Embolia pulmonar

O que é uma embolia pulmonar?

Uma embolia pulmonar (EP) é uma obstrução em um dos vasos sanguíneos (artérias) dos pulmões — geralmente causada por um coágulo sanguíneo. A EP pode ocorrer em uma artéria no centro do pulmão ou em uma próxima à periferia do pulmão.

O coágulo pode ser grande ou pequeno, e pode haver mais de um. Se houver sintomas graves, que ocorrem quando um coágulo grande se encontra perto do centro do pulmão, isso é conhecido como embolia pulmonar maciça e é muito grave.

Tromboembolismo venoso

A embolia pulmonar (EP) faz parte de um grupo de problemas conhecido coletivamente como tromboembolismo venoso (TEV).

Venoso means related to veins. A trombose is a blockage of a blood vessel by a blood clot (a thrombus). An embolia occurs when part or all of the thrombus dislodges from where it formed and travels in the blood until it becomes stuck in a narrower blood vessel, elsewhere in the body. The thrombus is then called an êmbolo.

A trombose venosa profunda (TVP) is the usual cause of a PE. A DVT occurs in a vein in the leg. DVT is also part of VTE.

Pulmonary embolism symptoms

Os sintomas dependerão do tamanho do coágulo e da capacidade dos pulmões da pessoa de lidar com ele. Pessoas debilitadas ou com doenças preexistentes provavelmente apresentarão sintomas mais graves do que alguém saudável e em boa forma. Os sintomas costumam surgir de repente.

Uma pequena embolia pulmonar pode causar:

• Nenhum sintoma (comum).

• Falta de ar - this can vary in degree from very mild to obvious shortness of breath.

• Dor no peito which is pleuritic, meaning sharp pain felt when breathing in. Often you feel like you can't breathe deeply, as this causes you to catch your breath. This happens because the blood clot may irritate the lining layer (pleura) around the lung. Shallow breathing is more comfortable.

• Tossir sangue (hemoptise).

• Uma temperatura ligeiramente elevada (febre).

• A frequência cardíaca acelerada (tachycardia).

Uma embolia pulmonar (EP) maciça ou vários coágulos (múltiplos êmbolos) podem causar:

• Falta de ar intensa.

• Dor no peito — em caso de embolia pulmonar (EP) de grandes dimensões, a dor pode ser sentida no centro do peito, atrás do esterno.

• Sensação de desmaio, mal-estar ou colapso. Isso ocorre porque um coágulo sanguíneo grande interfere no coração e na circulação sanguínea, fazendo a pressão arterial cair drasticamente.

• Raramente, em casos extremos, uma embolia pulmonar (EP) maciça pode causar uma parada cardíaca, na qual o coração para de bombear devido ao coágulo. Isso pode resultar em morte, mesmo que sejam feitas tentativas de reanimação.

Pode haver sintomas de TVP, como dor na parte de trás da panturrilha, sensibilidade nos músculos da panturrilha ou inchaço em uma perna ou no pé. A panturrilha também pode estar quente e avermelhada.

Uma EP é considerada maciça não devido ao tamanho real do coágulo sanguíneo (êmbolo), mas à gravidade dos seus efeitos. Uma EP é de alto risco se causar problemas graves, como colapso ou pressão arterial baixa. Por definição, as EPs maciças são de alto risco.

Cerca de 1 em cada 7 pessoas com uma embolia pulmonar maciça morrerá em decorrência dela.

O que causa uma embolia pulmonar?

Diagrama da perna mostrando veias e uma Trombose Venosa Profunda

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Trombose venosa profunda (TVP)

Em quase todos os casos, a causa é um coágulo sanguíneo (trombo) que se formou originalmente em uma veia profunda (conhecido como TVP). Esse coágulo percorre a circulação e acaba ficando preso em um dos vasos sanguíneos do pulmão (artérias pulmonares).

O trombo que se desprendeu passa a ser chamado de êmbolo (e, portanto, pode causar uma embolia). A maioria das TVPs tem origem nas veias das pernas ou da pelve. Ocasionalmente, uma EP pode ser causada por um coágulo sanguíneo em uma veia do braço ou por um coágulo formado no coração.

Outras causas

Raramente, o bloqueio de um vaso sanguíneo no pulmão pode ser causado por um êmbolo que não seja um coágulo sanguíneo. Isso pode ser:

• Material gorduroso da medula de um osso fraturado (se um osso grande e longo estiver fraturado, como o osso da coxa (fêmur)).

• Material estranho proveniente de uma injeção contaminada — por exemplo, devido ao uso indevido de drogas.

