Doença ulcerosa péptica

Uma úlcera gástrica ou duodenal é uma ruptura no epitélio da mucosa gástrica ou duodenal que penetra na muscularis mucosae, o que é confirmado por endoscopia. A ulceração gástrica e duodenal é coletivamente conhecida como doença ulcerosa péptica.¹

Helicobacter pylori (H. pylori) - está associado a cerca de 95% das úlceras duodenais e 70% das úlceras gástricas.²

Quão comum é a doença ulcerosa péptica? (Epidemiologia)¹³

A dispepsia ocorre em 40% da população anualmente e leva a uma consulta de cuidados primários em 5% e a uma endoscopia em 1%.

A prevalência ao longo da vida da doença ulcerosa péptica na população geral é estimada em aproximadamente 5–10%. A incidência da doença ulcerosa péptica é de cerca de 0,1–0,3% ao ano. A incidência de úlceras gástricas atinge o pico entre a 5ª e a 7ª décadas. A incidência de úlceras duodenais atinge o pico entre a 3ª e a 5ª décadas.

Dos que se submetem à endoscopia:

• Cerca de 40% têm dispepsia funcional ou não ulcerosa.

• 40% têm doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

• 13% têm doença ulcerosa.

• 2% têm câncer gástrico.

• 1% têm câncer de esôfago.

No passado, a úlcera duodenal era 10 vezes mais comum em homens do que em mulheres e a úlcera gástrica tinha uma predominância masculina de 3:2. Agora a frequência é muito menor, em grande parte devido a H. pylori erradicação e a incidência de sexo sendo mais equilibrada.

A prevalência da doença ulcerosa péptica está diminuindo no Ocidente, mas há variação étnica.⁴ Uma revisão sistemática relatou que, globalmente, as taxas de incidência anual de úlcera péptica eram de 0,10-0,19% para doenças diagnosticadas por médicos e 0,03-0,17% quando baseadas em dados de hospitalização. No geral, a incidência e a prevalência estavam diminuindo, acreditando-se que isso se devia a uma redução na H. pyloriDoença ulcerosa péptica relacionada.⁵

• H. pylori.

• AINEs.

• Pepsina.

• Fumar.

• Álcool.

• Ácidos biliares.

• Esteroides.

• Estresse.

• Mudanças na consistência da mucina gástrica (podem ser geneticamente determinadas).⁷

Mecanismos de defesa incluem muco, bicarbonato, fluxo sanguíneo da mucosa e prostaglandinas.

Os sintomas da doença ulcerosa péptica são às vezes muito inespecíficos e um diagnóstico é pouco confiável apenas com base na história clínica:

• Dor epigástrica, geralmente 1 a 3 horas após as refeições - pode às vezes acordar o paciente à noite e ser aliviada por alimentos.

• Náusea.

• Flatulência oral, inchaço, distensão e intolerância a alimentos gordurosos - o último também está associado a cálculos biliares.

• A azia às vezes ocorre, embora seja mais tipicamente associada ao refluxo gastroesofágico.

• Uma úlcera posterior pode causar dor irradiando para as costas.

• Os sintomas são aliviados por antiácidos (muito inespecífico).

Os fatores de risco para úlcera péptica silenciosa ou assintomática incluem idade avançada, sexo masculino, tabagismo atual, H. pylori infecção e ausência de gastrite atrófica. É maior na Coreia do que em países ocidentais. Acredita-se que isso se deve a uma incidência aumentada de H. pylori infecção. Úlcera péptica assintomática pode se manifestar com perfuração ou sangramento inesperado.⁹

Sinais¹⁰

Em casos simples, há muito pouco a ser encontrado no exame:

• Frequentemente há sensibilidade epigástrica.

• Se o esvaziamento gástrico for lento, pode haver um som de sucussão.

• Aneurisma da aorta abdominal.

• DRGE.

• Câncer gástrico.

• Cálculos biliares.

• Pancreatite crônica.

• Doença de Crohn.

• Doença diverticular.

• Síndrome do intestino irritável.

• Dispepsia induzida por medicamentos.

• Hepatite.

• Ulceração aguda (ocorre em momentos de estresse fisiológico severo - por exemplo, queimaduras graves/lesão na cabeça).

• Síndrome de Zollinger-Ellison (se H. pylori é negativo, ou foi erradicado e a ulceração é refratária/recorrente).

• Doença cardíaca coronária.

• O hemograma completo pode mostrar evidências de anemia por deficiência de ferro.

• Testes para H. pylori. Teste usando um teste respiratório de ureia com carbono-13 ou um teste de antígeno fecal, ou sorologia baseada em laboratório onde seu desempenho foi validado localmente. Se for necessário um novo teste, o teste respiratório de ureia com carbono-13 é o teste escolhido. Atualmente, não há evidências suficientes para recomendar o teste de antígeno fecal como um teste de erradicação. O teste sorológico realizado em consultório não é atualmente recomendado devido ao seu desempenho inadequado.

