There are separate related articles on Dor abdominal e abdômen agudo.

Introdução

A dor abdominal na gravidez pode ser difícil de diagnosticar. Muitas vezes é necessário encaminhamento urgente para o hospital, a menos que uma causa benigna possa ser estabelecida com certeza na ausência de sofrimento materno ou fetal.

A avaliação da dor abdominal é mais complexa em mulheres grávidas porque o aumento do útero pode ocultar sinais clássicos. Os sinais peritoneais podem estar ausentes devido à elevação da parede abdominal. Os órgãos abdominais podem mudar de posição à medida que a gravidez avança - por exemplo, o apêndice é deslocado para cima e lateralmente em direção à vesícula biliar após o primeiro trimestre.

A avaliação deve considerar tanto o bem-estar materno quanto o fetal, tendo em mente que infecções ou inflamações intra-abdominais podem estar associadas a trabalho de parto prematuro ou perda fetal e que condições agudas como apendicite apresentam riscos maiores na gravidez. Os pacientes podem precisar de uma avaliação conjunta por uma equipe ginecológica e/ou obstétrica e uma equipe cirúrgica. Quando o diagnóstico não é claro, os riscos da cirurgia exploratória devem ser equilibrados com os riscos de um diagnóstico tardio.

A apendicite aguda é a causa mais comum de dor abdominal na gravidez. Infecção do trato urinário (ITU) ou cálculos e colecistite também são relativamente comuns.

The following section lists the more likely causes of abdominal pain in pregnancy. For a more extensive list of non-pregnancy-related causes, see the separate Dor abdominal artigo.

Causas obstétricas de dor abdominal na gravidez

• Labour pain - trabalho de parto prematuro or at term.

• Pré-eclâmpsia ou síndrome HELLP - epigastric or right upper quadrant pain.

• Descolamento prematuro da placenta:

  • Tipicamente, dor súbita e intensa e um útero 'rígido' e sensível; sofrimento fetal ± sangramento vaginal.

  • Com placenta posterior, a dor e o choque podem ser menos severos, com dor sentida nas costas; diagnosticar pelo padrão de contrações fetais (excessivas e frequentes) com padrão cardíaco fetal sugerindo hipóxia.

• Ruptura uterina:

  • Dor constante, choque profundo, sofrimento fetal e sangramento vaginal; geralmente se apresenta durante o trabalho de parto e com histórico de cicatriz uterina.

  • Raramente, ocorre sem trabalho de parto e sem uma cicatriz uterina.

• Corioamnionite:

  • Isso geralmente ocorre após a ruptura prematura das membranas, mas pode ocorrer com as membranas intactas.

• Fígado gorduroso agudo da gravidez:

  • Apresenta-se na segunda metade da gravidez com dor abdominal, náusea e vômito, icterícia, mal-estar e dor de cabeça.

• Aguda agudo.

• Ruptura dos vasos útero-ovarianos.

• Torção uterina severa - rara; pode ser devido a anomalias estruturais na pelve:

  • Apresenta-se na segunda metade da gravidez com sintomas variáveis, incluindo dor abdominal intensa, útero tenso, retenção de urina ± choque e sofrimento fetal; ou pode ser assintomático; o feto está em risco.

Causas ginecológicas de dor abdominal na gravidez

• Gravidez ectópica:¹

  • Geralmente se apresenta entre 5-9 semanas de gestação.

  • A tríade clássica de sangramento, dor abdominal e amenorreia não está presente em muitas mulheres; os sintomas e sinais são frequentemente inespecíficos; o diagnóstico só pode ser confirmado em cuidados secundários.

  • Os sintomas variam e incluem: síncope, disúria (incluindo achados de urina em fita reagente sugerindo ITU), diarreia e vômito, mudanças sutis nos sinais vitais; a sensibilidade anexial pode estar ausente; um histórico de 'período perdido' pode estar ausente se o sangramento vaginal no início da gravidez for confundido com um período normal.

• Aborto espontâneo ± septic abortion.

• Torção do ovário ou da trompa de Falópio.

• Cistos ovarianos - torção, hemorragia ou ruptura.

• Miomas - degeneração vermelha ou torção.

• Hiperestimulação ovariana syndrome:

  • Uma complicação da concepção assistida por gonadotrofina; pode ocorrer antes da concepção ou no início da gravidez.

  • Grandes cistos ovarianos causam dor abdominal e distensão e, em casos graves, também deslocamentos de fluidos, ascite, derrame pleural e choque.

• Salpingite.

• Dor no ligamento redondo.

