Gravidez ectópica

O que é uma gravidez ectópica?

Uma gravidez ectópica é aquela que ocorre em qualquer lugar fora do útero. De longe, o lugar mais comum para uma gravidez ectópica é nas trompas de Falópio.

Quão comum é uma gravidez ectópica? (Epidemiologia)¹²

A taxa de gravidez ectópica no Reino Unido é de 11 por 1.000 gestações. Embora a mortalidade por gravidezes ectópicas no Reino Unido esteja diminuindo, cerca de 0,2 por 1000 gravidezes ectópicas resultam em morte materna. Dois terços dessas mortes maternas estão associadas a cuidados abaixo do padrão. Mulheres que são menos propensas a buscar ajuda médica têm um prognóstico pior. Isso inclui migrantes recentes, solicitantes de asilo, refugiados e aqueles que têm dificuldade em ler ou falar inglês.

As taxas de gravidez ectópica após reprodução assistida são mais altas do que na concepção natural, com o risco geralmente citado como sendo em torno de 2%.³⁴

A incidência de gravidez heterotópica (quando há uma gravidez intrauterina e uma ectópica ao mesmo tempo) varia de 1 em 4.000 mulheres a 1 em 30.000 mulheres na população geral, e possivelmente até 1% das gestações por FIV.^{5 6}

Onde ocorre uma gravidez ectópica? (Anatomia)⁷

95% das gestações ectópicas ocorrem nas trompas de Falópio. A maioria ocorre nas porções ampular ou ístmica das trompas de Falópio. Cerca de 2-3% ocorrem como gestações ectópicas intersticiais (surgindo na parte da trompa que atravessa a cavidade endometrial). As raras localizações restantes incluem locais cervicais, fimbrias, ovarianos e peritoneais, bem como cicatrizes de cesarianas anteriores. Existem alguns casos documentados de gravidez viável fora do útero e das trompas, mas, como regra geral, apenas uma gravidez intrauterina é viável.

Locais de gravidez ectópica

© Diagrama do The Ectopic Pregnancy Trust, usado com permissão.

Gravidez intersticial, cornual e cervical

Esses termos podem ser confundidos, mas descrevem situações diferentes. Gravidez cornual descreve a gravidez em um corno rudimentar de um útero bicorno, enquanto gravidez intersticial descreve a gravidez na parte intersticial, em vez de extrauterina, da trompa. Gravidezes intersticiais representam 2-3% das gravidezes ectópicas. A gravidez intersticial pode ser diagnosticada erroneamente por ultrassom como uma gravidez intrauterina normal. Ela tende a se manifestar precocemente e de forma súbita e, muitas vezes, há uma hemorragia catastrófica antes que o diagnóstico seja feito.

Gravidezes intersticiais são tipos raros, mas perigosos, de gravidez ectópica. Os clínicos devem estar cientes das dificuldades tanto no diagnóstico clínico quanto no ultrassom. As mais raras das ectópicas (<1%) são implantadas dentro do canal cervical abaixo do nível do orifício cervical interno. Fatores predisponentes incluem curetagem uterina prévia, aborto induzido, síndrome de Asherman, leiomiomas e a presença de um dispositivo intrauterino (DIU).

Fatores de risco

Um terço das mulheres com gravidez ectópica não apresenta fatores de risco. No entanto, os seguintes fatores aumentam o risco de gravidez ectópica:

• Tratamentos de reprodução assistida, como a fertilização in vitro (FIV).

• Histórico de infecção pélvica. Doença inflamatória pélvica pode causar oclusão tubária completa ou atrasar o transporte do embrião, fazendo com que a implantação ocorra na trompa.

• Aderências de infecção e inflamação de endometriose pode desempenhar um papel.

• Cirurgia tubária anterior. Gravidez ectópica foi relatada em trompas que foram divididas em uma operação de esterilização e onde foram reconstruídas para reverter uma. Um histórico anterior de gravidez ectópica aumenta o risco.

