Substituição do joelho

A cirurgia para substituir uma articulação do joelho desgastada é muito comum. Os resultados geralmente são muito bons e muito melhores do que eram quando a cirurgia foi introduzida pela primeira vez.

Quando é necessário um substituto para o joelho

A razão usual para uma substituição do joelho é devido a dores muito intensas artrite muito dolorosa no joelho.

Uma substituição do joelho é uma operação importante e geralmente só é considerada quando todas as outras opções foram esgotadas. Isso geralmente se deve a uma dor intensa no joelho, que não é resolvida por analgésicos comuns. Pode afetar a caminhada, o trabalho e perturbar o sono. Antes de considerar a cirurgia, analgésicos regulares, perda de peso, exercícios e fisioterapia geralmente serão recomendados como opções de tratamento "conservadoras". Quando estes já não funcionam, uma substituição do joelho pode ser uma boa opção.

A maioria das pessoas que decide fazer uma substituição do joelho já está tomando analgésicos todos os dias, mas ainda não consegue andar muito e muitas vezes precisa usar uma bengala. A pesquisa sobre substituições de joelho sugere que as pessoas que se saem melhor após uma substituição do joelho são aquelas com artrite severa, mas não tão grave a ponto de a articulação estar completamente destruída.

Uma das razões para isso é provavelmente porque é importante ter músculos fortes ao redor do joelho para garantir a melhor recuperação, e pessoas com a doença mais avançada tendem a ter músculos das pernas mais fracos.

A principal razão para precisar de uma substituição do joelho é a artrite no joelho:

Osteoartrite

Osteoartrite (OA) do joelho é a razão mais comum para uma substituição do joelho. Isso é frequentemente conhecido como "artrite de desgaste" e é um desgaste da cartilagem que fica nas extremidades dos ossos em uma articulação e os protege de danos. Pode ser primária (de longe a mais comum) ou secundária:

• Osteoartrite primária:

  • É mais comum em pessoas que têm um parente próximo com osteoartrite.

  • É mais comum à medida que as pessoas envelhecem e em pessoas que são obesas.

• Osteoartrite secundária:

  • Acontece após algum outro dano no joelho, como um lesão na cartilagem ou infecção (artrite séptica).

Artrite reumatoide

Artrite reumatoide (AR) é uma causa menos comum e as substituições de joelho por esse motivo estão diminuindo. A artrite reumatoide é uma condição inflamatória autoimune e geralmente afeta outras articulações antes dos joelhos. Devido a avanços significativos nos tratamentos para artrite reumatoide, a maioria das pessoas não precisa mais de substituições articulares.

Outros

Qualquer condição que possa causar danos à cartilagem do joelho pode resultar na necessidade de uma substituição do joelho, como:

• Hemofilia.

• Artrite seronegativa (outras condições inflamatórias das articulações).

• Necrose avascular (morte do osso em uma articulação devido a problemas de suprimento sanguíneo).

• Gota.
  

O tratamento mais eficaz para os sintomas da osteoartrite do joelho é a perda de peso. Perder peso também ajuda após uma substituição do joelho, pois pessoas obesas ou com sobrepeso tendem a se recuperar menos bem após a cirurgia.

Outros tratamentos recomendados para todos os pacientes com osteoartrite do joelho incluem:

• Exercício geral - caminhada, etc.

• Treinamento de força - para aumentar a força dos músculos das pernas.

• Exercícios aquáticos - natação e hidroginástica.

• Analgésicos.

• Usando uma bengala ou bastão. Use o auxílio de caminhada do lado oposto para a perna afetada (ou pior). Por exemplo, se você tem um problema no joelho direito, segure o auxílio para caminhar na mão esquerda. Em seguida, mova a perna ruim e o auxílio ao mesmo tempo, para que a carga seja compartilhada.

Geralmente, cerca de seis semanas antes da operação, haverá uma clínica de 'pré-admissão' ou 'pré-avaliação'. Nesta clínica, uma enfermeira avaliará a aptidão para a cirurgia de joelho, incluindo a aptidão para uma anestesia.

Existem vários testes que podem ser necessários e eles incluem:

• Exames de sangue - para verificar se não há anemia e se os rins estão funcionando bem o suficiente para que a operação seja realizada.

• Exames de sangue específicos - pessoas com diabetes frequentemente precisam fazer um exame de sangue para confirmar que seu diabetes está bem controlado. Diabetes mal controlado pode causar problemas na cicatrização e também durante a própria cirurgia - portanto, uma substituição do joelho provavelmente será cancelada se o diabetes não estiver bem gerenciado.