• Líquido amniótico de uma gravidez ou do parto (raro).

• Uma grande bolha de ar em uma veia (raro).

• Um pequeno fragmento de tecido canceroso (tumor) que se desprendeu de um tumor maior no corpo.

• Êmbolos micóticos — material proveniente de um foco de infecção fúngica.

Fatores de risco para embolia pulmonar

Nearly all cases of PE are caused by a DVT (see above). So, people more likely to get a PE are those prone to DVTs. The fatores de risco para TVP are explained in a separate leaflet.

Alguns fatores de risco importantes são:

• Imobilidade.

• Outras doenças graves, por exemplo, câncer ativo.

• Cirurgia de grande porte (especialmente cirurgia ginecológica e operações na pelve e nas pernas).

• Doenças do sangue que aumentam a probabilidade de formação de coágulos (trombofilias)

• Gravidez e as 6 semanas imediatamente após o parto.

O risco de desenvolver uma TVP ou embolia pulmonar (EP) no hospital pode ser bastante reduzido ao ajudar o paciente a sair do repouso no leito e caminhar o mais cedo possível. Também são administrados medicamentos para ajudar a prevenir uma TVP ou EP às pessoas com risco particularmente elevado.

Quão comum é uma embolia pulmonar?

Estima-se que cerca de 1 em cada 1.000 pessoas no Reino Unido tenha uma TVP por ano. Se não for tratada, cerca de 1 em cada 10 pessoas com TVP desenvolverá uma embolia pulmonar (EP). Metade das pessoas com EP desenvolve-a enquanto está internada num hospital.

25.000 mortes por ano na Inglaterra são causadas por coágulos sanguíneos (embolia pulmonar após uma trombose venosa profunda) que se desenvolveram enquanto a pessoa estava no hospital.

Como é diagnosticada uma embolia pulmonar?

O diagnóstico é frequentemente suspeitado com base nos sintomas e no seu histórico médico. Por exemplo, é provável que uma pessoa que tenha passado por uma cirurgia de grande porte, ficado imóvel no hospital e, em seguida, apresentado falta de ar repentina tenha uma embolia pulmonar.

Uma mulher grávida com sintomas e/ou sinais sugestivos de embolia pulmonar deve ser internada rapidamente, pois a embolia pulmonar durante a gravidez é muito grave, e o diagnóstico e o tratamento rápidos são essenciais.

Se não estiver grávida, o seu profissional de saúde poderá utilizar o Wells' score to decide whether admission to hospital is necessary. This assesses your risk of having a PE by looking at whether you have:

• Características clínicas da TVP.

• Frequência cardíaca superior a 100 batimentos por minuto.

• Ter permanecido imóvel por mais de três dias ou ter sido submetido a uma cirurgia nas últimas quatro semanas.

• TVP ou EP prévia.

• Tossir sangue (hemoptise).

• Esteve a receber tratamento contra o cancro nos últimos seis meses.

• Uma diagnóstico alternativo is less likely than PE, such as pneumotórax, pneumonia, ataque cardíaco ou doença do refluxo gastroesofágico.

Se a sua pontuação for suficientemente alta, terá de ir ao hospital. Poderão ser realizados vários exames para ajudar a confirmar o diagnóstico. Estes poderão incluir um ou mais dos seguintes:

Ultrassonografia da perna

A type of ultrassom chamado Doppler duplex is used to show blood flow in the leg veins, and any blockage to blood flow. Ultrasound is useful because it is an easy, non-invasive test and may show up a DVT. If a DVT is found, then a PE can be assumed to be the cause of the other symptoms (such as breathlessness or chest pain).

Treatment (with anticoagulant medication - see below) can be started immediately for both the DVT e the suspected PE. The treatment is generally the same for both. Further tests may be unnecessary in this situation.

No entanto, se o ultrassom não detectar nada, isso não descarta uma TVP ou embolia pulmonar, pois alguns coágulos não aparecem no ultrassom. Serão necessários exames adicionais.

A ultrassonografia venosa compressiva dos membros inferiores pode ser útil para gestantes para as quais a exposição à radiação de outros exames de imagem pode ser prejudicial.

Exame de sangue para dímero D

Este exame detecta fragmentos resultantes da degradação de um coágulo sanguíneo. Quanto mais elevado o nível, maior a probabilidade de haver um coágulo sanguíneo numa veia. Infelizmente, o resultado do exame pode ser positivo em várias outras situações, como após uma cirurgia recente ou durante a gravidez. Portanto, um resultado positivo não diagnostica, por si só, uma TVP ou uma EP.

