alerta
Febre e dois dos seguintes:

• Náusea, vômito.

• Erupção cutânea.

• Dores e desconfortos.

• Leucopenia.

• Teste de torniquete positivo.

• Dengue confirmada em laboratório.

Com capacidade:

• Para tolerar volumes adequados de reposição de líquidos por via oral.

• Urinar pelo menos uma vez a cada seis horas.

Dengue com sinais de alerta
Pacientes com pelo menos um dos seguintes sinais de alerta:

• Dor ou sensibilidade abdominal.

• Vômito persistente.

• Acúmulo clínico de líquido.

• Sangramento mucoso (sangramento gengival, epistaxe, sangramento conjuntival, hematêmese, melaena, sangue fresco pelo reto, hematúria ou sangramento vaginal).

• Letargia/inquietação.

• Aumento do fígado >2 cm.

• Aumento do hematócrito com diminuição concomitante na contagem de plaquetas (100.000 plaquetas/mm³ ou menos).

OU: pelo menos uma condição comórbida, como gravidez, infância, velhice, diabetes mellitus, insuficiência renal.
OU: circunstâncias sociais, como morar sozinho ou longe do hospital.

Dengue grave
Pacientes com qualquer uma das seguintes características:

• Vazamento grave de plasma levando a:

  • Choque.

  • Acúmulo de líquido levando a dificuldades respiratórias.

• Sangramento grave avaliado pelo clínico.

• Envolvimento grave de órgãos:

  • Fígado: AST ou ALT acima de 1000 UI/L.

  • Consciência prejudicada.

  • • Coração e outros órgãos.

Alguns argumentam que as definições precisam ser mais específicas, para que a classificação possa evoluir ainda mais.

• A incidência global de dengue aumentou dramaticamente, com cerca de metade da população mundial agora em risco.

• Pelo menos metade da população mundial está estimada em risco de infecção e cerca de 390 milhões de pessoas são infectadas a cada ano.⁶ No entanto, mais de 80% são geralmente leves e assintomáticos.

• A dengue é endêmica em mais de 100 países na África, Américas, Mediterrâneo Oriental, Sudeste Asiático e Pacífico Ocidental. As regiões das Américas, Sudeste Asiático e Pacífico Ocidental são as mais afetadas. Houve surtos nos Estados do Sul dos EUA.

• Nas áreas endêmicas, a dengue ocorre anualmente quando a precipitação é ideal para a reprodução do mosquito. Essas áreas também estão periodicamente em risco de dengue epidêmica. As epidemias de dengue requerem a coincidência de um grande número de mosquitos vetores e de pessoas sem imunidade.

• Os bolsões locais de risco aumentado estão relacionados à precipitação, temperatura e urbanização rápida.

• Entre 2010 e 2014, houve uma média de 350 a 400 casos importados de dengue na Inglaterra, País de Gales e Irlanda do Norte a cada ano.⁷

Para contrair o vírus da dengue

• Densidade populacional elevada.

• Vida urbana.

• Higiene pública precária.

• Exposição a mosquitos em áreas endêmicas.

Para desenvolver dengue severa⁸

• Idade - 95% dos casos graves de dengue ocorrem em pessoas com menos de 15 anos.

• Infecções recorrentes por dengue - infecção por um sorotipo secundário é um fator de risco para o desenvolvimento de doença grave.⁹

• Fatores genéticos - a gravidade e o desfecho da doença parecem estar relacionados à variação em múltiplos loci genéticos envolvidos na resposta imunológica.¹⁰

• Genótipos virais - algumas cepas podem ser mais virulentas.

• Status nutricional - Crianças desnutridas têm menor probabilidade de desenvolver dengue grave do que crianças bem nutridas, devido à imunidade celular comprometida, mas, quando isso acontece, a doença é mais propensa a ser grave.

Embora muitas infecções por DENV sejam assintomáticas ou causem apenas doenças leves, o DENV pode causar uma doença aguda semelhante à gripe. Ocasionalmente, isso evolui para dengue severa, que é uma das principais causas de doenças graves e mortes em alguns países asiáticos e latino-americanos.

