Dor no quadrante superior esquerdo

Sinônimos: dor subcostal esquerda, dor hipocondrial esquerda

O que é dor no quadrante superior esquerdo?

A dor no quadrante superior esquerdo (QSE) significa dor na região superior esquerda do abdômen. Existem artigos separados relacionados: Dor abdominal, Dor abdominal na gravidez, e Dor abdominal aguda em crianças.

História

• Dor: início, natureza, evolução temporal, irradiação, fatores que exacerbam ou aliviam.
  Esses pontos podem ser lembrados com o mnemônico 'SOCRATES': [Lite] [Onset] [Caracter] [Radiação] [Asintomas associados][Aempo] [Exacerbando/aliviando] [Leveridade].

• Mulheres: verifiquem se a gravidez é possível. Data da última menstruação - pergunte se este período foi normal.

• Sintomas relacionados: disfagia, vômito, anorexia, micção e intestinos, sangramento, sintomas sistêmicos, sintomas torácicos, perda de peso.

• Histórico médico anterior, lesão ou cirurgia recente, medicação (esteroides podem mascarar sinais abdominais), alergias, última refeição.

Exame

• Observe se está bem ou mal, sinais vitais; exame de tórax, se apropriado.

• Exame abdominal incluindo tamanho do baço.

• Se houver suspeita de aneurisma da aorta, verifique os pulsos e a pressão arterial em ambos os braços.

• Exame retal ou pélvico: geralmente não é necessário para a avaliação inicial da dor no QSE; considere se ajudará no diagnóstico ou tratamento.

• Crianças pequenas: examine também os ouvidos, a garganta e o peito.

• Testes à beira do leito: teste de gravidez na urina (considere gravidez em qualquer mulher em idade fértil), fita reagente de urina, teste de glicose à beira do leito.

A dor no QSE pode originar-se do tórax, abdômen, diafragma/peritônio ou de causas 'médicas' gerais. Note que os órgãos intra-abdominais podem não localizar a dor com precisão e a dor diafragmática pode ser referida para a ponta do ombro.

O diagnóstico diferencial inicial é extenso, mas após uma história e exame adequados, deve ser muito mais restrito. A ordem a seguir não pretende indicar probabilidade:

Causas torácicas

• Dor cardíaca - angina ou infarto do miocárdio (pode ter dor dor no peito).

• Subaguda endocardite bacteriana.¹

• Pulmão - lobo inferior esquerdo pneumonia ou pleurisia.

Causas abdominais

• Aneurisma da aorta - ruptura ou dissecção (pode haver dor no peito, costas, lombar ou abdômen).

• Patologia esplênica:
  

  • Baço rompido - devido ao tórax/trauma abdominal:

    • Observe que isso pode ocorrer com trauma mínimo em pacientes com febre glandular ou distúrbios hematológicos.

  • Infarto esplênico - por exemplo, com crise falciforme.

  • Sequestro esplênico agudo - por exemplo, uma criança com doença falciforme e anemia aguda.

  • Infiltração esplênica - por exemplo, leucemia ou outra malignidade.

• Estômago (pode ter dor epigástrica, dor no QSE ou dor nas costas):

  • Úlcera gástrica, gastrite.

  • Carcinoma gástrico.

• Rim (pode haver dor lombar):

  • Cólica renal ou cálculos renais.

  • Pielonefrite.

  • Tumores renais.

• Cólon - cólon esquerdo e flexura esplênica (pode haver dor abdominal baixa ou dor no flanco esquerdo):

  • Doença diverticular.

  • Doença inflamatória intestinal.

  • Colite isquêmica.

  • Tumores no cólon esquerdo ou na flexura esplênica.

  • Síndrome do intestino irritável.

  • Estenose constipação.

• Pâncreas (pode haver dor epigástrica ou nas costas):

  • Pancreatite.

  • Tumor pancreáticos.

• Diafragma e peritônio (a localização da dor depende de qual área do peritônio está envolvida; pode haver dor na ponta do ombro se o diafragma estiver irritado):

  • Peritonite ou hemorragia intra-abdominal de qualquer causa:

    • Exemplo - gravidez ectópica pode (raramente) apresentar dor abdominal referida à ponta do ombro, devido a sangramento intra-abdominal que irrita o diafragma.

