Pneumonia

Existem artigos separados sobre Pneumonia por aspiração, Pneumonia por Pneumocystis jirovecii e Infecção do trato respiratório inferior em crianças.

O que é pneumonia?

A pneumonia é caracterizada por inflamação aguda, com uma infiltração intensa de neutrófilos dentro e ao redor dos alvéolos e bronquíolos terminais. Devido à inflamação e edema resultantes, o segmento broncopulmonar afetado ou todo o lobo pode estar consolidado.

A pneumonia é tipicamente classificada com base no organismo causador. Os sintomas da pneumonia incluem tosse, febre, dispneia, dor no peito e fadiga. Os fatores de risco, sinais e sintomas de cada tipo de pneumonia podem variar de acordo com sua etiologia e mecanismo patogênico.

• Idade: especialmente bebês, crianças pequenas e idosos.

• Estilo de vida: fumar e álcool.

• Infecções virais anteriores: por exemplo, a gripe pode predispor os indivíduos a Streptococcus pneumoniae infecção.

• Respiratório: asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), malignidade, bronquiectasia e fibrose cística.

• Imunossupressão: AIDS e terapia citotóxica aumentam o risco de infecção por espécies de Staphylococcus, tuberculose, bacilos Gram-negativos e Pneumocystis jirovecii.

• Abuso de drogas intravenosas: frequentemente associado a Staphylococcus aureus infecção.

• Hospitalização: frequentemente envolve organismos Gram-negativos.

• Pneumonia por aspiração: pacientes com consciência prejudicada, doenças neurológicas como doenças cerebrovasculares ou de Parkinson, ou obstrução esofágica estão em risco. A pneumonia por aspiração geralmente afeta o pulmão direito e é causada por anaeróbios da orofaringe.

• Doenças subjacentes predisponentes, como diabetes mellitus e doenças cardiovasculares.

• Os inibidores da bomba de prótons estão associados a um aumento de 1,5 vezes no risco de pneumonia adquirida na comunidade devido à redução da secreção de ácido gástrico, o que facilita a colonização de patógenos no trato respiratório superior.²³

Esta é uma pneumonia adquirida fora de hospitais ou instalações de saúde. Envolve a presença de sintomas e sinais consistentes com infecção aguda do trato respiratório inferior, acompanhados por novas sombras radiográficas para as quais não há explicação alternativa.

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Patogênese

Os organismos mais prováveis são: S. pneumoniae, S. aureus, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae e vírus respiratórios.⁵ Patógenos mistos ocorrem até 25% do tempo.

Quão comum é a pneumonia? (Epidemiologia) ⁶

• 0,5-1% das pessoas no Reino Unido desenvolvem pneumonia adquirida na comunidade (PAC) todos os anos.

• Entre os adultos que procuram médicos de clínica geral com sintomas de infecção do trato respiratório inferior, 5-10% são diagnosticados com pneumonia adquirida na comunidade (PAC), e 22-42% desses casos são internados no hospital.

• A taxa de mortalidade para PAC está entre 5% e 14%, e mais de 50% das mortes relacionadas à pneumonia ocorrem em pessoas com mais de 84 anos.

• 1,2-10% dos adultos internados no hospital com PAC necessitam de admissão em unidades de terapia intensiva, e para esses pacientes, o risco de morte é superior a 30%.

• A PAC resulta em cerca de 100.000 internações hospitalares a cada ano na Inglaterra.

• A maioria dos episódios de CAP ocorre durante o outono ou inverno.⁷

Sintomas e sinais de pneumonia (apresentação)

• Sintomas: tosse, escarro purulento (pode ser com sangue ou de cor enferrujada), dispneia, febre, dor torácica pleurítica, calafrios e suores noturnos.

  • Os idosos podem apresentar principalmente sintomas sistêmicos, como confusão, mal-estar, fadiga, anorexia, mialgia e agravamento de condições de saúde preexistentes.

  • Crianças e jovens podem apresentar náusea, dor abdominal, diarreia, dor de garganta e dor de cabeça.

• Sinais: taquipneia, respiração brônquica, crepitações, atrito pleural, maciez à percussão.

  • O diagnóstico é improvável se não houver sinais focais no tórax, e a frequência cardíaca, a frequência respiratória e a temperatura estiverem normais.

Avaliando se pacientes com PAC precisam de internação hospitalar⁶

A decisão de admitir é baseada em uma variedade de fatores, incluindo a gravidade da doença, idade, problemas de saúde subjacentes e circunstâncias sociais.

• O Instituto Nacional para Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda o uso da pontuação CRB-65 em conjunto com o julgamento clínico.

