Doença diverticular

O que é doença diverticular?

Os divertículos podem ocorrer em todo o trato gastrointestinal, mas são vistos mais comumente no cólon sigmoide e descendente. Um divertículo consiste em uma herniação da mucosa através do músculo colônico espessado. Os divertículos variam de achados solitários a muitos centenas. Eles têm tipicamente de 5 a 10 mm de diâmetro, mas podem exceder 2 cm.¹

• A diverticulose é definida como a presença de divertículos que são assintomáticos.

• A doença diverticular é definida como divertículos associados a sintomas.

• A diverticulite é definida como evidência de inflamação diverticular (febre, taquicardia) com ou sem sintomas e sinais localizados.

• A incidência de doença diverticular perfurada do cólon sigmoide é estimada em 3,4 a 4,5 por 100.000 pessoas por ano.²

• A diverticulose ocorre em 5-10% das pessoas com 45 anos ou mais. Em pessoas com 85 anos ou mais, ocorre em 80%.

• Aproximadamente 75% das pessoas com divertículos têm diverticulose assintomática; dos 25% das pessoas com divertículos que desenvolvem doença diverticular sintomática, aproximadamente 75% terão pelo menos um episódio de diverticulite.

• A presença de divertículos é rara antes dos 40 anos.

• A doença é mais virulenta em pacientes jovens, com alto risco de recorrências ou complicações.³

• O distúrbio é raro nas áreas rurais da África e da Ásia, com a maior prevalência observada nos EUA, Europa e Austrália.⁴

• A fístula mais comum é a colovesical, seguida pelas fístulas colovaginais. Fístulas coloentéricas, colouterinas, coloureterais e colocutâneas surgem com muito menos frequência.

Fatores de risco⁵

• Os principais fatores de risco são idade acima de 50 anos e baixa ingestão de fibras alimentares.

• A obesidade é um importante fator de risco em jovens.

• A doença diverticular complicada tem uma frequência aumentada em pacientes que fumam, usam anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e paracetamol, e aqueles que são obesos e têm dietas com baixo teor de fibras.

Doença diverticular não complicada

• Frequentemente um achado incidental durante a avaliação de um paciente por outro motivo, como triagem de rotina para câncer de cólon.

• Os pacientes podem apresentar queixas abdominais inespecíficas - por exemplo, dor abdominal inferior, geralmente do lado esquerdo. Quaisquer características adicionais de inflamação, como febre ou neutrofilia, podem indicar diverticulite.

• A dor geralmente é exacerbada pela alimentação e diminuída com a defecação ou flatos.

• Outros sintomas, como inchaço, constipação ou sangramento retal, também podem ocorrer.

• O exame pode revelar plenitude ou leve sensibilidade no quadrante inferior esquerdo.

Diverticulite

• Geralmente se apresenta com dor no quadrante inferior esquerdo em países ocidentais. Pacientes em países asiáticos têm predominantemente divertículos do lado direito e geralmente se apresentam com dor no quadrante inferior direito. Estudos sugerem que os riscos de divertículos do lado direito continuam a ser maiores em pacientes de origem asiática ou africana negra ou caribenha negra que imigraram para o Reino Unido, mas não há dados claros sobre pessoas de diferentes origens étnicas que nasceram no Ocidente.⁷

• A dor pode ser intermitente ou constante e pode estar associada a uma mudança nos hábitos intestinais.

• Febre e taquicardia podem estar presentes e sua presença é altamente preditiva de diverticulite aguda; hipotensão e choque são incomuns.⁸

• Anorexia, náusea e vômito podem ocorrer.

• O exame geralmente revela sensibilidade localizada e, ocasionalmente, uma massa palpável. Os sons intestinais são frequentemente reduzidos, mas podem ser normais em casos leves ou aumentados com obstrução.

• O exame retal pode revelar sensibilidade ou uma massa, especialmente com um abscesso pélvico baixo.

• 5% dos pacientes que desenvolvem diverticulite terão complicações adicionais (perfuração, abscesso, fístula, estenose/obstrução):⁵
  

  • Um abscesso pode ser pericólico ou mais extenso. Os sinais clínicos de um abscesso incluem uma massa sensível ou febre persistente, apesar de um tratamento adequado com antibióticos. Características de sepse podem ocorrer.

  • A perfuração livre no peritônio, causando peritonite franca, pode ser fatal, mas é rara.

  • Durante um episódio de diverticulite aguda, pode ocorrer obstrução colônica parcial ou pseudo-obstrução colônica.

