Dor abdominal

Veja também os artigos separados sobre Abdômen Agudo, Dor Abdominal na Gravidez, Dor Abdominal em Crianças e Dor Abdominal Recorrente em Crianças. Para dor abdominal por regiões, consulte os artigos separados sobre Dor no Quadrante Superior Direito, Dor no Quadrante Superior Esquerdo, Dor Epigástrica, Dor Lombar, Dor na Fossa Ilíaca Direita e Dor na Fossa Ilíaca Esquerda.

O que é dor abdominal?

A dor abdominal é um problema comum apresentado nos cuidados primários ou na emergência. Os sintomas podem ser agudos (um 'abdômen agudo'), subagudos ou crônicos. Existem muitas causas possíveis - muitas vezes não é possível chegar a um diagnóstico definitivo nos cuidados primários. O mais importante é avaliar quão doente o paciente está, identificar quaisquer problemas que ameacem a vida ou 'sinais de alerta' e decidir o próximo passo no manejo - por exemplo, se deve monitorar, investigar ou encaminhar, e com que urgência.¹

Causas urgentes ou facilmente negligenciadas de dor abdominal aguda

• Quão doente está o paciente?

  • Para dor abdominal aguda:¹
    

    • Sempre verifique - e documente - os sinais vitais, particularmente a frequência do pulso, a temperatura e a pressão arterial.

    • Mudanças sutis nos sinais vitais podem indicar doenças graves - por exemplo, taquicardia inexplicada pode ser a principal/única pista para uma condição abdominal/pélvica séria.

    • Se o paciente estiver em choque, providencie avaliação e tratamento hospitalar imediatos.

    • Administre analgesia se necessário: opiáceos intravenosos (IV) podem ser administrados se necessário e não afetam a avaliação clínica; titule pequenas doses e monitore a pressão arterial.

    • Procure identificar problemas urgentes (veja em 'Causas urgentes ou facilmente perdidas de dor abdominal aguda', acima).

    Sempre considere a possibilidade de gravidez ectópica em qualquer mulher em idade fértil.

  • Para dor abdominal subaguda ou crônica - procure por 'sinais de alerta' e outras características de alerta, como:
    

    • Idade >60 anos.

    • Histórico familiar relevante - câncer de ovário ou intestino, polipose colônica familiar.

    • Histórico sugerindo sangramento gastrointestinal (GI).

    • Perda de peso inexplicada (ou crescimento deficiente em crianças).

    • Consultas repetidas para o mesmo problema; mudança no padrão de consulta ('cuidado com o paciente com anotações escassas').

    • Anemia.

    • Massas ou organomegalia.

• História e exame ± investigações iniciais (veja as seções 'História' e 'Exame', abaixo).

• Decidir manejo inicial:
  

  • Tenha um baixo limiar para admissão/encaminhamento de crianças pequenas, idosos, imunocomprometidos e pessoas com dificuldades de aprendizagem - esses grupos têm maior probabilidade de se apresentar tardiamente ou sem sintomas e sinais clássicos e podem deteriorar-se rapidamente.

  • Os sintomas e sinais podem evoluir ao longo do tempo - a reavaliação é uma ferramenta importante.

  • Se o paciente receber alta, certifique-se de que ele saiba quando procurar mais ajuda.

História

• Localização, natureza e gravidade da dor:
  

  • Cólica (ondas de dor): sugere víscera obstruída - por exemplo, obstrução intestinal, cólica renal, cólica biliar.

  • Dor lancinante: sugere dissecção ou ruptura aórtica.

  • Dor aguda constante, piora ao se mover ou tossir: sugere peritonite.

  • Dor constante e surda: sugere inflamação - por exemplo, apendicite, diverticulite.

  • O padrão da dor pode mudar ao longo do tempo - por exemplo, apendicite precoce, isquemia mesentérica ou estrangulamento intestinal podem começar como dor cólica e depois se tornar constante à medida que a condição progride; a dor pode se localizar à medida que o peritônio parietal é envolvido.

• Alguma dor irradiada ou referida?
  

  • Aneurisma aórtico, dor renal e pancreática: pode irradiar para as costas.

  • Cólica renal: pode irradiar para a virilha.

  • Irritação diafragmática: pode causar dor na ponta do ombro.

  • Dor na vesícula biliar: pode irradiar para a escápula.

• Início da dor:
  

  • Início muito súbito sugere ruptura ou torção de um órgão (por exemplo, aneurisma rompido, gravidez ectópica, torção de testículo ou ovário).

• Outros sintomas:
  

  • Sintomas sistêmicos: febre, suores noturnos, perda de peso.

  • Vômito: pode ser devido a dor intensa (por exemplo, torção testicular), gastroenterite ou obstrução.

  • Sangramento: GI superior (hematêmese ou melena) ou GI inferior (sangramento retal).

  • Constipação ou diarreia.