No entanto, o teste pode indicar a probabilidade de ter um coágulo sanguíneo (que pode ser uma TVP ou uma embolia pulmonar). Isso pode ajudar a decidir se são necessários mais exames.

Um resultado negativo de dímero D quando o risco de TEV é baixo significa que a probabilidade de haver um trombo é extremamente baixa. No entanto, se o risco de TEV for alto, o teste de dímero D não poderá descartar a possibilidade de um trombo, e serão necessários outros exames.

Exame de ultrassom do coração (ecocardiografia)

Uma ecocardiograma is useful for people who may have a massive PE, as it can show the effect on the heart. If there is a massive PE then this puts strain on the right-hand side of the heart. It can be done at the bedside.

Cintilografia isotópica e angiotomografia pulmonar (CTPA)

These are specialised scans which look at the circulation in the lung. They are useful, because they can show quite accurately whether or not a PE is present. Consulte o folheto separado intitulado Cintilografia com radionuclídeos (isótopos).

O exame isotópico também é chamado de cintilografia V/Q, ou cintilografia de ventilação/perfusão. A angiotomografia pulmonar (CTPA) é um tipo de tomografia computadorizada que examina as artérias pulmonares — o nome completo é angiografia pulmonar por tomografia computadorizada. Ambos envolvem o uso de raios X, e a angiotomografia pulmonar é o exame mais preciso.

V/Q scans are used in some circumstances. For example, if you are allergic to the dye (contrast) used in CTPA scanning, if you have doença renal crônica, ou se a angiotomografia pulmonar não estiver disponível.

Exames gerais

Geralmente, são realizados outros exames do coração, dos pulmões e do sangue. Eles podem ajudar no diagnóstico ou revelar outras condições:

• A rastreamento cardíaco (eletrocardiograma, ou ECG) is often done. This is to look for any signs of strain on the heart that can occur with a PE. It can also look for any abnormal heart rhythms, such as fibrilação atrial (FA), que pode ocorrer como resultado de uma EP.

• Exames de sangue to look for signs of a ataque cardíaco, infecção ou inflamação. Também pode ser realizado um exame de gases no sangue arterial, que consiste em colher uma amostra de sangue de uma artéria, em vez de uma veia. Isso serve para verificar o nível de oxigênio no sangue.

• A chest raio-X to look for pneumonia ou outras doenças torácicas.

Pulmonary embolism treatment

Esta seção trata da embolia pulmonar causada por um coágulo sanguíneo, e não das causas raras listadas acima. Os principais tratamentos para a embolia pulmonar são:

• Tratamento anticoagulante.

• Oxygen given in the early stages to help with breathlessness and low oxygen level.

Os pacientes com sinais sugestivos de uma embolia pulmonar (EP) grande ou maciça, ou com sinais preocupantes, como pressão arterial baixa, frequência cardíaca acelerada e/ou baixos níveis de oxigênio no sangue, precisarão ser internados no hospital. Se não houver sinais preocupantes, os pacientes poderão ser avaliados no hospital e amostras de sangue poderão ser enviadas para análise.

Se ainda houver possibilidade de embolia pulmonar (EP), poderá começar a receber injeções de heparina de baixo peso molecular (HBPM) e ser enviado para casa, devendo regressar no dia seguinte para realizar exames de imagem adicionais. Depois, deverá voltar para receber o resultado. Nessa altura, o tratamento poderá ser interrompido ou poderão ser indicados tratamentos adicionais e fornecidas orientações.

Tratamento anticoagulante (anticoagulantes)

Anticoagulação is often called thinning the blood. However, it does not actually thin the blood. It alters certain chemicals in the blood to stop clots forming so easily. It doesn't dissolve the clot either (as some people incorrectly think). Anticoagulation prevents a PE from getting larger and prevents any new clots from forming. The body's own healing mechanisms can then get to work to break up the clot.

O tratamento anticoagulante geralmente é iniciado imediatamente (assim que há suspeita de embolia pulmonar) para evitar que o coágulo piore, enquanto se aguardam os resultados dos exames.

Os medicamentos anticoagulantes estão disponíveis em duas formas: injeções e comprimidos (ou xarope para quem não consegue engolir comprimidos).

Ou apixabana ou rivaroxabana (tablets) are offered to most people with confirmed PE. If neither apixaban nor rivaroxaban is suitable, low molecular weight heparin (LMWH) is offered for at least five days followed by dabigatran or edoxaban tablets.

Em alternativa, a HBPM é tomada ao mesmo tempo que a varfarina durante pelo menos cinco dias, ou até o INR estabilizar, seguindo-se a toma de varfarina isoladamente. A varfarina era o principal tratamento oral (em comprimidos ou xarope) antes da introdução dos medicamentos mais recentes mencionados acima, e algumas pessoas continuam a tomá-la se já a utilizarem há muito tempo.

