Dor no joelho

A dor no joelho afeta aproximadamente 25% dos adultos, e sua prevalência aumentou quase 65% nos últimos 20 anos. A avaliação inicial deve se concentrar em excluir causas urgentes, considerando a necessidade de encaminhamento¹ .

Um bom histórico e exame do joelho são essenciais para determinar se ocorreu uma lesão significativa no joelho. Uma boa avaliação do joelho orientará investigações e/ou tratamentos adicionais. Se houver pouco ou nada de anormal a encontrar, apesar do histórico, examine o quadril e a coluna lombar. A dor referida do quadril como causa de dor no joelho é comum, especialmente em crianças.

Anatomia do joelho

• Articulações - há duas articulações no joelho:
  

  • Articulação patelofemoral.

  • Articulação tibiofemoral (a articulação que geralmente é referida como 'a articulação do joelho').

• Patela - o tendão patelar (também chamado de ligamento patelar) passa anteriormente à patela. O retináculo medial também dá suporte à patela.

• Ligamentos - a estabilidade da articulação tibiofemoral é proporcionada por vários ligamentos:
  

  • Ligamento cruzado anterior (LCA) - controla o movimento rotacional e impede o movimento para frente da tíbia em relação ao fêmur. Estende-se entre as inserções na frente (daí, cruzado anterior) do platô tibial e o aspecto póstero-lateral da incisura intercondilar do fêmur.

  • Ligamento cruzado posterior (LCP) - impede o deslizamento para frente do fêmur em relação ao platô tibial. Estende-se entre as inserções na parte posterior (daí, cruzado posterior) do platô tibial e o aspecto medial da incisura intercondilar do fêmur.

  • Ligamento colateral medial (LCM) - previne o movimento lateral da tíbia sobre o fêmur quando é aplicado estresse em valgo (afastado da linha média) no joelho. Estende-se entre o epicôndilo medial do fêmur e o aspecto anteromedial da tíbia. Também possui uma fixação profunda no menisco medial.

  • Ligamento colateral lateral (LCL) - previne o movimento medial da tíbia sobre o fêmur quando é aplicada uma tensão em varo (em direção à linha média) no joelho. Estende-se entre o epicôndilo lateral do fêmur e a cabeça da fíbula.

• Meniscos - os meniscos medial e lateral estão localizados dentro da articulação do joelho, fixados ao platô tibial. Eles ajudam a proteger as superfícies articulares absorvendo parte das forças transmitidas através do joelho. Eles também ajudam a estabilizar e lubrificar o joelho.

Diagrama em corte transversal do joelho

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História²

• Dor no joelho (veja 'Causas da dor no joelho', abaixo): natureza, velocidade de início.

• Um som de 'estalo' ou 'estalido' pode sugerir a ruptura de um ligamento.

• Inchaço: inchaço rápido (0-2 horas) sugere hemartrose, que pode, por exemplo, ser devido a fratura, ruptura do LCA ou LCP, e luxação patelar. Inchaço gradual (6-24 horas) sugere um derrame, que pode ser devido a lesão meniscal. Inchaço ao longo de um período de 24 horas, sem histórico de trauma, pode ser devido a artrite séptica ou artrite inflamatória. Veja também o separado Joelhos que Incham artigo.

• Travamento ou estalos sugerem um corpo solto e podem ser devido a uma lesão meniscal.

• O joelho ceder sugere instabilidade (por exemplo, lesão do LCA) ou fraqueza muscular.

• Febre, embora nem sempre presente, sugere artrite séptica.

• Dor noturna ou dor em repouso é sugestiva de tumor ósseo. Pergunte sobre perda de peso.

• Dor no joelho que piora em repouso e rigidez ao acordar que dura mais de 30 minutos sugere poliartrite inflamatória.

• Também pergunte sobre problemas em outras articulações, incluindo as costas, histórico anterior de lesão no joelho, outros antecedentes médicos, ocupação e nível de exercício.