• Teste de urina - para garantir que não há infecção urinária e que não há glicose na urina.

• Pressão arterial.

• Triagem de infecção - isso inclui a busca por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). MRSA é uma bactéria que pode ser difícil de tratar e pode causar complicações em uma substituição de joelho.

• Um traçado cardíaco (eletrocardiograma, ou ECG).

Pode haver a oportunidade de falar com um anestesista, fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional nesta clínica, mas isso nem sempre é possível.

Riscos e benefícios

Antes de qualquer operação, você tem a oportunidade de discutir todos os riscos potenciais da cirurgia para você. Isso deve ser claro e em uma linguagem simples que você compreenda totalmente. Se você tiver outros problemas médicos, como doença cardíaca, diabetes ou uma tendência a trombose venosa profunda, ou se você for obesas, você também deve ter explicado como essas coisas podem aumentar os riscos da operação para você.

Os riscos potenciais incluem, mas não se limitam a, sangramento, infecção, coágulos sanguíneos, danos nos nervos ou ligamentos e dor contínua. Os benefícios são a redução da dor e a melhoria da mobilidade.

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) emitiu novas diretrizes sobre substituições de joelho em 2022. Se um especialista recomendar a substituição do joelho, eles aconselham que:

• Eles também devem aconselhar sobre 'prehab' - como as pessoas podem se preparar da melhor forma para se recuperar bem da operação - quando colocam alguém na lista de espera para cirurgia.

• Pessoas com osteoartrite apenas em uma metade da articulação do joelho (o lado interno) devem ter a opção de substituição parcial ou total.

• Antes de ir para casa após a cirurgia, as pessoas devem receber orientações sobre reabilitação para melhorar sua recuperação.

Que tipo de anestesia vou precisar?

Existem dois tipos diferentes de anestesia para esta operação:

• Um anestesia raquidiana

• Uma anestesia geral

Na clínica de pré-avaliação, você pode falar sobre o tipo de anestesia para sua substituição de joelho.

Cuidados após a operação

É importante considerar opções de apoio e cuidados após uma substituição do joelho. A maioria das pessoas gosta de ser independente, mas, após uma substituição do joelho, algum apoio nas atividades diárias provavelmente será necessário por alguns dias ou até semanas.

A fisioterapia é importante após uma substituição do joelho para fortalecer os músculos da perna e restaurar a mobilidade.

A operação geralmente leva entre 1 e 3 horas. O cirurgião faz um corte na parte da frente do joelho, move a rótula (patela) para um lado e, em seguida, remove as superfícies danificadas das extremidades do osso da coxa (fêmur) e do osso da canela (tíbia), juntamente com um pouco do osso subjacente.

As duas superfícies que foram removidas são então substituídas por superfícies artificiais especialmente moldadas. A nova superfície que cobre o topo do osso da canela (tíbia) é geralmente feita de metal e plástico.

Às vezes, é feito apenas de metal e uma peça separada de plástico é inserida; isso é chamado de substituição de joelho com suporte móvel. O plástico, seja separado ou parte da cobertura do osso da canela (tíbia), permite que as duas extremidades dos ossos deslizem suavemente uma sobre a outra. Sua rótula (patela) também pode receber uma nova superfície, embora às vezes seja deixada como está.

Alguns cirurgiões estão utilizando técnicas minimamente invasivas com instrumentos cirúrgicos e telescópios especialmente projetados - isso reduz o tamanho das incisões que são feitas. Tradicionalmente, a incisão tem cerca de 20 - 25 cm de comprimento, mas com uma técnica minimamente invasiva, isso pode ser reduzido para 10 - 15 cm. Esta pode ser uma opção para pessoas de peso normal que não têm condições médicas subjacentes.

A alta hospitalar é normal quando as pessoas estão suficientemente móveis para estarem seguras em casa.

As substituições de joelho podem ser divididas em dois tipos:

Substituição total do joelho (artroplastia total do joelho)

• A maioria das operações de substituição do joelho envolve a substituição da superfície da extremidade inferior do osso da coxa (fêmur) e da superfície superior do osso da canela (tíbia)

• Uma substituição total do joelho pode também envolver a substituição da rótula (patela) por uma de plástico em forma de cúpula.

Substituição unicompartimental (parcial) do joelho

• Se a artrite afeta apenas um lado do joelho (geralmente o lado interno), pode ser sugerida uma substituição parcial do joelho.