  • Episódios recorrentes de diverticulite podem causar fibrose progressiva e estreitamento da parede do cólon, eventualmente levando a uma obstrução completa.

  • Fístulas colovesicais frequentemente se apresentam com pneumaturia e fecalúria. A passagem de fezes ou flatos pela vagina é patognomônica de uma fístula colovaginal, que também pode se manifestar com infecções vaginais frequentes ou descarga vaginal copiosa.

Hemorragia

• O sangramento diverticular é uma causa comum de hemorragia gastrointestinal inferior.⁹ Hemorragia grave pode ocorrer em 3-5% dos pacientes com diverticulose. O local do sangramento pode ser mais frequentemente localizado no cólon proximal.¹

• A apresentação geralmente é de sangramento abrupto e indolor. O paciente pode sentir cólicas leves na parte inferior do abdômen ou vontade de evacuar, seguidas pela passagem de uma grande quantidade de sangue vermelho ou marrom ou coágulos. Melena pode ocorrer, mas é incomum.

• A hemorragia cessa espontaneamente em 70-80% dos pacientes. As taxas de ressangramento variam de 22-38%.¹

• Outras causas de dor abdominal aguda (incluindo outras causas abdominais, urológicas e ginecológicas) devem ser consideradas e excluídas.

• A doença diverticular sintomática pode se assemelhar muito a síndrome do intestino irritável.

• O diagnóstico diferencial de diverticulite inclui apendicite aguda, Doença de Crohn e câncer colorretal.

• Idosos com diverticulose também estão em risco de colite isquêmica. Características úteis para diferenciar entre esses distúrbios incluem a presença de impressão digital em radiografias abdominais e hematoquezia (passagem de sangue vermelho vivo com os movimentos intestinais), ambos sugerindo isquemia.¹

• Distúrbios ginecológicos, como cistos ovarianos rompidos, torção ovariana, gravidez ectópica, ou doença inflamatória pélvica, pode se assemelhar à diverticulite aguda em pacientes do sexo feminino. A ultrassonografia pélvica pode ser útil para obter um diagnóstico preciso.

• Outras formas de colite, como a pseudomembranosa ou amebiana, também podem imitar a diverticulite.

Diverticulose assintomática

Não são necessárias investigações.

Doença diverticular

• Uma investigação minuciosa, incluindo colonoscopia, pode ser necessária para pacientes com doença sintomática para confirmar o diagnóstico e descartar outros possíveis diagnósticos, especialmente câncer de intestino.

• A hematologia sanguínea inicial deve ser normal em pacientes com doença diverticular não complicada. A contagem de leucócitos é frequentemente elevada em pacientes com diverticulite ou abscesso. O sangramento pode causar um aumento na contagem de plaquetas e anemia.

Diverticulite

Diverticulite complicada suspeita

• São necessários hemograma completo, ureia e eletrólitos e proteína C-reativa.

• Tomografia computadorizada com contraste dentro de 24 horas após a admissão hospitalar deve ser oferecida a todas as pessoas com marcadores inflamatórios elevados.

• Se a tomografia computadorizada com contraste for contraindicada, realize uma tomografia computadorizada sem contraste, ressonância magnética ou ultrassom, dependendo da disponibilidade local e da expertise.

• Se os marcadores inflamatórios não estiverem elevados, considere outros diagnósticos.

  • Fístulas:

    • A cistoscopia, a cistografia e as radiografias de contraste ou os estudos com cloreto de metiltionínio (azul de metileno) podem mostrar trajetos de fístulas colovesicais.

  • Hemorragia:

    • A sigmoidoscopia flexível é uma abordagem inicial apropriada para descartar uma lesão retossigmoide óbvia.

    • Se nenhuma causa for identificada, uma avaliação adicional com técnicas não invasivas (cintilografia nuclear) ou invasivas (angiografia, colonoscopia) pode ser realizada na tentativa de localizar e tratar a fonte do sangramento.

• Não é necessário oferecer tratamento ou acompanhamento a pacientes assintomáticos, embora possa haver um benefício profilático de uma dieta rica em fibras. Deve ser acompanhada por uma ingestão adequada de líquidos. Não há necessidade de evitar sementes, nozes, cascas de frutas ou pipoca, que anteriormente eram suspeitas de bloquear divertículos e desencadear diverticulite. Um aumento gradual de fibras pode evitar flatulência e inchaço.

