O que é dispepsia?¹

Dyspepsia is used to describe a complex of upper gastrointestinal tract symptoms which are typically present for four or more weeks, including upper abdominal pain or discomfort, heartburn, acid reflux, nausea, and/or vomiting.

Se os sintomas de azia e regurgitação ácida predominarem, então a doença do refluxo gastroesofágico é o diagnóstico mais provável.²

A dispepsia funcional (também conhecida como dispepsia não ulcerosa) refere-se a pessoas com sintomas de dispepsia e achados normais na endoscopia (úlcera gástrica ou duodenal, malignidade gástrica ou esofagite foram excluídos).

A prescrição de medicamentos para cicatrização de úlceras varia de ano para ano, mas há uma tendência geral de aumento. Um estudo sobre a prescrição de inibidores da bomba de prótons (IBP) na prática geral do Reino Unido mostrou um aumento constante de 1990 a 2014.³

• Uma grande pesquisa encontrou taxas de dispepsia funcional de 12% nos EUA e 8% no Canadá e no Reino Unido. Em pessoas com sintomas de dispepsia que se submetem à endoscopia, 70–80% não apresentam achados clinicamente significativos e podem ser classificadas como tendo dispepsia funcional.¹

• Há evidências de prescrição inadequada (não conforme as diretrizes) de IPP por médicos de clínica geral e médicos hospitalares.⁴

• Desconforto epigástrico

• Sensação de plenitude ou inchaço

• Flatulência excessiva

• Náusea

• Intolerância a alimentos gordurosos

Sempre pergunte sobre o histórico familiar e o uso de medicamentos.

Em um estudo sobre achados endoscópicos, foi constatado que pacientes com sintomas dispépticos apresentavam:⁶

• Doença ulcerosa péptica (13%).

• DRGE (18%).

• Dispepsia funcional (66%).

Pacientes mais velhos têm maior probabilidade de ter doenças graves.

• Sempre verifique a presença de massa abdominal.

• Considere realizar um FBC para demonstrar outra característica de alarme - por exemplo, anemia por deficiência de ferro.

• Test for Helicobacter pylori.

Encaminhamento para endoscopia⁸

A investigação endoscópica de rotina em pacientes dispépticos não é necessária, mas deve ser considerada em pacientes com mais de 55 anos nos quais:

• Úlcera péptica.

• Dispepsia funcional (não ulcerosa).

• IBS.

• DRGE atípica.

• Biliary pain - eg, cálculos biliares.

• Acalasia.

• Dispepsia induzida por medicação.

• Aerofagia.

• Espasmo esofágico.

• Câncer de esôfago ou câncer de estômago.

Excluir massa abdominal e outras causas de dor abdominal.

Encaminhamento

Para pacientes sem características de alarme e com investigações prévias para dispepsia⁸

É possível tratar com base na recorrência de uma patologia semelhante, embora deva encaminhar a um especialista se o paciente não responder ao tratamento ou se houver dúvidas sobre o diagnóstico.

• If there has been a peptic ulcer previously and no evidence of H. pylori eradication, prescribe H. pylori eradication therapy if the test is positive. See the separate Helicobacter Pylori article for details.

• If peptic ulcer has been excluded (functional or non-ulcer dyspepsia), H. pylori eradication (after a positive test) may relieve symptoms.

• Para pessoas com DRGE, ofereça um IBP em dose completa, conforme detalhado na orientação do NICE, por quatro a oito semanas.¹⁰

• Quando não há resposta inicial a um IBP (e a endoscopia recente mostrou DRGE), ofereça H₂(H₂RA).

• Os agentes procinéticos não são mais recomendados. No entanto, vários procinéticos de nova geração, como o acotiamida, estão surgindo. A acotiamida recebeu aprovação para uso no Japão e está atualmente sendo avaliada na Europa.¹¹

• Alguns pacientes podem necessitar de doses prolongadas e altas de IBP e podem, eventualmente, ser candidatos à cirurgia antirrefluxo. Isso é frequentemente realizado por via laparoscópica. Uma revisão Cochrane de 2015 concluiu que havia considerável incerteza no equilíbrio entre benefícios e danos em comparação com o tratamento médico de longo prazo com um IBP.¹² The risk versus benefits of both approaches need to be discussed with individuals on a case by case basis.

• Se houve esofagite anteriormente, prescreva um IBP.

• Se os sintomas retornarem após o tratamento inicial, ofereça a menor dose de IBP que controle os sintomas.