• Uma substituição parcial do joelho é menos invasiva e a recuperação geralmente é mais rápida.

Seja total ou parcial, as peças de reposição são feitas de uma combinação de metal e plástico; as partes metálicas substituem as superfícies do osso da coxa (fêmur) e do osso da canela (tíbia) e o plástico substitui o menisco ou meniscos. (Veja a seção 'causas' para mais informações sobre a anatomia da articulação do joelho).

As partes metálicas podem ser fixadas no lugar usando cimento especial (cementadas) ou podem não ser fixadas (não cementadas), mas projetadas para que o osso cresça sobre elas e as fixe dessa forma. Todas as substituições de joelho costumavam ser cementadas, mas, com o tempo, o cimento pode se deteriorar e a cirurgia pode precisar ser repetida. Isso geralmente ocorre em 10-20 anos. As substituições de joelho sem cimento não têm esse risco, mas não são adequadas para pessoas com osteoporose; eles também são mais novos, então há menos evidências sobre seu sucesso a longo prazo. Atualmente, o sucesso a curto prazo parece ser tão bom quanto com as substituições de joelho cimentadas.

Substituição complexa ou revisão do joelho

Isso pode ser necessário se a artrite tiver danificado mais do que a quantidade usual de osso ou quando uma substituição anterior do joelho precisar ser refeita (revisada). Às vezes, em situações muito complexas, como após cirurgia para câncer ósseo, os componentes serão projetados especificamente para se ajustar ao joelho.

Qual tipo devo escolher?

O cirurgião discutirá isso de forma individual. Dependerá de quanto do joelho está afetado pela artrite.

Um estudo com mais de 500 pacientes com osteoartrite da parte interna (medial) do joelho comparou a eficácia da substituição total e parcial (uni-compartimental) do joelho. Os dois grupos foram acompanhados cinco anos após a cirurgia e solicitados a preencher questionários sobre dor, atividade e vida cotidiana.

Os resultados mostraram que os desfechos de substituição parcial e total do joelho foram semelhantes em termos de dor e bem-estar, bem como no risco de complicações e na probabilidade de necessitar de cirurgia adicional.

Os pesquisadores sugerem que a substituição parcial do joelho deve ser a primeira escolha para cirurgia em pessoas com osteoartrite que afeta apenas uma metade do joelho.

Para a maioria das pessoas, as substituições de joelho são muito bem-sucedidas. Há muitas evidências de pesquisas mostrando que os pacientes sentem menos dor e são muito mais móveis após a cirurgia, o que muitas vezes melhora muito sua qualidade de vida. Os resultados também estão melhorando.

Cerca de 5 pessoas em cada 100 estão insatisfeitas com a substituição do joelho após a cirurgia.

Vou precisar ser visto novamente após minha operação?

A maioria das pessoas é vista novamente pelo seu cirurgião cerca de 8 semanas após a cirurgia. Algumas pessoas continuam a receber acompanhamento após isso.

Nos últimos anos, melhorias nos equipamentos médicos e nas técnicas cirúrgicas significaram que muitas substituições de joelho duram mais do que duravam no passado.

Um novo estudo envolvendo mais de 6.000 pessoas que passaram por substituição de joelho mostra:

• Mais de 4 em cada 5 pessoas que fazem substituição total do joelho podem esperar que durem pelo menos 25 anos.

• 7 em cada 10 pessoas que fazem uma substituição unicompartimental do joelho podem esperar que ela dure pelo menos 25 anos.

Sangramento

• Transfusão de sangue pode ser necessária.

• No entanto, o ácido tranexâmico é agora recomendado pelo NICE em todas as cirurgias de substituição do joelho para reduzir os riscos de sangramento.

Dor e rigidez

• A dor pode ser reduzida por diferentes técnicas anestésicas utilizadas no momento da operação.

É importante garantir alívio adequado da dor tomando analgésicos após a operação. É necessário conseguir se movimentar e começar a andar o mais rápido possível após a operação.

• É extremamente importante seguir o conselho do seu fisioterapeuta em relação a exercícios para fazer após a substituição do joelho:

  • Em particular, não mover o joelho o suficiente pode fazer com que a cicatriz e os tecidos ao redor do joelho se 'colem'.

  • Ocasionalmente, isso precisa ser tratado movendo-se o joelho de forma forçada sob anestesia, seguido de fisioterapia intensiva.

Tromboembolismo venoso

• Tromboembolismo venoso ocorre quando um coágulo de sangue se forma dentro de uma veia.

