Doença ulcerosa péptica

Uma úlcera gástrica ou duodenal é uma ruptura no epitélio da mucosa gástrica ou duodenal que penetra na muscularis mucosae, o que é confirmado por endoscopia. A ulceração gástrica e duodenal é coletivamente conhecida como doença ulcerosa péptica.¹

Helicobacter pylori (H. pylori) infecção is associated with about 95% of duodenal ulcers and 70% of gastric ulcers.²

Quão comum é a doença ulcerosa péptica? (Epidemiologia)¹³

A dispepsia ocorre em 40% da população anualmente e leva a uma consulta de cuidados primários em 5% e a uma endoscopia em 1%.

A prevalência ao longo da vida da doença ulcerosa péptica na população geral é estimada em aproximadamente 5–10%. A incidência da doença ulcerosa péptica é de cerca de 0,1–0,3% ao ano. A incidência de úlceras gástricas atinge o pico entre a 5ª e a 7ª décadas. A incidência de úlceras duodenais atinge o pico entre a 3ª e a 5ª décadas.

Dos que se submetem à endoscopia:

• Cerca de 40% têm dispepsia funcional ou não ulcerosa.

• 40% têm doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

• 13% têm doença ulcerosa.

• 2% têm câncer gástrico.

• 1% têm câncer de esôfago.

In the past, duodenal ulcer was 10 times as common in men as in women and gastric ulcer had a male preponderance of 3:2. Now the frequency is much less, largely because of H. pylori eradication and the sex incidence being more even.

A prevalência da doença ulcerosa péptica está diminuindo no Ocidente, mas há variação étnica.⁴ One systematic review reported that globally, the annual incidence rates of peptic ulcer disease were 0.10-0.19% for physician-diagnosed disease and 0.03-0.17% when based on hospitalisation data. Overall, incidence and prevalence were decreasing, thought to be due to a decrease in H. pyloriDoença ulcerosa péptica relacionada.⁵

Causas da doença ulcerosa péptica (etiologia)⁶

• H. pylori.

• AINEs.

• Pepsina.

• Fumar.

• Álcool.

• Ácidos biliares.

• Esteroides.

• Estresse.

• Mudanças na consistência da mucina gástrica (podem ser geneticamente determinadas).⁷

Mecanismos de defesa incluem muco, bicarbonato, fluxo sanguíneo da mucosa e prostaglandinas.

Sintomas da doença ulcerosa péptica (apresentação)⁸

Os sintomas da doença ulcerosa péptica são às vezes muito inespecíficos e um diagnóstico é pouco confiável apenas com base na história clínica:

• Dor epigástrica, geralmente 1 a 3 horas após as refeições - pode às vezes acordar o paciente à noite e ser aliviada por alimentos.

• Náusea.

• Flatulência oral, inchaço, distensão e intolerância a alimentos gordurosos - o último também está associado a cálculos biliares.

• A azia às vezes ocorre, embora seja mais tipicamente associada ao refluxo gastroesofágico.

• Uma úlcera posterior pode causar dor irradiando para as costas.

• Os sintomas são aliviados por antiácidos (muito inespecífico).

Risk factors for silent or asymptomatic peptic ulcer include old age, male sex, current smoking, H. pylori infection, and absence of atrophic gastritis. It is higher in Korea than in Western countries. This is thought to be due to an increased incidence of H. pylori infection. Asymptomatic peptic ulcer can present with unheralded perforation or bleeding.⁹

Sinais¹⁰

Em casos simples, há muito pouco a ser encontrado no exame:

• Frequentemente há sensibilidade epigástrica.

• Se o esvaziamento gástrico for lento, pode haver um som de sucussão.

Diagnóstico diferencial

• Aneurisma da aorta abdominal.

• DRGE.

• Câncer gástrico.

• Cálculos biliares.

• Pancreatite crônica.

• Doença de Crohn.

• Doença diverticular.

• Síndrome do intestino irritável.

• Dispepsia induzida por medicamentos.

• Hepatite.

• Ulceração aguda (ocorre em momentos de estresse fisiológico severo - por exemplo, queimaduras graves/lesão na cabeça).

• Síndrome de Zollinger-Ellison (if H. pylori is negative, or has been eradicated and ulceration is refractory/recurrent).

• Doença cardíaca coronária.

Diagnóstico da doença ulcerosa péptica (investigações)³

• O hemograma completo pode mostrar evidências de anemia por deficiência de ferro.

