Substituição do joelho

A cirurgia para substituir uma articulação do joelho desgastada é muito comum. Os resultados geralmente são muito bons e muito melhores do que eram quando a cirurgia foi introduzida pela primeira vez.

Quando é necessário um substituto para o joelho

The usual reason for a knee replacement is because of very painful artrite in the knee.

Uma substituição do joelho é uma operação importante e geralmente só é considerada quando todas as outras opções foram esgotadas. Isso geralmente se deve a uma dor intensa no joelho, que não é resolvida por analgésicos comuns. Pode afetar a caminhada, o trabalho e perturbar o sono. Antes de considerar a cirurgia, analgésicos regulares, perda de peso, exercícios e fisioterapia geralmente serão recomendados como opções de tratamento "conservadoras". Quando estes já não funcionam, uma substituição do joelho pode ser uma boa opção.

Most people who decide to have a knee replacement are already taking painkillers every day but are still not able to walk far and often need to use a stick. The research on knee replacements suggests that the people who do best after a knee replacement are those with severe arthritis but not so bad that the joint is completely destroyed.

Uma das razões para isso é provavelmente porque é importante ter músculos fortes ao redor do joelho para garantir a melhor recuperação, e pessoas com a doença mais avançada tendem a ter músculos das pernas mais fracos.

A principal razão para precisar de uma substituição do joelho é a artrite no joelho:

Osteoartrite

Osteoartrite (OA) of the knee is the most common reason for a knee replacement. This is often known as "wear and tear arthritis" and is a wearing away of the cartilage which sits on the ends of the bones in a joint and protects them from damage. It can be primary (by far the most common) or secondary:

• Osteoartrite primária:

  • É mais comum em pessoas que têm um parente próximo com osteoartrite.

  • Is more common as people get older and in people who are obesas.

• Osteoartrite secundária:

  • Happens after some other damage to the knee, such as a lesão na cartilagem or infection (artrite séptica).

Artrite reumatoide

Artrite reumatoide (AR) is a less common cause and knee replacements for this reason are reducing. Rheumatoid arthritis is an auto-immune inflammatory condition and usually affects other joints before the knees. Due to significant advances in treatments for rheumatoid arthritis, most people no longer need joint replacements.

Outros

Qualquer condição que possa causar danos à cartilagem do joelho pode resultar na necessidade de uma substituição do joelho, como:

• Hemofilia.

• Artrite seronegativa (outras condições inflamatórias das articulações).

• Necrose avascular (morte do osso em uma articulação devido a problemas de suprimento sanguíneo).

• Gota.
  

Prevenindo substituições do joelho

O tratamento mais eficaz para os sintomas da osteoartrite do joelho é a perda de peso. Perder peso também ajuda após uma substituição do joelho, pois pessoas obesas ou com sobrepeso tendem a se recuperar menos bem após a cirurgia.

Outros tratamentos recomendados para todos os pacientes com osteoartrite do joelho incluem:

• Exercício geral - caminhada, etc.

• Treinamento de força - para aumentar a força dos músculos das pernas.

• Exercícios aquáticos - natação e hidroginástica.

• Analgésicos.

• Using a walking stick or cane. Use the walking aid on the side oposto to the affected (or worst) leg. For example, if you have a bad right knee, hold the walking aid in your left hand. Then move the bad leg and the aid at the same time, so that the load is shared.

Exames antes da cirurgia de substituição do joelho

Geralmente, cerca de seis semanas antes da operação, haverá uma clínica de 'pré-admissão' ou 'pré-avaliação'. Nesta clínica, uma enfermeira avaliará a aptidão para a cirurgia de joelho, incluindo a aptidão para uma anestesia.

Existem vários testes que podem ser necessários e eles incluem:

• Exames de sangue - para verificar se não há anemia e se os rins estão funcionando bem o suficiente para que a operação seja realizada.

• Exames de sangue específicos - pessoas com diabetes frequentemente precisam fazer um exame de sangue para confirmar que seu diabetes está bem controlado. Diabetes mal controlado pode causar problemas na cicatrização e também durante a própria cirurgia - portanto, uma substituição do joelho provavelmente será cancelada se o diabetes não estiver bem gerenciado.

• Teste de urina - para garantir que não há infecção urinária e que não há glicose na urina.

• Pressão arterial.

