Constipação em adultos

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Constipação em adultos

A constipação crônica é comum, com uma prevalência relatada de 14% em todo o mundo, sendo significativamente mais prevalente em mulheres e pessoas de status socioeconômico mais baixo. Os sintomas costumam flutuar e sintomas persistentes ao longo de 10-20 anos afetam apenas 3% dos adultos¹ . Constipação crônica refere-se a pacientes que apresentam sintomas há mais de seis meses² .

A constipação em adultos pode afetar a qualidade de vida e pode estar associada a hemorróidas, fissuras anais e causas subjacentes graves, como o câncer colorretal. A constipação pode estar associada a uma modesta redução na sobrevivência¹ .

Constipação é um sintoma, não um diagnóstico, e significa coisas diferentes para pessoas diferentes. Sempre pergunte aos pacientes exatamente o que eles querem dizer com o termo constipação. Existem várias definições formais (e diferentes) de constipação. Ela é definida como defecação insatisfatória devido a evacuações infrequentes (<3 vezes por semana), passagem difícil das fezes (com esforço ou desconforto) ou defecação aparentemente incompleta. As fezes costumam ser secas e duras, e podem ser anormalmente grandes ou anormalmente pequenas.

Pacientes podem significar que:

• As fezes estão muito duras.

• Eles não defecam com frequência suficiente para a 'limpeza interna'.

• Defecar dói.

• Eles têm diarreia.

Em idosos, considere constipação em qualquer paciente que apresente:

• Confusão ou delírio, declínio funcional.

• Náusea ou perda de apetite.

• Diarreia de transbordamento.

• Retenção urinária.

Deve-se suspeitar de carga fecal ou impactação quando há um histórico de:

• Fezes duras e irregulares, que podem ser grandes e infrequentes (por exemplo, eliminadas a cada 7-10 dias), ou pequenas e relativamente frequentes (por exemplo, eliminadas a cada 2-3 dias).

• Uma necessidade de usar métodos manuais de extração fecal.

• Incontinência fecal por transbordamento, fezes soltas, limpeza excessiva ou roupa íntima regularmente suja.

Fazer um histórico cuidadoso ajuda a determinar a possível causa. Sempre considere a possibilidade de uma causa subjacente séria. Pergunte particularmente se há 'sinais de alerta' associados, como perda de peso ou sangramento retal.

Pergunte sobre a frequência, natureza e consistência das fezes; se há sangue ou muco nas fezes; se há diarreia alternando com constipação; se houve uma mudança recente no hábito intestinal.

Informe-se sobre sintomas acompanhantes, como febre, vômito ou perda de apetite.

Pergunte sobre um histórico familiar de doença inflamatória intestinal ou câncer de intestino.

Avalie quaisquer fatores de risco, como:

• Fibras alimentares ou fluidos inadequados.

• Falta de exercício.

• Hábitos de uso do banheiro que podem predispor à constipação - por exemplo, sentir-se apressado ou ser interrompido ao tentar evacuar; reter ou ignorar a vontade de evacuar; acesso ao banheiro em casa ou no trabalho, e nível de privacidade.

• Ansiedade, depressão, comprometimento cognitivo ou um transtorno alimentar.

• Tratamento medicamentoso ou características clínicas que possam sugerir uma causa orgânica subjacente de constipação secundária.

Sempre realize um exame minucioso do abdômen para excluir sensibilidade abdominal, distensão, massas ou um cólon palpável (sugerindo fezes retidas).

Um exame retal também deve ser realizado para excluir:

• Fissuras anais, hemorróidas, marcas na pele, prolapso retal, retocele, eritema cutâneo ou excoriação (pode ser um sinal de vazamento fecal).

• Tônus do esfíncter anal em repouso; lesões de massa retal e fezes retidas (estas também podem ser sentidas na palpação externa ao redor do ânus). Uma massa fecal pode ser distinguida de um tumor ou cisto, pois a pressão firme exercida por um dedo geralmente deixará uma indentação palpável em fezes duras.

• Disfunção do assoalho pélvico (se apropriado) - ao pedir à pessoa para 'fazer força', pode haver contração paradoxal do esfíncter anal ao esforço.

• Vazamento de fezes; dor retal ou anal.

Causas da Constipação

• A maioria dos casos de constipação não precisa de investigação, especialmente em pacientes jovens e levemente afetados.