Nas manifestações sintomáticas, após um período de incubação de 4 a 10 dias, a doença começa de forma abrupta, passando por três fases - febril, crítica e de recuperação:

Fase febril

Os sintomas iniciais consistem em febre alta (39,5-41°C/104°F), que pode ser bifásica e que é acompanhada de dois ou mais dos seguintes:

• Dor de cabeça severa.

• Dor atrás dos olhos.

• Dores musculares e nas articulações, que geralmente são intensas.

• Náusea, vômito.

• Glândulas inchadas.

• Erupção cutânea (tipicamente morbiliforme ou confluente, embora também possam ocorrer petequias).

Os sintomas geralmente duram de 2 a 7 dias. Na dengue não severa, a doença não entra em uma fase crítica além disso, e a recuperação ocorre. Isso costuma ser caracterizado pelo retorno do apetite e por uma coceira intensa. É comum ocorrer descamação da pele, o que pode levar a uma confusão com a doença de Kawasaki.

Sinais

• A erupção inicialmente é generalizada, macular e que desaparece à pressão, desaparecendo após 1-2 dias. Pode retornar como uma erupção maculopapular, morbiliforme, poupando as palmas das mãos e as plantas dos pés. Pode ocorrer descamação.

• Músculos sensíveis.

• Teste do torniquete positivo. Isso pode ser realizado inflando uma braçadeira de pressão no braço superior até uma pressão intermediária entre a sistólica e a diastólica, por cinco minutos. O teste é considerado positivo quando ≥20 petéquias por 2,5 cm²são vistos. Mesmo em choque profundo, pode ser negativo ou apenas levemente positivo.

Fase crítica

Alguns pacientes entram em uma fase crítica na qual aparecem sintomas de alerta e há risco de progressão para dengue grave. Durante essa fase, pode ocorrer aumento da permeabilidade vascular, indicando o início da dengue grave.

Sinais de alerta podem se desenvolver de 3 a 7 dias após os primeiros sintomas, juntamente com uma queda repentina na temperatura (abaixo de 38°C/100°F) e incluem:

• Dor abdominal intensa.

• Vômito persistente.

• Respiração rápida.

• Sangramento nas gengivas.

• Fadiga.

• Inquietação.

• Sangue no vômito.

• Se a dengue grave se desenvolver, os pacientes podem ficar profundamente shockeados e também podem apresentar encefalopatia.

Sinais

Dengue não grave

• A erupção inicialmente é generalizada, macular e que desaparece à pressão, desaparecendo após 1-2 dias. Pode retornar como uma erupção maculopapular, morbiliforme, poupando as palmas das mãos e as plantas dos pés. Pode ocorrer descamação.

• Músculos sensíveis.

• Teste do torniquete positivo. Isso pode ser realizado inflando uma braçadeira de pressão no braço superior até uma pressão intermediária entre a sistólica e a diastólica, por cinco minutos. O teste é considerado positivo quando ≥20 petéquias por 2,5 cm² são vistos. Mesmo em choque profundo, pode ser negativo ou apenas levemente positivo.

< b>Dengue não grave com sinais de alerta< /b>
Isso também pode incluir:

• Manifestações hemorrágicas incluindo petéquias espontâneas (melhor visualizadas nas axilas), púrpura, epistaxe, sangramento gengival, hemorragia gastrointestinal e menorragia.

• Sinais cardiovasculares incluem hipotensão, pressão de pulso estreita, má reidratação capilar e bradicardia relativa.

• Pode ocorrer hepatomegalia e linfadenopatia.

Dengue grave
Isso também pode incluir:

• Derrame pleural, ascite e pericardite devido ao vazamento de plasma. .

• Edema periorbitário e proteinúria.

• Maculopatia e hemorragia retiniana.¹³

• Progresso, em casos graves, para choque hipovolêmico profundo.

• Envolvimento do sistema nervoso central, em casos graves - por exemplo, encefalopatia.

• Hepatite com função hepática alterada.

• Miocardite com comprometimento da função cardíaca.

