Dor no quadrante superior esquerdo

Sinônimos: dor subcostal esquerda, dor hipocondrial esquerda

O que é dor no quadrante superior esquerdo?

Left upper quadrant (LUQ) pain means pain in the left upper abdominal region. There are related separate articles: Dor abdominal, Dor abdominal na gravidez, e Dor abdominal aguda em crianças.

Sintomas de dor no quadrante superior esquerdo (apresentação)

História

• Dor: início, natureza, evolução temporal, irradiação, fatores que exacerbam ou aliviam.
  Esses pontos podem ser lembrados com o mnemônico 'SOCRATES': [Lite] [Inset] [Caracter] [Radiação] [Asintomas associados][Aempo] [Exacerbando/aliviando] [Leveridade].

• Mulheres: verifiquem se a gravidez é possível. Data da última menstruação - pergunte se este período foi normal.

• Sintomas relacionados: disfagia, vômito, anorexia, micção e intestinos, sangramento, sintomas sistêmicos, sintomas torácicos, perda de peso.

• Histórico médico anterior, lesão ou cirurgia recente, medicação (esteroides podem mascarar sinais abdominais), alergias, última refeição.

Exame

• Observe se está bem ou mal, sinais vitais; exame de tórax, se apropriado.

• Exame abdominal incluindo tamanho do baço.

• Se houver suspeita de aneurisma da aorta, verifique os pulsos e a pressão arterial em ambos os braços.

• Exame retal ou pélvico: geralmente não é necessário para a avaliação inicial da dor no QSE; considere se ajudará no diagnóstico ou tratamento.

• Crianças pequenas: examine também os ouvidos, a garganta e o peito.

• Testes à beira do leito: teste de gravidez na urina (considere gravidez em qualquer mulher em idade fértil), fita reagente de urina, teste de glicose à beira do leito.

Diagnóstico diferencial

A dor no QSE pode originar-se do tórax, abdômen, diafragma/peritônio ou de causas 'médicas' gerais. Note que os órgãos intra-abdominais podem não localizar a dor com precisão e a dor diafragmática pode ser referida para a ponta do ombro.

O diagnóstico diferencial inicial é extenso, mas após uma história e exame adequados, deve ser muito mais restrito. A ordem a seguir não pretende indicar probabilidade:

Causas de dor no quadrante superior esquerdo

Causas torácicas

• Dor cardíaca - angina ou infarto do miocárdio (may have central dor no peito).

• Subaguda bacterial endocarditis.¹

• Lung - left lower lobe pneumonia or pleurisy.

Causas abdominais

• Aneurisma da aorta - rupture or dissection (may have pain in the chest, back, loin or abdomen).

• Patologia esplênica:
  

  • Baço rompido - devido ao tórax/trauma abdominal:

    • Observe que isso pode ocorrer com trauma mínimo em pacientes com febre glandular ou distúrbios hematológicos.

  • Infarto esplênico - por exemplo, com sickle cell crisis.

  • Sequestro esplênico agudo - por exemplo, uma criança com doença falciforme e anemia aguda.

  • Infiltração esplênica - por exemplo, leucemia or other malignancy.

• Estômago (pode ter dor epigástrica, dor no QSE ou dor nas costas):

  • Úlcera gástrica, gastrite.

  • Carcinoma gástrico.

• Rim (pode haver dor lombar):

  • Cólica renal ou cálculos renais.

  • Pielonefrite.

  • Tumores renais.

• Cólon - cólon esquerdo e flexura esplênica (pode haver dor abdominal baixa ou dor no flanco esquerdo):

  • Doença diverticular.

  • Doença inflamatória intestinal.

  • Colite isquêmica.

  • Tumores no cólon esquerdo ou na flexura esplênica.

  • Síndrome do intestino irritável.

  • Estenose constipação.

• Pâncreas (pode haver dor epigástrica ou nas costas):

  • Pancreatite.

  • Tumor pancreáticos.

• Diafragma e peritônio (a localização da dor depende de qual área do peritônio está envolvida; pode haver dor na ponta do ombro se o diafragma estiver irritado):

  • Peritonite or intra-abdominal bleeding from any cause:

    • Exemplo - gravidez ectópica may (rarely) present with abdominal pain referred to the shoulder tip, due to intra-abdominal bleeding irritating the diaphragm.