• É utilizado um sistema de pontuação de 4 pontos, com um ponto para cada um dos seguintes:

  • Confusão: pontuação de 8 ou menos no teste mental abreviado, ou nova desorientação em pessoa, lugar ou tempo.

  • Frequência respiratória: 30 respirações/minuto ou mais.

  • Pressão arterial: pressão arterial sistólica abaixo de 90 mm Hg ou diastólica abaixo de 60 mm Hg.

  • Idade: 65 anos ou mais.

Pacientes com pontuação CRB-65 de 0 têm baixo risco de mortalidade e devem ser considerados para cuidados domiciliares. Considere a admissão hospitalar para todos os outros pacientes, especialmente aqueles com pontuação CRB-65 de 2 ou superior. Para pacientes com pontuação de 3 ou mais (alta gravidade), é necessária admissão hospitalar imediata.

Gestão da pneumonia adquirida na comunidade

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Ao tratar pneumonia, utilize uma abordagem sistemática para avaliação e manejo do paciente.

• Oxigênio: administrar oxigênio para hipoxia e considerar ventilação se houver hipoxia severa.

• Fluidos: fornecer fluidos intravenosos a pacientes com depleção de volume.

• Analgésicos: use anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e paracetamol para dor pleurítica leve. Dores mais intensas podem exigir analgesia opiácea, mas é necessário cautela para evitar a retenção de CO2.

• Solução salina nebulizada pode ajudar na expectoração.

• A fisioterapia torácica tem benefício duvidoso para pneumonia. A fisioterapia pode ser mais importante para ajudar a mobilizar o paciente, mas uma revisão Cochrane não encontrou efeito na redução da mortalidade.⁹

Aconselhe os pacientes com PAC a evitar fumar, descansar e beber bastante líquidos.

Conselhos de segurança

Aqueles que não apresentarem melhora após 72 horas de tratamento devem ser aconselhados a procurar mais orientação médica. Todos os casos que causam preocupação devem ser considerados para admissão hospitalar. Pacientes da comunidade devem ser aconselhados a retornar se seus sintomas não desaparecerem após três semanas.

Antibióticos^{6 10}

Antibacterianos são recomendados em todos os casos suspeitos de pneumonia, iniciando o mais rápido possível.

A terapia antimicrobiana deve ser baseada nas características do paciente, no ambiente, na gravidade da pneumonia e nas informações disponíveis sobre patógenos locais e padrões de resistência.

• Pneumonia adquirida na comunidade de baixa gravidade:

  • Ofereça um curso de cinco dias de amoxicilina, reservando claritromicina, eritromicina (na gravidez) ou doxiciclina para pacientes alérgicos à penicilina ou se um patógeno atípico for suspeito.

  • Interrompa os antibióticos após cinco dias, a menos que os resultados de microbiologia sugiram um curso mais longo ou o paciente não esteja clinicamente estável.

• Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) moderada a grave:

  • Pacientes com PAC de moderada a grave normalmente são tratados no hospital. No entanto, pode haver ocasiões (por exemplo, quando um paciente recusa a internação) em que o médico de família é obrigado a fornecer tratamento.

  • Para PAC de gravidade moderada, o tratamento deve ser conforme o PAC de baixa gravidade, aguardando os resultados de microbiologia.

  • Para PAC de alta gravidade, deve ser oferecido um curso de cinco dias de co-amoxiclav com claritromicina ou eritromicina (na gravidez). A via oral ou intravenosa pode ser utilizada, embora esta última possa ser desafiadora na comunidade.

  • Levofloxacina por via oral ou intravenosa é uma opção para pacientes alérgicos à penicilina.

Patogênese

Os organismos mais comuns são:

• Mycoplasma pneumoniae.

• Chlamydophila pneumoniae.

• Legionella pneumophila.

Outros micro-organismos que causam padrões de apresentação semelhantes por meio de infecção pulmonar incluem:

• Chlamydophila psittaci: a exposição a pássaros, especialmente os doentes, é uma pista útil na história.

• Coxiella burnetii: apresentando como febre Q.

• Pneumonias virais: incluindo influenza A, síndrome respiratória aguda grave (SARS), vírus sincicial respiratório (RSV), adenoviridae e pneumonite devido à varicela (pneumonite por catapora).

Epidemiologia

Organismos atípicos podem estar implicados em cerca de 22% dos casos de pneumonia adquirida na comunidade (CAP) globalmente. ¹²¹³

Fatores de risco

• Mycoplasma e Chlamydophila se espalham por contato de pessoa para pessoa, sendo a transmissão mais comum em populações fechadas, como escolas e escritórios.

