Histórico e exame neurológico

Coleta de histórico neurológico

Obter um histórico detalhado e realizar um exame cuidadoso pode ajudar o médico a determinar o local de uma lesão neurológica específica e chegar a um diagnóstico, ou pelo menos a diagnósticos diferenciais. É necessário um método sistemático.

Este é um artigo geral, que tenta cobrir todos os aspectos da história e exame neurológico. Você é direcionado para outros artigos relacionados, onde relevante, para mais detalhes.

Mental state examination may also be an important consideration and this is covered in the separate Exame do Estado Mental Mini (MMSE) artigo.

Marcha

• Observe a marcha do paciente ao entrar na sala.

• Observe se há evidências de, por exemplo, hemiparesia, queda do pé, marcha atáxica, uma marcha típica de Parkinson.

• Veja o separado Marcha Anormal e Anormalidades na Marcha em Crianças artigos.

Fala

• Observe qualquer problema com articulação (disartria). A compreensão é mantida e a construção da fala é normal. Há fraqueza ou descoordenação dos músculos orolinguais? Peça ao paciente para dizer 'West Register Street' se estiver em dúvida.

• Observe qualquer problema com a fonação (disfonia). Isso geralmente é devido a problemas laríngeos que podem causar rouquidão na voz. Pode haver redução no volume da fala.

• Observe qualquer problema com a função da linguagem (disfasia). Isso se deve a uma lesão nas áreas de linguagem do hemisfério dominante.

Veja o separado Disartria e Disfasia artigo.

Movimentos involuntários

Establish whether there is evidence of movimentos involuntários - por exemplo, tremor, tiques, coreia, hemibalismo ou discinesias orofaciais.

Padrão de qualidade NICE sobre reconhecimento e encaminhamento de condições neurológicas suspeitas

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) emitiu um padrão de qualidade, que inclui as seguintes declarações:¹

• Under-12s with headache and red flag symptoms should be referred immediately for neurological assessment - please see our professional article Migraine in Children for more detail.

• Crianças menores de 4 anos com suspeita de tamanho ou forma anormal da cabeça devem ter a circunferência da cabeça avaliada usando uma tabela de crescimento padronizada.

• Adultos com suspeita de distonia devem ser encaminhados para avaliação neurológica.

• Adults with transient rotational vertigo on head movement should be assessed in primary care using the Dix-Hallpike manoeuvre - see our professional BPPV artigo para mais informações.

• Adultos com um transtorno neurológico funcional devem ser apoiados para gerenciar os sintomas que fazem parte do transtorno em cuidados não especializados.

• O atendimento do NHS para adultos com suspeita de condições neurológicas deve ser adaptado às necessidades e preferências do paciente.

Deve-se dar ênfase específica ao seguinte:

Queixa apresentada

• Ask about the symptoms:
  

  • Quais são eles?

  • Qual parte do corpo eles afetam? São localizados ou mais disseminados?

  • Quando eles começaram?

  • Quanto tempo eles duram?

  • Foram de início súbito, rápido ou gradual? Há histórico de trauma?

  • Os sintomas são estáticos ou estão se deteriorando, ou há exacerbações e remissões? Por exemplo, piora dos sintomas em ambientes quentes - por exemplo, sauna, banho quente ou clima quente em distúrbios desmielinizantes (chamado sinal de Uhthoff).

  • Alguma coisa desencadeia os sintomas - por exemplo, exercício, sono, postura ou estímulos externos como luz ou cheiro?

• Ask about any associated symptoms (other features of neurological disease):
  

  • Dor de cabeça.

  • Dormência, formigamento, frio ou calor.

  • Fraqueza, instabilidade, rigidez ou desajeitamento.

  • Náusea ou vômito.

  • Distúrbio visual.

  • Consciência alterada.

  • Mudanças psicológicas - por exemplo, agitação, choro, depressão ou euforia, distúrbios do sono.

  • Para crianças, pergunte sobre o desempenho na escola.

• Tente entender como os sintomas podem afetar a vida do paciente - pergunte sobre as atividades da vida diária.

Histórico médico anterior

Alguns problemas neurológicos podem se manifestar anos após um evento causador.

• Enquire about other medical problems, past and present. These may give clues to the diagnosis. For example:
  

  • Uma pessoa em fibrilação atrial pode estar produzindo múltiplos pequenos êmbolos.

  • Pode haver problemas vasculares ou abortos recorrentes que sugiram a síndrome do anticorpo antifosfolipídico.

  • Pode haver diabetes mellitus.

• Pergunte sobre gravidez, parto e saúde neonatal.

• Pergunte sobre quaisquer infecções, convulsões ou lesões na infância, adolescência ou vida adulta. Pergunte especialmente sobre lesões na cabeça ou coluna, meningite ou encefalite.

Investigação sistemática

A investigação sistemática é muito importante aqui. Por exemplo:

• A perda de peso e apetite pode sugerir malignidade e isso pode ser uma síndrome paraneoplásica.

• O ganho de peso pode ter precipitado o diabetes mellitus.

