Angina estável

O que é angina?¹

Angina é dor (ou desconforto constritivo) no peito, pescoço, ombros, mandíbula ou braços causada por um fornecimento insuficiente de sangue ao miocárdio. Geralmente é causada por doença arterial coronariana, e os sintomas ocorrem quando o fluxo sanguíneo não fornece quantidades adequadas de oxigênio ao miocárdio, especialmente quando a demanda de oxigênio aumenta (como durante o exercício). Menos frequentemente, a angina é causada por doença valvular (por exemplo, estenose aórtica), cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva ou doença cardíaca hipertensiva.

• Angina estável geralmente ocorre de forma previsível com esforço físico ou estresse emocional, dura no máximo 10 minutos (geralmente menos) e é aliviada em minutos de repouso, assim como com nitratos sublinguais.

• Angina instável é uma angina de início recente ou uma deterioração abrupta na angina previamente estável, frequentemente ocorrendo em repouso. A angina instável geralmente requer admissão ou encaminhamento imediato ao hospital.

• 8% dos homens e 3% das mulheres com idades entre 55 e 64 anos têm ou tiveram angina.²

• A prevalência aumenta com a idade tanto para homens quanto para mulheres.

• Pessoas de origem sul-asiática no Reino Unido têm um risco aumentado de doença coronariana, mas pessoas afro-caribenhas negras apresentam um risco reduzido em comparação com a taxa geral da população do Reino Unido.

• Em homens e mulheres, a taxa é significativamente maior nos grupos socioeconômicos mais baixos.

Fatores de risco para angina

• Fatores de risco para doenças cardiovasculares incluem histórico familiar, tabagismo, diabetes mellitus, síndrome metabólica, hipercolesterolemia, hipertensão, obesidade e sedentarismo.

• Anomalias cardíacas, especialmente obstruções de saída, como estenose aórtica ou cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.

• Considere sempre qualquer histórico de angina, síndrome coronariana aguda, revascularização coronariana ou outras doenças cardiovasculares e quaisquer fatores de risco cardiovascular. A dor anginosa é:
  

  • Desconforto de aperto na parte frontal do peito, pescoço, ombros, mandíbula ou braços.

  • Precipitado por esforço físico.

  • Alívio com repouso ou GTN em cerca de cinco minutos.

• Pessoas com angina típica apresentam todas as características de dor anginal; pessoas com angina atípica apresentam duas dessas características; pessoas com dor no peito não anginal apresentam uma ou nenhuma dessas características.

• Características típicas e atípicas da dor no peito anginosa e não anginosa não devem ser definidas de forma diferente em homens e mulheres ou entre grupos étnicos.

• Fatores que aumentam a probabilidade de angina estável incluem o aumento da idade, o sexo masculino e a presença de fatores de risco cardiovascular, incluindo tabagismo, diabetes, hipertensão, dislipidemia, histórico familiar de doença arterial coronariana (DAC) precoce, histórico de DAC estabelecida (por exemplo, infarto do miocárdio anterior, revascularização coronariana) e outras doenças cardiovasculares.

• Características que tornam o diagnóstico de angina estável improvável incluem quando a dor no peito é contínua ou muito prolongada, não relacionada à atividade, piora na inspiração ou associada a sintomas como tontura, palpitações, formigamento ou dificuldade para engolir.

• A avaliação deve incluir índice de massa corporal, pressão arterial, exame do pulso (incluindo frequência e regularidade), presença de sopros cardíacos e quaisquer indicações de outras doenças cardiovasculares - por exemplo, doença vascular periférica.

Veja também o separado Dor no Peito .

• Infarto agudo do miocárdio: a dor dura mais de cinco minutos e não é aliviada pelo repouso.

• Angina de Prinzmetal: ocorre em repouso e apresenta um padrão circadiano, com a maioria dos episódios ocorrendo nas primeiras horas da manhã.

• Pericardite aguda: tende a ser uma dor mais constante, agravada pela inspiração, deitar-se de costas, engolir e movimento.

• Dor musculoesquelética: piora com o movimento, mas são os movimentos, e não o exercício geral, que causam a dor. Pode haver lesão na parede torácica ou dor na coluna torácica. Inspiração profunda e rotação provavelmente agravaram a dor e pode haver sensibilidade local.

• Refluxo gastroesofágico: frequentemente uma dor queima, mais comum ao deitar e após as refeições. O exercício pode agravar a dor, que é aliviada por misturas de ácido/alginate e muito reduzida por um curso de um inibidor da bomba de prótons.