  • Abscesso subfrênico ou pericólico.

  • Perforated perfurada.

  • Gás após laparoscopia.

• Parede torácica e abdominal:
  Dor musculoesquelética localizada - por exemplo, síndrome de Tietze.

  • Dor referida da coluna e dos nervos espinhais - por exemplo, shingles,² spinal pathology.

• Lembre-se das causas 'médicas' de dor abdominal (não necessariamente dor no QSE):

  • Cetoacidose diabética.

  • Septicemia.

  • Hipercalcemia.

  • Púrpura de Henoch-Schönlein.

  • Angioedema hereditário.

  • Porfiria.

  • Young children may describe almost any pain as 'tummy pain', so look for causes other than LUQ - eg, infecção no ouvido.

Diagnóstico da dor no quadrante superior esquerdo (investigações)

• Exames de sangue - prova cruzada se houver sangramento; hemograma completo, função renal e hepática, glicose; considerar beta-hCG sérico, teste de anemia falciforme, amilase, cálcio, sorologia para hepatite, VHS/CRP.

• ECG - para isquemia cardíaca ou pré-operatório.

• Microscopia e cultura de urina; teste de gravidez, se apropriado.

• Raios-X:

  • Raio-X de tórax (tórax ereto se houver suspeita de perfuração - procurar ar sob o diafragma).

  • Radiografia abdominal simples.

  • Filmes em posição ereta e supina para obstrução (podem mostrar níveis de ar e líquido).

  • Radiografia de rins-ureteres-bexiga (RUB) para cólica renal (embora a TC RUB possa ser preferida).

Investigações adicionais³

• Ultrassom abdominal e pélvico são úteis para patologias renais, ginecológicas ou obstétricas, massas, organomegalia, ascite ou abscesso. O ultrassom pode mostrar apendicite aguda.

• Tomografia ou ressonância magnética: A tomografia do abdômen com ou sem contraste é frequentemente utilizada.⁴ MRI is the preferred option in pregnancy, although CT scanning is increasingly being used in pregnancy in specific cases - eg, it is the most reliable method of diagnosing patients with suspected obstruction of the urinary tract due to calculus. Studies suggest that the risk to the fetus from the ionising radiation involved in CT scanning is low. If a risk-benefit analysis confirms that CT would be in the patient's best interests, it should not be withheld.

• Endoscopia.

• Laparoscopia diagnóstica (seguida de cirurgia laparoscópica, se apropriado).

Abordagem para diagnóstico e manejo

No ambiente de cuidados primários ou de emergência, o diagnóstico pode não ser claro, portanto, use os princípios de 'gestão da incerteza'.

Objetivo é decidir se o paciente precisa de internação, cirurgia ou investigação adicional - e com que urgência.

Os princípios gerais são:

• Para emergências graves, inicie a ressuscitação se necessário, encaminhe e transfira prontamente.

• Tenha um baixo limiar para encaminhar/admitir aqueles em que o diagnóstico pode ser difícil - por exemplo:
  

  • Crianças.

  • Idosos.

  • Aqueles com dificuldades de aprendizagem.

  • Aqueles com doenças preexistentes relevantes.

• Alívio da dor pode ser necessário:

  • Anti-inflamatórios não esteroides (intramusculares ou supositórios) são úteis para cólica renal.

  • Para dor intensa, pode-se administrar analgesia opiácea intravenosa, mas é necessário titular pequenas doses e monitorar os sinais vitais. Estudos em crianças e adultos demonstraram que a administração de opioides intravenosos a pacientes com dor abdominal aguda induz analgesia, mas não atrasa o diagnóstico nem afeta negativamente a precisão diagnóstica.

• O quadro clínico pode mudar ao longo do tempo: reavalie se os sintomas persistirem.

• Considere encaminhamento/admissão se um paciente retornar com dor não diagnosticada.

• Se estiver dando alta ao paciente, certifique-se de que ele entenda quando deve procurar ajuda.