Hanseníase

Sinônimo: doença de Hansen

A hanseníase é uma doença infecciosa causada por um bacilo intracelular obrigatório Mycobacterium leprae. Embora raramente vista no Reino Unido, a lepra é uma das causas mais comuns de neuropatia periférica em todo o mundo. As primeiras descrições da lepra são da Índia por volta de 600 a.C. No século IV, a doença foi importada para a Europa, onde sua incidência atingiu o pico no século XIII. Armauer Hansen descobriu M. leprae na Noruega em 1873. Foi o primeiro bacilo a ser associado a uma doença humana.

Patogênese

• As micobactérias intracelulares agem sobre as células de Schwann, produzindo uma reação granulomatosa crônica que resulta na destruição tanto da mielina quanto das células nervosas subjacentes. O dano aos nervos e suas camadas protetoras externas leva a danos neurológicos permanentes.

• Agora foram feitos progressos no cultivo do organismo, na definição de sua sequência genômica e na compreensão das diferenças importantes na reação do hospedeiro ao organismo.

• O modo de transmissão da doença é incerto, embora se pense que a transmissão por gotículas, o contato com solo infectado e o contato com sangue infectado ocorram.

• A gravidade da doença que se desenvolve em qualquer indivíduo é agora conhecida por ser devido à resposta imunológica desse indivíduo ao organismo. A suscetibilidade genética à hanseníase foi observada em algumas raças e acredita-se que reflita uma diferença na resposta imunológica ao micobactéria.

O espectro de manifestações clínicas está correlacionado com o nível de imunidade mediada por células¹:

• A hanseníase tuberculoide é caracterizada pelo crescimento restrito do patógeno e alta imunidade mediada por células.

• No outro extremo do espectro está a hanseníase lepromatosa, na qual a imunidade mediada por células é muito ineficaz e, portanto, há uma disseminação generalizada dos bacilos.

• Entre a hanseníase tuberculoide e a lepromatosa, o grupo intermediário pode ser dividido em três subgrupos: tuberculoide intermediário, intermediário-intermediário e lepromatosa intermediária.

• A prevalência relatada da hanseníase diminuiu, em parte devido a uma iniciativa da Assembleia Mundial da Saúde voltada para a eliminação da hanseníase como um problema de saúde pública.

• Em 2002, a Organização Mundial da Saúde (OMS) relatou uma prevalência de 1 por 10.000 em comparação com 12 por 10.000 15 anos antes².

• Houve melhorias significativas no controle da hanseníase, mas a hanseníase continua sendo um problema de saúde pública em muitos países devido à sua alta incidência e taxa de transmissão³.

• A maioria dos casos agora está concentrada no Sudeste Asiático, África e América do Sul, com 64% de todos os casos ocorrendo na Índia.

• Os sintomas da lepra podem se desenvolver de maneira muito insidiosa devido a um período de incubação médio de aproximadamente sete anos. Três características são necessárias para fazer um diagnóstico de lepra:
  

  • Manchas avermelhadas ou áreas hipopigmentadas da pele com sensibilidade reduzida.

  • Nervos periféricos espessados.

  • A presença de bacilos álcool-ácido resistentes em esfregaços ou biópsias de pele.

• A lesão cutânea inicial, frequentemente referida como hanseníase indeterminada, pode resolver-se espontaneamente. Se isso não acontecer, a progressão subsequente da doença dependerá da resposta imunológica do paciente ao organismo.

• A hanseníase lepromatosa, na qual há uma alta carga bacteriana e infiltração difusa, pode afetar não apenas a pele, mas também áreas como o trato respiratório, os olhos e as glândulas linfáticas⁴.

• O micobactéria tem preferência por temperaturas mais frias e, portanto, são as estruturas superficiais, em vez dos órgãos viscerais profundos, que geralmente estão envolvidas.

• Características que podem ser observadas na hanseníase incluem:
  

  • Lesões de pele - máculas e placas hipopigmentadas (comum), pápulas e nódulos (raros)

  • Envolvimento neurológico - dano aos pequenos nervos da pele, produzindo sensação reduzida e anidrose, ou dano ao nervo periférico com o nervo tibial posterior sendo o mais comumente afetado, seguido pelos nervos ulnar, mediano, poplíteo lateral e facial². O dano ao nervo periférico pode resultar em um padrão de perda sensorial em 'luva e meia' e/ou uma fraqueza distal começando com os músculos intrínsecos das mãos e dos pés.

