Otite média com efusão

O que é otite média com efusão?

A otite média com efusão (OME), também chamada de ouvido colado, é caracterizada por uma coleção de líquido na cavidade do ouvido médio. Há inflamação crônica sem sinais de inflamação aguda.

OME é a causa mais comum de perda auditiva (e o motivo mais comum para cirurgia eletiva) na infância, onde geralmente segue um episódio de otite média aguda (OMA). É incomum em adultos, nos quais a disfunção da tuba auditiva é a causa predominante e etiologias suspeitas devem ser consideradas.¹

Diagrama do ouvido e ouvido colado

A maioria dos casos de otite média com efusão se resolve espontaneamente. No entanto, pode ocorrer perda auditiva persistente. Nos ouvidos afetados, a perda auditiva média é leve, mas pode ser moderadamente severa, causando dificuldade funcional significativa para ouvir em um pequeno número de casos. Cirurgia (inserção de tubo de ventilação, geralmente realizada com adenoidectomia) pode ser oferecida em casos persistentes e sintomáticos que ocorrem na infância.² Aparelhos auditivos temporários também podem ser usados por aqueles que desejam evitar a intervenção cirúrgica.

• A otite média com efusão é a causa mais comum de perda auditiva adquirida na infância.

• É mais comum entre as idades de 6 meses a 4 anos.

• Mais de 50% das crianças experimentarão otite média com efusão no primeiro ano de vida.

• 1 em cada 8 crianças do ensino fundamental (5-6 anos) tem líquido em um ou ambos os ouvidos a qualquer momento.

• Em crianças com síndrome de Down, fissura palatina ou outras anomalias craniofaciais, a prevalência é de 60-85%.

• É mais comum nos meses de inverno.

• É muito menos comum em adultos.³

Fatores de risco (crianças)¹

• A estação de inverno.

• Um histórico de OMA recorrente ou infecções frequentes do trato respiratório superior.

• Função prejudicada da tuba auditiva associada ao palato fendido.

• Síndrome de Down (aumento da suscetibilidade a infecções devido à imunidade comprometida e malformação craniofacial).

• Discinesia ciliar primária.

• Infecção adenoidal ou hipertrofia.

• Alergias e tendências atópicas; asma, eczema, urticária.

• Infecção frequente do trato respiratório superior.

• Frequência em creche.

• Ter irmãos mais velhos.

• Grupo socioeconômico parental mais baixo.

• Pais que fumam.

• Um estudo encontrou uma ligação entre o refluxo gastroesofágico em crianças e OME: postula-se que o refluxo aumenta o nível de citocinas inflamatórias presentes na nasofaringe e no ouvido médio.⁴

Fatores de risco (adultos)³

O líquido no ouvido médio em adultos deve ser visto com suspeita, particularmente se for unilateral. Em uma série de casos adultos com otite média serosa com efusão ao longo de um período de 10 anos, 59 pacientes apresentaram efusão unilateral e 26 casos foram bilaterais. Uma massa nasofaríngea foi documentada em 69%. Exames sob anestesia e biópsia nasofaríngea foram realizados em todos aqueles que apresentavam uma massa, e malignidade foi encontrada em 4,7%.

• A otite média aguda é incomum em adultos e, portanto, não é um precursor comum da otite média com efusão.

• A disfunção da tuba auditiva (DTA) é o principal fator etiológico em adultos. As causas da DTA incluem:

  • Infecção/inflamação:

    • Infecção nasofaríngea grave (por exemplo, sinusite) inflama as aberturas da tuba auditiva, resultando em disfunção da tuba de Eustáquio (DTE).

    • Alergia severa ou crônica pode produzir o mesmo efeito.

  • Bloqueio anatômico:

    • Desvio grave do septo nasal com obstrução das vias aéreas.

    • A presença de amígdalas e adenóides com obstrução das trompas de Eustáquio.

    • Um tumor nasofaríngeo próximo às aberturas das trompas de Eustáquio.

