Síndrome do intestino irritável

O que é a síndrome do intestino irritável?

A síndrome do intestino irritável (SII) é um distúrbio intestinal recorrente em que a dor abdominal está associado à defecação ou a uma mudança no hábito intestinal. Inchaço e distensão são frequentemente também sintomas acompanhantes. A SII é definida por critérios de diagnóstico baseados em sintomas, na ausência de causas orgânicas detectáveis. Os sintomas não são específicos para a SII.¹

Anteriormente descrita como um distúrbio funcional, a SII foi reclassificada como um distúrbio de interação cérebro-intestino.

O diagnóstico de SII raramente muda ao longo do tempo, mas esteja sempre preparado para reconsiderar o diagnóstico se o quadro clínico mudar. A SII tem um impacto negativo significativo na qualidade de vida e no funcionamento social de muitos pacientes, mas não está associada ao desenvolvimento de doenças graves ou à mortalidade excessiva.²

• A SII ocorre em 10-20% da população no Reino Unido, mas acredita-se que a prevalência seja maior, pois muitas pessoas com o distúrbio não procuram aconselhamento médico.³

• Uma revisão sistemática da prevalência global mostrou diferenças geográficas significativas (entre 1% e 45%).⁴

• É mais comum em mulheres do que em homens, com uma proporção de 1,67:1.⁵ Certos subtipos de SII mostram variabilidade de gênero diferente.

• A maior prevalência ocorre entre as idades de 20 e 30 anos.⁶

• Não há lesão estrutural, e nenhuma explicação única foi encontrada para explicar a condição. No entanto, parece envolver atividade anormal do músculo liso ± hipersensibilidade visceral, e processamento central anormal de estímulos dolorosos. A comunicação bidirecional entre o intestino e o cérebro é modulada pelo sistema nervoso autônomo. Uma redução na atividade parassimpática e um aumento na atividade simpática são observados em muitos pacientes com SII.

• A SII está associada a níveis aumentados de sofrimento psiquiátrico e estratégias de enfrentamento inadequadas.

• Entre 20% e 60% dos pacientes com SII têm percepção visceral aumentada a vários estímulos fisiológicos (por exemplo, distensão do intestino por balão).

• Pode haver agregação da condição em famílias e uma causa genética tem sido suspeitada. Numerosos polimorfismos genéticos de nucleotídeo único foram descritos em pacientes com SII, embora uma meta-análise de genes associados a mediadores inflamatórios não tenha encontrado associações significativas para a maioria dos genes avaliados.

• As subclasses de SII foram identificadas da seguinte forma:⁷

  • Aproximadamente um terço dos pacientes tem SII com constipação (SII-C) = fezes soltas <25% e fezes duras >25% do tempo.

  • Aproximadamente um terço dos pacientes tem SII com diarreia (SII-D) = fezes soltas >25% e fezes duras <25% do tempo.

  • O restante tem SII-misto (SII-M) = tanto fezes duras quanto moles >25% do tempo.

• O trânsito colônico é anormal em apenas 10-20% dos pacientes com SII-C e SII-M, e 25-45% dos pacientes com SII-D. No entanto, os tempos de trânsito não equivalem à motilidade; aumento da atividade em jejum e pós-prandial foi relatado em pacientes com tempos de trânsito normais.

• A modulação pelo sistema imunológico pode desempenhar um papel. Aumento da atividade dos mastócitos associado à inflamação mucosa de baixo grau é às vezes observado na SII pós-infecciosa. Estudos de endomicroscopia a laser confocal sugerem que a exposição a certos antígenos alimentares pode interromper a barreira epitelial em aproximadamente 50% dos pacientes com SII.

• Há boas evidências de que infecções bacterianas, virais ou parasitárias podem desencadear a SII. Estudos mostraram que antibióticos podem tanto melhorar quanto piorar a condição. Alterações no microbioma intestinal foram demonstradas. No entanto, não está claro se estas estão envolvidas na etiologia da SII ou se estão relacionadas a fatores secundários, incluindo dieta, medicamentos ou fisiologia alterada, como trânsito gastrointestinal ou conteúdo de água gastrointestinal.

As diretrizes de Gastroenterologia Britânica reconhecem os critérios de Roma IV como sendo a fonte definitiva para a classificação da SII. Roma IV define a SII como a presença de dor abdominal relacionada à defecação, associada a uma mudança na frequência das fezes e/ou na forma das fezes. A definição de Roma IV aumentou a frequência da dor abdominal de pelo menos três dias por mês para pelo menos um dia por semana. Também removeu o requisito de que a dor fosse aliviada pela defecação (já que algumas pessoas relataram que isso piorava a dor) e simplesmente afirmou que tinha que estar 'relacionada à defecação'.²

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) considerou que esta definição era muito restritiva para ser útil na prática clínica em cuidados primários e sugere o seguinte:

• Os pacientes devem fornecer um histórico de pelo menos seis meses de:

  • Dor ou desconforto abdominal.