  • Envolvimento ocular - danos ao olho resultando em cegueira podem ocorrer como uma combinação tanto de danos ao nervo quanto de infiltração direta do olho pelo organismo. Danos ao nervo trigêmeo também podem resultar em uma taxa de piscar reduzida e sensação corneana prejudicada, resultando em lesão e ulceração da córnea.

  • Envolvimento sistêmico - formas graves de hanseníase lepromatosa podem estar associadas a doenças sistêmicas que afetam, por exemplo, o trato respiratório (tanto superior quanto inferior), os testículos, os linfonodos, os rins e os ossos. Elas também podem (raramente) causar amiloidose.

Outros distúrbios neurológicos que compartilham características semelhantes à hanseníase precisarão ser considerados no diagnóstico diferencial, como⁵:

• Mononeurite múltipla

• Siringomielia

• Outras causas de neuropatia - por exemplo, diabetes mellitus

• O padrão-ouro para estabelecer o diagnóstico de hanseníase é a descoberta de M. leprae em biópsias das lesões cutâneas ou esfregaços de pele fendida.

• Testes sorológicos importantes para a detecção de M. leprae anticorpos ou antígenos são o teste de absorção de anticorpos fluorescentes (FLA-ABS) e o ELISA de glicolipídeo fenólico-1 (PGL-1).

• Em pacientes com hanseníase neural pura, os níveis séricos de PGL-1 podem ser úteis.

• Pacientes soropositivos para PGL-1 têm um risco aumentado de recaída, e o nível de PGL-1 pode ser usado como um indicador da carga bacteriana nesses pacientes.

• Os estudos de condução nervosa podem ser úteis tanto para estabelecer o diagnóstico quanto para monitorar o progresso da doença ou a resposta ao tratamento.

Existem dois sistemas de classificação diferentes para a hanseníase.

Hanseníase paucibacilar ou multibacilar

• Hanseníase paucibacilar - esfregaços negativos em todos os locais; lesões cutâneas hipopigmentadas e hipoestésicas únicas ou em pequeno número.

• Hanseníase multibacilar - esfregaços positivos em qualquer local, ou múltiplas (>5) lesões cutâneas hipopigmentadas, hipoestésicas ou eritematosas (às vezes mal definidas). As lesões também podem ser máculas, pápulas ou nódulos.

Hanseníase tuberculoide ou lepromatosa

Após a exposição à hanseníase e o período de incubação, a hanseníase pode flutuar entre vários estágios dependendo da resposta imune mediada por células do indivíduo ou em resposta à terapia.

A transição em direção ao extremo da hanseníase tuberculoide (TT) do espectro é referida como melhoria (e pode levar a uma reversão ou reação do tipo I) e a transição em direção ao polo da hanseníase lepromatosa (LL) como piora:

• Estágio indeterminado - lesão única na pele, frequentemente cicatriza espontaneamente.

• Hanseníase tuberculoide (TT) - poucas lesões cutâneas.

• Hanseníase tuberculoide borderline (BT).

• Hanseníase borderline (BB).

• Hanseníase lepromatosa borderline (BL).

• Hanseníase lepromatosa (LL) - estágio mais severo, lesões cutâneas difusas e alta carga bacteriana.

HANSENÍASE TUBERCULOIDE

Hanseníase tuberculoide

• Isso envolve o uso de medicamentos antimicrobianos eficazes, mas também inclui o tratamento de reações imunológicas e danos nos nervos⁶.

• A redução do estigma social associado à doença em níveis global, nacional e local aumenta a auto-reportagem e permite uma intervenção oportuna⁷.

• Conselhos especializados estão disponíveis no Reino Unido por um membro do Painel de Opinião sobre Hanseníase do Departamento de Saúde.

Notificação

• No Reino Unido, todos os casos de hanseníase devem ser notificados de acordo com o Regulamento de Saúde Pública (Doenças Infecciosas), 1988⁸.

• Os relatórios de casos são mantidos em um registro central confidencial no Centro de Vigilância de Doenças Transmissíveis.

Equipe e serviços

• O diagnóstico e tratamento da lepra são atualmente atividades altamente centralizadas, frequentemente realizadas apenas por pessoal especializado⁷.