• Triagem de infecção - isso inclui a busca por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). MRSA é uma bactéria que pode ser difícil de tratar e pode causar complicações em uma substituição de joelho.

• Um traçado cardíaco (eletrocardiograma, ou ECG).

Pode haver a oportunidade de falar com um anestesista, fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional nesta clínica, mas isso nem sempre é possível.

Riscos e benefícios

Before any operation, you have the opportunity to discuss all the potential risks of the surgery for you. This should be clear and in plain language that you understand fully. If you have other medical problems, such as doença cardíaca, diabetes or a tendency to trombose venosa profunda, or if you are obesas, você também deve ter explicado como essas coisas podem aumentar os riscos da operação para você.

Os riscos potenciais incluem, mas não se limitam a, sangramento, infecção, coágulos sanguíneos, danos nos nervos ou ligamentos e dor contínua. Os benefícios são a redução da dor e a melhoria da mobilidade.

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) emitiu novas diretrizes sobre substituições de joelho em 2022. Se um especialista recomendar a substituição do joelho, eles aconselham que:

• Eles também devem aconselhar sobre 'prehab' - como as pessoas podem se preparar da melhor forma para se recuperar bem da operação - quando colocam alguém na lista de espera para cirurgia.

• Pessoas com osteoartrite apenas em uma metade da articulação do joelho (o lado interno) devem ter a opção de substituição parcial ou total.

• Antes de ir para casa após a cirurgia, as pessoas devem receber orientações sobre reabilitação para melhorar sua recuperação.

Que tipo de anestesia vou precisar?

Existem dois tipos diferentes de anestesia para esta operação:

• A anestesia raquidiana

• Uma anestesia geral

At the pre-assessment clinic you can talk about the tipo de anestesia para sua substituição de joelho.

Cuidados após a operação

É importante considerar opções de apoio e cuidados após uma substituição do joelho. A maioria das pessoas gosta de ser independente, mas, após uma substituição do joelho, algum apoio nas atividades diárias provavelmente será necessário por alguns dias ou até semanas.

A fisioterapia é importante após uma substituição do joelho para fortalecer os músculos da perna e restaurar a mobilidade.

Operação de substituição do joelho

The operation usually takes between 1 and 3 hours. The surgeon makes a cut down the front of the knee, moves the knee cap (patella) to one side and then cuts away the damaged surfaces of the ends of the thigh bone (femur) and shin bone (tibia) along with a little bit of the underlying bone.

The two surfaces that have been removed are then replaced with specially shaped artificial surfaces. The new surface that covers the top of the shin bone (tibia) is usually made of metal and plastic.

Às vezes, é feito apenas de metal e uma peça separada de plástico é inserida; isso é chamado de substituição de joelho com suporte móvel. O plástico, seja separado ou parte da cobertura do osso da canela (tíbia), permite que as duas extremidades dos ossos deslizem suavemente uma sobre a outra. Sua rótula (patela) também pode receber uma nova superfície, embora às vezes seja deixada como está.

Alguns cirurgiões estão utilizando técnicas minimamente invasivas com instrumentos cirúrgicos e telescópios especialmente projetados - isso reduz o tamanho das incisões que são feitas. Tradicionalmente, a incisão tem cerca de 20 - 25 cm de comprimento, mas com uma técnica minimamente invasiva, isso pode ser reduzido para 10 - 15 cm. Esta pode ser uma opção para pessoas de peso normal que não têm condições médicas subjacentes.

A alta hospitalar é normal quando as pessoas estão suficientemente móveis para estarem seguras em casa.

Tipos de cirurgia de substituição do joelho

As substituições de joelho podem ser divididas em dois tipos:

Substituição total do joelho (artroplastia total do joelho)

• A maioria das operações de substituição do joelho envolve a substituição da superfície da extremidade inferior do osso da coxa (fêmur) e da superfície superior do osso da canela (tíbia)

• Uma substituição total do joelho pode também envolver a substituição da rótula (patela) por uma de plástico em forma de cúpula.

Substituição unicompartimental (parcial) do joelho

• Se a artrite afeta apenas um lado do joelho (geralmente o lado interno), pode ser sugerida uma substituição parcial do joelho.

• Uma substituição parcial do joelho é menos invasiva e a recuperação geralmente é mais rápida.