• DIU uso. Os DIUs reduzem o risco de gravidez ectópica em comparação com a não utilização de contracepção. O risco de gravidez ectópica com um DIU ou sistema intrauterino (SIU) em uso é de cerca de 1 em 1.000 ao longo de cinco anos. No entanto, quando um DIU falha, o risco de uma gravidez ser ectópica é muito alto, com alguns estudos mostrando que metade das gestações nessa situação são ectópicas.⁸

• Mulheres engravidando enquanto usam métodos contraceptivos somente com progestógeno também pode haver um risco aumentado de gravidez ectópica (em comparação com aquelas que engravidam sem usar contracepção), embora um histórico anterior de gravidez ectópica não seja uma contra-indicação absoluta ou relativa para o uso. É difícil estimar a magnitude desse efeito, se existir, pois muitos dos estudos disponíveis são antigos e analisam pílulas mais antigas que dependiam do espessamento do muco contraceptivo, em vez das mais novas que são anovulatórias. Os riscos são menores para injeção de depósito e implantes, e claro que o absoluto o risco de uma gravidez ectópica é muito menor para qualquer método contraceptivo confiável do que para nenhum contraceptivo, porque a grande maioria das gestações intrauterinas e ectópicas são prevenidas.⁹

Sintomas de gravidez ectópica (apresentação)

Esteja ciente de que a gravidez ectópica geralmente se apresenta de forma atípica, portanto, considere essa possibilidade em mulheres em idade reprodutiva. Considere a necessidade de um teste de gravidez mesmo em mulheres com sinais inespecíficos.

História¹⁰

• Os sintomas e sinais de gravidez ectópica podem se assemelhar aos de outras condições mais comuns, incluindo infecções do trato urinário e condições gastrointestinais.

• Os sintomas mais comuns são:

  • Dor abdominal.

  • Dor pélvica.

  • Amenorreia ou menstruação atrasada.

  • Sangramento vaginal (com ou sem coágulos).

• Outros sintomas podem incluir:

  • Tontura, desmaio ou síncope.

  • Sensibilidade nos seios.

  • Dor na ponta do ombro.

  • Sintomas urinários.

  • Passagem de tecido.

  • Dor retal ou pressão ao evacuar.

  • Sintomas gastrointestinais como diarreia e/ou vômito.

• Pode haver um histórico de uma gravidez ectópica anterior. Após uma gravidez ectópica, a chance de ocorrer outra é muito maior.

• Se a gravidez ectópica tiver rompido, o sangramento é abundante e pode haver características de choque hipovolêmico, incluindo sensação de tontura ao ficar em pé. A maior parte do sangramento será na pelve e, portanto, o sangramento vaginal pode ser mínimo e enganoso.

Exame

Sinais comuns:

• Sensibilidade pélvica ou abdominal.

• Sensibilidade anexial.

Outros sinais possíveis:

• Sensibilidade de rebote.

• Sensibilidade cervical.

• Palidez.

• Distensão abdominal.

• Útero aumentado.

• Taquicardia e/ou hipotensão.

• Choque ou colapso.

NB: acredita-se que há um possível aumento do risco de ruptura de uma gravidez ectópica após a palpação, portanto, o exame interno nos cuidados primários normalmente não seria realizado se houver suspeita de gravidez ectópica, especialmente onde há acesso precoce a ultrassom.

Mulheres com teste de gravidez positivo e qualquer um dos seguintes precisam ser encaminhadas ao hospital para avaliação urgente através do serviço de avaliação de gravidez precoce ou ginecologista de plantão fora do horário:

• Dor e sensibilidade abdominal.

• Sensibilidade pélvica.

• Sensibilidade ao movimento cervical.

• Sangramento vaginal.

Diagnóstico diferencial

• Em ameaça de aborto o sangramento vaginal é a característica predominante e a dor pode surgir mais tarde à medida que o colo do útero se dilata. Na gravidez ectópica, a dor geralmente vem primeiro e, se ocorrer sangramento vaginal, tem muito menos importância.

• O diagnóstico diferencial é também como para dor na fossa ilíaca esquerda ou dor na fossa ilíaca direita.

Diagnóstico de gravidez ectópica (investigações)¹⁰

• Cada aspecto da investigação de uma possível gravidez ectópica deve ser realizado em uma unidade de gravidez precoce (EPAU) - não é apropriado que qualquer parte disso, incluindo a realização ou acompanhamento dos resultados de exames de sangue, seja delegado aos cuidados primários.

• O método mais preciso para detectar uma gravidez tubária é o ultrassom transvaginal.

• Isso pode identificar a localização da gravidez e também se há um polo fetal e batimentos cardíacos. As gestações ectópicas muitas vezes não são vistas positivamente em um exame; é um útero vazio com um teste de gravidez positivo que está sendo procurado; isso é conhecido como gravidez de localização desconhecida.

• Os níveis de gonadotrofina coriônica humana (hCG) são realizados em mulheres com gravidez de localização desconhecida que estão clinicamente estáveis. Em uma mulher com gravidez de localização desconhecida, no entanto, os sintomas clínicos são mais significativos do que os níveis de hCG.