• Legionellae são tipicamente encontradas em água infestada e em sistemas de água artificiais.

• Coxiella burnetii é transmitido por inalação ou por ingestão de produtos animais contaminados.
  

Sintomas de pneumonia atípica

• M. pneumoniae:¹⁴
  

  • História vaga e de início lento ao longo de alguns dias ou semanas de mal-estar constitucional, febre, dor de cabeça, tosse seca com dor traqueal ± pleurítica, mialgia, mal-estar e dor de garganta.

  • Isso é como muitas das doenças virais comuns, mas a persistência e progressão dos sintomas é o que ajuda a destacá-la.

  • Em indivíduos saudáveis, geralmente se resolve espontaneamente em algumas semanas.

  • A tosse seca e irritante pode ser muito persistente.

  • As características extra-respiratórias incluem erupções cutâneas como eritema multiforme, eritema nodoso e urticária; complicações neurológicas como síndrome de Guillain-Barré, mielite transversa, ataxia cerebelar e meningite asséptica; complicações hematológicas como doença de aglutinina fria e anemia hemolítica; sintomas articulares como artralgia e artrite; complicações cardíacas como pericardite e miocardite; raramente, pode causar pancreatite.

• C. pneumoniae:¹⁵
  

  • Início gradual, que pode mostrar melhora antes de piorar novamente; o período de incubação é de 3-4 semanas.

  • Os sintomas iniciais inespecíficos de infecção do trato respiratório superior evoluem para características bronquíticas ou pneumônicas.

  • A maioria dos infectados permanece bem ou assintomática.

  • A tosse com escarro escasso é uma característica proeminente.

  • Rouquidão é uma característica comum.

  • A dor de cabeça afeta a maioria dos pacientes sintomáticos.

  • Febre é relativamente incomum.

  • Os sintomas podem se arrastar por semanas ou meses, apesar de um curso de antibióticos apropriados.

  • Quando causa problemas significativos, isso pode ser devido a uma infecção secundária ou doença coexistente, como diabetes.

• L. pneumophila:¹⁶
  

  • Esta tende a ser a mais grave das pneumonias devido a patógenos atípicos. Veja o separado Doença dos Legionários .

  • Surto focal centrado em sistemas de ar-condicionado ou umidificação mal mantidos, frequentemente observados retrospectivamente por médicos de saúde pública.

  • Possui um período de incubação de 2 a 10 dias.

  • Cefaleia leve inicial e mialgia levando a febre alta, calafrios e tremores repetidos; sintomas não relacionados ao peito frequentemente predominam no início.

  • A tosse está quase sempre presente, inicialmente não produtiva, mas pode levar à expectoração posteriormente.

  • Dispneia, dor pleurítica e hemoptise não são incomuns.

  • Podem ocorrer distúrbios gastrointestinais, como diarreia, náusea e vômito ou perda de apetite/anorexia.

  • Podem ocorrer complicações neurológicas, como confusão, desorientação e déficit neurológico focal.

  • Artralgia e mialgia são frequentemente relatadas.

  • Complicações graves incluem pancreatite, peritonite, pericardite, miocardite, endocardite e glomerulonefrite.

Sinais de pneumonia atípica

• Procure evidências de envolvimento extra-torácico se um patógeno atípico for suspeito e verifique os sinais vitais.

• Os sinais torácicos geralmente não são úteis. De fato, a discordância entre os sinais torácicos e a doença do paciente ou a aparência florida da radiografia inicial muitas vezes levanta suspeitas de um patógeno atípico.

• Sinais torácicos inespecíficos e evidências de consolidação podem ser encontrados, mas isso é muito menos comum do que nas pneumonias 'padrão'.

• Pode haver sinais em outros sistemas, devido a complicações da infecção.

Gestão da pneumonia atípica

Pneumonias causadas por patógenos atípicos são geralmente tratadas como outras PAC, pelo menos inicialmente. Testes sorológicos têm pouco valor para a maioria dos pacientes com PAC.¹¹

• Doxiciclina, claritromicina e eritromicina (a opção preferida na gravidez) demonstraram ser eficazes no tratamento dos três organismos infecciosos mais comuns. Elas devem ser consideradas em todos os casos de pneumonia (incluindo adquirida na comunidade) onde se suspeita de patógenos atípicos.¹⁰

• A resistência aos macrolídeos é uma preocupação crescente.¹⁷

• Infecções graves por legionella podem exigir rifampicina, além de um macrolídeo.¹⁶ .

• As fluoroquinolonas também são eficazes contra os três organismos infecciosos comuns.¹⁰

Isso é definido como uma nova infecção do parênquima pulmonar que aparece mais de 48 horas após a admissão no hospital.