  • Inchaço.

  • Mudança nos hábitos intestinais.

• Considere diagnosticar positivamente a SII apenas se a dor abdominal for aliviada pela defecação ou associada a uma frequência intestinal alterada ou forma das fezes;

  • E pelo menos dois dos seguintes estão presentes:

    • Passagem alterada de fezes (esforço, urgência, evacuação incompleta).

    • Inchaço abdominal (mulheres > homens), distensão, tensão ou rigidez.

    • Sintomas agravados pela alimentação.

    • Passagem de muco pelo reto.

Letargia, náusea, dor nas costas e sintomas da bexiga podem ser usados para apoiar o diagnóstico.

Notas adicionais sobre características da SII

• A maioria dos pacientes apresenta dor abdominal e hábito intestinal desordenado, contínuo ou intermitente. Isso pode ser predominantemente diarreia, predominantemente constipação, ou alternando entre os dois. Um 'aperto matinal' é comum: os pacientes sentem a necessidade urgente de defecar várias vezes ao se levantar, durante e após o café da manhã.

• Os sintomas são crônicos, com remissões interrompidas por recaídas precipitadas por estresse ou mudanças na flora intestinal produzidas por antibióticos.

• Os sintomas gastrointestinais superiores podem incluir náusea, azia, disfagia e saciedade precoce.

• Sintomas extra-intestinais, como dores de cabeça e enxaqueca, asma, dor nas costas, letargia, dispareunia, frequência urinária e urgência são mais comumente relatados por pacientes com SII. Problemas psicológicos (ansiedade e depressão) também são mais comuns, embora algumas morbidades psicológicas pareçam estar associadas à busca por cuidados de saúde, em vez de ao SII em si.

Sinais

O exame abdominal e o exame retal digital podem ajudar a excluir outros diagnósticos. Tal avaliação pode confirmar a consistência das fezes, incluindo impactação retal. A defecação dissenergética (contração paradoxal no exame retal durante o esforço) ou massas retais baixas podem ser identificadas.

• Câncer de cólon.

• Doença inflamatória intestinal (DII): Doença de Crohn, colite ulcerativa.

• Má absorção de ácidos biliares.

• Doença celíaca.

• Gastroenterite - por exemplo, giardíase.

• Doença diverticular.

• Tumores neuroendócrinos do intestino (NETs) - por exemplo, carcinoide.⁸

• Problemas ginecológicos - por exemplo, doença inflamatória pélvica, endometriose, tumores ovarianos.

• Ansiedade ± depressão, somatização e transtornos de pânico.

O diagnóstico de SII deve ser feito positivamente com base em critérios de sintomas, NÃO como um diagnóstico de exclusão após descartar doenças orgânicas por investigação exaustiva.

Cuidadosamente e com empatia, obtenha um histórico e realize um exame físico adequadamente minucioso. Pergunte sobre histórico familiar de DII ou câncer de cólon, em idade <50 - pois isso deve reduzir o limiar para investigação/encaminhamento.

Todos os pacientes que atendem aos critérios sintomáticos para SII devem realizar as seguintes investigações:

• Hemograma completo.

• Velocidade de hemossedimentação (VHS) (se disponível).

• PCR.

• Teste de anticorpos para doença celíaca - anticorpos antiendomísio (EMAs) ou transglutaminase tecidual (TTG).

• CA 125 para mulheres com sintomas que podem ser câncer de ovário.⁹

• Calprotectina fecal para aqueles com sintomas que podem ser DII.³

Os seguintes testes NÃO são necessários para confirmar a SII naqueles que atendem aos critérios de diagnóstico:

• TFTs.

• Ultrassom.

• Colonoscopia/sigmoidoscopia/enema de bário.

• Teste FIT - embora não seja necessário para diagnosticar SII, é necessário para descartar câncer de intestino com uma mudança no hábito intestinal, portanto, deve ser considerado.

• Testes de ovos e parasitas fecais.

• Testes de respiração de hidrogênio.

Encaminhe os pacientes em caso de incerteza diagnóstica, sintomas de alerta ou sintomas graves e resistentes.