• Os níveis de hCG são medidos com 48 horas de intervalo. Uma alteração na concentração entre uma queda de 50% e um aumento de 63% inclusive ao longo de 48 horas é suspeita e deve levar a uma revisão mais aprofundada.

Tratamento da gravidez ectópica¹⁰

• Admitir como emergência se houver possibilidade de gravidez ectópica.

• Profilaxia anti-D rhesus deve ser administrado (na dose de 250 UI) a todas as mulheres rhesus-negativas que passam por um procedimento cirúrgico para tratar uma gravidez ectópica. Mulheres que recebem tratamento médico para sua gravidez ectópica não precisam recebê-lo.

• Todas as mulheres devem receber informações escritas que sejam adaptadas ao seu cuidado. Elas também devem receber um número de telefone de contato 24 horas para usar se seus sintomas piorarem ou surgirem novos sintomas.

• As unidades de avaliação de gravidez precoce devem aceitar auto-referências de mulheres com histórico de gravidez ectópica.

• O manejo conservador pode ser apropriado se os níveis de hCG estiverem caindo e o paciente estiver clinicamente bem. Nesses casos, os níveis de hCG são repetidos.

• Não é possível mover uma gravidez ectópica para o útero, apesar das tentativas em algumas áreas de legislar para que isso seja obrigatório.¹¹¹²

Tratamento médico

• O metotrexato em dose única pode ser utilizado, embora sua eficácia possa ser menor com níveis mais altos de hCG. Pode ser necessário reinjetar, e alguns estudos levantaram dúvidas sobre se sua eficácia é significativamente maior do que o manejo expectante.¹³

• O tratamento médico na forma de metotrexato sistêmico é oferecido como primeira linha para aquelas mulheres que podem retornar para acompanhamento e que apresentam o seguinte:

  • Sem dor significativa.

  • Gravidez ectópica não rompida com uma massa anexial <35 mm e sem batimento cardíaco visível.

  • Não foi observada gravidez intrauterina no exame de ultrassom.

  • hCG sérico <1500 UI/L.

• Mais de 75% dos pacientes irão reclamar de dor abdominal 2-3 dias após a administração de metotrexato.¹⁴

• Outros efeitos colaterais incluem náusea, vômito e função hepática prejudicada reversível.

• As mulheres devem fazer exames de sangue para LFTs e garantir que os níveis de hCG estejam diminuindo.

• A contracepção deve ser utilizada por 3-6 meses, pois o metotrexato é teratogênico.

• Instruções claras devem ser dadas sobre a necessidade de acompanhamento e a capacidade de retornar à enfermaria se houver problemas.

Tratamento cirúrgico

• A cirurgia deve ser oferecida às mulheres que não podem retornar para acompanhamento após metotrexato ou àquelas que apresentam qualquer um dos seguintes:

  • Dor significativa.

  • Massa anexial ≥35 mm.

  • Batimento cardíaco fetal visível na ultrassonografia.

  • Nível de hCG no soro ≥5000 UI/L.

• Uma abordagem laparoscópica é preferível. Deve-se realizar uma salpingectomia, a menos que a mulher tenha outros fatores de risco para infertilidade, caso em que uma salpingotomia deve ser realizada.

Complicações da gravidez ectópica⁷

• Idealmente, a gravidez ectópica seria diagnosticada antes que a condição da mulher se deteriorasse, tornando a gravidez ectópica menos propensa a ser uma doença com risco de vida, mas isso nem sempre é possível.

• A falha em fazer o diagnóstico rápido e correto de gravidez ectópica pode resultar em ruptura tubária ou uterina (dependendo da localização da gravidez), o que, por sua vez, pode levar a hemorragia maciça, choque, coagulopatia intravascular disseminada (CID), e até mesmo a morte.

• As complicações da cirurgia incluem sangramento, infecção e danos aos órgãos circundantes, como o intestino, bexiga e ureteres, além dos grandes vasos próximos.

Prognóstico

• Com a determinação precisa de concentrações muito baixas de hCG e ultrassom, >85% das mulheres agora são diagnosticadas antes da ruptura tubária, o que levou a terapias médicas e cirurgias laparoscópicas com preservação tubária e potencial para fertilidade futura.¹⁵

• O risco de outra gravidez ectópica é de cerca de 10-20%.

• A chance de uma gravidez intrauterina subsequente é de cerca de 64-76%.¹