• Testing for H. pylori. Teste usando um teste respiratório de ureia com carbono-13 ou um teste de antígeno fecal, ou sorologia baseada em laboratório onde seu desempenho foi validado localmente. Se for necessário um novo teste, o teste respiratório de ureia com carbono-13 é o teste escolhido. Atualmente, não há evidências suficientes para recomendar o teste de antígeno fecal como um teste de erradicação. O teste sorológico realizado em consultório não é atualmente recomendado devido ao seu desempenho inadequado.

• Endoscopy:
  

  • National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidelines state that endoscopy is não é necessária unless the patient is presenting warning signs (as below).

  • For people presenting with dyspepsia together with significant acute gastrointestinal bleeding, refer them immediately (on the same day) to a specialist.

A diretriz NICE para suspeita de câncer afirma para câncer de estômago:¹¹

• Considere um encaminhamento por suspeita de câncer para pessoas com uma massa abdominal superior consistente com câncer de estômago.

• Offer urgent, direct access upper gastrointestinal endoscopy (to be done within 2 weeks) to assess for stomach cancer in people with dysphagia, or aged 55 and over with weight loss and any of the following: upper abdominal pain, reflux, or dyspepsia.

• Consider non-urgent, direct access upper gastrointestinal endoscopy to assess for stomach cancer in people with haematemesis.

• Considere a endoscopia gastrointestinal alta de acesso direto e não urgente para avaliar câncer de estômago em pessoas com 55 anos ou mais com:

  • Dispepsia resistente ao tratamento ou

  • Dor abdominal superior com níveis baixos de hemoglobina ou

  • Contagem de plaquetas elevada com qualquer um dos seguintes sintomas: náusea, vômito, perda de peso, refluxo, dispepsia, dor abdominal superior, ou

  • Nausea or vomiting with any of the following: weight loss, reflux, dyspepsia, upper abdominal pain.

Gestão da doença ulcerosa péptica

Modificação de comportamento¹

• Se os medicamentos forem a causa, eles devem ser interrompidos ou substituídos, mas isso pode não ser possível. Pode ser necessário ser mais meticuloso sobre as instruções para tomar alendronato ou tomar AINEs, incluindo aspirina, após as refeições.

• A cessação do tabagismo deve ser aconselhada, se aplicável. Fumar aumenta o risco de úlcera péptica e atrasa a cicatrização, além de se opor à ação de H₂-antagonistas dos receptores. Tem muitos efeitos em outras partes do intestino, incluindo facilitar o refluxo gastroesofágico.

Healing ulcers - H. pylori-positivo¹²

Treatment for H. pylori-associated ulcer disease is mainly directed at eradication of infection. See the separate Helicobacter Pylori artigo.

Healing ulcers - H. pylori-negativas, induzidas por AINEs

O AINE deve ser interrompido. Estudos sugerem que enquanto H₂Antagonistas dos receptores curarão úlceras induzidas por AINEs, mas os IBPs são mais eficazes.¹³

Um grande estudo randomizado não mostrou diferença na cicatrização de úlceras gástricas entre os grupos que receberam esomeprazol 40 mg, esomeprazol 20 mg e ranitidina.¹⁴ NICE recommends full-dose PPI for two months.³ Of note, ranitidine is no longer available globally due to links with cancer risk.

IBPs são melhores do que a dose padrão de H₂antagonistas dos receptores e misoprostol para prevenção de úlceras duodenais.¹⁵ Patients with high cardiovascular risk should continue to receive prophylactic low-dose aspirin and full-dose naproxen is the preferred NSAID. Co-therapy with a PPI or misoprostol is recommended for these groups. If patients are unable to tolerate PPI treatment, a systematic review of randomised trials found that double-dose H₂Antagonistas dos receptores reduzem o risco de úlceras gástricas e duodenais.

H. pyloriúlcera negativa para AINEs⁷

Ulceration of the gastric or duodenal mucosa in the absence of H. pylori infection and NSAID or aspirin usage is rare. A careful history of the use of NSAIDs and aspirin is very important in any patient presenting with gastroduodenal ulceration in the absence of H. pylori infection. The patient might be unaware that several drugs obtainable over the counter as well as some herbal medications contain NSAIDs or aspirin.

Para excluir as condições raras que podem causar isso, como a síndrome de Zollinger-Ellison, amostras devem ser coletadas da úlcera e da mucosa circundante.

