abdômen agudo

Sinônimo: dor abdominal aguda

Veja também o separado Dor abdominal .

O que é abdômen agudo?

• The term 'acute abdomen' represents a rapid onset of severe symptoms that may indicate life-threatening intra-abdominal pathology.

• A dor geralmente é uma característica, mas nem sempre é o caso. Um abdômen agudo sem dor é mais provável em crianças e idosos.

• The differential diagnosis is extremely wide and definitive diagnosis is often difficult, particularly in primary care. This is due to the many different organs within the peritoneal cavity and the potential for referred pain.

• Abdominal pain is a common problem, ranking in the top three symptoms of patients presenting to accident and emergency departments, but only a few of those patients will have an acute abdomen.

• Management of the acute abdomen in primary care should focus on careful assessment to reach a differential diagnosis list, with close attention paid to symptoms and signs that may indicate a need to investigate the situation further in hospital.

• O cenário clínico pode mudar rapidamente e conclusões anteriormente alcançadas por você ou seus colegas podem precisar ser revisadas à medida que os eventos evoluem.

• This article will concentrate on diagnosing the important causes of the acute abdomen in primary care/emergency department settings.

Esta lista está longe de ser exaustiva, mas é uma ajuda-memória útil para aquelas condições comumente vistas na comunidade:¹²

• Acute cholecystitis.

• Apendicite aguda ou Diverticulite de Meckel.

• Pancreatite aguda.

• Gravidez ectópica.

• Diverticulite.

• Doença ulcerosa péptica.

• Doença inflamatória pélvica.

• Obstrução intestinal, incluindo íleo paralítico (obstrução adinâmica).

• Gastroenterite.

• Isquemia/infarto intestinal agudo ou vasculite.

• Hemorragia gastrointestinal (GI).

• Urinary tract stones.

• Retenção urinária aguda.

• Aneurisma da aorta abdominal.

• Torção testicular.

• Non-surgical disease - eg, infarto do miocárdio, pericardite, pneumonia, sickle cell crisis, hepatite, doença inflamatória intestinal, abstinência de opiáceos, febre tifóide, acute intermittent porphyria, linfadenopatia ou enterite associada ao HIV.

Classification of causes according to site of pain

Outra maneira de considerar as causas de um abdômen agudo é classificá-las de acordo com a área do abdômen mais afetada pela dor (novamente, a lista não é exaustiva):

abdômen agudo

Veja os artigos separados que cobrem Dor epigástrica, Dor na fossa ilíaca esquerda, Dor na fossa ilíaca direita, Dor no quadrante superior esquerdo, Dor no quadrante superior direito, Dor pélvica e Dor lombar.

Initial impression/observation

• Assess and manage Vias Aéreas, Respiração e Circulação (ABC) as the priority.

• Note whether the patient looks ill, septic or shocked.

• Note whether they are lying still (think peritonitis) or rolling around in agony (think intestinal, biliary or renal colic)?

• In an emergency department setting: if there are signs that the patient is shocked or acutely unwell, assess quickly but carefully and arrange any early investigations.

• Em um ambiente comunitário: faça arranjos para transferência rápida para o hospital para avaliação adicional.

History

Isso deve cobrir os seguintes pontos:

• Detalhes demográficos, ocupação, viagens recentes, histórico de recentes trauma abdominal.

• Pain:
  

  • Início (incluindo se é uma dor nova ou já experimentada anteriormente).

  • Local (peça ao paciente para apontar), localizado ou difuso.

  • Nature (constant/intermittent/colicky).

  • Radiação.

  • Severity.

  • Relieving/aggravating factors (eg, if worsened by movement/coughing, suspect active peritonitis; pancreatitis is relieved by sitting forward).

• Sintomas associados:
  

  • Vomiting and the nature of vomitus (undigested food or bile suggests upper GI pathology or obstruction; faeculent vomiting suggests lower GI obstruction).

  • Haematemesis or melaena.

  • Stool/urine colour.

  • Novos caroços na região abdominal/virilhas.

  • Comer e beber - incluindo quando ocorreu a última refeição do paciente.

  • Intestinos - incluindo presença de diarreia, constipação e capacidade de eliminar gases.

  • Desmaios, tonturas ou palpitações.

  • Fever/rigors.

  • Rash or itching.

  • Sintomas urinários.

  • Recent weight loss.

• Histórico médico e cirúrgico/medicação anterior.

• Histórico ginecológico e obstétrico:
  

  • Contracepção (incluindo o uso de dispositivo intrauterino contraceptivo (DIU)).