Causas cirúrgicas de dor abdominal na gravidez

• Aguda aguda:

  • Apresenta febre, anorexia, náusea, vômito, dor na fossa ilíaca direita (FID).

  • Após o primeiro trimestre, a dor pode se deslocar para cima em direção ao quadrante superior direito, mas nem sempre acontece - pacientes em todos os trimestres podem ter dor no quadrante inferior direito.

  • Com apêndice retrocecal, a mulher pode sentir dor nas costas ou no flanco.

• Colecistite e cálculos biliares.

• Trato urinário - cálculos renais, obstrução do trato urinário (incluindo retenção urinária aguda devido a útero gravídico retrovertido).

• Obstrução intestinal - na maioria das vezes devido a aderências.

• Peritonite de qualquer causa.

• Trauma abdominal, incluindo violência doméstica.

• Adenite mesentérica.

• Diverticulite de Meckel.

• Úlcera péptica.

• Doença inflamatória intestinal.

• Parede abdominal - hérnias, dor musculoesquelética, ruptura do músculo reto abdominal.

• Pancreatite aguda - rare and usually due to gallstones.

• Trombose venosa mesentérica (rara) - a maioria dos casos relatados ocorreu onde a desidratação complicou um estado de hipercoagulabilidade subjacente.

• Ruptura de aneurisma de artéria visceral (raro).

'Causas 'médicas' de dor abdominal na gravidez

• UTI ± pielonefrite.

• Constipação.

• Cetoacidose diabética.

• Crise de anemia falciforme.

• Pneumonia do lobo inferior.

• Tromboembolismo venoso - trombose venosa profunda ou embolia pulmonar podem causar dor abdominal inferior ou superior, respectivamente.

• Infarto do miocárdio.

• Gastroenterite.

• Síndrome do intestino irritável.

Causas musculoesqueléticas de dor abdominal na gravidez

• Dor no ligamento redondo - dor abdominal baixa ou na virilha devido ao útero puxar o ligamento redondo.

• Dores gerais - devido ao aumento do útero.

• Hematoma do músculo reto - devido à ruptura dos vasos epigástricos inferiores no final da gravidez:

  • Apresenta dor abdominal súbita e intensa, frequentemente após tosse ou trauma.

• Dor na cintura pélvica:

  • Deiscência da sínfise púbica.

  • A osteomalácia pode se manifestar na gravidez devido ao aumento das necessidades de vitamina D.

História

• Pain history - nature, location and radiation, onset, exacerbating or relieving factors. These will give clues about the cause (see the separate Dor abdominal article for details).

• Outros sintomas abdominais - sangramento vaginal, sintomas intestinais e urinários; sintomas de pré-eclâmpsia (por exemplo, dor de cabeça, alteração visual, náusea).

• Movimentos fetais.

• Histórico obstétrico - última menstruação (LMP); confirme se o último sangramento da paciente foi 'normal' para ela (a gravidez ectópica pode ter algum sangramento que pode ser confundido com sangramento menstrual); verifique se houve alguma concepção difícil ou assistida; confirme o uso de qualquer contraceptivo (dispositivo intrauterino e pílula só de progestógeno (POP) aumentam o risco de gravidez ectópica).

• No início da gravidez, verifique se foi feito um ultrassom para confirmar que a gravidez é intrauterina. Lembre-se de que isso não exclui 100% uma gravidez ectópica, pois gravidezes heterotópicas (onde há um feto no útero e outro ectópico) podem ocorrer. Elas são raras, com uma incidência de 1 em 30.000 em gestações concebidas naturalmente, mas uma incidência potencial de até 1 em 100 em gestações por FIV.²

• Histórico médico e ginecológico, medicação, alergias, última refeição.

Exame

• Se a dor for relatada por meio de uma ligação telefônica ou consulta eletrônica, considere se trazer a mulher ao consultório do médico para um exame mudará a necessidade de uma avaliação hospitalar. Caso contrário, pode ser apropriado aconselhá-la a entrar em contato diretamente com sua equipe obstétrica, ou você pode encaminhá-la para a unidade de gravidez precoce local com base em um histórico obtido por telefone.

• Exame geral - bem/mal, sinais de sepse, choque ou hemorragia, pressão arterial, proteína e glicose na fita de urina.

• Avaliar a gravidez e o útero:

  • Palpar o útero para verificar a altura do fundo, contrações ou útero endurecido, polidrâmnio, posição e apresentação fetal.

  • Avaliar o bem-estar fetal - movimentos ou batimentos cardíacos (auscultar, exame Doppler ou cardiotocografia (CTG)).