A heparina (ou injeções semelhantes chamadas HBPM) é uma forma injetável de anticoagulante. A heparina padrão é administrada por via intravenosa (IV), ou seja, diretamente numa veia — geralmente no braço. É utilizada em casos de embolia pulmonar (EP) de alto risco e também em pacientes com determinados problemas de saúde, como doença renal crônica. A HBPM é injetada sob a pele na parte inferior do abdômen. Existem diferentes marcas de heparina injetável; as mais comuns que poderá encontrar são Clexane® e Fragmin®.

Nota: A heparina de baixo peso molecular (HBPM) também é usada, em doses mais baixas, para tentar prevenir o tromboembolismo venoso (TEV), incluindo embolias pulmonares (EP) e tromboses venosas profundas (TVP), em pacientes internados, especialmente naqueles que estão sendo submetidos ou foram submetidos a uma cirurgia de grande porte.

Varfarina is available as a tablet or syrup.

Outside the UK, other medicines may be used which are similar to warfarin. They all belong to the group known as anticoagulantes orais.

Na maioria dos casos, o tratamento anticoagulante é mantido até três meses após uma embolia pulmonar (EP). Por vezes, recomenda-se um tratamento mais prolongado, sobretudo se houver um risco elevado de uma nova embolia. A clínica de anticoagulação ou o seu médico poderão aconselhá-lo melhor. Se estiver grávida, poderão ser usadas injeções regulares de heparina em vez de comprimidos de varfarina. Isso porque a varfarina pode causar danos ao feto, como malformações congénitas. Os novos anticoagulantes também não são adequados durante a gravidez.

Tratamento de suporte

Isso significa um tratamento para ajudar o organismo a lidar com os efeitos da embolia pulmonar (EP).

• Oxigênio para reduzir a falta de ar.

• Em alguns casos, são administrados fluidos intravenosos para ajudar a manter a circulação.

• É necessário monitoramento rigoroso e, possivelmente, cuidados intensivos se o paciente estiver em estado grave ou tiver uma embolia pulmonar maciça.

Additional treatments

Estes podem ser utilizados para tratar uma embolia pulmonar (EP) de alto risco ou maciça quando o paciente está muito doente ou quando não é possível administrar tratamento anticoagulante.

Injeção para dissolver coágulos (trombólise)

This is medication given to help dissolve the blood clot. Alteplase is the medication usually used; streptokinase or urokinase are alternatives. They are more powerful than the anticoagulant treatments heparin and warfarin, described above. However, there is a greater risk of side-effects such as unwanted bleeding. Unwanted bleeding would include bleeding into the brain (intracerebral haemorrhage) - this is a type of derrame.

Filtros

Estes podem ser usados para impedir que mais coágulos sanguíneos cheguem aos pulmões. O filtro é colocado numa veia grande chamada veia cava inferior (VCI). O filtro é inserido através de um tubo fino, introduzido numa veia grande e conduzido por ela até à posição correta. Este procedimento não requer anestesia e pode ser realizado à cabeceira do doente.

Os filtros são úteis quando o tratamento anticoagulante, por si só, é insuficiente ou para pacientes que, por algum motivo, não podem receber esse tratamento.

Cirurgia (embolectomia)

Em alguns casos, pode ser possível remover cirurgicamente o êmbolo. Esse procedimento é chamado de embolectomia. Trata-se de uma cirurgia de grande porte, pois envolve uma intervenção dentro do tórax, perto do coração. É necessário realizá-la em um hospital especializado, com uma equipe cirúrgica especializada. Em geral, é considerada o último recurso para pacientes muito doentes. A operação apresenta um risco significativo de morte. No entanto, só seria considerada uma opção se você tivesse uma embolia pulmonar (EP) maciça que, por si só, representasse um alto risco de morte caso não fosse tratada.

A cirurgia também pode ser utilizada em vez de tratamentos anticoagulantes ou para dissolver coágulos, em pacientes que não podem receber esses tratamentos. Isso geralmente ocorre porque apresentam alto risco de sangramento.

A circulação extracorpórea (suporte extracorpóreo à vida) tem sido usada (raramente) em alguns casos para tratar uma embolia pulmonar maciça.

