Artrite reumatoide

O que é artrite reumatoide?

Artrite significa inflamação das articulações. A artrite reumatoide (AR) é uma condição bastante comum de artrite. (Existem várias outras causas de artrite e a AR é apenas uma delas.) Cerca de 1 em cada 100 pessoas desenvolvem AR em algum momento de suas vidas.

Isso pode acontecer com qualquer pessoa. Geralmente não é hereditário. Pode se desenvolver em qualquer idade, mas mais comumente começa entre os 30 e 50 anos. Pode ocorrer em crianças e adolescentes, mas isso é muito raro. Veja o folheto separado chamado Artrite Idiopática Juvenil.

A artrite reumatoide é cerca de três vezes mais comum em mulheres do que em homens.

Compreendendo as articulações

Articulação normal

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O local onde dois ossos se encontram é chamado de articulação. As articulações permitem o movimento e a flexibilidade de várias partes do corpo. O movimento dos ossos é causado por músculos que puxam tendões que estão ligados ao osso.

A cartilagem cobre a extremidade dos ossos. Entre a cartilagem de dois ossos que formam uma articulação, há uma pequena quantidade de fluido espesso chamado líquido sinovial. Este lubrifica a articulação, permitindo um movimento suave entre os ossos.

A sinóvia é o tecido que envolve uma articulação. O líquido sinovial é produzido pelas células da sinóvia. A parte externa da sinóvia é chamada de cápsula. Esta é resistente, proporciona estabilidade à articulação e impede que os ossos se desloquem da articulação. Os ligamentos e músculos ao redor também ajudam a dar suporte e estabilidade às articulações.

Acredita-se que a AR seja uma doença autoimune - seu próprio sistema imunológico, que geralmente combate germes, ataca acidentalmente seu corpo. Não está claro por que isso acontece. Algumas pessoas têm tendência a desenvolver doenças autoimunes. Nessas pessoas, algo pode desencadear o sistema imunológico a atacar os próprios tecidos do corpo. O gatilho não é conhecido.

Em pessoas com artrite reumatoide, formam-se anticorpos contra o tecido que envolve cada articulação (a sinóvia). Isso causa inflamação dentro e ao redor das articulações afetadas. Com o tempo, a inflamação pode danificar a articulação, a cartilagem e partes do osso próximas à articulação.

As articulações mais comumente afetadas são as pequenas articulações dos dedos, polegares, pulsos, pés e tornozelos. No entanto, qualquer articulação pode ser afetada. Os joelhos são bastante comumente afetados. Menos comumente, os quadris, ombros, cotovelos e pescoço estão envolvidos.

É frequentemente simétrico. Assim, por exemplo, se uma articulação é afetada no braço direito, a mesma articulação no braço esquerdo também é frequentemente afetada. Em algumas pessoas, apenas algumas articulações são afetadas. Em outras, muitas articulações estão envolvidas.

Sintomas nas articulações

Os principais sintomas comuns são dor e rigidez nas articulações afetadas. A rigidez geralmente é pior logo pela manhã ou após um período de repouso. A inflamação causa inchaço ao redor das articulações afetadas.

Outros sintomas

Estes são conhecidos como sintomas extra-articulares da AR (significando fora das articulações). Uma variedade de sintomas pode ocorrer. A causa de alguns deles não é totalmente compreendida:

• Pequenos caroços indolores (nódulos) desenvolvem-se em cerca de 1 em cada 4 casos. Estes ocorrem comumente na pele sobre os cotovelos e antebraços, mas geralmente não causam danos.

• Pode ocorrer inflamação ao redor dos tendões. Isso ocorre porque o tecido que cobre os tendões é semelhante ao sinovial ao redor das articulações.

• Anemia e cansaço são comuns.

• Um febre (temperatura alta), sentir-se mal, perda de peso e dores musculares às vezes ocorrem.

• Em alguns casos, a inflamação se desenvolve em outras partes do corpo, como os pulmões, coração, vasos sanguíneos ou olhos. Isso é incomum, mas, se ocorrer, pode causar vários sintomas e problemas que às vezes são graves.

Na maioria dos casos, os sintomas se desenvolvem gradualmente - ao longo de várias semanas. Normalmente, você pode inicialmente sentir alguma rigidez nas mãos, pulsos ou solas dos pés pela manhã, que diminui ao meio-dia.

Isso pode ir e vir por um tempo, mas depois se torna uma ocorrência regular. Você pode então notar alguma dor e inchaço nas mesmas articulações. Mais articulações, como os joelhos, podem então ser afetadas.

Em um pequeno número de casos, padrões menos comuns são observados. Por exemplo:

• Em alguns casos, a dor e o inchaço desenvolvem-se rapidamente em muitas articulações - em poucos dias.

• Algumas pessoas têm episódios de sintomas que afetam várias articulações. Cada episódio dura alguns dias e depois desaparece. Vários episódios podem ocorrer antes que os sintomas persistentes se desenvolvam.

• Em algumas pessoas, geralmente mulheres jovens, a doença afeta apenas uma ou duas articulações no início, frequentemente os joelhos.