    • Radiação na cabeça e pescoço após tratamentos de câncer.

    • Cirurgia radical de cabeça e pescoço, nos seios maxilares e/ou palato, que transecta a tuba auditiva.

    • Inflamação secundária devido à rinite alérgica.

    • Infecção respiratória superior frequente. Alguns vírus podem danificar diretamente o revestimento da tuba auditiva, diminuindo a depuração ciliar.

  • Trauma (geralmente barotrauma - por exemplo, após um mergulho ou voo).

Otite média (OM) é um termo abrangente para um grupo de condições infecciosas e inflamatórias complexas que afetam o ouvido médio. Toda OM envolve patologia do ouvido médio e da mucosa do ouvido médio. A OM é uma das principais causas de visitas a serviços de saúde em todo o mundo e suas complicações são causas importantes de perda auditiva evitável, particularmente no mundo em desenvolvimento.⁶

Existem vários subtipos de OM. Estes incluem AOM, OME, otite média supurativa crônica (OMSC), mastoidite e colesteatoma. Elas são geralmente descritas como doenças distintas, mas na realidade há um grande grau de sobreposição entre os diferentes tipos. OM pode ser vista como um contínuo/espectro de doenças:

• A otite média aguda é uma inflamação aguda do ouvido médio, tipicamente caracterizada por otalgia severa e possivelmente febre. Um subtipo de OMA é a OM supurativa aguda, caracterizada pela presença de pus no ouvido médio. Em cerca de 5% dos casos, o tímpano perfura.

• A otite média com efusão é uma condição inflamatória crônica sem inflamação aguda, que muitas vezes segue uma OMA que se resolve lentamente. Há uma efusão de fluido semelhante a cola atrás de uma membrana timpânica intacta e os sinais e sintomas de inflamação aguda estão ausentes.

• CSOM é uma inflamação supurativa crônica do ouvido médio, geralmente com uma membrana timpânica persistentemente perfurada.

• A mastoidite é uma inflamação aguda do periósteo mastoide e das células aéreas, ocorrendo quando a infecção por OMA se espalha a partir do ouvido médio.

• O colesteatoma ocorre quando o epitélio escamoso queratinizante (pele) está presente no ouvido médio como resultado da retração da membrana timpânica.

História

A OME pode ser detectada pelo teste de triagem auditiva neonatal.

A perda auditiva é o sintoma usual de apresentação, embora isso possa ser facilmente despercebido em crianças muito pequenas. A perda auditiva em crianças pode se manifestar com:

• Má audição, dificuldade de comunicação em grupo, ouvir a TV em volumes excessivamente altos ou precisar que as instruções sejam repetidas.

• Falta de concentração, isolamento. Isso pode se manifestar como dificuldades comportamentais.

• Desenvolvimento prejudicado da fala e da linguagem.

• Progresso escolar prejudicado.

• Dor de ouvido leve e intermitente com sensação de plenitude ou estalos.

• Pode haver um histórico de infecções recorrentes no ouvido, infecções do trato respiratório superior ou obstrução nasal.

• Ocasionalmente, problemas de equilíbrio podem ser uma característica.

Avalie a gravidade da perda auditiva e o impacto na vida da criança perguntando sobre:

• Flutuações na audição.

• Falta de concentração ou atenção, ou estar socialmente retraído.

• Mudanças de comportamento.

• Habilidades de escuta e progresso na escola ou creche.

• Desenvolvimento da fala ou da linguagem.

• Problemas de equilíbrio e desajeitamento.

Achados do exame

• Examine os ouvidos com um otoscópio:

  • Opacificação do tímpano (exceto devido a cicatrizes).

  • Geralmente, não há sinais de inflamação ou secreção durante o exame.

  • Perda do reflexo luminoso ou um reflexo luminoso mais difuso.

  • Tambor retraído, recolhido ou côncavo.

  • Mobilidade reduzida ou ausente do tímpano.