• Sangramento grave, especialmente do trato gastrointestinal (anteriormente conhecido como 'febre hemorrágica de dengue').

• Choque hipovolêmico.

Fase de recuperação

A fadiga e a depressão podem durar semanas, especialmente em adultos. Quando houve vazamento de plasma, a fase de recuperação envolve uma rápida reabsorção de líquidos ao longo de 2-3 dias, e pode ocorrer sobrecarga de líquidos; isso pode resultar em edema cerebral. Coceira intensa e frequência cardíaca lenta são comuns durante a recuperação. Pode aparecer outra erupção cutânea, que pode ser maculopapular ou vasculítica, seguida pelo descascamento da pele.

Há uma longa lista de diagnósticos diferenciais, incluindo muitas causas de doenças febris, doenças semelhantes à gripe e choque. Uma história cuidadosa descartará algumas condições.

• Malária.

• Febre tifóide.

• Tifo.

• Tifo do mato.

• Soroconversão do HIV.

• Mononucleose infecciosa.

• Coxsackievirus e outros enterovírus.

• Infecções rickettsiais.

• Sarampo.

• Rubéola.

• Parvovírus B19.

• Doença de Weil (leptospirose).

• Influenza.

• Infecção viral por chikungunya.

• doença de Kawasaki.

• Febre amarela.

• Hantavírus.

• Outras infecções virais hemorrágicas.

• Septicemia meningocócica.

• Vírus encefalíticos - por exemplo, vírus do Nilo Ocidental.

Dengue grave

Conforme acima, além de qualquer causa de choque, incluindo sepse e síndrome do choque tóxico.

Geral

• A hemograma pode mostrar PCV elevado com plaquetas baixas. Pode ocorrer linfocitose paradoxal (>15% de leucócitos circulantes), mas leucopenia geral.

• Estudos de coagulação podem revelar prolongamento do TTPa e do TP. Produtos de degradação de fibrina podem estar elevados.

• U&E pode indicar desequilíbrio eletrolítico. As provas de função hepática podem estar elevadas - especialmente AST.

• Casos graves podem apresentar bicarbonato reduzido devido à acidose.

• Devem ser realizados hemoculturas e filmes de malária repetidos no viajante que retorna com febre alta.

Específico

Vários métodos podem ser utilizados para o diagnóstico da infecção por DENV.

O vírus pode ser isolado do sangue durante os primeiros dias de infecção. Os métodos de reação em cadeia da polimerase com transcriptase reversa (RT-PCR) são considerados o padrão-ouro. No entanto, eles requerem equipamentos especializados e treinamento.

O vírus também pode ser detectado por meio de um teste para uma proteína produzida pelo vírus, chamada NS1. Existem testes rápidos de diagnóstico comercialmente disponíveis e levam cerca de 20 minutos para determinar o resultado. O teste não requer técnicas ou equipamentos laboratoriais especializados.

Métodos sorológicos para anticorpos contra a dengue - por exemplo, ensaios de imunoadsorção enzimática (ELISA) - podem confirmar a presença de uma infecção recente ou passada.

• Os anticorpos IgM podem ser detectados cerca de uma semana após a infecção e permanecem detectáveis por cerca de três meses. O IgM indica uma infecção recente por DENV.

• Os níveis de anticorpos IgG levam mais tempo para se desenvolver e permanecem no corpo por anos. O IgG indica uma infecção passada.

Não há tratamento específico para a febre dengue. Os pacientes devem descansar, manter-se hidratados e procurar aconselhamento médico. Dependendo das manifestações clínicas e de outras circunstâncias, os pacientes podem ser enviados para casa, encaminhados para manejo hospitalar ou necessitar de tratamento de emergência e encaminhamento urgente. Cuidados de suporte, como antipiréticos e analgésicos, podem ser utilizados para controlar os sintomas de dores musculares e febre. A melhor opção para tratar esses sintomas é o paracetamol. Os AINEs devem ser evitados devido ao risco de hemorragia.

Portanto, os princípios de gestão incluem:

• Controle da febre com paracetamol, compressas mornas e ventiladores.