Uma referência urgente de duas semanas é ocasionalmente apropriada se sinais e sintomas de câncer estiverem presentes, de acordo com a orientação do NICE sobre reconhecimento e encaminhamento para suspeita de câncer.¹⁰

• Investigações do intestino inferior - colonoscopia ou sigmoidoscopia ± enema de bário. Uma biópsia retal pode ser apropriada (para diagnosticar DII).

• A gastroscopia pode ser apropriada se os sintomas gastrointestinais superiores predominarem.

• Encaminhamento ginecológico pode ajudar a descartar endometriose e infecção pélvica.

• Considere encaminhamento psicológico se os principais problemas forem a incapacidade de lidar com os sintomas.

Cuidado com encaminhamentos desnecessários para especialistas - isso pode prolongar a ansiedade tanto quanto aliviá-la.

Após fazer o diagnóstico com confiança, a tranquilização e a explicação são vitais, incluindo uma explicação franca sobre o provável curso da doença. Muitos pacientes podem ter medo de câncer, mas explicações cuidadosas e frequentemente repetidas sobre a natureza da doença reduzem esse medo.

Estilo de vida e atividade física

• Forneça informações sobre a condição e autoajuda, abrangendo estilo de vida, atividade física, dieta e medicação direcionada aos sintomas.

• Incentive os pacientes a identificar e fazer o melhor uso do tempo de lazer, e crie momentos no dia para relaxamento.

• Avalie os níveis de atividade física e dê conselhos sobre como aumentar a atividade, se apropriado. Há evidências de que aumentar a atividade física tem um efeito positivo nos sintomas.¹¹

Dieta

Conselhos gerais sobre dieta

• Tenha refeições regulares - ou seja, evite longos intervalos entre as refeições e não as apresse.

• Beba bastante líquido (pelo menos oito copos por dia), mas restrinja o consumo de chá/café a cerca de três xícaras por dia.

• Reduza o consumo de álcool e bebidas gaseificadas.

• Considere limitar alimentos ricos em fibras (por exemplo, farinha integral ou farelo) e amidos resistentes (frequentemente em alimentos processados ou recocinados, e frutas frescas - limite a três porções por dia).

• Para diarreia - evite sorbitol (encontrado em algumas frutas e vegetais, bem como em alguns alimentos processados e medicamentos).

• Para gases - considere aumentar a ingestão de aveia e linhaça (uma colher de sopa/dia).

Fibra

Revise a ingestão de fibras e ajuste de acordo com os sintomas. Aqueles com constipação como sintoma predominante podem precisar aumentar a ingestão de fibras, enquanto aqueles com diarreia podem achar o oposto útil.

Os resultados das meta-análises mais recentes sobre os benefícios das fibras solúveis e insolúveis para a SII se contradizem. Uma revisão Cochrane não encontrou benefícios para nenhuma delas.¹² No entanto, outra revisão encontrou um benefício para a fibra solúvel, como o ispaghula.¹³

Oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis (FODMAPs)

Tem havido interesse no papel dos FODMAPs na causa dos sintomas da SII. Alimentos ricos em FODMAPs, como maçãs, cerejas, pêssegos, nectarinas, adoçantes artificiais, a maioria dos alimentos que contêm lactose, leguminosas e muitos vegetais verdes (brócolis, couve de Bruxelas, repolho e ervilhas) podem ter efeitos de fermentação e osmóticos, aumentando os sintomas. Dietas pobres em FODMAPs têm sido, portanto, recomendadas para ajudar nos sintomas. Há evidências que apoiam essa abordagem.^{14 15 16} Até 86% das pessoas com SII relatam uma melhora nos sintomas, especificamente inchaço, dor abdominal, flatulência e alteração do hábito intestinal, ao seguir uma dieta pobre em FODMAPs.¹⁷ No entanto, algumas limitações e preocupações potenciais foram levantadas, incluindo adequação nutricional, custo e dificuldade em ensinar a dieta e mantê-la. A maioria dessas preocupações pode ser resolvida envolvendo um nutricionista especializado nesta área, que pode explicar claramente ao paciente as diferentes fases da dieta e garantir a adequação nutricional e a adesão.¹⁸

Nutricionista

Para aqueles que acham que a dieta desempenha um papel significativo em seus sintomas, a indicação de um nutricionista pode ser útil para obter aconselhamento.

Probióticos

Há algumas evidências de que os probióticos são úteis para aliviar os sintomas da SII. Suplementos probióticos multicepas parecem ser melhores do que suplementos de cepa única, mas são necessários mais estudos para fazer recomendações mais específicas sobre regimes e produtos ideais.¹⁹ As diretrizes do NICE sugerem que, se usados, devem ser tomados por doze semanas na dose recomendada pelo fabricante, enquanto se monitora o efeito.

