Dor abdominal na gravidez

Existem artigos relacionados separados sobre Dor abdominal e abdômen agudo.

Introdução

A dor abdominal na gravidez pode ser difícil de diagnosticar. Muitas vezes é necessário encaminhamento urgente para o hospital, a menos que uma causa benigna possa ser estabelecida com certeza na ausência de sofrimento materno ou fetal.

A avaliação da dor abdominal é mais complexa em mulheres grávidas porque o aumento do útero pode ocultar sinais clássicos. Os sinais peritoneais podem estar ausentes devido à elevação da parede abdominal. Os órgãos abdominais podem mudar de posição à medida que a gravidez avança - por exemplo, o apêndice é deslocado para cima e lateralmente em direção à vesícula biliar após o primeiro trimestre.

A avaliação deve considerar tanto o bem-estar materno quanto o fetal, tendo em mente que infecções ou inflamações intra-abdominais podem estar associadas a trabalho de parto prematuro ou perda fetal e que condições agudas como apendicite apresentam riscos maiores na gravidez. Os pacientes podem precisar de uma avaliação conjunta por uma equipe ginecológica e/ou obstétrica e uma equipe cirúrgica. Quando o diagnóstico não é claro, os riscos da cirurgia exploratória devem ser equilibrados com os riscos de um diagnóstico tardio.

A apendicite aguda é a causa mais comum de dor abdominal na gravidez. Infecção do trato urinário (ITU) ou cálculos e colecistite também são relativamente comuns.

A seção a seguir lista as causas mais prováveis de dor abdominal na gravidez. Para uma lista mais extensa de causas não relacionadas à gravidez, veja a seção separada Dor abdominal .

Causas obstétricas de dor abdominal na gravidez

• Dor do parto - trabalho de parto prematuro ou a termo.

• Pré-eclâmpsia ou síndrome HELLP - dor epigástrica ou no quadrante superior direito.

• Descolamento prematuro da placenta:

  • Tipicamente, dor súbita e intensa e um útero 'rígido' e sensível; sofrimento fetal ± sangramento vaginal.

  • Com placenta posterior, a dor e o choque podem ser menos severos, com dor sentida nas costas; diagnosticar pelo padrão de contrações fetais (excessivas e frequentes) com padrão cardíaco fetal sugerindo hipóxia.

• Ruptura uterina:

  • Dor constante, choque profundo, sofrimento fetal e sangramento vaginal; geralmente se apresenta durante o trabalho de parto e com histórico de cicatriz uterina.

  • Raramente, ocorre sem trabalho de parto e sem uma cicatriz uterina.

• Corioamnionite:

  • Isso geralmente ocorre após a ruptura prematura das membranas, mas pode ocorrer com as membranas intactas.

• Fígado gorduroso agudo da gravidez:

  • Apresenta-se na segunda metade da gravidez com dor abdominal, náusea e vômito, icterícia, mal-estar e dor de cabeça.

• Polidrâmnio agudo.

• Ruptura dos vasos útero-ovarianos.

• Torção uterina severa - rara; pode ser devido a anomalias estruturais na pelve:

  • Apresenta-se na segunda metade da gravidez com sintomas variáveis, incluindo dor abdominal intensa, útero tenso, retenção de urina ± choque e sofrimento fetal; ou pode ser assintomático; o feto está em risco.

Causas ginecológicas de dor abdominal na gravidez

• Gravidez ectópica:¹

  • Geralmente se apresenta entre 5-9 semanas de gestação.

  • A tríade clássica de sangramento, dor abdominal e amenorreia não está presente em muitas mulheres; os sintomas e sinais são frequentemente inespecíficos; o diagnóstico só pode ser confirmado em cuidados secundários.

  • Os sintomas variam e incluem: síncope, disúria (incluindo achados de urina em fita reagente sugerindo ITU), diarreia e vômito, mudanças sutis nos sinais vitais; a sensibilidade anexial pode estar ausente; um histórico de 'período perdido' pode estar ausente se o sangramento vaginal no início da gravidez for confundido com um período normal.

• Aborto espontâneo ± aborto séptico.

• Torção do ovário ou da trompa de Falópio.

• Cistos ovarianos - torção, hemorragia ou ruptura.

• Miomas - degeneração vermelha ou torção.

• Hiperestimulação ovariana síndrome:

  • Uma complicação da concepção assistida por gonadotrofina; pode ocorrer antes da concepção ou no início da gravidez.

  • Grandes cistos ovarianos causam dor abdominal e distensão e, em casos graves, também deslocamentos de fluidos, ascite, derrame pleural e choque.

• Salpingite.

• Dor no ligamento redondo.