  • Presença de bolhas ou nível de fluido.

  • Mudança de cor amarela ou âmbar no tambor.

  • Plenitude ou abaulamento do tímpano, embora isso não seja típico.

• Examine o nariz e a garganta para excluir fatores predisponentes.

• A timpanometria fornece informações quantitativas sobre o fluido no ouvido, mas geralmente é considerada uma investigação especializada.

A otite média com efusão em adultos é mais frequentemente unilateral do que em crianças, o que pode refletir as causas subjacentes.

Os sintomas típicos incluem:

• A otite média com efusão em adultos geralmente se apresenta com perda auditiva.

• Uma sensação de plenitude auricular.

• Tinnitus crepitante ou estalante.

• Uma sensação de corpo estranho no canal auditivo externo.

• Dor auricular leve e difusa.

• Queixas de dor aguda no ouvido (raro).

• Um leve sentimento de instabilidade sem verdadeiro vertigem pode ser observado.

Crianças com sintomas ou sinais persistentes devem ser encaminhadas para uma avaliação auditiva. O encaminhamento deve ser para um centro que possua expertise específica em audiologia pediátrica.

Nem todos os casos requerem encaminhamento. A resolução espontânea ocorre frequentemente, por isso vale a pena observar por até três meses para ver se os sintomas e sinais desaparecem ('observação ativa').⁷ 50% das crianças com perda auditiva de 20 dB se recuperarão em três meses sem tratamento.

Avaliação auditiva

Os testes auditivos de crianças com otite média com efusão persistente geralmente mostram uma perda auditiva condutiva leve envolvendo um ou ambos os ouvidos. Em alguns casos, nenhuma perda auditiva é observada no momento da avaliação, ou pode ser detectada uma perda moderada que é mais provável de exigir intervenção, especialmente se a perda for bilateral.

Triagem auditiva na entrada escolar no Reino Unido

A triagem rotineira para perda auditiva quando as crianças começam a escola primária começou na década de 1950, antes da introdução do atual programa de triagem auditiva para recém-nascidos. A triagem auditiva em idade escolar continua em muitas, mas não em todas, as partes do país.

Uma revisão do Comitê Nacional de Triagem do Reino Unido em 2019 concluiu que permaneciam incertezas relacionadas a:

• Quantas crianças começando a escola com perda auditiva temporária seriam identificadas por um programa nacional.

• A precisão dos testes de triagem usados para detectar perda auditiva permanente em crianças que estão começando a escola.

• A vantagem de rastrear crianças na idade de entrada escolar.

Não estava claro se o melhor curso de ação era descontinuar ou estender a triagem na idade escolar. Eles recomendam que a triagem continue apenas onde já está implementada, enquanto mais pesquisas são realizadas para avaliar sua eficácia.⁸

Onde a triagem de entrada escolar permanece em vigor, vale a pena notar que a avaliação não fornece um nível quantitativo de perda auditiva - crianças identificadas pelo processo de triagem são encaminhadas pelo serviço de triagem a um centro de audiologia pediátrica para uma avaliação auditiva formal.

A otite média com efusão tem uma menor prevalência em adultos e está frequentemente associada a outros diagnósticos subjacentes. A OME unilateral em um adulto é um achado suspeito.

A doença dos seios paranasais é a principal causa subjacente de OME em adultos, representando dois terços dos casos em uma série. No entanto, outras causas incluem tumores de cabeça e pescoço.

Adultos com otite média com efusão devem, portanto, ser totalmente avaliados, incluindo o uso de endoscopia nasal flexível, para condições subjacentes.