  • Last menstrual period.

  • Histórico de infecções sexualmente transmissíveis/doença inflamatória pélvica.

  • Cirurgia ginecológica ou tubária anterior.

  • Previous ectopic pregnancy.

  • Sangramento vaginal.

  • Histórico de medicamentos e alergias - incluindo qualquer medicação complementar.

Exame

Veja também o separado Exame abdominal .

• Pulso, temperatura e pressão arterial.

• Assess respiratory rate and pattern. Patients with peritonitis may take shallow, rapid breaths to reduce pain.

• If there is altered consciousness, check Glasgow Coma Scale (GCS) or AVPU (Alert, Voice response, Pain response, Unconscious) scale.

• Inspection:
  

  • Procure evidências de anemia/icterícia.

  • Procure por peristaltismo visível ou distensão abdominal.

  • Look for signs of bruising around the umbilicus (Cullen's sign - this can be present in haemorrhagic pancreatitis and ectopic pregnancy) or flanks (Grey Turner's sign - this can be present in retroperitoneal haematoma).

  • Avalie se o paciente está desidratado (turgor da pele/mucosas secas).

• Auscultation:
  

  • Auscultar o abdômen em todos os quatro quadrantes.

  • Absent bowel sounds suggest paralytic ileus, generalised peritonitis or intestinal obstruction. High-pitched and tinkling bowel sounds suggest subacute intestinal obstruction.

  • Intestinal obstruction can also present with normal bowel sounds.

  • If there is reason to suspect aortic aneurysm, listen carefully for abdominal and iliac bruits.

• Percussion:
  

  • Percuss the abdomen to assess whether swelling/distension might be due to bowel gas or ascites.

  • Patients who display tenderness to percussion are likely to have generalised peritonitis and this should act as a red flag for serious pathology.

  • Assess for shifting dullness and fluid thrill.

  • A percussão também pode ser usada para determinar o tamanho de uma massa abdominal/extensão da organomegalia.

• Palpation:
  

  • Palpate the abdomen gently, then more deeply, starting away from the pain and moving towards it.

  • Procure por massas, sensibilidade, defesa involuntária e organomegalia (incluindo a bexiga).

  • Teste para sensibilidade de rebote.

  • Examine as virilhas em busca de evidências de hérnias.

  • Sempre examine o escroto em homens, pois a dor pode ser referida de uma patologia testicular não reconhecida.

  • Verifique os linfonodos supraclaviculares e inguinais.

• Further examination:
  

  • Realize exame retal ou pélvico conforme necessário, com a presença de um acompanhante apropriado.

  • Check lower limb pulses if there could be an abdominal aortic aneurysm.

  • Dipstick urine and send for culture if appropriate.

  • In a woman of childbearing age, assume that she is pregnant until proven otherwise - perform a pregnancy test.

  • Examine qualquer outro sistema que possa ser relevante - por exemplo, respiratório, cardiovascular.

• Mantenha o paciente em jejum.

• Aplique oxigênio conforme necessário.

• Intravenous (IV) fluids: set up immediately if the patient is shocked and the equipment is available. Send blood for group and save/crossmatch and other blood tests as appropriate.

• Consider passing a nasogastric (NG) tube if severe vomiting occurs, there are signs of intestinal obstruction or the patient is extremely unwell and there is danger of aspiration.

• Analgesia: the previous practice was to withhold analgesia until surgical review, but a surgical abdomen is very painful and is likely only to be adequately relieved by parenteral opiates - eg, morphine. One recent review showed that opiate administration may alter physical examination findings, but these changes result in no significant increase in management errors.³. Outro estudo mostrou que a morfina fornece analgesia de forma segura sem comprometer a precisão diagnóstica.⁴ A Cochrane review also supported the use of analgesia before assessment by a surgeon.⁵

• Antiemético: evite usar isso como tratamento sintomático sem considerar um diagnóstico em um ambiente comunitário.

• Antibiotics: if systemic sepsis, or peritonitis, or severe urinary tract infection (UTI) is suspected. IV cephalosporin plus metronidazole are commonly used in acutely unwell patients in whom peritonitis is suspected.

• Agendar revisão cirúrgica/ginecológica urgente conforme apropriado.

• Organize investigações como ECG se uma causa médica for provável.

• Admit: if surgery is considered likely, if the patient is unable to tolerate oral fluids, for pain control, if a medical cause is possible or if IV antibiotics are required.

• Isso é principalmente relevante para pacientes sendo avaliados em departamentos de emergência ou cuidados secundários.