  • Abscesso subfrênico ou pericólico.

  • Úlcera péptica perfurada.

  • Gás após laparoscopia.

• Parede torácica e abdominal:
  Dor musculoesquelética localizada - por exemplo, síndrome de Tietze.

  • Dor referida da coluna e dos nervos espinhais - por exemplo, herpes zoster,² patologia espinhal.

• Lembre-se das causas 'médicas' de dor abdominal (não necessariamente dor no QSE):

  • Cetoacidose diabética.

  • Septicemia.

  • Hipercalcemia.

  • Púrpura de Henoch-Schönlein.

  • Angioedema hereditário.

  • Porfiria.

  • Crianças pequenas podem descrever quase qualquer dor como 'dor de barriga', então procure por causas além de LUQ - por exemplo, infecção no ouvido.

• Exames de sangue - prova cruzada se houver sangramento; hemograma completo, função renal e hepática, glicose; considerar beta-hCG sérico, teste de anemia falciforme, amilase, cálcio, sorologia para hepatite, VHS/CRP.

• ECG - para isquemia cardíaca ou pré-operatório.

• Microscopia e cultura de urina; teste de gravidez, se apropriado.

• Raios-X:

  • Raio-X de tórax (tórax ereto se houver suspeita de perfuração - procurar ar sob o diafragma).

  • Radiografia abdominal simples.

  • Filmes em posição ereta e supina para obstrução (podem mostrar níveis de ar e líquido).

  • Radiografia de rins-ureteres-bexiga (RUB) para cólica renal (embora a TC RUB possa ser preferida).

Investigações adicionais³

• Ultrassom abdominal e pélvico são úteis para patologias renais, ginecológicas ou obstétricas, massas, organomegalia, ascite ou abscesso. O ultrassom pode mostrar apendicite aguda.

• Tomografia ou ressonância magnética: A tomografia do abdômen com ou sem contraste é frequentemente utilizada.⁴ A ressonância magnética é a opção preferida na gravidez, embora a tomografia computadorizada esteja sendo cada vez mais utilizada na gravidez em casos específicos - por exemplo, é o método mais confiável para diagnosticar pacientes com suspeita de obstrução do trato urinário devido a cálculos. Estudos sugerem que o risco para o feto da radiação ionizante envolvida na tomografia computadorizada é baixo. Se uma análise de risco-benefício confirmar que a tomografia computadorizada seria do melhor interesse do paciente, ela não deve ser evitada.

• Endoscopia.

• Laparoscopia diagnóstica (seguida de cirurgia laparoscópica, se apropriado).

No ambiente de cuidados primários ou de emergência, o diagnóstico pode não ser claro, portanto, use os princípios de 'gestão da incerteza'.

Objetivo é decidir se o paciente precisa de internação, cirurgia ou investigação adicional - e com que urgência.

Os princípios gerais são:

• Para emergências graves, inicie a ressuscitação se necessário, encaminhe e transfira prontamente.

• Tenha um baixo limiar para encaminhar/admitir aqueles em que o diagnóstico pode ser difícil - por exemplo:
  

  • Crianças.

  • Idosos.

  • Aqueles com dificuldades de aprendizagem.

  • Aqueles com doenças preexistentes relevantes.

• Alívio da dor pode ser necessário:

  • Anti-inflamatórios não esteroides (intramusculares ou supositórios) são úteis para cólica renal.

  • Para dor intensa, pode-se administrar analgesia opiácea intravenosa, mas é necessário titular pequenas doses e monitorar os sinais vitais. Estudos em crianças e adultos demonstraram que a administração de opioides intravenosos a pacientes com dor abdominal aguda induz analgesia, mas não atrasa o diagnóstico nem afeta negativamente a precisão diagnóstica.

• O quadro clínico pode mudar ao longo do tempo: reavalie se os sintomas persistirem.

• Considere encaminhamento/admissão se um paciente retornar com dor não diagnosticada.

• Se estiver dando alta ao paciente, certifique-se de que ele entenda quando deve procurar ajuda.