Urolitíase

O que é urolitíase?

Urolitíase é uma condição que surge da formação de cálculos renais quando a urina está supersaturada com sais e minerais como oxalato de cálcio, estruvita (fosfato de amônio e magnésio), ácido úrico e cistina.¹ 80% das pedras contêm cálcio.²

Esses cálculos do trato urinário variam consideravelmente em tamanho, desde pequenos cálculos semelhantes a 'cascalho' até grandes cálculos coraliformes. Os cálculos podem permanecer na posição em que se formam ou migrar pelo trato urinário, produzindo sintomas ao longo do caminho. Estudos sugerem que o fator inicial envolvido na formação de um cálculo do trato urinário pode ser a presença de nanobactérias que formam uma casca de fosfato de cálcio.^{3 4}

O outro fator que leva à urolitíase/formação de cálculos no trato urinário é a formação de placas de Randall. Os precipitados de oxalato de cálcio formam-se na membrana basal das alças finas de Henle; estes eventualmente se acumulam no espaço subepitelial das papilas renais, levando a uma placa de Randall e, eventualmente, a um cálculo.⁵

Cálculos na bexiga

Cálculos na bexiga (cálculos) representam cerca de 5% dos cálculos do trato urinário e geralmente ocorrem devido a corpos estranhos, obstrução ou infecção.⁶ A causa mais comum de cálculos na bexiga é a estase urinária devido à falha em esvaziar completamente a bexiga durante a micção, com a maioria dos casos ocorrendo em homens com obstrução do fluxo de saída da bexiga.⁷

Aproximadamente 5% dos cálculos vesicais ocorrem em mulheres e geralmente estão associados a corpos estranhos, como suturas, fitas ou malhas sintéticas, e estase urinária, portanto, os cálculos vesicais devem sempre ser considerados em mulheres investigadas por sintomas de bexiga irritável ou infecções urinárias recorrentes.⁸

Pacientes com cateteres de Foley permanentes também estão em alto risco de desenvolver cálculos na bexiga e parece haver uma associação significativa entre cálculos na bexiga e a formação de tumores malignos na bexiga nesses pacientes.

• Cálculos do trato urinário, particularmente cálculos renais, são comuns, estando presentes em algum momento em uma em cada dez pessoas da população, embora uma proporção significativa permaneça assintomática.

• A incidência anual é de cerca de 1-2 casos de cólica renal aguda (ou cólica ureteral) por 1.000 pessoas e o risco médio ao longo da vida é de cerca de 5-10%.

• Estima-se que 12% dos homens e 6% das mulheres terão um episódio de cólica renal durante a vida. A diferença entre os sexos está gradualmente diminuindo. Acredita-se que isso se deve a fatores associados ao estilo de vida, como obesidade e uma dieta ocidental.

• Cálculos urinários ocorrem principalmente em pessoas brancas, seguidas por hispânicos, pessoas negras e asiáticas.

• A idade de pico para o desenvolvimento de cálculos urinários é de 40 a 60 anos para os homens e no final dos 20 anos para as mulheres.

Fatores de risco

Vários fatores de risco são reconhecidos por aumentar o potencial de um indivíduo suscetível desenvolver cálculos urinários ou urolitíase. Estes incluem:

• Anomalias anatômicas nos rins e/ou trato urinário - por exemplo, rim em ferradura, estenose ureteral.

• Histórico familiar de cálculos urinários. A formação de cálculos é duas vezes mais provável de ocorrer em pessoas que têm um parente de primeiro grau com cálculos.

• Hipertensão.

• Gota.

• Hiperparatireoidismo.

• Imobilização.

• Desidratação relativa.

• Distúrbios metabólicos que aumentam a excreção de solutos - por exemplo, acidose metabólica crônica, hipercalciúria, hiperuricosúria.

• A exposição crônica ao chumbo e ao cádmio está associada à formação de cálculos.

• Deficiência de citrato na urina.

• Cistinúria (uma aminoacidúria autossômica recessiva).

• Medicamentos - por exemplo, diuréticos como triamtereno e suplementos de cálcio/vitamina D.

• Ocorrência mais comum em climas quentes, devido ao efeito sobre o estado dos fluidos e o volume de urina.

• Uma dieta com ingestão excessiva de oxalato, urato, sódio e proteína animal.

• Risco aumentado de pedras em grupos socioeconômicos mais altos.