• Dor torácica pleurítica: a dor é aguda na inspiração profunda. Pode ocorrer com infecção, especialmente pneumonia, ou com infarto subsequente a um embolia pulmonar. Pode haver escarro purulento ou hemoptise.

• Dissecção aórtica: causa uma dor mais constante.

• Pedras na vesícula podem causar colecistite aguda mas a dor não está relacionada ao exercício.

Investigações iniciais¹

• Um ECG de 12 derivações completo pode mostrar algumas alterações isquêmicas, mas um ECG normal não descarta o diagnóstico de angina. Alterações em um ECG de 12 derivações em repouso que são compatíveis com DAC incluem:
  

  • Ondas Q patológicas.

  • Bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His (LBBB).

  • Anomalias no segmento ST e na onda T (por exemplo, achatamento ou inversão).

• O hemograma completo (FBC) é necessário para excluir anemia.

• Função renal e eletrólitos para avaliar a função renal.

• Glicemia de jejum se o diabetes não for conhecido. Se o diabetes for conhecido e os valores recentes não estiverem disponíveis, deve-se verificar a hemoglobina glicada e a microalbuminúria.

• Colesterol e triglicerídeos no sangue em jejum, incluindo a proporção de colesterol total para colesterol de lipoproteínas de alta densidade (TC/HDL-C).

• Testes de função hepática de referência antes de iniciar as estatinas.

• Verifique os exames de TSH: a tireotoxicose aumentará o esforço do coração, enquanto o hipotireoidismo está associado ao aumento do colesterol.

• Troponinas ou enzimas cardíacas serão necessárias se houver indicação de dano permanente ao miocárdio (a partir do histórico ou alterações recentes no ECG). Esses casos geralmente requerem admissão de emergência.

• O ecocardiograma pode ser necessário para avaliar a função cardíaca ou se houver suspeita de cardiomiopatia hipertrófica ou doença da válvula aórtica.

Veja também o separado Dor Torácica de Tipo Cardíaco Apresentando-se nos Cuidados Primários .

• O diagnóstico de angina estável baseia-se apenas na avaliação clínica ou na avaliação clínica com testes diagnósticos (ou seja, testes anatômicos para DAC obstrutiva e/ou testes funcionais para isquemia miocárdica).

• Se houver características típicas de angina com base na avaliação clínica e a probabilidade estimada de DAC for superior a 90%, não é necessária investigação adicional e o paciente deve ser tratado como portador de angina.

• Em pessoas sem DAC confirmada, nas quais a angina estável não pode ser diagnosticada ou excluída com base apenas na avaliação clínica, estime a probabilidade de DAC.

Encaminhamento para um cardiologista

• Deve-se providenciar avaliação hospitalar urgente e admissão para pessoas com quaisquer sintomas que sugiram possível síndrome coronariana aguda, incluindo:
  

  • Dor em repouso (pode ocorrer à noite).

  • Dor com esforço mínimo.

  • Angina que parece estar progredindo rapidamente apesar do aumento do tratamento médico.

• Encaminhe com urgência todas as pessoas com suspeita de angina (para serem atendidas em até duas semanas) a uma Clínica de Dor Torácica de Acesso Rápido para confirmação do diagnóstico e avaliação da gravidade da doença coronariana.

Investigações adicionais⁴

A Diretriz da Rede de Diretrizes Intercolegiais da Escócia (SIGN) sobre o manejo da angina estável recomenda que em pacientes com suspeita de angina estável, o teste de tolerância ao exercício não deve ser usado rotineiramente como uma ferramenta diagnóstica de primeira linha. Também sugerem que a tomografia computadorizada com angiografia coronariana deve ser considerada para pacientes com dor no peito onde o diagnóstico de angina estável é suspeitado, mas não está claro apenas pela história.⁵

A maioria dos pacientes com suspeita de angina era tradicionalmente encaminhada para testes de ECG de esforço. O Instituto Nacional para Saúde e Excelência Clínica (NICE) recomenda:³

• O ECG de esforço não deve ser usado para diagnosticar ou excluir angina estável em pessoas sem DAC conhecida.

• Para pessoas com DAC confirmada, testes funcionais não invasivos devem ser oferecidos quando houver dúvida sobre se a dor no peito é causada por isquemia miocárdica, e um ECG de esforço pode ser usado em vez de imagens funcionais.

• Imagem não invasiva ou ECG de esforço não devem ser oferecidos rotineiramente na avaliação inicial de dor torácica cardíaca aguda.