• O risco de perfuração pode ser aumentado pelo uso de AINEs e pelo uso prolongado de opioides.

• Não há justificativa para o uso de antibióticos ou analgésicos narcóticos na doença diverticular não complicada.

Doença diverticular

• Providencie a internação para pessoas com perda significativa de sangue devido a sangramento retal, pois pode ser necessária uma transfusão de sangue.

• Recomende uma dieta rica em fibras; a dieta deve conter grãos integrais, frutas e vegetais. Pode levar várias semanas para que os benefícios de uma dieta rica em fibras se tornem evidentes. Se tolerada, deve ser mantida por toda a vida.

• A ingestão adequada de líquidos também é muito importante.

• Laxantes formadores de massa (por exemplo, ispaghula, sterculia, metilcelulose) podem ser benéficos para suplementar a dieta se uma dieta rica em fibras não for eficaz ou aceitável, ou se ocorrer constipação ou diarreia.

• Outros medicamentos, como antibióticos, laxantes osmóticos ou aminosalicilatos, não são recomendados.

• Paracetamol deve ser usado para dor, se necessário.

• Um antiespasmódico pode ajudar nas cólicas abdominais.

• Considere diagnósticos alternativos em pessoas que não respondem ao tratamento.

Diverticulite

• A internação hospitalar é necessária para pessoas com diverticulite quando:
  

  • A dor não pode ser controlada com paracetamol.

  • A hidratação não pode ser facilmente mantida com fluidos orais, ou os antibióticos orais não podem ser tolerados.

  • A pessoa é frágil ou tem uma comorbidade significativa que provavelmente complicará sua recuperação, especialmente se estiver imunocomprometida.

  • Há sangramento retal que pode necessitar de transfusão.

  • Os sintomas persistem após 48 horas, apesar do manejo conservador em casa.

  • Características da diverticulite complicada se desenvolvem (sintomas que sugerem formação de abscesso ou peritonite).¹⁰

• Para pessoas geridas em casa:

  • Considere uma estratégia sem antibióticos e aconselhe a pessoa a procurar mais ajuda médica se os sintomas persistirem ou piorarem. Nesses casos, considere encaminhamento hospitalar para uma avaliação mais aprofundada.

  • Ofereça antibióticos orais para pessoas que estão sistemicamente debilitadas, são imunossuprimidas ou têm comorbidades significativas. Um curso de uma semana de co-amoxiclav é recomendado como primeira linha, ou uma combinação de cefalexina com metronidazol, trimetoprima com metronidazol, ou ciprofloxacina com metronidazol se o co-amoxiclav for inadequado ou se a pessoa for alérgica à penicilina.

  • Ofereça antibióticos orais para pessoas que estão sistemicamente indispostas, mas não atendem aos critérios para diverticulite aguda complicada.

  • Paracetamol deve ser usado para dor.

  • Recomende apenas líquidos claros; reintroduza gradualmente alimentos sólidos à medida que os sintomas melhorarem ao longo de 2-3 dias.

• Para pessoas tratadas no hospital:

  • Antibióticos intravenosos devem ser oferecidos para pessoas com suspeita de diverticulite complicada. Co-amoxiclav é a primeira escolha, enquanto as opções de segunda linha incluem cefuroxima com metronidazol, amoxicilina com gentamicina e metronidazol, e ciprofloxacina.

  • Para alternativas, pode ser necessário consultar um microbiologista.

  • Reveja em 48 horas ou após a varredura, se for antes, e considere reduzir para antibióticos orais, se possível.

  • Se a TC confirmar diverticulite não complicada, revise a necessidade de antibióticos e considere a alta dependendo de quaisquer comorbidades coexistentes.

Cirurgia

• A maioria dos pacientes internados com diverticulite aguda responderá ao tratamento conservador, mas 15-30% precisarão de cirurgia.

• As indicações para a cirurgia são:⁴
  

  • Peritonite purulenta ou fecal.

  • Sepse descontrolada.

  • Fístula.

  • Obstrução.

  • Incapacidade de excluir carcinoma.

• A perfuração livre com peritonite generalizada, embora incomum, apresenta uma alta taxa de mortalidade (até 35%) e necessita de intervenção cirúrgica urgente. As opções incluem lavagem laparoscópica e cirurgia de ressecção. Existem benefícios e riscos associados a ambos os procedimentos, e estes devem ser discutidos com o paciente.