Úlceras hemorrágicas¹⁶

Early endoscopic intervention with ablative or mechanical treatment to the bleeding vessels is the treatment of choice. For more information see the separate Hemorragia gastrointestinal alta (inclui escore de Rockall) artigo.

Gestão da recorrência e sua prevenção³

• For gastric ulcer with H. pylori infection, NICE recommends eradication therapy followed by proof of eradication and repeat endoscopy. This is a consensus statement. If eradication is successful but the ulcer unhealed then malignancy needs to be considered.

• Os testes sorológicos são aplicáveis apenas para o diagnóstico inicial, pois permanecem positivos por um longo período.

• The situation concerning H. pylori a erradicação em pacientes que necessitam de AINEs a longo prazo ainda está sendo pesquisada.¹⁷ Currently, several guidelines recommend that any patient who has had a peptic ulcer bleed (PUB) or who is put on long-term NSAIDs should be checked for H. pylori infecção.⁸

• Para pacientes que têm recaídas, são recomendadas terapia intermitente e revisão anual.

Monitoramento

Patients should be reviewed at the end of a course of treatment, especially H. pylori eradication, to confirm a satisfactory outcome.

Eficácia das intervenções³

As diretrizes do NICE fornecem os seguintes dados sobre a eficácia das intervenções com base em várias fontes:

• Em úlcera duodenal, a supressão ácida por 4 a 8 semanas produz cicatrização da úlcera em 69%. Isso aumenta em mais 5,4% com a terapia de erradicação também. Número necessário para tratar (NNT) = 18.

• Na úlcera duodenal, a recaída de 3 a 12 meses após o tratamento é de 39% após a supressão ácida de curto prazo, mas a erradicação aumenta isso em 52% para 91%. NNT = 2.

• Em úlcera gástrica, a suplementação da supressão ácida com terapia de erradicação não melhora as taxas de cicatrização, mas reduz a recaída, de modo que 3 a 12 meses depois, 45% estão livres de úlceras apenas com a supressão ácida, mas a erradicação eleva isso em 32% para 77%. NNT = 3.

• Em pacientes que tomam AINEs, a erradicação não melhorou a taxa de cicatrização de úlceras, mas reduziu pela metade o número de úlceras comprovadas endoscopicamente seis meses depois, de 18% para 9%.

Complicações da doença ulcerosa péptica¹⁸

• Haematemesis or melaena is associated with erosion of a large blood vessel and significant haemorrhage. Urgent admission to hospital is required. In patients whose ulcers have bled, eradication of H. pylori is more effective than even long-term acid suppression without eradication.¹⁸

• Perforation of a peptic ulcer causes an abdômen agudo com dor epigástrica that may progress to generalised rigidity. In the presence of steroids the symptoms of perforation may be suppressed or absent.

• A cicatrização do duodeno pode levar à estenose pilórica com vômitos e perda de peso, mas isso é raro hoje em dia com tratamento eficaz. A característica clássica é que o vômito mostra alimentos como cascas de tomate que foram ingeridos há 12 a 24 horas.

• Malignidade gástrica (increased risk in Helicobacter pylori positive gastric ulcer disease).

• Reações adversas aos IBPs e H₂-receptor antagonists are usually rare and mild but severe problems can arise. Rare but not serious problems may include taste disturbance, peripheral oedema, photosensitivity, fever, arthralgia, myalgia and sweating. Serious problems include liver dysfunction, hypersensitivity reactions (including urticaria, angio-oedema, bronchospasm, anaphylaxis), depression, interstitial nephritis, blood disorders (including leukopenia, leukocytosis, pancytopenia, thrombocytopenia) and skin reactions (including Síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, erupção bolhosa).¹⁹

• O Misoprostol frequentemente causa diarreia e dor abdominal, especialmente em doses mais altas.

Prognóstico¹

• Com a terapia com IBP, as úlceras duodenais geralmente cicatrizam em 4 semanas e as úlceras gástricas em 8 semanas.

• With peptic ulcer disease associated with Helicobacter pylori a erradicação da infecção reduz significativamente o risco de ulceração recorrente e pode curar úlceras duodenais.

• Lifetime risk of recurrence for gastric ulcers is 60% if the person remains H. pylori positive, but 5% following eradication of H. pylori.

• Lifetime risk of recurrence for duodenal ulcers is 80% if the person remains H. pylori positive, but 5% following eradication of H. pylori.

• About 10% of people with a bleeding peptic ulcer will die, and 25% of people with a perforated peptic ulcer will die.