Causas da dor no joelho²

Lesão aguda no joelho

• Lesões na cartilagem do joelho: lesão medial ou meniscal.

• Lesões de ligamentos do joelho: MCL, LCL, PCL, ACL. Veja também:

  • Fraturas e luxações na perna: fraturas e luxações no joelho, fraturas do fêmur distal, fraturas proximais da tíbia e fíbula.

  • Ruptura do tendão patelar.

Dor global no joelho

• Monoartrite.

• Poliartrite: osteoartrite, artrite reumatoide.

• Artropatias por cristais: gota, pseudogota.

• Artrites soronegativas - por exemplo, espondilite anquilosante, artrite reativa, artrite psoriática, Doença de Behçet, artrite idiopática juvenil.

• Causas infecciosas: artrite séptica, osteomielite.

• Doença óssea ao redor do joelho: osteossarcoma - geralmente afeta crianças. Os locais mais comuns são ao redor do joelho ou do úmero proximal. O sintoma mais frequente de apresentação do osteossarcoma é a dor, especialmente com atividade. Veja o separado Tumores Ósseos artigo.

• Dor referida (geralmente do quadril).

• Causas raras - por exemplo, hemocromatose, febre reumática, hemartrose espontânea (pode ocorrer em distúrbios de coagulação, especialmente hemofilia), febre familiar do Mediterrâneo.

Dor anterior no joelho

Veja também o separado Dor Anterior no Joelho artigo.

Causas comuns de dor anterior no joelho incluem:

• Síndrome da dor patelofemoral: o termo 'dor anterior no joelho' é às vezes usado como sinônimo de 'síndrome da dor patelofemoral' (anteriormente referida como condromalácia patelar), mas é importante fazer uma avaliação cuidadosa da causa subjacente para garantir o manejo e aconselhamento adequados.

• Impacto do coxim adiposo: o coxim adiposo infrapatelar (coxim de Hoffa) é comprimido entre a patela e o côndilo femoral. Acredita-se que isso seja devido a um golpe direto no joelho, mas nenhum trauma pode ser lembrado. O tratamento inclui a aplicação de fita na patela para aliviar a compressão.

• Desalinhamento patelofemoral (instabilidade patelofemoral/subluxação patelar recorrente): isso é mais comum em mulheres jovens - hipermobilidade patelar com apreensão e dor quando a patela é empurrada lateralmente são encontrados no exame.

Outras causas incluem:

• Dor referida do quadril - por exemplo, epífise femoral proximal (capital) escorregada, Doença de Perthes.

• Osteocondrite dissecante.

• Tumor ósseo.

• Bursite pré-patelar ou bursite infrapatelar.

• Fratura por estresse da patela.

• Doença de Osgood-Schlatter e Doença de Sinding-Larsen Johansson. Ambos são uma causa de dor no joelho que piora ao pular e correr.

Dor lateral no joelho

Causas comuns de dor lateral no joelho incluem:

• Síndrome da banda iliotibial³ :

  • Uma lesão por uso excessivo causada pela flexão e extensão repetida do joelho. Ocorre devido ao atrito entre a banda iliotibial e o epicôndilo lateral subjacente do fêmur. Produz dor lateral no joelho em ciclistas, dançarinos, corredores, jogadores de futebol e recrutas militares; é a lesão de corrida mais comum a causar dor lateral no joelho.

  • Há sensibilidade sobre o epicôndilo lateral do fêmur, 1-2 cm acima da linha articular lateral. A flexão/extensão do joelho pode reproduzir os sintomas.

  • A fraqueza nos adutores do quadril é presumida como um fator etiológico importante.

  • Embora a massagem e o alongamento possam proporcionar alívio a curto prazo, o tratamento requer a correção de fatores predisponentes e a alteração da biomecânica com o fortalecimento muscular. Mudar os calçados e a superfície de corrida também pode ajudar.

  • Há uma escassez de pesquisas de boa qualidade para orientar a gestão.