  • Sangramento ou corrimento vaginal: considere causas ginecológicas/obstétricas.

• Histórico médico anterior:
  

  • Anote quaisquer episódios semelhantes.

  • Anote doenças ou cirurgias anteriores.

  • Anote Medicamentos/alergias/última refeição.

Exame

Veja o artigo separado sobre Exame Abdominal .

Investigações iniciais na atenção primária

• Um teste de gravidez de urina deve ser oferecido a mulheres em idade fértil que apresentem dor abdominal (para ajudar a descartar gravidez ectópica).³ Se houver suspeita de gravidez ectópica, a mulher deve ser encaminhada para uma avaliação hospitalar urgente, mesmo que o teste de urina seja negativo.⁴

• Urinálise ± microscopia e cultura.

• Dependendo do cenário clínico, considere:
  

  • Exames de sangue:
    

    • FBC (para sangramento oculto).

    • Taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR)/Proteína C-reativa (CRP) - para doença inflamatória intestinal.

    • Anticorpos celíacos (anticorpo anti-endomísio ou teste de transglutaminase tecidual).

    • U&E, glicose, LFT, amilase, cálcio.

  • ECG.

  • Ultrassom do abdômen e pelve.

Investigação inicial no A&E

• Teste de gravidez na urina.

• Análise de urina ± microscopia e cultura.

• Dependendo do cenário clínico, considere:
  

  • ECG.

  • Exames de sangue:
    

    • Hemograma completo.

    • Grupo/prova cruzada de sangue.

    • VHS/CRP

    • U&E, glicose, amilase, cálcio.

  • Radiografia de tórax em pé (procurando ar sob o diafragma).

  • Radiografia abdominal simples (ou radiografias abdominais em pé e deitado se houver suspeita de obstrução) - pode mostrar obstrução, vólvulo, isquemia, constipação severa.

  • Ultrassom ou tomografias.

Investigações adicionais

Investigações adicionais dependerão dos achados da avaliação inicial e dos resultados da investigação inicial, mas podem incluir:

• Endoscopia gastrointestinal alta ou baixa.

• Ultrassom ou tomografias direcionadas para patologia suspeita.

• Laparoscopia diagnóstica.

• Laparotomia.

Pacientes idosos⁹

A apresentação tende a ser diferente dos pacientes mais jovens - pode não apresentar sintomas e sinais clássicos e tende a se manifestar mais tarde.

Causas comuns de dor abdominal em idosos são:

• Doença ulcerosa péptica.

• Colecistite.

• Pancreatite aguda.

• Isquemia/infarto mesentérico.

• Aneurisma da aorta.

• Obstrução intestinal - intestino delgado ou grosso.

• Doença diverticular/diverticulite.

• Constipação.

• Retenção urinária.

• Causas médicas (veja a tabela 'Causas de dor abdominal por regiões', acima).

Pacientes imunocomprometidos¹⁰

Os sinais clássicos de um abdômen agudo podem estar ausentes em pacientes imunocomprometidos.

Pacientes com o comprometimento imunológico mais severo são aqueles em quimioterapia com neutropenia e pacientes com HIV com contagem de células CD4+ <200/mm³. A deficiência imunológica leve a moderada ocorre naqueles que são:

• Desnutridos.

• Tomando esteroides.

• Idosos.

• Pacientes com diabetes.

• Pacientes com câncer.

• HIV-positivo com contagem de células CD4+ >200/mm³.

Causas específicas de dor abdominal neste grupo incluem:

• Gastrite - pode ser causada por patógenos como Candida spp., Cryptosporidium spp. e citomegalovírus (CMV).

• Patologia hepática - colecistite com patógenos atípicos, colangite relacionada à AIDS, abscesso hepático.

• Colite pseudomembranosa.

• Tiflite (enterocolite neutropênica) - febre e dor abdominal, particularmente dor na fossa ilíaca direita.

• Colite por CMV - uma vasculite de pequenos vasos que afeta principalmente o cólon; afeta pacientes com AIDS e aqueles que receberam transplante renal.

• Tuberculose abdominal - geralmente ileocecal.

• Disseminada Mycobacterium avium intracellulare (MAI) - geralmente em pacientes com AIDS, afetando o jejuno ou intestino delgado; dor abdominal intensa e sintomas sistêmicos.

• Polidrâmnio enxerto-contra-hospedeiro aguda - após transplante de medula óssea.

• Obstrução intestinal ou intussuscepção - devido a linfoma ou sarcoma de Kaposi.

• Efeitos colaterais de antirretrovirais, quimioterapia ou outros tratamentos.

Atletas

Dor abdominal durante o esforço é um sintoma comum entre atletas de esportes de resistência, como corredores de longa distância. Existem muitas causas possíveis que podem necessitar de uma avaliação cuidadosa. Estas são discutidas na literatura.¹¹