Tratamento do coágulo por meio de um tubo fino (cateter)

Este tipo de tratamento é chamado de embolectomia por cateter ou fragmentação do coágulo por cateter. Consiste em introduzir um cateter pelos vasos sanguíneos até chegar ao coágulo no pulmão. Quando o cateter chega ao coágulo, pode ser possível removê-lo ou fragmentá-lo por meio de um tratamento administrado através do tubo. Este é um tratamento altamente especializado e, por isso, só está disponível em determinados hospitais.

Gravidez e período pós-natal

Há um risco aumentado de embolia pulmonar em qualquer fase da gravidez e até seis semanas após o parto. Quaisquer sintomas de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar em uma mulher grávida ou no período pós-parto devem ser levados a sério e investigados imediatamente.

O tratamento durante a gravidez é feito com injeções de heparina rather than warfarin or other tablets. This is because warfarin can potentially cause harm (birth defects) to the unborn child. For a massive PE where the patient is unwell, any of the additional treatments listed above may be used.

Durante a gravidez, o tratamento é mantido até três meses após a embolia ou até seis semanas após o parto, consoante o período que for mais longo.

No período pós-parto, a varfarina pode ser iniciada em substituição à heparina, assim que o sangramento do parto tiver cessado.

Heparina e varfarina podem ser usadas por mães que amamentam. Se estiver a tomar varfarina e a amamentar, é aconselhável certificar-se de que o bebé recebeu a injeção de vitamina K de rotina. Isto porque a vitamina K ajuda a contrariar os efeitos da varfarina. (No Reino Unido, todos os bebés recebem normalmente uma injeção de vitamina K à nascença, salvo se os pais se opuserem. A vitamina K ajuda a prevenir problemas de coagulação nos recém-nascidos, independentemente de a mãe estar ou não a fazer tratamento.)

Apixabana e rivaroxabana não são adequadas para uso durante a amamentação.

Complicações de uma embolia pulmonar

A maioria das pessoas com embolia pulmonar (EP) é tratada com sucesso e não apresenta complicações. No entanto, podem ocorrer algumas complicações graves, entre elas:

• Colapso — devido aos efeitos do coágulo sanguíneo no coração e na circulação. Isso pode causar uma parada cardíaca, quando o coração para de bater, e pode ser fatal.

• The PE can cause a strain on the heart. This may lead to a condition called insuficiência cardíaca, em que o coração bombeia com menos força do que o normal.

• Os coágulos sanguíneos podem voltar a ocorrer mais tarde (o que é conhecido como embolia pulmonar recorrente). O tratamento anticoagulante ajuda a prevenir isso.

• Complications due to treatment. The anticoagulant treatment can have side-effects. The main one is bleeding elsewhere in the body - for example, from a úlcera estomacal. Cerca de 3 em cada 100 pacientes terão uma hemorragia significativa devido ao tratamento anticoagulante para uma embolia pulmonar (EP). Geralmente, esse tipo de hemorragia pode ser tratado com sucesso. Raramente, esse tipo de hemorragia pode ser fatal (em cerca de 3 em cada 1.000 casos de EP). No entanto, quase sempre é mais seguro fazer o tratamento anticoagulante do que não o fazer, para prevenir outra EP, que poderia ser grave.
  

• Se ocorrerem pequenos êmbolos pulmonares repetidamente, eles podem (raramente) contribuir para uma condição em que há pressão elevada nos vasos sanguíneos dos pulmões (chamada hipertensão pulmonar primária).

Qual é o prognóstico de uma embolia pulmonar?

Isso depende do tipo de embolia pulmonar (EP) e da existência de outros problemas de saúde.

Se uma embolia pulmonar (EP) for tratada prontamente, o prognóstico é bom e a maioria das pessoas pode se recuperar completamente.

O prognóstico é menos favorável quando já existe uma doença grave que contribuiu para causar a embolia — por exemplo, um câncer avançado. Uma embolia pulmonar maciça é mais difícil de tratar e representa risco de vida.

A embolia pulmonar é uma condição grave e pode apresentar um alto risco de morte, mas esse risco é bastante reduzido com o tratamento precoce no hospital.

O período de maior risco de complicações ou morte são as primeiras horas após a ocorrência da embolia. Além disso, há um alto risco de ocorrer outra embolia pulmonar nas seis semanas seguintes à primeira. Por isso, o tratamento deve ser iniciado imediatamente e mantido por cerca de três meses.

Como se pode prevenir uma embolia pulmonar?

This involves prevenir uma TVP.

As pessoas submetidas a cirurgias de grande porte devem ser avaliadas quanto ao risco de TVP. As que apresentam alto risco podem precisar de doses preventivas (profiláticas) de heparina ou de um medicamento semelhante antes e depois da cirurgia. Também podem ser adotadas outras medidas preventivas durante a internação.