• Obesidade - a associação parece ser maior em mulheres do que em homens. Acredita-se que o baixo pH da urina e os cálculos de ácido úrico, juntamente com uma associação com hipercalciúria, possam explicar um risco aumentado de cálculos de ácido úrico e/ou cálcio em pessoas obesas.

• Contaminação - como demonstrado por uma série de fórmulas de leite infantil contaminadas com melamina.⁹

• Os riscos para a formação recorrente de cálculos incluem:

  • Tipo de pedra - pessoas com pedras que contêm cálcio, pedras de ácido úrico e urato de amônio, e pedras de infecção (como pedras de estruvita).

  • Histórico familiar positivo de cálculos.

  • Formação prévia de cálculos.

  • Início precoce de pedras.

• Muitas pedras no trato urinário são assintomáticas e descobertas durante investigações para outras condições.

• As características clássicas da cólica renal são dor súbita e intensa. Geralmente é causada por pedras no rim, pelve renal ou ureter, causando dilatação, estiramento e espasmo do ureter. Na maioria dos casos, nenhuma causa é encontrada:

  • A dor começa na região lombar, aproximadamente no nível do ângulo costovertebral (mas às vezes mais abaixo) e se move para a virilha, com sensibilidade na região lombar ou no ângulo renal, às vezes com hematúria.

  • Se a pedra estiver alta e distender a cápsula renal, a dor será no flanco, mas à medida que desce, a dor se moverá anteriormente e descerá em direção à virilha.

  • Uma pedra que está se movendo é frequentemente mais dolorosa do que uma pedra que está estática.

  • A dor irradia para o testículo, escroto, lábios ou coxa anterior.

  • Enquanto a dor da cólica biliar ou intestinal é intermitente, a dor da cólica renal é mais constante, mas frequentemente há períodos de alívio ou apenas uma dor surda antes de retornar. A dor pode mudar à medida que a pedra se move. O paciente geralmente consegue apontar o local de maior dor, e isso tem uma boa correlação com o local atual da pedra.

• Outros sintomas que podem estar presentes incluem:

  • Calafrios e febre.

  • Disúria.

  • Hematúria.

  • Retenção urinária.

  • Náusea e vômito.

• O paciente com cólica de qualquer tipo se contorce de agonia. Isso contrasta com o paciente com irritação peritoneal que permanece imóvel.

• O paciente está apirético em cólica renal não complicada (a pirexia sugere infecção e a temperatura corporal geralmente é muito alta com pielonefrite).

• O exame do abdômen pode, às vezes, revelar sensibilidade sobre o flanco afetado. Os sons intestinais podem estar reduzidos. Isso é comum em qualquer dor intensa.

• Pode haver dor intensa no testículo, mas o testículo não deve estar sensível.

• A pressão arterial pode estar baixa.

• Um exame abdominal completo e minucioso é essencial para verificar outros possíveis diagnósticos - por exemplo, apendicite aguda, gravidez ectópica, aneurisma da aorta.

Isso depende da localização da dor e da presença ou ausência de febre e inclui:

• Cálculos biliares.

• Colecistite.

• Dissecção de um aneurisma aórtico: cuidado com o paciente que apresenta características de cólica renal pela primeira vez após os 60 anos. Isso pode ser dissecção de aneurisma da aorta levando a aneurisma aórtico rompido.

• Pielonefrite: temperatura muito alta. É improvável que a dor irradie para a virilha.

• Pancreatite aguda.

• Apendicite aguda.

• Úlcera péptica perfurada.

• Epididimo-orquite ou torção do testículo: testículo muito sensível.

• Causas sinistras de dor nas costas: geralmente sensível sobre as vértebras.

• Uso indevido de drogas: há relatos de pessoas com histórias fictícias de cólica renal, criadas para obter uma injeção de petidina. Esses pacientes tendem a ser abusivos quando lhes é oferecido algo diferente de petidina.

• Síndrome de Münchhausen.¹¹

• A análise básica deve incluir:

  • Teste de fita na urina para células vermelhas (sugestivo de urolitíase), células brancas e nitritos (ambos sugestivos de infecção) e pH (pH acima de 7 sugere organismos que dividem ureia, como Proteus spp. enquanto um pH abaixo de 5 sugere cálculos de ácido úrico).

  • Amostra de urina de jato médio para microscopia (piúria sugere infecção), cultura e sensibilidades.