• A poliúria pode sugerir diabetes mellitus. Dificuldade com micção ou constipação pode ser parte do problema neurológico, mas não foi mencionada na história geral. Nos homens, pergunte sobre disfunção erétil.

História social

• Observe os hábitos de fumar e beber. O álcool é uma neurotoxina significativa, tanto central quanto perifericamente.

• Pergunte sobre medicamentos, incluindo prescritos, de venda livre e ilícitos (como o uso de cocaína que pode estar ligado a problemas cardiovasculares). Isso inclui medicamentos complementares e alternativos.

• Pergunte sobre a ocupação e o que ela envolve. Pode haver exposição a toxinas. É provável que ocorra lesão por esforço repetitivo? Há trabalho visual prolongado que pode predispor a dores de cabeça do tipo tensional ou enxaqueca? O trabalho pode envolver dirigir, mas o paciente admitiu ter convulsões. Ele/ela pode trabalhar em alturas ou em um ambiente perigoso.

• Pergunte sobre o estado civil. Houve algum luto recente ou divórcio que possa ter afetado os sintomas?

• Pergunte sobre a orientação sexual e considere a probabilidade de infecção sexualmente transmissível - por exemplo, sífilis, HIV.

Histórico familiar

Considere se pode haver uma base genética ou predisposição. Por exemplo:

• Um primo com distrofia muscular de Duchenne ou distrofia muscular de Becker seria muito importante para um menino que não consegue correr como seus colegas.

• A coreia de Huntington é incomum, pois é uma doença familiar que não se manifesta até a vida adulta.

• Um histórico familiar de, por exemplo, diabetes mellitus tipo 2, aneurisma cerebral, neuropatias, epilepsia, enxaqueca ou doença vascular pode ser importante.

Exame da fala

• Procure por fala espontânea, fluência e uso de palavras apropriadas durante a conversa.

• Peça ao paciente para nomear objetos.

• Peça ao paciente para executar algumas instruções para avaliar sua compreensão.

• Peça ao paciente para ler em voz alta. Isso pode mostrar evidências de qualquer dislexia.

• Peça ao paciente para repetir uma frase simples. A incapacidade de fazer isso sugere uma disfasia de condução.

• Observe a caligrafia do paciente. Podem haver problemas de forma, gramática ou sintaxe, o que pode sugerir um problema de linguagem mais global e não apenas um distúrbio de fala.

Exame do pescoço

• Examine the neck movements:
  

  • Há evidências de doença degenerativa que possam estar produzindo sintomas radiculares nos membros superiores? Examine flexão, extensão e rotação.

  • Procure o sinal de Lhermitte: a flexão do pescoço causa uma sensação de choque elétrico nos membros. Isso ocorre devido a doenças nos tratos sensoriais da medula espinhal cervical (observado, por exemplo, em esclerose múltipla, siringomielia, tumores).

  • Há alguma rigidez no pescoço? Isso pode ser um sinal de irritação meníngea. O queixo normalmente pode tocar o peito quando o pescoço é flexionado, mas isso não é possível se houver rigidez no pescoço. Isso pode ser um sinal de meningite ou hemorragia subaracnoide.

• Palpate the supraclavicular fossae:
  

  • Procure por linfonodos aumentados ou costelas cervicais.

• Listen for any bruits:
  

  • Ouça na bifurcação carotídea no ângulo da mandíbula para sopros carotídeos.

  • Ouça sobre a fossa supraclavicular para sopros vertebrais ou subclávios.

  • Um sopro carotídeo comum pode ser ouvido ao escutar entre esses dois locais.

  • Ouça com a campânula do estetoscópio sobre uma pálpebra fechada para detectar sopros devido a malformações arteriovenosas cerebrais.

  • Ouça os sopros cardíacos para garantir que qualquer ruído ouvido não seja apenas devido à transmissão destes.

  • Observe que, apenas porque um sopro não é ouvido, isso não significa que não haja uma estenose significativa presente.

See also the separate article on Exame da Coluna Vertebral.

Nervos Cranianos

O exame dos nervos cranianos requer prática. Isso deve incluir o teste dos nervos olfatório, óptico, oculomotor, troclear, abducente, trigêmeo, facial, vestibulococlear, glossofaríngeo, vago, acessório e hipoglosso.

Exame do sistema sensorial

Veja o separado Exame Neurológico dos Membros Superiores e Exame Neurológico dos Membros Inferiores articles. Both the upper and lower limbs should be examined. Work in a methodical way. A logical progression is required when examining each sensory modality. The following sensory modalities should be tested:

• Toque leve e picada (toque agudo).

• Febre.

• Propriocepção (sensação de posição articular).

• Sensação de vibração.

• Discriminação de dois pontos.

Exame do sistema motor

Veja o separado Exame Neurológico dos Membros Superiores e Exame Neurológico dos Membros Inferiores articles. Both upper and lower limbs should be examined. Examination should include;

• Inspeção.

• Tônus.

• Força.

• Reflexos tendinosos profundos.

• Reflexos tendinosos superficiais.

• Coordenação.