Tratamentos farmacológicos

• Há uma alta taxa de efeito placebo na SII, mesmo quando o paciente sabe que está tomando um placebo.²⁰

• As opções farmacológicas devem visar os sintomas individuais, como diarreia, espasmo abdominal, inchaço ou constipação.

• Loperamida é o medicamento de escolha para diarreia.

• Antiespasmódicos deve ser usado conforme necessário para dor abdominal e espasmos. Várias opções são utilizadas, incluindo alverina, mebeverina e óleo de hortelã-pimenta.²¹

• Laxantes pode ser usado conforme necessário para constipação. Linaclotida foi recentemente adicionada às recomendações, para ser considerada quando outros laxantes não funcionaram e a constipação está presente há 12 meses. Os pacientes devem ser acompanhados após três meses. Evite lactulose.

• Antidepressivos demonstraram ser benéficos, como em outras condições de dor crônica. Tanto os antidepressivos tricíclicos (ATCs) quanto os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) mostraram ser eficazes de forma convincente, embora estudos não tenham sido realizados em cuidados primários. As diretrizes do NICE recomendam o uso de um ISRS apenas se um ATC em baixa dose não tiver sido eficaz. O tratamento deve ser iniciado com uma dose baixa (por exemplo, 10 mg de amitriptilina) e aumentado, se necessário, para no máximo 30 mg.

• Antibióticos demonstraram ter um efeito variável na SII. O antibiótico não absorvível rifaximina é um medicamento de segunda linha eficaz para SII com diarreia em cuidados secundários. Mais pesquisas são necessárias.²

• Antagonistas do receptor 3 de 5-hidroxitriptamina são medicamentos de segunda linha eficazes para SII com diarreia em cuidados secundários. Alosetron e ramosetron não estão disponíveis no Reino Unido; ondansetron titulado de uma dose de 4 mg uma vez ao dia até um máximo de 8 mg três vezes ao dia é uma alternativa razoável (uso não licenciado).

• Tegaserode (um agonista parcial 5-HT4) é um tratamento eficaz de segunda linha para cuidados secundários para aqueles com constipação, mas não está disponível no Reino Unido.

• Lubiprostona, um ativador de canais de cloro, é um tratamento emergente de segunda linha para constipação em cuidados secundários, mas não está disponível no Reino Unido.

• Eluxadolina, um medicamento de receptor opioide misto, estará disponível rotineiramente no NHS para o tratamento de pacientes com síndrome do intestino irritável e diarreia (SII-D) no atendimento secundário. Eluxadolina atua ligando-se a receptores específicos no sistema digestivo e retardando a passagem de alimentos pelo intestino, aliviando cólicas estomacais e a necessidade urgente de evacuar. O tratamento não deve ser continuado além de quatro semanas, se não houver resposta clínica. Pode ser administrado juntamente com terapias existentes para SII-D, incluindo antiespasmódicos ou hipnoterapia. É contraindicado em pacientes com problemas prévios no esfíncter de Oddi ou colecistectomia, dependência de álcool, pancreatite ou comprometimento hepático severo.

Outras terapias

• Terapia psicológica é recomendado pelo NICE. Terapia cognitivo-comportamental, hipnoterapia e/ou terapia psicológica devem ser consideradas para pessoas com SII que não respondem a tratamentos farmacológicos após 12 meses e que desenvolvem um perfil de sintomas contínuos (descrito como SII refratária).

• A orientação do NICE desaconselha o uso de acupuntura ou reflexologia para SII.

• Há algumas evidências de que remédios herbais pode ser benéfico. Uma revisão sistemática encontrou algum suporte para várias preparações, mas concluiu que mais pesquisas eram necessárias.²²

• Os sintomas flutuam ao longo de muitos anos. Mais de 50% continuarão a ter sintomas após sete anos.

• Pessoas com um longo histórico de SII têm menos probabilidade de melhorar.

• O estresse contínuo pode dificultar a recuperação.

• A SII não está associada ao desenvolvimento a longo prazo de qualquer doença grave, embora indivíduos com SII sejam mais propensos a se submeter a certas operações cirúrgicas (por exemplo, histerectomia ou colecistectomia) do que os controles. Aqueles com SII demonstraram ter um risco aumentado de colecistectomia, que não se deve a um risco aumentado de cálculos biliares.²³ Parece estar relacionado à dor abdominal, maior conscientização sobre cálculos biliares e indicações cirúrgicas inadequadas.

• O subgrupo pós-infeccioso parece ter um prognóstico melhor, com os sintomas se resolvendo em muitos casos dentro de 5-6 anos.²⁴