• Todos os pacientes recebem tromboprofilaxia (medicação, bombas para os pés, meias abaixo do joelho) a menos que seja perigoso fazê-lo. (Tromboprofilaxia é o nome para qualquer coisa que reduza a chance de desenvolver um tromboembolismo venoso).

• Isso reduz a chance de sofrer da forma mais grave, mas rara, de tromboembolismo, que é um embolia pulmonar (EP). Reduz o risco de morrer de uma EP em 70%.

• Alguém que já teve um tromboembolismo venoso antes tem mais chances de ter outro durante a cirurgia. Câncer e quimioterapia, assim como ser obesas, também aumentam o risco dessa complicação.

Dano nervoso

• É comum ter uma área de pele dormente no lado externo da cicatriz da operação. Isso pode melhorar ao longo de dois anos, mas nem sempre se recupera completamente.

• Ocasionalmente, um nervo específico, chamado de nervo fibular comum, é danificado durante uma substituição do joelho:

  • Isso pode causar queda do pé.

  • A queda do pé enfraquece o pé de modo que a parte da frente do pé não se levanta adequadamente durante a caminhada.

  • O dano ao nervo peroneal é mais comum quando a artrite no joelho é muito severa.

  • Metade das pessoas que desenvolvem pé caído se recupera completamente sem qualquer tratamento.

Dano aos ligamentos

• Existem quatro ligamentos que cruzam o joelho e, às vezes, eles podem ser danificados durante uma substituição do joelho.

• Se um dos ligamentos do joelho estiver danificado, pode ser possível repará-lo durante a operação ou pode ser necessário usar uma órtese ao redor do joelho por um tempo para permitir que ele se cure.

Dano aos vasos sanguíneos

• Danos aos vasos sanguíneos são raros.

Outras complicações incluem:

• Infecção do trato urinário - relacionada à colocação de um tubo (cateter) na bexiga durante a operação.

• Constipação - devido a analgésicos e imobilidade.

• Infecção pulmonar - mais provável após uma anestesia geral e em pessoas que já têm uma condição pulmonar, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

• Infecção da ferida e deiscência da ferida (também infecção da articulação do joelho - veja abaixo).

• Cicatriz dolorosa - isso pode dificultar ou tornar desconfortável ajoelhar-se, e algumas pessoas evitam ajoelhar-se após uma substituição do joelho por esse motivo.

• Luxação do joelho - isso é raro, mas pode ocorrer com certos tipos de substituições de joelho.

• A fratura ou quebra de uma prótese (ou fêmur ou tíbia) é muito rara.

Complicações a longo prazo incluem a 'falha' da substituição do joelho e infecção da articulação do joelho.

Falha

• Substituições de joelho podem se desgastar; elas podem se soltar ou quebrar - isso é frequentemente referido como falha na substituição do joelho. Elas então precisam ser refeitas (revisadas), o que é uma operação muito mais complexa.

• Dor, instabilidade e rigidez após a cirurgia são outras razões para a revisão da substituição do joelho.

• A necessidade de refazer a substituição do joelho é mais comum se a primeira substituição do joelho foi feita quando jovem.

• No geral, cerca de 4-5 em cada 100 pessoas que fazem uma substituição de joelho precisarão revisá-la dentro de 20 anos.

• Uma substituição de joelho provavelmente durará mais se mantiver um peso saudável e se não realizar um trabalho manual pesado.

Infecção

• A infecção de uma prótese de joelho pode ser extremamente problemática. Uma prótese de joelho infectada pode precisar ser removida e pode não ser seguro ou possível substituí-la.

• Entre 1 em cada 100-200 pessoas que fazem uma substituição do joelho desenvolvem uma infecção na articulação do joelho.

• O risco de infecção é maior em homens, mas não se sabe o porquê. O risco também é maior em pessoas que operaram os dois joelhos ao mesmo tempo, pessoas que fumam, pessoas que eram mais jovens na época da cirurgia ou pessoas que estão sendo transferidas para um lar de idosos. Quanto mais tempo a cirurgia durar, maior a probabilidade de ocorrer infecção. Pessoas com diabetes, doença renal, obesidade, doença pulmonar ou cardíaca também estão mais em risco de infecção.

• 8 em cada 10 pessoas que contraem uma infecção articular, o fazem no primeiro ano após a operação. O maior risco é nos primeiros 3 meses

• Em um estudo, 1 em cada 4 pessoas que tiveram uma infecção na articulação do joelho nunca se recuperaram completamente. Isso causa uma deficiência significativa a longo prazo.