• O manejo da angina inclui a modificação dos fatores de risco cardiovascular e o tratamento específico para a angina. O tratamento da angina não deve esperar por testes de esforço ou encaminhamento a um cardiologista, mesmo que os medicamentos precisem ser interrompidos para o exame.

• O paciente deve ser informado do diagnóstico e de suas implicações.

• O paciente deve ser informado de que, quando ocorrer um ataque de angina, ele deve:
  

  • Pare o que estão fazendo e descanse.

  • Use spray ou comprimidos de GTN conforme instruído.

  • Tome uma segunda dose de GTN após cinco minutos se a dor não tiver aliviado.

  • Tome uma terceira dose de GTN após mais cinco minutos se a dor ainda não tiver aliviado.

  • Ligue 999/112/911 para uma ambulância se a dor não diminuir após mais cinco minutos (ou seja, 15 minutos após o início da dor), ou mais cedo se a dor estiver aumentando ou a pessoa estiver mal.

Modificação dos fatores de risco é descrita na seção separada Avaliação de Risco Cardiovascular .

Tratamento farmacológico da angina

O seguinte é baseado na orientação mais recente do NICE:²

• GTN para alívio rápido dos sintomas.

• Ofereça um beta-bloqueador ou bloqueador de canal de cálcio como tratamento de primeira linha.

• Se os sintomas não estiverem adequadamente controlados (ou o paciente não puder tolerar uma das opções), considere trocar para a outra opção ou usar uma combinação das duas.

• Se os sintomas de um paciente não estiverem adequadamente controlados com um medicamento e o outro for contra-indicado ou não tolerado, considere adicionar:
  

  • Um nitrato de ação prolongada.

  • Ivabradina (um inibidor seletivo da atividade do marcapasso do nó sinoatrial).

  • Ranolazina: evidências de qualidade moderada indicaram que pessoas com angina estável que receberam ranolazina como terapia adicional tiveram menos episódios de angina, mas maior risco de apresentar eventos adversos não graves em comparação com aqueles que receberam placebo.⁸

• Se estiver usando um bloqueador de canais de cálcio com beta-bloqueador ou ivabradina, utilize nifedipina de liberação prolongada, amlodipina ou felodipina.

• Se o paciente não puder tolerar betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio (ou se estiverem contra-indicados), considere monoterapia com:
  

  • Um nitrato de ação prolongada

  • Ivabradina

  • Ranolazina

• Só adicione um terceiro medicamento anti-anginoso quando:
  

  • Os sintomas da pessoa estão inadequadamente controlados com dois medicamentos.

  • A pessoa está aguardando revascularização ou ela não é considerada adequada ou aceitável.

  
  Ao escolher entre medicamentos, tome a decisão após considerar comorbidades, contraindicações, preferência do paciente e custo do medicamento. Considere o nicorandil somente quando outros medicamentos forem inadequados, devido ao risco de ulceração.

Outro tratamento para angina:

• A menos que haja contraindicação, o uso de aspirina deve ser iniciado. O clopidogrel é uma alternativa para aqueles que não podem tomar aspirina. A aspirina pode ser usada em doses de 75 a 300 mg diários. As evidências sobre a dose ideal são inconclusivas em relação à relação risco-benefício, sendo melhor seguir os protocolos locais. A maioria das pessoas com angina recebe prescrição de 75 mg ou 150 mg diários.

• Pacientes com angina estável e diabetes devem ser considerados para tratamento com um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA).

• Estatinas devem ser prescritas para todos os pacientes com angina estável devido à doença aterosclerótica, de acordo com as orientações do NICE.⁹

Revascularização coronária

Apesar do aumento da eficácia da prevenção e da terapia médica, a revascularização das artérias coronárias continua sendo uma opção de manejo muito importante, especialmente para pacientes com angina não controlada adequadamente pelo tratamento médico, disfunção sistólica severa do ventrículo esquerdo ou anatomia coronariana de alto risco.¹⁰

Tanto o bypass da artéria coronária quanto a angioplastia transluminal percutânea têm suas indicações e defensores. Para o paciente de baixo risco com angina estável, o manejo médico apresenta o menor risco. Ensaios em doença arterial coronária estável mostram que a intervenção coronariana percutânea (ICP) não reduz a mortalidade. A ICP parece reduzir as taxas de infarto do miocárdio espontâneo, mas às custas de causar alguns infartos do miocárdio peri-procedurais. Portanto, o principal objetivo da ICP é aliviar a angina.¹¹

Um programa de reabilitação cardíaca deve ser organizado após a revascularização.⁵

A NICE recomenda que a revascularização a laser transmiocárdica e a revascularização a laser percutânea para angina de peito refratária não apresentem eficácia e possam representar riscos de segurança inaceitáveis.^{12 13}

Veja também o separado Revascularização Coronariana .