• Abdominal examination - see the separate Exame abdominal article but note the differences in pregnant patients:

  • Para distinguir a sensibilidade extrauterina da uterina, coloque a paciente de lado, deslocando assim o útero.

  • Os sinais clínicos podem ser menos distintos.

  • Sinais peritoneais podem estar ausentes na gravidez, pois o útero pode elevar a parede abdominal para longe da área de inflamação.

  • Observe as mudanças nas posições dos conteúdos intra-abdominais à medida que a gravidez avança. O apêndice está localizado no ponto de McBurney em pacientes no primeiro trimestre, mas depois se move para cima e lateralmente em direção à vesícula biliar. O intestino pode ser deslocado para o abdômen superior.

• Considere se o exame vaginal e/ou retal é indicado:

  • Nunca faça um exame vaginal se houver suspeita de placenta prévia (vaginal bleeding in the second half of a pregnancy) - it could cause a massive bleed. Similarly, if you suspect an ectopic pregnancy, do not palpate for an abdominal mass as this could rupture an undiagnosed ectopic. The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) CKS recommends carrying out a 'gentle pelvic examination', however if this will not change your decision to refer then it may not be appropriate.

  • A suspeita de ruptura de membranas requer exame estéril e deve ser realizada em uma unidade obstétrica.

  • Para aborto incompleto com sangramento intenso, examine o orifício cervical. Produtos no orifício podem causar sangramento intenso e também bradicardia/choque devido à estimulação vagal. Remova os produtos no orifício (usando pinça esponja) para reduzir o sangramento e a dor.

Testes à beira do leito

• Teste de fita na urina.

• Urine pregnancy test. It is very unlikely that a woman with a negative pregnancy test has an ectopic pregnancy, given the sensitivity of modern tests, however if you have strong reason to suspect this then it may be appropriate to refer for same-day hospital assessment, where a serum HCG can be more easily accessed.

• Teste de glicose à beira do leito.

• Fetal CTG monitoring.
  

Investigações iniciais

• Exames de sangue - dependendo do cenário clínico, os seguintes exames podem ser realizados em cuidados secundários:

  • Hemograma completo.

  • Tipagem e reserva/transfusão cruzada.

  • Grupo sanguíneo Rhesus (se não conhecido).

  • Beta-hCG sérico - pode auxiliar no diagnóstico/decisões de manejo em relação a suspeita de gravidez ectópica ou aborto espontâneo.

  • Bioquímica: função renal e hepática, glicose, cálcio, amilase, sorologia para hepatite.

  • Exame de coagulação se houver suspeita de hemorragia, descolamento prematuro da placenta ou doença hepática.

  • Exame para anemia falciforme.

  • Esfregaço de sangue (para evidência de hemólise, se houver suspeita de síndrome HELLP).

• Exames de urina:

  • Microscopia e cultura de urina.

  • Quantificação de proteína na urina para suspeita de pré-eclâmpsia.

• ECG se dor epigástrica atípica.

• Ultrassom:

  • Primeiro trimestre - pode confirmar se a gravidez é intrauterina e viável. A partir de 5+ semanas, um saco é visível e, a partir de seis semanas, o batimento cardíaco fetal é visto. Líquido livre na pelve sugere gravidez ectópica. O ultrassom transvaginal é mais sensível no início da gravidez.

  • Segundo-terceiro trimestres - fornece informações sobre o bem-estar fetal, o útero e a placenta.

  • Pode auxiliar no diagnóstico cirúrgico - por exemplo, apendicite aguda, cistos ovarianos, cálculos biliares.

Investigações adicionais

• CXR, se necessário, envolve uma dose de radiação insignificante para o feto.

• Swabs e/ou culturas de sangue se houver suspeita de infecção/septicemia.

• A ressonância magnética (se viável) pode ser usada para avaliar pacientes grávidas com dor abdominal aguda inferior onde se suspeita de uma causa extrauterina.

• Tomografias computadorizadas têm sido usadas no segundo e terceiro trimestres, mas envolvem radiação significativa.

• A laparoscopia ou laparotomia diagnóstica pode ser necessária. A laparoscopia é viável e útil na gravidez.

Isso depende do diagnóstico, mas alguns pontos gerais são:

• Mulheres Rhesus-negativas - administrar imunoglobulina anti-D se indicado.

• O manejo combinado por um obstetra, cirurgião e/ou médico pode ser necessário.

• As indicações para cirurgia de emergência são semelhantes às de pacientes não grávidas.

• Se uma cirurgia não urgente for necessária durante a gravidez, o segundo trimestre é preferido.

• A laparoscopia é cada vez mais utilizada para diagnóstico e tratamento.