Causas cirúrgicas de dor abdominal na gravidez

• Polidrâmnio aguda:

  • Apresenta febre, anorexia, náusea, vômito, dor na fossa ilíaca direita (FID).

  • Após o primeiro trimestre, a dor pode se deslocar para cima em direção ao quadrante superior direito, mas nem sempre acontece - pacientes em todos os trimestres podem ter dor no quadrante inferior direito.

  • Com apêndice retrocecal, a mulher pode sentir dor nas costas ou no flanco.

• Colecistite e cálculos biliares.

• Trato urinário - cálculos renais, obstrução do trato urinário (incluindo retenção urinária aguda devido a útero gravídico retrovertido).

• Obstrução intestinal - na maioria das vezes devido a aderências.

• Peritonite de qualquer causa.

• Trauma abdominal, incluindo violência doméstica.

• Adenite mesentérica.

• Diverticulite de Meckel.

• Úlcera péptica.

• Doença inflamatória intestinal.

• Parede abdominal - hérnias, dor musculoesquelética, ruptura do músculo reto abdominal.

• Pancreatite aguda - raro e geralmente devido a cálculos biliares.

• Trombose venosa mesentérica (rara) - a maioria dos casos relatados ocorreu onde a desidratação complicou um estado de hipercoagulabilidade subjacente.

• Ruptura de aneurisma de artéria visceral (raro).

'Causas 'médicas' de dor abdominal na gravidez

• Infecção urinária ± pielonefrite.

• Constipação.

• Cetoacidose diabética.

• Crise de anemia falciforme.

• Pneumonia do lobo inferior.

• Tromboembolismo venoso - trombose venosa profunda ou embolia pulmonar podem causar dor abdominal inferior ou superior, respectivamente.

• Infarto do miocárdio.

• Gastroenterite.

• Síndrome do intestino irritável.

Causas musculoesqueléticas de dor abdominal na gravidez

• Dor no ligamento redondo - dor abdominal baixa ou na virilha devido ao útero puxar o ligamento redondo.

• Dores gerais - devido ao aumento do útero.

• Hematoma do músculo reto - devido à ruptura dos vasos epigástricos inferiores no final da gravidez:

  • Apresenta dor abdominal súbita e intensa, frequentemente após tosse ou trauma.

• Dor na cintura pélvica:

  • Deiscência da sínfise púbica.

  • A osteomalácia pode se manifestar na gravidez devido ao aumento das necessidades de vitamina D.

História

• Histórico da dor - natureza, localização e irradiação, início, fatores que exacerbam ou aliviam. Estes darão pistas sobre a causa (veja o separado Dor abdominal para detalhes).

• Outros sintomas abdominais - sangramento vaginal, sintomas intestinais e urinários; sintomas de pré-eclâmpsia (por exemplo, dor de cabeça, alteração visual, náusea).

• Movimentos fetais.

• Histórico obstétrico - última menstruação (LMP); confirme se o último sangramento da paciente foi 'normal' para ela (a gravidez ectópica pode ter algum sangramento que pode ser confundido com sangramento menstrual); verifique se houve alguma concepção difícil ou assistida; confirme o uso de qualquer contraceptivo (dispositivo intrauterino e pílula só de progestógeno (POP) aumentam o risco de gravidez ectópica).

• No início da gravidez, verifique se foi feito um ultrassom para confirmar que a gravidez é intrauterina. Lembre-se de que isso não exclui 100% uma gravidez ectópica, pois gravidezes heterotópicas (onde há um feto no útero e outro ectópico) podem ocorrer. Elas são raras, com uma incidência de 1 em 30.000 em gestações concebidas naturalmente, mas uma incidência potencial de até 1 em 100 em gestações por FIV.²

• Histórico médico e ginecológico, medicação, alergias, última refeição.

Exame

• Se a dor for relatada por meio de uma ligação telefônica ou consulta eletrônica, considere se trazer a mulher ao consultório do médico para um exame mudará a necessidade de uma avaliação hospitalar. Caso contrário, pode ser apropriado aconselhá-la a entrar em contato diretamente com sua equipe obstétrica, ou você pode encaminhá-la para a unidade de gravidez precoce local com base em um histórico obtido por telefone.

• Exame geral - bem/mal, sinais de sepse, choque ou hemorragia, pressão arterial, proteína e glicose na fita de urina.

• Avaliar a gravidez e o útero:

  • Palpar o útero para verificar a altura do fundo, contrações ou útero endurecido, polidrâmnio, posição e apresentação fetal.

  • Avaliar o bem-estar fetal - movimentos ou batimentos cardíacos (auscultar, exame Doppler ou cardiotocografia (CTG)).

• Exame abdominal - veja o separado Exame abdominal artigo, mas observe as diferenças em pacientes grávidas:

  • Para distinguir a sensibilidade extrauterina da uterina, coloque a paciente de lado, deslocando assim o útero.