Pacientes que não respondem ao tratamento

Se os sintomas de angina estável de um paciente não responderem à terapia médica ou revascularização, ele deve receber uma avaliação completa e orientações. Isso pode incluir:²

• Explorando a compreensão do paciente sobre sua condição.

• Estabelecendo como seus sintomas afetam sua qualidade de vida.

• Revisando o diagnóstico e considerando outras causas de dor.

• Explicando como o paciente pode se autogerenciar.

• Explicando o papel dos fatores psicológicos na dor.

Atualmente, não há evidências que apoiem o uso de estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) ou acupuntura no manejo dessa dor.

Implantação de dispositivo de estreitamento do seio coronário para angina refratária

Este procedimento utiliza um dispositivo expansível por balão inserido percutaneamente para estreitar o seio coronariano. O seio coronariano é uma grande estrutura venosa formada pela união de veias que drenam o sangue do miocárdio. Ele recebe a maior parte do sangue venoso cardíaco, que então flui para o átrio direito (junto com o sangue desoxigenado das veias cavas superior e inferior).

A NICE recomenda que, devido às complicações bem reconhecidas e às evidências limitadas de eficácia, este procedimento deve ser utilizado apenas com disposições especiais para governança clínica, consentimento, auditoria ou pesquisa.¹⁴

• Reduza o risco cardiovascular, incluindo a cessação do tabagismo, orientações alimentares (incluindo manter um peso saudável), atividade física e limitar o consumo de álcool.

• Direção: as regras médicas da DVLA relacionadas à angina são:¹⁵
  

  • Para direito do grupo 1 (carros, motocicletas):
    

    • Não deve dirigir quando os sintomas ocorrerem em repouso, com emoção ou ao volante.

    • Dirigir pode ser retomado após o controle satisfatório dos sintomas.

    • Não é necessário notificar a DVLA.

  • Para direito do grupo 2 (caminhões, ônibus):
    

    • Deve notificar a DVLA.

    • Não deve dirigir quando os sintomas ocorrerem.

    • Uma licença será recusada ou revogada se os sintomas persistirem (tratados ou não tratados).

    • Pode ser relicenseado/licenciado (desde que não haja outra condição de desqualificação) se:

      • Sem angina há pelo menos seis semanas.

      • Os requisitos para exercícios ou outros testes funcionais podem ser atendidos.

  • A pessoa deve verificar com a seguradora se ainda está coberta para dirigir.

• Atividade sexual:
  

  • Se o paciente consegue subir e descer duas lances de escada rapidamente sem sintomas de angina, a atividade sexual provavelmente não desencadeará um episódio de angina.

  • Se a atividade sexual desencadear um episódio de angina, o GTN sublingual tomado imediatamente antes do ato pode ajudar a prevenir ataques subsequentes.

  • O uso de nitratos ou nicorandil com inibidores da fosfodiesterase (sildenafil, tadalafil e vardenafil) é contra-indicado.

  • Os pacientes com angina que usam um inibidor de fosfodiesterase devem ser informados de que:
    

    • Eles não devem usar GTN por pelo menos 24 horas antes ou depois de tomar sildenafil ou vardenafil, e por pelo menos 48 horas antes ou depois de tomar tadalafil.

    • Se o paciente tiver um episódio de angina durante o ato sexual, não deve usar NITROGLICERINA. Ele deve interromper a atividade sexual e, se a dor não passar, deve chamar uma ambulância.

• Complicações cardiovasculares - por exemplo, angina instável e infarto do miocárdio.

• Ansiedade e depressão.

• Saúde geral e qualidade de vida reduzidas.

• As estimativas para taxas anuais de mortalidade variam de 1,2 a 2,4% ao ano, com uma incidência anual de morte cardíaca entre 0,6 e 1,4% e de infarto do miocárdio não fatal entre 0,6% e 2,7%.

• Fatores de risco para o desenvolvimento de doença coronariana (hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes, sedentarismo, obesidade, tabagismo e histórico familiar) também têm uma influência adversa no prognóstico daqueles com doença estabelecida.