• Endoscopia:
  

  • As diretrizes do Instituto Nacional para Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) afirmam que a endoscopia é não é necessária a menos que o paciente apresente sinais de alerta (como abaixo).

  • Para pessoas que apresentam dispepsia juntamente com sangramento gastrointestinal agudo significativo, encaminhe-as imediatamente (no mesmo dia) a um especialista.

A diretriz NICE para suspeita de câncer afirma para câncer de estômago:¹¹

• Considere um encaminhamento por suspeita de câncer para pessoas com uma massa abdominal superior consistente com câncer de estômago.

• Ofereça acesso direto e urgente à endoscopia gastrointestinal superior (a ser realizada dentro de 2 semanas) para avaliar câncer de estômago em pessoas com disfagia, ou com 55 anos ou mais com perda de peso e qualquer um dos seguintes sintomas: dor abdominal superior, refluxo ou dispepsia.

• Considere a endoscopia gastrointestinal alta de acesso direto e não urgente para avaliar câncer de estômago em pessoas com hematêmese.

• Considere a endoscopia gastrointestinal alta de acesso direto e não urgente para avaliar câncer de estômago em pessoas com 55 anos ou mais com:

  • Dispepsia resistente ao tratamento ou

  • Dor abdominal superior com níveis baixos de hemoglobina ou

  • Contagem de plaquetas elevada com qualquer um dos seguintes sintomas: náusea, vômito, perda de peso, refluxo, dispepsia, dor abdominal superior, ou

  • Náusea ou vômito com qualquer um dos seguintes: perda de peso, refluxo, dispepsia, dor abdominal superior.

Modificação de comportamento¹

• Se os medicamentos forem a causa, eles devem ser interrompidos ou substituídos, mas isso pode não ser possível. Pode ser necessário ser mais meticuloso sobre as instruções para tomar alendronato ou tomar AINEs, incluindo aspirina, após as refeições.

• A cessação do tabagismo deve ser aconselhada, se aplicável. Fumar aumenta o risco de úlcera péptica e atrasa a cicatrização, além de se opor à ação de H₂-antagonistas dos receptores. Tem muitos efeitos em outras partes do intestino, incluindo facilitar o refluxo gastroesofágico.

Cicatrização de úlceras - H. pylori-positivo¹²

O tratamento para H. pyloriA doença ulcerosa associada é principalmente direcionada à erradicação da infecção. Veja o Helicobacter Pylori .

Cicatrização de úlceras - H. pylori-negativas, induzidas por AINEs

O AINE deve ser interrompido. Estudos sugerem que enquanto H₂Antagonistas dos receptores curarão úlceras induzidas por AINEs, mas os IBPs são mais eficazes.¹³

Um grande estudo randomizado não mostrou diferença na cicatrização de úlceras gástricas entre os grupos que receberam esomeprazol 40 mg, esomeprazol 20 mg e ranitidina.¹⁴ NICE recomenda PPI em dose completa por dois meses.³ Vale ressaltar que a ranitidina não está mais disponível globalmente devido a ligações com risco de câncer.

IBPs são melhores do que a dose padrão de H₂antagonistas dos receptores e misoprostol para prevenção de úlceras duodenais.¹⁵ Pacientes com alto risco cardiovascular devem continuar a receber aspirina em baixa dose profilática, e o naproxeno em dose completa é o AINE preferido. A co-terapia com um IBP ou misoprostol é recomendada para esses grupos. Se os pacientes não conseguirem tolerar o tratamento com IBP, uma revisão sistemática de ensaios randomizados encontrou que a dose dupla de H₂Antagonistas dos receptores reduzem o risco de úlceras gástricas e duodenais.

H. pyloriúlcera negativa para AINEs⁷

Ulceração da mucosa gástrica ou duodenal na ausência de H. pylori infecção e o uso de AINEs ou aspirina é raro. Um histórico cuidadoso do uso de AINEs e aspirina é muito importante em qualquer paciente que apresente ulceração gastroduodenal na ausência de H. pylori infecção. O paciente pode não estar ciente de que vários medicamentos disponíveis sem receita, bem como alguns medicamentos fitoterápicos, contêm AINEs ou aspirina.

Para excluir as condições raras que podem causar isso, como a síndrome de Zollinger-Ellison, amostras devem ser coletadas da úlcera e da mucosa circundante.

Úlceras hemorrágicas¹⁶

A intervenção endoscópica precoce com tratamento ablativo ou mecânico dos vasos sanguíneos é o tratamento de escolha. Para mais informações, consulte o Hemorragia gastrointestinal alta (inclui escore de Rockall) .