• Para alcançar o sucesso a longo prazo, o controle da hanseníase deve ser incorporado aos serviços nacionais de saúde pública⁷.

• A cobertura geográfica dos serviços de hanseníase também deve ser ampliada para melhorar o acesso às instalações de saúde locais.

• Os profissionais de saúde comunitária devem ser bem treinados para que possam diagnosticar com precisão e gerenciar a hanseníase⁷.

Educação

• A hanseníase é temida devido às deformidades associadas e ao estigma social. O medo do contágio também contribui para o isolamento forçado dos pacientes hansenianos.

• São necessárias campanhas em massa para estimular a conscientização pública sobre a doença e sua cura. Comunidades remotas, em particular, precisam de acesso à informação para reduzir o preconceito e a estigmatização⁷.

• As pessoas devem aceitar a hanseníase como uma doença simples e curável e estar cientes da disponibilidade de tratamento gratuito e eficaz.

• A educação do paciente também pode prevenir sequelas neuropáticas e melhorar a adesão à medicação.

Detecção precoce

• A detecção e o tratamento precoces são essenciais para a prevenção de danos nos nervos⁶.

• Muitos pacientes adiam a busca por tratamento até terem infectado muitos contatos e desenvolvido deformidades e incapacidades irreversíveis.

• As iniciativas de saúde pública devem mudar a percepção negativa da hanseníase e incentivar as pessoas a procurarem tratamento o mais rápido possível⁷.

Reabilitação

• A avaliação e o monitoramento da função do nervo periférico devem ser um componente integral da avaliação rotineira de cada paciente⁶.

• Após tratamento medicamentoso ou cirurgia, a reabilitação física e a atenção ao bem-estar social e psicológico de pacientes com deficiências são essenciais para facilitar a reintegração na sociedade.

O tratamento medicamentoso visa reduzir a morbidade e prevenir complicações.

Terapia Multidrogas (TMD)

• A introdução da MDT pela OMS produziu mudanças dramáticas nos programas de controle público e no manejo da hanseníase.

• MDT agora está disponível gratuitamente para todos os pacientes com hanseníase em todo o mundo⁷.

Cronograma para tratamento da hanseníase multibacilar
Um regime de três medicamentos é recomendado para hanseníase multibacilar (lepromatosa, borderline-lepromatosa e hanseníase borderline). Os seguintes regimes são utilizados, com pequenas variações locais:

• Rifampicina (mensal), dapsona (diária) e clofazimina (300 mg mensal e 50 mg diária).

• A hanseníase multibacilar deve ser tratada por pelo menos dois anos.

• O tratamento deve ser continuado sem alterações durante as reações do tipo I (reversão) ou tipo II (eritema nodoso leproso).

• Durante as reações de reversão, a dor neurítica ou fraqueza pode indicar o início rápido de danos permanentes nos nervos.

• O tratamento com prednisolona deve ser iniciado imediatamente.

• Reações leves do tipo II podem responder ao uso de aspirina. Reações graves do tipo II podem necessitar de esteroides.

• Talidomida pode ser usada para pacientes que se tornaram dependentes de esteroides, mas deve ser utilizada apenas sob supervisão de um especialista.

Cronograma para tratamento da hanseníase paucibacilar
Um regime de dois medicamentos é usado para hanseníase paucibacilar (borderline-tuberculoide, tuberculoide e indeterminada). Os seguintes regimes são utilizados, com pequenas variações locais:

• Rifampicina (mensal) e dapsona (diária).

• A hanseníase paucibacilar deve ser tratada por seis meses.

Eficácia da terapia multidrogas

• Os pacientes deixam de ser infecciosos logo após a primeira dose de MDT, e assim a transmissão da doença é evitada⁷.

• Os regimes de MDT produzem boas respostas clínicas, e as taxas de recaída após a conclusão dos cursos programados de terapia são muito baixas⁶.

• As taxas de recaída são aproximadamente 0,06% ao ano para hanseníase multibacilar e 0,1% ao ano para hanseníase paucibacilar⁷.

• A OMS estima que a detecção precoce de doenças e o tratamento eficaz evitaram deficiências em quatro milhões de pessoas, prevenindo assim perdas sociais e econômicas significativas.

• O MDT é estabelecido como uma intervenção de saúde altamente custo-efetiva⁷.