Tumores nasofaríngeos são relativamente mais comuns em pacientes de etnia chinesa do sul. Um estudo em Taiwan sugeriu que todos os adultos com OME, cuja causa não é claramente compreendida, devem passar por uma avaliação nasofaríngea completa, incluindo biópsia.⁹ Por esta razão, a orientação do NICE sugere que adultos de origem familiar chinesa ou do sudeste asiático com perda auditiva e efusão no ouvido médio não associada a uma infecção do trato respiratório superior devem ser encaminhados para o otorrinolaringologista através de um caminho de suspeita de câncer com espera de 2 semanas.¹⁰

Gestão de OME em crianças

Conselho
Forneça informações escritas sobre OME aos pais das crianças afetadas e tranquilize os pais de que:

• OME é uma doença autolimitada e 90% das crianças terão resolução completa dentro de um ano, embora a recorrência seja comum.

• Não há benefício comprovado do tratamento com qualquer medicação ou terapia alternativa.

• O tabagismo dos pais aumenta o risco de OME.

• Aconselhe os pais de crianças com perda auditiva que táticas auditivas podem ser usadas para facilitar a comunicação. Pais e cuidadores podem ajudar por:

  • Encarar seu filho ao falar com ele.

  • Falar mais devagar.

  • Mantendo a fala clara.

  • Aumentando ligeiramente o volume da fala.

  • Desligar estímulos concorrentes, como rádio ou TV.

  • Incentivar a leitura diária, que ajuda no desenvolvimento da linguagem.

Uso de aparelho auditivo

A NICE recomenda aparelhos auditivos para crianças com OME bilateral e perda auditiva quando a cirurgia não é aceitável ou é contraindicada, ou se o uso de aparelhos está de acordo com a preferência dos pais ou da criança.

Farmacológico^{11 12}

O tratamento médico (por exemplo, antibióticos, anti-histamínicos tópicos ou sistêmicos ou descongestionantes) não é recomendado.

• Evidências de alta qualidade de múltiplos resultados a curto e longo prazo demonstraram repetidamente e de forma inequívoca que não há benefício no uso de anti-histamínicos e descongestionantes em relação ao placebo para o tratamento de OME. O uso rotineiro de antibióticos também não é recomendado. Além disso, efeitos colaterais e danos podem ocorrer com o uso desses medicamentos.

• O tratamento de adultos com OME não complicada é geralmente extrapolado do tratamento de crianças. Se houver uma causa subjacente, esta deve ser tratada adequadamente. Há uma falta de evidências claras sobre o tratamento de OME não complicada em adultos.

Encaminhamento

• A maioria das crianças que apresentam OME pode ser gerida com segurança através de observação ativa.

• O encaminhamento antecipado pode ser considerado para crianças com dificuldades auditivas significativas, especialmente se houver dificuldades de desenvolvimento, sociais ou educacionais, ou se houver deficiência auditiva preexistente.

• A observação ativa não é apropriada para crianças que têm deficiência significativa ou que possuem condições de alto risco associadas - por exemplo, síndrome de Down, fissura palatina. Essas crianças devem ser encaminhadas para serviços de audiologia pediátrica e geralmente permanecem sob vigilância a longo prazo para garantir que a perda auditiva seja detectada precocemente, caso se desenvolva.

Observação ativa⁷
O uso de tratamento cirúrgico para OME caiu drasticamente nos últimos anos com o reconhecimento de que muitos casos se resolvem com observação ativa.

Autoinflação¹³

• Esta é uma técnica usada para induzir uma manobra de Valsalva. O NICE considera que as evidências sobre a segurança e eficácia da dilatação com balão para disfunção da tuba auditiva são adequadas para apoiar o uso deste procedimento, desde que estejam em vigor arranjos padrão para governança clínica, consentimento e auditoria.

• Há uma série de dispositivos disponíveis para compra. O dispositivo Otovent® está disponível sem receita e com prescrição do NHS. Um balão é inflado soprando nele por uma narina, enquanto a outra narina é selada com um dedo. Esta ação resulta em um aumento da pressão intranasal e abertura da tuba auditiva (ou seja, uma manobra de Valsalva).

Cirurgia ^{1 7}
O NICE recomenda que as crianças que mais se beneficiam da cirurgia são aquelas:

• Com OME bilateral persistente e perda auditiva persistente durando três meses ou mais.