Gestão da recorrência e sua prevenção³

• Para úlcera gástrica com H. pylori infecção, o NICE recomenda terapia de erradicação seguida de prova de erradicação e endoscopia repetida. Esta é uma declaração de consenso. Se a erradicação for bem-sucedida, mas a úlcera não cicatrizar, então a malignidade precisa ser considerada.

• Os testes sorológicos são aplicáveis apenas para o diagnóstico inicial, pois permanecem positivos por um longo período.

• A situação referente à H. pylori a erradicação em pacientes que necessitam de AINEs a longo prazo ainda está sendo pesquisada.¹⁷ Atualmente, várias diretrizes recomendam que qualquer paciente que tenha tido um sangramento de úlcera péptica (PUB) ou que esteja em uso prolongado de AINEs deve ser verificado quanto a H. pylori infecção.⁸

• Para pacientes que têm recaídas, são recomendadas terapia intermitente e revisão anual.

Os pacientes devem ser reavaliados ao final de um curso de tratamento, especialmente H. pylori erradicação, para confirmar um resultado satisfatório.

As diretrizes do NICE fornecem os seguintes dados sobre a eficácia das intervenções com base em várias fontes:

• Em úlcera duodenal, a supressão ácida por 4 a 8 semanas produz cicatrização da úlcera em 69%. Isso aumenta em mais 5,4% com a terapia de erradicação também. Número necessário para tratar (NNT) = 18.

• Na úlcera duodenal, a recaída de 3 a 12 meses após o tratamento é de 39% após a supressão ácida de curto prazo, mas a erradicação aumenta isso em 52% para 91%. NNT = 2.

• Em úlcera gástrica, a suplementação da supressão ácida com terapia de erradicação não melhora as taxas de cicatrização, mas reduz a recaída, de modo que 3 a 12 meses depois, 45% estão livres de úlceras apenas com a supressão ácida, mas a erradicação eleva isso em 32% para 77%. NNT = 3.

• Em pacientes que tomam AINEs, a erradicação não melhorou a taxa de cicatrização de úlceras, mas reduziu pela metade o número de úlceras comprovadas endoscopicamente seis meses depois, de 18% para 9%.

• Hematemese ou melena está associada à erosão de um grande vaso sanguíneo e hemorragia significativa. É necessária admissão urgente no hospital. Em pacientes cujas úlceras sangraram, a erradicação de H. pylori é mais eficaz do que até mesmo a supressão ácida a longo prazo sem erradicação.¹⁸

• A perfuração de uma úlcera péptica causa um abdômen agudo com dor epigástrica que pode progredir para rigidez generalizada. Na presença de esteroides, os sintomas de perfuração podem ser suprimidos ou ausentes.

• A cicatrização do duodeno pode levar à estenose pilórica com vômitos e perda de peso, mas isso é raro hoje em dia com tratamento eficaz. A característica clássica é que o vômito mostra alimentos como cascas de tomate que foram ingeridos há 12 a 24 horas.

• Malignidade gástrica (risco aumentado em doença de úlcera gástrica positiva para Helicobacter pylori).

• Reações adversas aos IBPs e H₂Os antagonistas dos receptores são geralmente raros e leves, mas problemas graves podem surgir. Problemas raros, mas não sérios, podem incluir distúrbios do paladar, edema periférico, fotossensibilidade, febre, artralgia, mialgia e sudorese. Problemas sérios incluem disfunção hepática, reações de hipersensibilidade (incluindo urticária, angioedema, broncoespasmo, anafilaxia), depressão, nefrite intersticial, distúrbios sanguíneos (incluindo leucopenia, leucocitose, pancitopenia, trombocitopenia) e reações cutâneas (incluindo Síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, erupção bolhosa).¹⁹

• O Misoprostol frequentemente causa diarreia e dor abdominal, especialmente em doses mais altas.

• Com a terapia com IBP, as úlceras duodenais geralmente cicatrizam em 4 semanas e as úlceras gástricas em 8 semanas.

• Com doença ulcerosa péptica associada a Helicobacter pylori a erradicação da infecção reduz significativamente o risco de ulceração recorrente e pode curar úlceras duodenais.

• O risco vitalício de recorrência de úlceras gástricas é de 60% se a pessoa permanecer H. pylori positivo, mas 5% após a erradicação de H. pylori.

• O risco vitalício de recorrência de úlceras duodenais é de 80% se a pessoa permanecer H. pylori positivo, mas 5% após a erradicação de H. pylori.

• Cerca de 10% das pessoas com úlcera péptica hemorrágica morrerão, e 25% das pessoas com úlcera péptica perfurada morrerão.