Seja total ou parcial, as peças de reposição são feitas de uma combinação de metal e plástico; as partes metálicas substituem as superfícies do osso da coxa (fêmur) e do osso da canela (tíbia) e o plástico substitui o menisco ou meniscos. (Veja a seção 'causas' para mais informações sobre a anatomia da articulação do joelho).

The metal parts may be fixed in place using special cement (cemented) or they may not be fixed (uncemented) but designed so that the bone grows over them and fixes them in place that way. All knee replacements used to be cemented but, over time, the cement can break down and the surgery may need to be repeated. This is usually over 10-20 years. Cementless knee replacements do not have this risk but they are not suitable for people with osteoporose; eles também são mais novos, então há menos evidências sobre seu sucesso a longo prazo. Atualmente, o sucesso a curto prazo parece ser tão bom quanto com as substituições de joelho cimentadas.

Substituição complexa ou revisão do joelho

Isso pode ser necessário se a artrite tiver danificado mais do que a quantidade usual de osso ou quando uma substituição anterior do joelho precisar ser refeita (revisada). Às vezes, em situações muito complexas, como após cirurgia para câncer ósseo, os componentes serão projetados especificamente para se ajustar ao joelho.

Qual tipo devo escolher?

O cirurgião discutirá isso de forma individual. Dependerá de quanto do joelho está afetado pela artrite.

Um estudo com mais de 500 pacientes com osteoartrite da parte interna (medial) do joelho comparou a eficácia da substituição total e parcial (uni-compartimental) do joelho. Os dois grupos foram acompanhados cinco anos após a cirurgia e solicitados a preencher questionários sobre dor, atividade e vida cotidiana.

Os resultados mostraram que os desfechos de substituição parcial e total do joelho foram semelhantes em termos de dor e bem-estar, bem como no risco de complicações e na probabilidade de necessitar de cirurgia adicional.

Os pesquisadores sugerem que a substituição parcial do joelho deve ser a primeira escolha para cirurgia em pessoas com osteoartrite que afeta apenas uma metade do joelho.

Recuperando-se de uma cirurgia de substituição do joelho

Para a maioria das pessoas, as substituições de joelho são muito bem-sucedidas. Há muitas evidências de pesquisas mostrando que os pacientes sentem menos dor e são muito mais móveis após a cirurgia, o que muitas vezes melhora muito sua qualidade de vida. Os resultados também estão melhorando.

About 5 people out of 100 are unhappy with their knee replacement following surgery.

Vou precisar ser visto novamente após minha operação?

A maioria das pessoas é vista novamente pelo seu cirurgião cerca de 8 semanas após a cirurgia. Algumas pessoas continuam a receber acompanhamento após isso.

Quanto tempo durará minha nova articulação?

Nos últimos anos, melhorias nos equipamentos médicos e nas técnicas cirúrgicas significaram que muitas substituições de joelho duram mais do que duravam no passado.

Um novo estudo envolvendo mais de 6.000 pessoas que passaram por substituição de joelho mostra:

• Mais de 4 em cada 5 pessoas que fazem substituição total do joelho podem esperar que durem pelo menos 25 anos.

• 7 em cada 10 pessoas que fazem uma substituição unicompartimental do joelho podem esperar que ela dure pelo menos 25 anos.

Complicações da cirurgia de substituição do joelho

Sangramento

• Transfusão de sangue pode ser necessária.

• No entanto, o ácido tranexâmico é agora recomendado pelo NICE em todas as cirurgias de substituição do joelho para reduzir os riscos de sangramento.

Dor e rigidez

• A dor pode ser reduzida por diferentes técnicas anestésicas utilizadas no momento da operação.

É importante garantir alívio adequado da dor tomando analgésicos após a operação. É necessário conseguir se movimentar e começar a andar o mais rápido possível após a operação.

• It is extremely important to follow the advice from your physiotherapist regarding exercícios para fazer após a substituição do joelho:

  • Em particular, não mover o joelho o suficiente pode fazer com que a cicatriz e os tecidos ao redor do joelho se 'colem'.

  • Ocasionalmente, isso precisa ser tratado movendo-se o joelho de forma forçada sob anestesia, seguido de fisioterapia intensiva.

Tromboembolismo venoso

• Tromboembolismo venoso occurs when a clot of blood forms inside a vein.

• Todos os pacientes recebem tromboprofilaxia (medicação, bombas para os pés, meias abaixo do joelho) a menos que seja perigoso fazê-lo. (Tromboprofilaxia é o nome para qualquer coisa que reduza a chance de desenvolver um tromboembolismo venoso).