• Se esofagite grave foi diagnosticada na endoscopia:

  • Um PPI em dose completa deve ser administrado por oito semanas (levando em consideração a preferência e as circunstâncias clínicas - por exemplo, tolerância aos PPIs, condições de saúde subjacentes e possíveis interações com outros medicamentos).

  • Troque para outro IBP em dose completa ou IBP em alta dose se o tratamento inicial falhar.¹⁰

  • Ofereça um IBP em dose completa a longo prazo como tratamento de manutenção.

Para o paciente não investigado sem características de alarme⁸

A diretriz NICE sugere os seguintes passos:

• Reveja os medicamentos: possíveis causas medicamentosas de dispepsia incluem AINEs, esteroides, antagonistas do cálcio, nitratos, teofilinas e bisfosfonatos. Reduza ou interrompa se possível.

• Ofereça conselhos sobre estilo de vida, ou seja, parar de fumar, refeições mais regulares, cessar o consumo excessivo de álcool.

• Os antiácidos são baratos, simples e podem ser tudo o que é necessário para o alívio de sintomas ocasionais. A maioria dos antiácidos contém uma mistura de hidróxido de alumínio, que tende a causar constipação, e hidróxido de magnésio, que tende a causar diarreia. O equilíbrio entre os dois não pode ser garantido e pode haver distúrbio da função intestinal. Se uma grande quantidade de antiácido estiver sendo consumida, considere a supressão ácida.

• Tente uma das seguintes opções. A escolha alternativa pode ser tentada se os sintomas persistirem ou retornarem:

  • Test for H. pylori (carbon-13 urea breath test, stool antigen or laboratory serology) and eradicate if positive.

  • Supressão ácida empírica (com IBP) - dose completa por um mês.

Quando houver uma resposta satisfatória em qualquer uma das etapas acima, tranquilize e retorne ao autocuidado.

Se o paciente responder a um IBP mas depois recair, considere tratamento em baixa dose ou intermitente.

Quando os pacientes apresentam uma resposta inadequada ao tratamento, considere outros diagnósticos (por exemplo, cálculos biliares) e/ou encaminhamento a um especialista.

Questões farmacológicas¹³

• Reações adversas aos IBPs e H₂As RAs são geralmente raras e leves, mas problemas graves podem surgir:

  • Problemas raros, mas não graves, podem incluir distúrbio do paladar, edema periférico, fotossensibilidade, febre, artralgia, mialgia e sudorese.

  • Problemas graves incluem disfunção hepática, reações de hipersensibilidade (incluindo urticária, angioedema, broncoespasmo, anafilaxia), depressão, nefrite intersticial, distúrbios sanguíneos (incluindo leucopenia, leucocitose, pancitopenia, trombocitopenia) e reações cutâneas (incluindo síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, erupção bolhosa).

• Muitos dos medicamentos usados no tratamento da doença ulcerosa péptica trazem um aviso de que não devem ser usados durante a gravidez ou enquanto estiver amamentando:

  • Isso geralmente ocorre devido à falta de informações sobre a segurança na gravidez, em vez de evidências de efeitos adversos na gravidez.

  • No entanto, o misoprostol - um análogo da prostaglandina - deve ser evitado na gravidez, pois pode causar aborto.

• Os IBPs são metabolizados principalmente no fígado. Em doenças hepáticas, pode ser necessário ajustar a dose de omeprazol, pantoprazol e esomeprazol. Não há dados sobre o uso de rabeprazol em pessoas com comprometimento hepático grave, portanto, o fabricante recomenda cautela.

• The long-term safety of PPIs has been subject to debate. Emerging evidence from multiple observational studies suggests long-term use of PPIs is associated with a higher risk of gastric cancer development. This does not mean that PPIs should be universally banned from long-term use, rather that they should be tailored to the individual's risk-benefit profile. The risk is likely limited to individuals with current or past history of H. pylori infection, particularly those with underlying precancerous gastric lesions. Patients in genuine need - eg, those with Barrett's oesophagus or high risk of upper GI bleeding - should not be denied the benefits of long-term PPI therapy. Further prospective research is needed.¹⁴

• Omeprazol e esomeprazol podem interferir no monitoramento de varfarina.

Patients should be reviewed at the end of a course of treatment, especially H. pylori eradication, to confirm a satisfactory outcome. The criteria to be used to measure satisfactory patient outcome are subject to controversy, and instruments to determine clinical endpoints are evolving.

Se for administrada uma supressão ácida simples, o paciente deve ser reavaliado após um ou dois meses para verificar se o objetivo está sendo alcançado e se não há sinais de alerta, como perda de peso, que sugiram malignidade.