• Reanimação com fluidos intravenosos com monitoramento rigoroso, observando o aumento da permeabilidade capilar. Monitore a CVP e a diurese, eletrólitos, volume de células empaquetadas, plaquetas e testes de função hepática (LFTs).

• Pode ser necessário uma infusão de alto volume e agressiva de coloides/cristaloides sob orientação especializada. Inotrópicos e suporte renal podem ser necessários.

• Pode ocorrerem infecções bacterianas secundárias que requerem tratamento.

• Hemorragia e choque requerem plasma fresco congelado (PFC) e plaquetas.

• O manejo eficaz da dengue grave requer detecção precoce com cuidados urgentes e frequentemente intensivos no hospital, quando disponíveis.

• A dengue é geralmente uma doença semelhante à gripe que se resolve por conta própria. A grande maioria não apresenta sequelas graves. No entanto, a recuperação pode estar associada a fadiga prolongada e depressão.

• Dengue grave tem uma taxa de mortalidade de 50% se não tratado; no entanto, isso é reduzido para menos de 5% se tratado adequadamente. Cuidados médicos por equipes experientes reduzem as taxas de mortalidade para menos de 1% na maioria dos países.

• A dengue mais grave e o maior número de mortes ocorrem em crianças com menos de 15 anos.

• Insuficiência hepática.

• Encefalopatia.

• Miocardite.

• Coagulação intravascular disseminada.

• Septicemia.

Há uma necessidade contínua de seguir outras medidas de prevenção de doenças, como o controle de vetores bem executado e sustentado. Os indivíduos, vacinados ou não, devem procurar atendimento médico imediato se surgirem sintomas semelhantes aos da dengue.

Fatores de risco

Evitar picadas adicionais de mosquito é especialmente importante durante a primeira semana de doença. O vírus pode estar circulando no sangue nesse período, e pode haver transmissão do vírus para novos mosquitos não infectados, que por sua vez podem infectar outras pessoas.

A principal forma de controlar ou prevenir a transmissão do vírus da dengue é combater os vetores de mosquito por:

Indivíduo

• Descarte adequado de resíduos sólidos e remoção de habitats artificiais criados pelo homem que podem acumular água.

• Cobertura, esvaziamento e limpeza de reservatórios de água domésticos semanalmente.

• Aplicando inseticidas apropriados em recipientes de armazenamento de água ao ar livre.

• Uso de medidas de proteção pessoal no domicílio, como telas de janelas, repelentes, velas e vaporizadores. Essas medidas devem ser adotadas durante o dia, tanto dentro quanto fora de casa (incluindo trabalho/escola), pois os principais vetores de mosquito picam ao longo do dia.

• Usar roupas que minimizam a exposição da pele aos mosquitos.

Comunidade

• Prevenindo que os mosquitos acessem habitats de postura por meio de manejo e modificação ambiental.

• Educando a comunidade sobre os riscos das doenças transmitidas por mosquitos.

• Engajando a comunidade para melhorar a participação e a mobilização para um controle vetorial sustentado.

• Monitoramento ativo e vigilância da abundância de vetores e composição de espécies devem ser realizados para determinar a eficácia das intervenções de controle.

• Monitoramento prospectivo da prevalência do vírus na população de mosquitos, com triagem ativa de coleções de mosquitos sentinela.

• A vigilância de vetores pode ser combinada com a vigilância clínica e ambiental.

Vacinação contra a dengue

A vacinação faz parte de uma estratégia integrada de prevenção e controle da dengue.

• No final de 2015, a primeira vacina contra a dengue, Dengvaxia® (CYD-TDV) da Sanofi Pasteur, foi registrada em vários países para uso em indivíduos de 9 a 45 anos que vivem em áreas endêmicas.^{2 16}

• A OMS recomenda que os países considerem a introdução da vacina contra dengue CYD-TDV para pessoas que vivem em áreas endêmicas, com idades entre 9 e 45 anos, e que já tiveram pelo menos uma episódio de infecção pelo vírus da dengue no passado.¹⁷ .

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.