• This reduces the chance of suffering from the most severe but rare form of thromboembolism, which is a embolia pulmonar (EP). Reduz o risco de morrer de uma EP em 70%.

• Someone who has had a venous thromboembolism before is more likely to have another during surgery. Câncer e quimioterapia, as well as being obesas, também aumentam o risco dessa complicação.

Dano nervoso

• É comum ter uma área de pele dormente no lado externo da cicatriz da operação. Isso pode melhorar ao longo de dois anos, mas nem sempre se recupera completamente.

• Ocasionalmente, um nervo específico, chamado de nervo fibular comum, é danificado durante uma substituição do joelho:

  • This can cause queda do pé.

  • A queda do pé enfraquece o pé de modo que a parte da frente do pé não se levanta adequadamente durante a caminhada.

  • O dano ao nervo peroneal é mais comum quando a artrite no joelho é muito severa.

  • Metade das pessoas que desenvolvem pé caído se recupera completamente sem qualquer tratamento.

Dano aos ligamentos

• Existem quatro ligamentos que cruzam o joelho e, às vezes, eles podem ser danificados durante uma substituição do joelho.

• Se um dos ligamentos do joelho estiver danificado, pode ser possível repará-lo durante a operação ou pode ser necessário usar uma órtese ao redor do joelho por um tempo para permitir que ele se cure.

Dano aos vasos sanguíneos

• Danos aos vasos sanguíneos são raros.

Outras complicações incluem:

• Infecção do trato urinário - relacionada à colocação de um tubo (cateter) na bexiga durante a operação.

• Constipação - devido a analgésicos e imobilidade.

• Chest infection - more likely following a general anaesthetic and in people who already have a lung condition, such as doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

• Infecção da ferida e deiscência da ferida (também infecção da articulação do joelho - veja abaixo).

• Cicatriz dolorosa - isso pode dificultar ou tornar desconfortável ajoelhar-se, e algumas pessoas evitam ajoelhar-se após uma substituição do joelho por esse motivo.

• Luxação do joelho - isso é raro, mas pode ocorrer com certos tipos de substituições de joelho.

• A fratura ou quebra de uma prótese (ou fêmur ou tíbia) é muito rara.

Quais são as possíveis complicações posteriores?

Complicações a longo prazo incluem a 'falha' da substituição do joelho e infecção da articulação do joelho.

Falha

• Substituições de joelho podem se desgastar; elas podem se soltar ou quebrar - isso é frequentemente referido como falha na substituição do joelho. Elas então precisam ser refeitas (revisadas), o que é uma operação muito mais complexa.

• Dor, instabilidade e rigidez após a cirurgia são outras razões para a revisão da substituição do joelho.

• A necessidade de refazer a substituição do joelho é mais comum se a primeira substituição do joelho foi feita quando jovem.

• No geral, cerca de 4-5 em cada 100 pessoas que fazem uma substituição de joelho precisarão revisá-la dentro de 20 anos.

• Uma substituição de joelho provavelmente durará mais se mantiver um peso saudável e se não realizar um trabalho manual pesado.

Infecção

• A infecção de uma prótese de joelho pode ser extremamente problemática. Uma prótese de joelho infectada pode precisar ser removida e pode não ser seguro ou possível substituí-la.

• Entre 1 em cada 100-200 pessoas que fazem uma substituição do joelho desenvolvem uma infecção na articulação do joelho.

• O risco de infecção é maior em homens, mas não se sabe o porquê. O risco também é maior em pessoas que operaram os dois joelhos ao mesmo tempo, pessoas que fumam, pessoas que eram mais jovens na época da cirurgia ou pessoas que estão sendo transferidas para um lar de idosos. Quanto mais tempo a cirurgia durar, maior a probabilidade de ocorrer infecção. Pessoas com diabetes, doença renal, obesidade, doença pulmonar ou cardíaca também estão mais em risco de infecção.

• 8 em cada 10 pessoas que contraem uma infecção articular, o fazem no primeiro ano após a operação. O maior risco é nos primeiros 3 meses

• Em um estudo, 1 em cada 4 pessoas que tiveram uma infecção na articulação do joelho nunca se recuperaram completamente. Isso causa uma deficiência significativa a longo prazo.