  • Os sinais clínicos podem ser menos distintos.

  • Sinais peritoneais podem estar ausentes na gravidez, pois o útero pode elevar a parede abdominal para longe da área de inflamação.

  • Observe as mudanças nas posições dos conteúdos intra-abdominais à medida que a gravidez avança. O apêndice está localizado no ponto de McBurney em pacientes no primeiro trimestre, mas depois se move para cima e lateralmente em direção à vesícula biliar. O intestino pode ser deslocado para o abdômen superior.

• Considere se o exame vaginal e/ou retal é indicado:

  • Nunca faça um exame vaginal se houver suspeita de placenta prévia (sangramento vaginal na segunda metade da gravidez) - isso pode causar uma hemorragia maciça. Da mesma forma, se você suspeitar de uma gravidez ectópica, não palpe uma massa abdominal, pois isso pode romper uma ectópica não diagnosticada. O Instituto Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados (NICE) CKS recomenda realizar um 'exame pélvico suave', no entanto, se isso não mudar sua decisão de encaminhar, pode não ser apropriado.

  • A suspeita de ruptura de membranas requer exame estéril e deve ser realizada em uma unidade obstétrica.

  • Para aborto incompleto com sangramento intenso, examine o orifício cervical. Produtos no orifício podem causar sangramento intenso e também bradicardia/choque devido à estimulação vagal. Remova os produtos no orifício (usando pinça esponja) para reduzir o sangramento e a dor.

Testes à beira do leito

• Teste de fita na urina.

• Teste de gravidez na urina. É muito improvável que uma mulher com um teste de gravidez negativo tenha uma gravidez ectópica, dada a sensibilidade dos testes modernos. No entanto, se você tiver fortes razões para suspeitar disso, pode ser apropriado encaminhar para uma avaliação hospitalar no mesmo dia, onde um HCG sérico pode ser mais facilmente acessado.

• Teste de glicose à beira do leito.

• Monitoramento de CTG fetal.
  

Investigações iniciais

• Exames de sangue - dependendo do cenário clínico, os seguintes exames podem ser realizados em cuidados secundários:

  • Hemograma completo.

  • Tipagem e reserva/transfusão cruzada.

  • Grupo sanguíneo Rhesus (se não conhecido).

  • Beta-hCG sérico - pode auxiliar no diagnóstico/decisões de manejo em relação a suspeita de gravidez ectópica ou aborto espontâneo.

  • Bioquímica: função renal e hepática, glicose, cálcio, amilase, sorologia para hepatite.

  • Exame de coagulação se houver suspeita de hemorragia, descolamento prematuro da placenta ou doença hepática.

  • Exame para anemia falciforme.

  • Esfregaço de sangue (para evidência de hemólise, se houver suspeita de síndrome HELLP).

• Exames de urina:

  • Microscopia e cultura de urina.

  • Quantificação de proteína na urina para suspeita de pré-eclâmpsia.

• ECG se dor epigástrica atípica.

• Ultrassom:

  • Primeiro trimestre - pode confirmar se a gravidez é intrauterina e viável. A partir de 5+ semanas, um saco é visível e, a partir de seis semanas, o batimento cardíaco fetal é visto. Líquido livre na pelve sugere gravidez ectópica. O ultrassom transvaginal é mais sensível no início da gravidez.

  • Segundo-terceiro trimestres - fornece informações sobre o bem-estar fetal, o útero e a placenta.

  • Pode auxiliar no diagnóstico cirúrgico - por exemplo, apendicite aguda, cistos ovarianos, cálculos biliares.

Investigações adicionais

• CXR, se necessário, envolve uma dose de radiação insignificante para o feto.

• Swabs e/ou culturas de sangue se houver suspeita de infecção/septicemia.

• A ressonância magnética (se viável) pode ser usada para avaliar pacientes grávidas com dor abdominal aguda inferior onde se suspeita de uma causa extrauterina.

• Tomografias computadorizadas têm sido usadas no segundo e terceiro trimestres, mas envolvem radiação significativa.

• A laparoscopia ou laparotomia diagnóstica pode ser necessária. A laparoscopia é viável e útil na gravidez.

Isso depende do diagnóstico, mas alguns pontos gerais são:

• Mulheres Rhesus-negativas - administrar imunoglobulina anti-D se indicado.

• O manejo combinado por um obstetra, cirurgião e/ou médico pode ser necessário.

• As indicações para cirurgia de emergência são semelhantes às de pacientes não grávidas.

• Se uma cirurgia não urgente for necessária durante a gravidez, o segundo trimestre é preferido.

• A laparoscopia é cada vez mais utilizada para diagnóstico e tratamento.