• Ocorre principalmente em pacientes que estão gravemente debilitados, imunocomprometidos ou em ventilação mecânica.

• Infecção ocorrendo menos de cinco dias após a admissão hospitalar é geralmente causada por S. pneumoniae.

• A infecção que ocorre após esse período é geralmente causada por H. influenzae , Staphylococcus aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa e outras bactérias Gram-negativas não pseudomonas.

• A pneumonia adquirida no hospital é frequentemente causada por múltiplos organismos.

• Edema pulmonar.

• Derrame pleural.

• Pneumotórax.

• Embolia pulmonar.

• Asma.

• DPOC.

• Bronquiectasia.

• Alveolite fibrosante.

• Neoplasia.

• Sarcoidose.

• Complicação da pneumonia - por exemplo, empiema e abscesso pulmonar.

Investigações geralmente não são necessárias para a maioria dos pacientes tratados na comunidade. Métodos simples, como a oximetria de pulso, podem ser usados para avaliar a oxigenação e o estado clínico.

Se um paciente for internado no hospital, as seguintes investigações podem ajudar no diagnóstico:

Radiografia de tórax

Um diagnóstico definitivo de PAC requer evidência de consolidação em uma radiografia de tórax (CXR). Portanto, é recomendado realizar uma CXR para todos os pacientes internados no hospital o mais rápido possível, idealmente dentro de 4 horas após a admissão.

Exames de sangue

• Hemograma completo com contagem diferencial de leucócitos.

• Proteína C-reativa (PCR) para auxiliar no diagnóstico e como medida de referência.

• Ureia e eletrólitos.

• Testes de função hepática.

• Hemoculturas.

• Gás do Sangue Arterial (GSA)

Outros exames

• Exame e cultura de escarro.

• Aspiração de líquido pleural (para bioquímica e cultura).

• Testes de antígeno urinário para pneumococo e legionella.

Imagem radiográfica de pneumonia antes (esquerda) e depois (direita) da terapia com antibióticos

Pneumonia aguda

© Hellerhoff, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

• Derrame pleural que geralmente é estéril.

• Empiema: um derrame reativo pode ocorrer, mas é trivial. O empiema é potencialmente mais sério e se apresenta como a persistência de febre e leucocitose após 4-5 dias de terapia antibiótica apropriada.

• Abscesso pulmonar: pode ser causado por S. pneumoniae e é classicamente observado em pacientes com pneumonia por klebsiella ou estafilocócica.

• Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)

• Pneumatocele.

• Pneumotórax.

• Piopneumotórax, por exemplo, após a ruptura de um abscesso pulmonar estafilocócico na cavidade pleural.

• Trombose venosa profunda (TVP).

• Septicemia, pericardite, endocardite, osteomielite, artrite séptica, abscesso cerebral e meningite (particularmente em pneumonia pneumocócica).

• Bronquiectasia pós-infecciosa.

• Lesão renal aguda.

A mortalidade por PAC é inferior a 1% naqueles que estão bem o suficiente para serem tratados na comunidade.¹⁹ A taxa de mortalidade em pacientes internados no hospital é de 5-10% para aqueles que não necessitam de admissão na unidade de terapia intensiva, chegando a 25% em pacientes intubados e quase 50% em pacientes na unidade de terapia intensiva que necessitam de administração de vasopressores.²⁰

A Legionella tem o curso mais severo e pode causar morbidade significativa se não tratada precocemente. Uma meta-análise de pacientes em dois regimes de tratamento diferentes relatou que aqueles que tomavam quinolonas tinham uma taxa de mortalidade de 4%, enquanto aqueles que tomavam macrolídeos tinham uma taxa de mortalidade de 10,9%.²¹

Os principais métodos de prevenção são o gerenciamento de fatores de risco, principalmente por meio da vacinação e da cessação do tabagismo.

Vacinação

• De acordo com a Agência de Segurança da Saúde do Reino Unido, adultos com 65 anos ou mais e grupos de risco (por exemplo, aqueles com diabetes, doença respiratória crônica, doença renal crônica ou que são imunossuprimidos) devem receber uma dose única da vacina 23-valente polissacarídica pneumocócica 23-valente (PPV23).

• Adultos com 65 anos ou mais e grupos de risco também devem receber um vacina anual contra a gripe se não houver contraindicações.

Cessação do tabagismo

• O tabagismo, incluindo o fumo passivo, é um fator de risco independente para CAP.²² Portanto, é crucial incentivar cessação do tabagismo, particularmente para aqueles em risco de pneumonia.