  • Sangue para hemograma completo, PCR, função renal, eletrólitos, cálcio, fosfato e urato, creatinina.

  • Tempo de protrombina e razão normalizada internacional se uma intervenção estiver planejada.

• Exames de imagem urgentes (dentro de 24 horas) devem ser oferecidos a todas as pessoas com suspeita de cálculos. A tomografia computadorizada sem contraste é agora a modalidade de imagem preferida para a maioria dos adultos e substituiu o pielograma intravenoso (PIV).

• A ultrassonografia deve ser oferecida a gestantes, crianças e jovens adultos.

• Se houver suspeita de cólica renal em crianças e jovens após um ultrassom negativo, deve-se considerar uma tomografia computadorizada sem contraste de baixa dose.

• As diretrizes do Instituto Nacional para Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomendam a análise de cálculos para adultos com cálculos ureterais ou renais.

• Incentive o paciente a tentar capturar a pedra para análise. Isso pode significar urinar através de um coador de chá, um papel de filtro como um filtro de café ou uma gaze.

• Considere encaminhar crianças e jovens com cálculos ureterais ou renais a um nefrologista pediátrico ou urologista pediátrico com expertise nesta área para avaliação e investigações metabólicas.

O manejo inicial da urolitíase ou cálculos do trato urinário pode ser feito como paciente internado ou de forma ambulatorial urgente, geralmente dependendo de quão facilmente a dor pode ser controlada.

Indicações para internação hospitalar

• Sinais de infecção sistêmica - por exemplo, febre, suores, sepse.

• Aumento do risco de lesão renal aguda - por exemplo, rim solitário, rim conhecido como não funcional, rim transplantado, suspeita de cálculos renais bilaterais.

• Alívio inadequado da dor ou dor persistente.

• Incapacidade de ingerir líquidos adequadamente devido a náuseas e vômitos.

• Anúria.

• Incapacidade de agendar imagem dentro de 24 horas.

• Incerteza diagnóstica.

Para todos os outros pacientes, ofereça imagem urgente (veja Investigações, acima).

Gestão inicial de apresentação aguda

• Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), geralmente na forma de diclofenaco IM ou PR, devem ser oferecidos como primeira linha para o alívio da dor intensa da cólica renal. Os AINEs são mais eficazes do que os opioides para esta indicação e têm menos tendência a causar náusea. Se os AINEs forem contraindicados, ofereça paracetamol IV. Se ambos forem contraindicados ou ineficazes, considere opiáceos. Uma revisão Cochrane concluiu que não deve ser petidina, que é mais propensa do que outras opções a induzir vômito.¹³

• Forneça antieméticos e terapia de reidratação, se necessário.

• Não há lugar para antiespasmódicos.

• O gerenciamento adicional depende do tamanho do cálculo, da probabilidade de passagem espontânea, se o cálculo é renal ou ureteral, da gravidade dos sintomas, da idade do paciente e de quaisquer contraindicações ou comorbidades relevantes.

• A imagem urgente deve ser realizada dentro de 24 horas, conforme mencionado acima, para confirmar o diagnóstico, avaliar a probabilidade de passagem espontânea e identificar condições anatômicas ou médicas que possam causar recorrência.

• A observação vigilante deve ser considerada para cálculos renais assintomáticos em adultos, crianças e jovens se o cálculo for:

  • Menos de 5 mm.

  • Maior que 5 mm e a pessoa (ou sua família ou cuidadores, conforme apropriado) consente em aguardar vigilante após uma discussão informada sobre os possíveis riscos e benefícios.

• A terapia expulsiva médica pode ser usada para facilitar a passagem do cálculo. Ela é considerada em casos onde o cálculo está localizado distalmente. O tamanho ideal é maior que 5 mm, mas menor que 10 mm de diâmetro. Bloqueadores alfa (por exemplo, tansulosina) são administrados.¹⁴

Gerenciando pacientes em casa

• Todos os pacientes tratados em casa devem beber muitos líquidos e, se possível, urinar em um recipiente ou através de um coador de chá ou gaze para capturar qualquer cálculo identificável.

• Analgésico: o paracetamol é seguro e eficaz para dores leves a moderadas; a codeína pode ser adicionada se for necessário mais alívio da dor. Paracetamol e codeína devem ser prescritos separadamente para que possam ser titulados individualmente.