Outros medicamentos

• Medicamentos antileprosos de segunda linha podem ser usados para pacientes intolerantes à terapia de primeira linha. O tratamento deve ser realizado sob supervisão direta em um centro especializado⁷.

• Uma combinação mensal de rifampicina, ofloxacina e minociclina tem sido usada para doenças multibacilares e paucibacilares com bons resultados clínicos. No entanto, as taxas de recaída a longo prazo são desconhecidas, por isso é essencial um acompanhamento próximo⁶.

• A terapia de dose única usando rifampicina, ofloxacina e minociclina é utilizada mundialmente como tratamento alternativo para hanseníase paucibacilar de lesão única.

• Tanto o MDT de múltiplas doses quanto o tratamento de dose única alcançam altas taxas de cura, mas a terapia de múltiplas doses alcança taxas de cura a longo prazo mais altas e, portanto, ainda é o tratamento de escolha no Reino Unido.

• Por muitos anos, a dapsona foi o único medicamento antileprótico eficaz disponível. Seu uso prolongado como monoterapia levou à seleção de resistência à dapsona M. leprae⁷.

• MDT foi introduzido especificamente para prevenir o surgimento de mais resistência a medicamentos, particularmente contra a rifampicina⁷. Ainda não foi documentada resistência ao regime de MDT recomendado.

• No entanto, a resistência a múltiplos medicamentos antileprosos foi detectada entre pacientes que recebem tratamento não padronizado. Portanto, o teste de suscetibilidade a medicamentos é recomendado em casos de recaída, onde se suspeita de tratamento inicial inadequado⁹.

• Corticosteroides são usados para tratar danos agudos nos nervos em hanseníase, mas evidências de ensaios clínicos randomizados não mostram um efeito significativo a longo prazo¹⁰.

• A cirurgia descompressiva é usada para tratar danos nos nervos em casos de hanseníase, mas não há evidências que mostrem um benefício significativo da cirurgia em comparação com o tratamento apenas com esteroides¹¹.

• A descompressão do nervo é indicada quando os sinais de compressão do nervo periférico não se resolvem após 3-4 semanas de terapia com esteroides e se houver sinais de abscesso do nervo ou compressão crônica.

• A reconstrução do nervo periférico pode ajudar a restaurar a sensação nas mãos e nos pés, e os enxertos de nervos podem ser úteis para pacientes com lesões nervosas localizadas.

• A artrodese ou tenodese pode ser necessária para corrigir a deformidade em garra ou estabilizar articulações, e membros cronicamente doentes podem até mesmo requerer amputação.

• A cirurgia estética pode ser eficaz para reconstrução nasal, substituição de sobrancelhas ou excisão de pele redundante do lóbulo da orelha ou da pálpebra.

Gestão de reações

• Reações mediadas pelo sistema imunológico ocorrem secundariamente a alterações no estado imunológico do hospedeiro e podem ocorrer antes do diagnóstico, durante o tratamento ou após a cura⁶.

• A MDT em dose completa deve ser continuada durante todas as reações de reversão, com a adição de terapia anti-inflamatória, analgesia e suporte físico conforme necessário.

• Reações do Tipo I ou de reversão estão associadas a um aumento na imunidade mediada por células. A detecção precoce é essencial para evitar danos irreversíveis aos nervos periféricos. A frequência dessas reações é aumentada durante os estágios iniciais do tratamento da hanseníase multibacilar⁷.

• Reações do Tipo I devem ser tratadas imediatamente com prednisolona em alta dose. Descanso e o uso oportuno de talas e fisioterapia também são recomendados.

• Eritema nodoso leproso:
  

  • As reações do Tipo II ou eritema nodoso leproso (ENL) são respostas inflamatórias sistêmicas à deposição de complexos imunes extravasculares.

  • A frequência e a gravidade das reações ENL são significativamente reduzidas em pacientes em MDT, mas ainda podem ocorrer durante ou após o tratamento⁷.

  • Reações graves de ENL também requerem corticosteroides, mas reações leves podem responder a aspirina ou cloroquina.

  • Talidomida tem sido usada com sucesso no manejo de reações de ENL, para homens e mulheres pós-menopáusicas. Seu uso é limitado pela teratogenicidade e deve ser utilizado apenas sob supervisão de um especialista¹².