• With the exception of a urinary pregnancy test and urine dipstick, there are few tests that are useful in the community assessment of the patient with acute abdominal pain.

• On the whole, if you are concerned enough to be ordering blood tests or imaging, the patient should be referred to secondary care.

• The following tests are often used but can be nonspecific and must be interpreted in the clinical context and with appropriate medical/surgical expertise:
  

  • Blood tests: FBC, U&Es, LFTs, amylase, glucose, clotting, and occasionally calcium; arterial blood gas (pancreatitis).

  • 'Agrupar e salvar' ou compatibilizar.

  • Hemoculturas.

  • Teste de gravidez em mulheres em idade fértil.

  • Análise de urina.

  • Radiology - abdominal X-ray (supine), CXR (erect, looking for gas under the diaphragm), intravenous pyelogram (IVP), CT scan, ultrasound scan, as appropriate.

  • Considere ECG e enzimas cardíacas.

  • Lavagem peritoneal se houver histórico de trauma abdominal.

• Laparoscopy has become a routine procedure in the management of acute abdominal disease and can be a useful therapeutic and additional diagnostic tool in selected cases.⁶

• Hipotensão.

• Confusão/consciência prejudicada.

• Signs of shock.

• Systemically unwell/septic-looking.

• Signs of dehydration.

• Abdômen rígido.

• Patient lying very still or writhing.

• Sons intestinais ausentes ou alterados.

• Associated testicular pathology.

• Marked involuntary guarding/rebound tenderness.

• Tenderness to percussion.

• History of haematemesis/melaena or evidence of latter on examination per rectum (PR).

• Suspeita de causa médica para dor abdominal.

Crianças

Pain aetiology varies with age; history and examination can be difficult. Please see the separate Dor abdominal em crianças e Dor abdominal recorrente em crianças artigos.

Gravidez

Always consider ectopic pregnancy in women of childbearing age. Causes of acute abdomen in late pregnancy are different and require expert combined obstetric, gynaecological and surgical evaluation. Please see the separate Dor abdominal na gravidez .

Older patients

• Tend to show less specific symptoms and signs.

• Tend to present later in the course of their illness.⁷

• Morbidity and mortality in older patients presenting with acute abdominal pain are high.⁷

• You should have a lower threshold for referral to secondary care/for surgical assessment, and a higher index of suspicion of serious pathology.

• Aneurisma aórtico e isquemia intestinal são mais prevalentes em idosos.

• A angiodisplasia do cólon é mais comum e pode causar hemorragia gastrointestinal.

• As causas médicas de dor abdominal são encontradas com mais frequência.

• As '5 principais' causas médicas de abdômen agudo a considerar em pacientes idosos são:
  

  • Inferior infarto do miocárdio.

  • Lower-lobe pneumonia/embolia pulmonar causing pleurisy.

  • Cetoacidose diabética ou coma hiperosmolar não cetótico (HONK).

  • Pielonefrite.

  • Doença inflamatória intestinal (Doença de Crohn ou colite ulcerativa).

• Doença do trato biliar, incluindo colecistite, is the most common indication for surgery in older patients with abdominal pain. This is thought to be due to age-related changes in the biliary tract.⁷

• Careful documentation of the clinical situation and decision-making process is essential.

• Failure to appreciate the severity of illness through not assessing vital signs/taking heed of general condition.

• Failing to take note of history from carers/parents in a patient who now seems relatively well, particularly in children.

• Falha em examinar adequadamente ou em documentar os achados.

• Failure to examine for an enlarged bladder, for herniae or to check the scrotum.

• Falha em realizar exame retal ou vaginal quando indicado.

• Não explicar o motivo de um exame íntimo, levando a uma acusação de impropriedade.

• Treating children as little adults and not considering paediatric-specific diagnoses.

• Failing to make concrete follow-up arrangements or advising a patient of when they should seek further assessment, when managing patients in the community.

• Delayed transfer of acutely unwell patients to hospital. Use the 999/112/911 service where necessary.

• Esteroides ou outras formas de imunossupressão podem mascarar sintomas e sinais.

• When pain outstrips signs, consider gut infarction or abdominal aortic aneurysm.

• Não confie em um resultado de teste normal para descartar patologia se a condição clínica sugerir o contrário.

• Não considerar a gravidez ou realizar um teste de gravidez.

• Esteja preparado para reavaliar seu diagnóstico inicial, ou o diagnóstico de um colega, quando a situação clínica tiver mudado.