• Indicações para investigação incluem:
  

  • Idade >40 anos.

  • Uma mudança recente no hábito intestinal.

  • Sintomas associados (perda de peso, sangramento retal, descarga de muco ou tenesmo).

• Investigações possíveis incluem:
  

  • Exames de sangue: Hemograma, U&E, Ca²⁺, TFTs.

  • Sigmoidoscopia e biópsia da mucosa anormal e normal.

  • Enema de bário se houver suspeita de malignidade colorretal.

  • Investigações especiais (por exemplo, estudos de trânsito, fisiologia anorretal) que são ocasionalmente indicadas.
    

• Trate a causa.

• Mobilize o paciente.

• Aumente a ingestão de líquidos; aumente a ingestão de alimentos ricos em fibras (incluindo frutas, vegetais, trigo integral e farelo).

• Considere medicamentos apenas se as medidas acima falharem.

• Tente usar medicamentos apenas por curtos períodos.

• Aconselhe a pessoa a reduzir gradualmente e parar os laxantes assim que estiver produzindo fezes macias e formadas sem esforço pelo menos três vezes por semana. Revise em intervalos regulares de acordo com o julgamento clínico.

Terapia medicamentosa

Isso deve ser tentado na ordem listada na tabela.

Preparações de diferentes grupos podem ser combinadas - por exemplo, um macrogol e picosulfato.

Prucaloprida⁵

• Prucaloprida é um seletivo de serotonina 5HT₄agonista de receptor com propriedades procinéticas⁶ .

• Prucaloprida é recomendada como uma opção para o tratamento da constipação crônica apenas em mulheres para as quais o tratamento com pelo menos dois laxantes de diferentes classes, nas doses recomendadas mais altas toleradas por pelo menos seis meses, não conseguiu proporcionar alívio adequado, e o tratamento invasivo para constipação está sendo considerado.

• Se o tratamento com prucaloprida não for eficaz após quatro semanas, a mulher deve ser reavaliada e o benefício de continuar o tratamento reconsiderado.

• Prucaloprida deve ser prescrita apenas por um clínico com experiência no tratamento de constipação crônica, que tenha revisado cuidadosamente os tratamentos laxativos anteriores da mulher.

• A síndrome da defecação obstruída (SDO) é caracterizada por um desejo de defecar, mas com uma capacidade prejudicada de expelir o bolo fecal.

• Os sintomas incluem tentativas malsucedidas de evacuação fecal, esforço excessivo, dor, sangramento após a defecação e uma sensação de evacuação fecal incompleta.

• Mulheres, especialmente as multíparas, têm mais probabilidade do que os homens de apresentar sintomas de ODS.

• ODS é frequentemente associada a defeitos estruturais no reto, como retocele, prolapso retal interno e descida perineal.

• Os tratamentos conservadores incluem dieta, biofeedback, laxantes e reeducação do assoalho pélvico.

• A cirurgia pode ser considerada para pacientes que não respondem ao tratamento conservador ou se houver uma anormalidade estrutural presente. As opções cirúrgicas incluem prolapsectomia transanal grampeada, levatoroplastia perineal (STAPL), ressecção retal transanal grampeada (STARR) e sacrocolporectopexia ventral laparoscópica com tela.

Para pacientes que não respondem às medidas conservadoras, outras opções podem ser consideradas.

Isso inclui:

• Irrigação transanal - a água é introduzida no reto por um cateter com balão inflável. É controlado por uma unidade manual e possui uma bomba, tiras para as pernas e um saco para armazenar a água. É auto-administrado pelo paciente. Vários sistemas estão disponíveis (por exemplo, Peristeen®)⁸ .

• Estimulação do nervo sacral - um procedimento minimamente invasivo em que um eletrodo é colocado em um forame posterior do osso sacral^{9 10} .

• A operação de Malone - também é chamada de enema colônico anterógrado (ACE). Uma pequena estoma é construída a partir do apêndice. Através da apendicostomia, um cateter é inserido para administrar um enema no ceco. Geralmente, 1.000 mL são administrados a cada dois dias para esvaziar todo o cólon. Em pacientes que não têm mais o apêndice, um 'neoapêndice' pode ser criado a partir do íleo ou parte do ceco¹⁰ .

• Cirurgia - colectomia com anastomose ileorretal é reservada para um número muito pequeno de pacientes que não respondem a nenhuma outra medida¹⁰ .