Gravidez

• Mudanças hormonais e imunológicas durante a gravidez causam supressão da imunidade mediada por células e agravamento dos sintomas. Bebês nascidos de mães com hanseníase têm baixo peso ao nascer e um risco aumentado de desenvolver a doença.

• A OMS, portanto, recomenda que a MDT seja continuada durante a gravidez. No entanto, os medicamentos usados no tratamento da hanseníase não estão isentos de risco e o tratamento deve ser realizado sob supervisão de um especialista.

• A rifampicina reduz a eficácia dos contraceptivos hormonais, portanto, deve-se oferecer aconselhamento contraceptivo alternativo¹³.

• Doses elevadas de rifampicina podem ser teratogênicas e não são recomendadas para uso durante o primeiro trimestre.

• Dapsona pode causar hemólise neonatal e metahemoglobinemia. Se necessário, deve ser prescrita a mulheres grávidas em combinação com ácido fólico.

• Clofazimina pode causar descoloração da pele de bebês amamentados.

• O uso de talidomida permanece estritamente contraindicado em mulheres em idade fértil.

Quimioprofilaxia

• Contatos próximos de hanseníase que são tratados com rifampicina têm taxas mais baixas de doença subsequente¹⁴.

• Outros estudos sobre quimioprofilaxia da hanseníase para contatos de casos-índice não conseguiram demonstrar qualquer proteção significativa.

• A OMS atualmente não recomenda o uso rotineiro de quimioprofilaxia, mas sugere que os contatos sejam simplesmente monitorados para sinais ou sintomas sugestivos de doença.

• Pentoxifilina e clofazimina mostraram resultados encorajadores para o tratamento de reações imunológicas severas do tipo II e estão atualmente passando por grandes ensaios clínicos.

• A vacina Mycobacterium w (Mw) demonstrou eficácia razoável em provocar respostas imunoprofiláticas em contatos domiciliares de pacientes com hanseníase, particularmente em crianças¹⁵.

• Os papéis terapêuticos das vacinas contra a hanseníase e outros agentes imunomoduladores também estão sob investigação. Acredita-se que o aprimoramento da imunidade mediada por células hospedeiras defeituosas melhora a eliminação de micobactérias.

• No entanto, o uso de imunoterapia no tratamento da hanseníase estabelecida é atualmente dificultado por uma maior frequência de reações do tipo I.

• Se não tratada, a hanseníase pode resultar em cegueira e deformidades físicas.

• Apesar do tratamento com MDT, estados reativos ainda podem levar a danos neurológicos, produzindo articulações de Charcot e outras deformidades.

• A amiloidose secundária agora é rara em pacientes tratados com MDT.

• O prognóstico para pacientes adequadamente tratados com MDT é muito bom.

• A recaída com MDT é de 0,1% ao ano para hanseníase paucibacilar e 0,06% ao ano para hanseníase multibacilar em média, com uma baixa frequência de efeitos adversos.

• A recaída pode ocorrer até treze anos após o tratamento; no entanto, um segundo curso de MDT provavelmente produzirá uma boa resposta.

• O dano nervoso ainda pode ocorrer em alguns casos, apesar do tratamento adequado, devido a um estado reativo.

• A prevenção da hanseníase por vacinação proporcionaria uma ferramenta valiosa de saúde pública. No entanto, atualmente não existe uma vacina específica eficaz contra a hanseníase⁷.

• O vacina bacilo Calmette-Guérin (BCG) foi originalmente destinado à prevenção da tuberculose, mas é na verdade mais eficaz contra a hanseníase⁷. A eficácia da vacinação BCG contra a tuberculose e a hanseníase é extremamente variável, dependendo da população estudada.

• A vacina BCG geralmente oferece 40-50% de proteção contra a hanseníase⁷. A adição de mortos M. leprae Acredita-se que a exposição à vacina BCG aumenta sua eficácia.

• A vacina de bacilo do Comitê Internacional da Cruz Vermelha (CICV) proporcionou 65-70% de proteção em ensaios de eficácia na Índia. É considerada a vacina mais eficaz contra a hanseníase e está associada a poucos efeitos adversos.

• Nenhuma dessas vacinas apresentou um nível de eficácia reprodutível que pudesse ser considerado para uma estratégia de saúde pública mundial custo-efetiva e elas não são recomendadas pela OMS⁷.