• Crianças com melhor audição, ou apenas perda auditiva unilateral persistente, mas que apresentam dificuldades sociais, educacionais ou de desenvolvimento. Elas podem, excepcionalmente, também se beneficiar de tratamento cirúrgico.

Inserção de tubos de ventilação - drenos de ventilação ^{1 7}

• NICE conclui que a inserção de tubos de ventilação resulta em uma melhoria na audição ao longo de um período de doze meses, que começa a diminuir após seis meses. Há poucas evidências de que o desenvolvimento da linguagem ou da fala melhore a longo prazo, mas melhorias significativas a curto prazo na progressão da fala e no desenvolvimento geral podem ser observadas.

• A timpanosclerose ocorre frequentemente após a inserção de tubos de ventilação, embora as consequências a longo prazo disso sejam incertas.

• Infecção após a inserção de tubo de ventilação pode ocorrer. Isso pode ser tratado com gotas otológicas de antibiótico tópico não ototóxico (por exemplo, ciprofloxacina) por 5 a 7 dias se ocorrer otorreia após a inserção do tubo. Há também um ligeiro aumento na incidência de perfuração crônica.

• A inserção de tubos de ventilação tem sido tradicionalmente realizada sob anestesia geral, embora seja possível realizar o procedimento sob anestesia local. Anestésico tópico é aplicado no canal auditivo aproximadamente 30 minutos antes do procedimento.

Adenoidectomia
Ao planejar a inserção de tubos de ventilação para o manejo da OME, a adenoidectomia adjuvante deve ser considerada. Há evidências de que a adenoidectomia, com ou sem inserção unilateral ou bilateral de tubos de ventilação, reduz a presença ou persistência da OME e, por sua vez, isso pode ter efeitos benéficos na audição. No entanto, a adenoidectomia pode causar insuficiência velofaríngea ou regurgitação nasal em crianças com anomalias do palato e, portanto, a adenoidectomia deve ser evitada nesse grupo.

A otite média com efusão pode afetar negativamente a fala, o desenvolvimento da linguagem, o comportamento e a educação. No entanto:

• As evidências mostram apenas uma associação fraca entre OME e atrasos a longo prazo no desenvolvimento da fala e da linguagem. A maioria dos estudos sugere que qualquer efeito adverso é temporário na maioria das crianças.¹

• Os pais e cuidadores devem ser aconselhados a evitar expor as crianças à fumaça do tabaco. O fumo passivo aumenta o risco de OME.

• Se uma criança for alimentada com mamadeira, a alimentação deve ocorrer em posição vertical.

• Os pais devem evitar o uso de chupeta sempre que possível. Quando for utilizada, o ideal é descontinuar o uso antes dos 12 meses de idade.

• Certifique-se de que as vacinas da criança estejam em dia. Um estudo descobriu que a vacina contra a gripe pandêmica A (H1N1) proporcionou uma proteção de duas a nove vezes contra OME.⁴

• A otite média com efusão (OME) geralmente se resolve espontaneamente dentro de três meses.

• Crianças mais velhas têm mais probabilidade de resolver dentro deste tempo: 22% em 1 ano; 50% em 3 anos; 70% em 5 anos; 95% em 10 anos.

• A persistência é mais provável quando um maior número de fatores contributivos está presente, por exemplo:
  

  • OME bilateral, meses de inverno e histórico pessoal ou de irmãos de otite média aguda recorrente.

  • A persistência por seis meses em uma criança com menos de 2 anos de idade foi medida como variando de 25-60%.

• Não está claro se a OME em adultos não associada a malignidade é a mesma doença que ocorre na infância ou se é uma condição diferente. A forma crônica tende a persistir mais do que a observada na infância, provavelmente devido a fatores de confusão contínuos, como tabagismo, alergias e doenças sinonasais. No entanto, evidências sugerem que adultos com OME tendem a ter um histórico de OME na infância.³

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.