  • Injeção de esteroides e cirurgia não são indicadas.

• Problema no menisco lateral (rasgo, degeneração, cisto).

Outras causas incluem: lesão do nervo fibular comum, síndrome da dor patelofemoral, osteoartrite, dor referida do quadril ou da coluna lombar.

Dor medial no joelho

Causas comuns de dor medial no joelho incluem:

• Síndrome da dor patelofemoral (veja 'Dor anterior no joelho', acima).

• Problema no menisco medial (rasgo, degeneração, cisto).

• Bursite e/ou tendinopatia da pata de ganso.

Outras causas incluem: tumor, dor referida do quadril ou da coluna lombar, lesão do LCM, osteoartrite.

Dor posterior no joelho

Causas comuns de dor na parte posterior do joelho incluem:

• Derrame articular no joelho.

• Dor referida da coluna lombar ou da articulação patelofemoral.

Outras causas incluem: cisto de Baker, trombose venosa profunda, doença vascular periférica, lesão do LCP, lesões de inserção do gastrocnêmio e isquiotibiais.

Exame

Exame da marcha

Sempre lembre-se de observar o paciente tanto em pé quanto andando.

Peça ao paciente para se deitar confortavelmente em um sofá. Dor ou apreensão dificultarão o exame. Sempre examine e compare ambos os joelhos.

Inspeção

• Observe o paciente: um paciente indisposto e febril pode ter artrite séptica.

• Observe a articulação: com o objetivo de verificar se está inchada, vermelha ou quente.

• Examine para atrofia muscular: compare com o outro lado.

Examine para um derrame

Isso é desnecessário se o inchaço for grave.

• O teste de massagem (protuberância): com o joelho em extensão, use a palma da mão para massagear qualquer líquido no compartimento anteromedial do joelho para o recesso suprapatelar. Em seguida, deslize o lado lateral da articulação e o lado lateral do recesso suprapatelar. Isso empurrará qualquer líquido presente de volta para o compartimento anteromedial. Procure um impulso de líquido.

• Provocando um reflexo patelar: estenda o joelho e esvazie a bolsa suprapatelar aplicando pressão com a palma da sua mão acima do joelho. Isso empurrará o líquido sob a patela, levantando-a. Mantenha essa pressão. Em seguida, pressione a patela com os dedos da outra mão e a patela será sentida movendo-se para baixo e tocando ('batendo') o osso subjacente se houver um derrame presente.

Examine para sensibilidade

A palpação deve incluir:

• A linha articular medial e lateral - palpar com o joelho em flexão de 30°.

• A articulação patelofemoral.

• O MCL e o LCL.

• A fossa poplítea. Isso pode ser mais fácil com o paciente em decúbito dorsal. Considere cisto de Baker, trombose venosa profunda, patologia do gastrocnêmio, aneurisma da artéria poplítea⁴ .

Examine a amplitude de movimento do joelho

• Examine a flexão e extensão ativas e passivas.

• A mão examinadora sobre a rótula pode detectar crepitação. Isso tem valor limitado, pois é comumente encontrado tanto na osteoartrite quanto na síndrome da dor patelofemoral.

• A amplitude total de movimento é de 3° de hiperextensão a 140° de flexão⁴ . Para a maioria das atividades diárias, são necessários 115° de flexão⁴ .

• Sempre compare ambos os joelhos.

• Deformidades de flexão fixa podem ser causadas por cartilagem rasgada ou corpo solto.

Examinar estabilidade

MCL e LCL

• Os testes de estresse em valgo e varo - pode ser usado² :

  • Flexione o joelho em 30°.

  • Segure o tornozelo firmemente entre o braço e o seu lado.

  • Com a outra mão fazendo pressão acima do joelho, tente aduzir e abduzir a articulação do joelho.

  • Mais do que um movimento mínimo é anormal.

ACL

• Teste de Lachman:

  • Flexione o joelho a 15-20°.

  • Segure a parte inferior da coxa com uma mão e a parte superior da tíbia com a outra.