• O risco de sintomas recorrentes após um ataque de diverticulite aguda é de cerca de um em três. Ataques recorrentes são menos propensos a responder ao tratamento médico e têm uma alta taxa de mortalidade. Evidências recentes indicam que a ressecção profilática é improvável de ser eficaz na maioria dos casos.¹¹

• Para cirurgias de rotina ou de emergência, a anastomose primária (união do intestino) com ou sem estoma de desvio ou o procedimento de Hartmann (ressecção do intestino com estoma terminal) são as opções recomendadas. A idade do paciente e as comorbidades devem ser consideradas.

Gestão de complicações adicionais

Formação de abscesso

• Abscessos pericólicos <3 cm geralmente podem ser tratados de forma conservadora com antibióticos contínuos e repouso intestinal.

• A drenagem percutânea de abscessos abdominais guiada por TC é agora preferida à cirurgia quando viável.

• Em pacientes nos quais a cirurgia é necessária, deve-se considerar a anastomose primária (união no intestino) com ou sem estoma de desvio ou o procedimento de Hartmann.

Fístulas

• Fístulas colovesicais: a ressecção em estágio único com fechamento da fístula pode ser realizada na maioria dos pacientes.

• Fístulas colovaginais: ressecção cirúrgica do cólon doente com reparo da vagina.

Obstrução

• A diverticulite aguda pode causar obstrução do intestino delgado ou íleo, que geralmente melhora à medida que a inflamação diminui com o tratamento eficaz.

• Estreitamentos nos quais a doença maligna não pode ser excluída devem ser ressecados.¹

• Um teste de dilatação endoscópica com balão pode ser tentado em pacientes nos quais o neoplasma pode ser excluído.

• O stent pode proporcionar descompressão temporária, permitindo a preparação intestinal e subsequente ressecção em estágio único sem desvio.

Hemorragia

• Frequentemente é necessário ressuscitação imediata com fluidos e produtos sanguíneos.

• Para a maioria dos pacientes, o sangramento diverticular é autolimitado. Uma colonoscopia subsequente deve ser realizada para estabelecer a fonte do sangramento e excluir neoplasia.

• A vasopressina intra-arterial na angiografia pode controlar a hemorragia em mais de 90% dos pacientes. O benefício é geralmente apenas temporário, mas pode permitir tempo para preparar adequadamente o paciente para a cirurgia.

• A embolização angiográfica de ramos hemorrágicos muito distais também é eficaz e segura.

• A cirurgia em hemorragia gastrointestinal inferior geralmente é reservada até que os tratamentos endoscópicos ou angiográficos falhem.

• A ressecção segmentar é geralmente realizada se o local do sangramento for claramente identificado a partir de um procedimento angiográfico ou endoscópico terapeuticamente malsucedido. Em pacientes com sangramento persistente e sem identificação angiográfica ou endoscópica de um local de sangramento definido, pode ser necessária uma colectomia subtotal.

• A chance de um terceiro episódio de sangramento pode ser de até 50%, por isso muitas autoridades recomendam a ressecção cirúrgica após um segundo episódio de sangramento.

• Muitas investigações podem ser organizadas nos cuidados primários, embora o acesso a procedimentos mais especializados, como a endoscopia, possa ser variável.

• Pessoas com suspeita de diverticulite complicada necessitam de avaliação no mesmo dia.

• Pessoas com características sugestivas de colite devem ser encaminhadas.

• Pessoas que atendem aos critérios para o caminho de suspeita de câncer devem ser encaminhadas por esta via.

• Aproximadamente três quartos dos pacientes com diverticulose anatômica permanecem assintomáticos.

• A maioria das complicações da diverticulite está associada ao ataque inicial, após o qual a doença tende a seguir um curso benigno.

• A mortalidade e a morbidade estão relacionadas às complicações da diverticulose, que são principalmente a diverticulite e o sangramento gastrointestinal inferior. Estas ocorrem em 10-20% dos pacientes com diverticulose ao longo de suas vidas.

• A morbidade tem sido tradicionalmente relatada como pior em pacientes mais jovens, mas isso não foi comprovado como verdade.¹²

• A fibra dietética pode prevenir o desenvolvimento da doença diverticular, mas, uma vez que os sintomas se desenvolvem, o benefício da suplementação de fibra é incerto.

• O exercício físico demonstrou ajudar a prevenir o desenvolvimento da doença diverticular.

• Reduzir o excesso de peso corporal pode ajudar a prevenir o aparecimento de sintomas.

• Parar de fumar também pode ser benéfico.