Cirúrgico

• Se a dor não puder ser tolerada ou se for improvável que a pedra passe, o tratamento cirúrgico deve ser considerado para adultos com cálculos ureterais e cólica renal dentro de 48 horas após o diagnóstico ou readmissão. A escolha do procedimento depende de fatores como o tamanho da pedra, a idade da pessoa, contra-indicações, histórico de falha em procedimento anterior e considerações anatômicas.

• As opções incluem:

  • Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) - ondas de choque são direcionadas sobre a pedra para quebrá-la. As partículas da pedra passarão espontaneamente.

  • Nefrolitotomia percutânea (PCNL) - utilizada para pedras grandes (>2 cm), cálculos coraliformes e também pedras de cistina. As pedras são removidas no momento do procedimento usando um nefroscópio.

  • Ureteroscopia - isso envolve o uso de laser para fragmentar o cálculo e tem uma excelente taxa de sucesso em mãos experientes.

  • Cirurgia aberta - raramente necessária e geralmente reservada para casos complicados ou para aqueles em que todas as opções acima falharam - por exemplo, múltiplos cálculos.

• Várias opções estão disponíveis para o tratamento de cálculos na bexiga. A abordagem percutânea tem menor morbidade, com resultados semelhantes à cirurgia transuretral, enquanto a ESWL tem a menor taxa de eliminação de cálculos na bexiga e é reservada para pacientes com alto risco cirúrgico.⁷

• O bloqueio completo do fluxo urinário de um rim diminui a taxa de filtração glomerular (TFG) e, se persistir por mais de 48 horas, pode causar danos renais irreversíveis.

• Se os cálculos ureterais causarem sintomas após quatro semanas, há um risco de 20% de complicações, incluindo deterioração da função renal, sepse e estenose ureteral.

• Infecções podem ser fatais.

• A obstrução persistente predispõe à pielonefrite e pielonefrose.

• Um grande estudo identificou uma associação entre cálculos renais, carcinoma de células renais (CCR) e carcinoma urotelial do trato superior (CUTS) em pessoas com idades entre 55-69 anos.¹⁵

• Foi detectada uma possível ligação entre doença coronariana, acidente vascular cerebral e cálculos renais.

• Ocasionalmente, pode ocorrer a ruptura de um cálice renal, levando à formação de um urinoma.

• Foi calculado que 95% dos cálculos ureterais de até 4 mm passam dentro de 40 dias.

• Cálculos entre 5 mm e 10 mm de diâmetro passam espontaneamente em cerca de 50% das pessoas.

• Uma revisão sistemática encontrou que:¹⁶

  • 64% das pessoas expeliram espontaneamente suas pedras: aproximadamente 49% das pedras no ureter superior, 58% das pedras no ureter médio e 68% das pedras no ureter distal foram expelidas com sucesso.

  • Quase 75% das pedras com menos de 5 mm e 62% das pedras com 5 mm ou mais passaram espontaneamente.

  • Levou cerca de 17 dias para ocorrer a expulsão da pedra (intervalo de 6 a 29 dias).

  • Quase 5% dos participantes precisaram ser readmitidos no hospital porque sua condição havia piorado.

• A recorrência em pessoas que não tiveram cálculos anteriores é de 50% em cinco anos e 80% em 10 anos.

A recorrência de cálculos do trato urinário, como cálculos renais ou vesicais, é comum e, portanto, pacientes que tiveram um cálculo renal devem ser aconselhados a adaptar e adotar várias medidas de estilo de vida que ajudarão a prevenir ou retardar a recorrência:

• Aumente a ingestão de líquidos para manter a produção de urina em 2-3 litros por dia.

• Adicione suco de limão fresco à água potável e evite bebidas gaseificadas.

• Reduza a ingestão de sal.

• Adote uma dieta saudável e mantenha um peso normal.

• Não restrinja a ingestão de cálcio.

• Dependendo da composição da pedra, medicamentos para prevenir a formação de novas pedras são às vezes administrados:

  • Considere citrato de potássio para:

    • Crianças e jovens com recorrência de cálculos que são principalmente (mais de 50%) oxalato de cálcio, e com hipercalciúria ou hipocitratúria.

    • Adultos com cálculos recorrentes que são principalmente (mais de 50%) oxalato de cálcio

  • Considere diuréticos tiazídicos para adultos com recorrência de cálculos que são principalmente (mais de 50%) oxalato de cálcio e hipercalciúria, após restringir a ingestão de sódio a no máximo 6 g por dia.