  • Empurre a coxa em uma direção e puxe a tíbia na outra.

  • Inverta a direção, empurrando a tíbia e puxando a coxa, e observe se há aumento de movimento ou frouxidão entre a tíbia e o fêmur.

• O teste da gaveta anterior - menos sensível que o teste de Lachman devido à necessidade de garantir que os músculos isquiotibiais estejam relaxados:

  • Flexione o joelho a 90°.

  • Mantenha a posição sentando-se no pé do paciente.

  • Com ambas as mãos, segure abaixo do joelho e puxe a tíbia para frente.

  • Compare o grau de movimento com o outro lado.

  • Movimento excessivo pode indicar ruptura do LCA.

• Teste de deslocamento do pivô: este teste é difícil de realizar e geralmente não é recomendado para uso por médicos de clínica geral² :

• Segure o calcanhar do paciente com uma mão.

• Rotacione internamente o pé e a tíbia e, ao mesmo tempo, aplique uma força de abdução (valgo) no joelho.

• Flexione o joelho de 0° a 30° enquanto aplica essa força e ainda mantém o pé e a tíbia em rotação interna.

• Tente detectar qualquer redução palpável ou visível entre o fêmur e a tíbia.

PCL

• Teste da gaveta posterior:

  • Realize o mesmo exame que o teste da gaveta anterior, mas empurrando para trás em relação à tíbia em vez de puxar para frente.

  • Compare o grau de movimento com o outro lado.

• Teste de queda posterior:

  • Flexione ambos os joelhos a 90°.

  • Observe a posição da tíbia em relação ao fêmur.

  • Se houver ruptura do LCP, a posição será relativamente posterior.

Outros exames

• Teste de McMurray para menisco lesão - este teste não é mais recomendado porque a precisão diagnóstica é baixa e acredita-se que possa agravar a lesão² :

  • Flexione o quadril e o joelho do paciente a 90°.

  • Segure o calcanhar com a mão direita e estabilize o joelho com a esquerda.

  • Estenda lentamente o joelho, usando a mão direita e, ao mesmo tempo, palpe a linha articular com a mão esquerda. Realize isso com a tíbia em rotação externa e depois interna nas várias etapas de flexão.

  • Um teste positivo é evidente quando um 'estalo' é sentido com dor associada.

• Teste de apreensão patelar para avaliar a estabilidade da patela:

  • O paciente deve estar deitado de costas com o joelho estendido.

  • Aplique pressão no lado medial da patela.

  • Mantenha essa pressão aplicada enquanto flexiona passivamente o joelho a 30°.

  • Observe qualquer movimento lateral da patela e qualquer 'apreensão' do paciente.

Investigações

• A aspiração da articulação do joelho pode ser tanto diagnóstica quanto terapêutica. Veja o separado Injeção e Aspiração Articular artigo.

• O raio-X pode revelar fratura de qualquer um dos ossos, doença erosiva, cristais de pirofosfato de cálcio da pseudogota ou estreitamento do espaço articular.

• O dano à cartilagem ou aos ligamentos pode ser demonstrado por ressonância magnética:

  • O estudo de Acesso Direto à Ressonância Magnética: Avaliação para Joelhos Suspeitos (DAMASK) analisou a influência do acesso precoce à ressonância magnética do joelho, em comparação com o encaminhamento a um especialista ortopédico, nos diagnósticos e planos de tratamento dos clínicos gerais para pessoas com problemas no joelho. O estudo descobriu que o acesso à ressonância magnética não alterou significativamente seus diagnósticos ou planos de tratamento, mas aumentou significativamente sua confiança nessas decisões⁵ .

  • Há uma taxa significativa de falsos positivos na ressonância magnética do joelho. Achados anormais foram relatados em indivíduos saudáveis sem sintomas no joelho: 16% apresentam evidências de rupturas meniscais, aumentando para 36% em pessoas com mais de 45 anos⁶ .