• Os sintomas não articulares, como dores musculares, anemia, perda de peso e temperatura elevada (febre), às vezes são mais evidentes inicialmente antes que os sintomas articulares se desenvolvam.

A gravidade da AR pode variar muito de pessoa para pessoa. Geralmente é uma condição crônica e recorrente. Crônica significa que é persistente. Recorrente significa que, às vezes, a doença se agrava (recidiva) e, em outras ocasiões, se acalma. Normalmente, não há uma razão aparente para a inflamação piorar por um tempo e depois se estabilizar.

Se não tratada, a maioria das pessoas com AR apresenta esse padrão de surtos seguidos por períodos de melhora. Em algumas pessoas, meses ou até anos podem se passar entre os surtos. Alguns danos podem ser causados às articulações afetadas durante cada surto.

A quantidade de incapacidade que se desenvolve geralmente depende de quanto dano é causado ao longo do tempo nas articulações afetadas. Em uma minoria de casos, a doença é constantemente progressiva, e danos severos nas articulações e incapacidade podem se desenvolver rapidamente.

Danos nas articulações

A inflamação pode danificar a cartilagem, que pode se tornar erodida ou desgastada. O osso subjacente pode se tornar afinado. A cápsula articular e os ligamentos e tecidos próximos ao redor da articulação também podem ser danificados.

O dano articular se desenvolve gradualmente, mas a velocidade com que o dano se desenvolve varia de pessoa para pessoa. Com o tempo, o dano articular pode levar a deformidades. Pode se tornar difícil usar as articulações afetadas. Por exemplo, os dedos e os pulsos são comumente afetados, então uma boa pegada e outras tarefas que utilizam as mãos podem se tornar difíceis.

A maioria das pessoas com AR desenvolve algum dano nas articulações afetadas. A quantidade de dano pode variar de leve a grave. No início da doença, é difícil prever para um indivíduo quão gravemente a doença irá progredir. No entanto, tratamentos modernos podem frequentemente limitar ou até mesmo interromper a progressão da doença e limitar o dano articular (veja abaixo).

Quando você começa a sentir dores nas articulações, pode ser inicialmente difícil para um médico afirmar que você definitivamente tem AR. Isso ocorre porque existem muitas outras causas para dores nas articulações.

Não existe um único teste que diagnostique a AR precoce com 100% de certeza. No entanto, a AR geralmente pode ser diagnosticada com confiança por um médico, com base na seguinte combinação de fatores:

• Sintomas típicos - conforme descrito acima.

• Um exame de sangue. O teste comum é verificar a presença de uma proteína no sangue, chamada fator reumatoide. Esta está presente em cerca de 2 em cada 3 pessoas com AR. No entanto, cerca de 1 em cada 20 da população normal tem fator reumatoide. Além disso, algumas pessoas com AR não têm fator reumatoide. Portanto, um fator reumatoide positivo é sugestivo de AR, mas não conclusivo. Um teste desenvolvido mais recentemente detecta a presença de um anticorpo para uma substância chamada peptídeo citrulinado cíclico (PCC) em uma amostra de sangue. Este foi considerado mais específico do que o fator reumatoide no diagnóstico de AR. Este exame de sangue pode se tornar mais comumente realizado para ajudar a diagnosticar AR.

• Podem ser realizados raios-X das mãos ou dos pés. Estes podem mostrar o dano inicial característico nas articulações, típico da AR.

Você também pode ser aconselhado a realizar uma série de outros exames de sangue para descartar outras causas de dores nas articulações.

Condições associadas

O risco de desenvolver certas outras condições é maior do que a média em pessoas com artrite reumatoide. Estas incluem:

• Doença cardiovascular (como angina, ataque cardíaco e derrame).

• Anemia.

• Infecções (infecções articulares e não articulares).

• 'Afinamento' dos ossos (osteoporose).

Não está claro por que pessoas com AR têm uma chance maior do que a média de desenvolver essas condições. Uma possível razão é que, em média, pessoas com AR tendem a ter mais fatores de risco para desenvolver algumas dessas condições. Por exemplo:

• A falta de exercício e a pressão arterial alta são fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Pessoas com AR podem não conseguir se exercitar facilmente e alguns dos medicamentos usados para tratar a AR podem aumentar a pressão arterial.

• Alguns dos medicamentos usados para tratar a AR suprimem o sistema imunológico. Isso pode ser um fator para o aumento do risco de desenvolver infecções.

• A mobilidade reduzida e o uso de medicamentos esteroides aumentam o risco de desenvolver osteoporose.

Outras complicações

Outras complicações que podem se desenvolver incluem:

• Síndrome do túnel do carpo. Isso é relativamente comum. Causa pressão no nervo principal que vai para a mão. Isso pode causar dor, formigamento e dormência em partes da mão. Consulte o folheto separado chamado Síndrome do Túnel do Carpo para mais detalhes.

• Ruptura de tendão às vezes ocorre (particularmente os tendões na parte de trás dos dedos).

• Pressão na medula espinhal no pescoço (mielopatia cervical). Esta é uma complicação incomum, mas séria, da AR grave e de longa duração. É causada por um deslocamento das articulações no topo da coluna.

Se o seu médico suspeitar que você tem AR, geralmente você será encaminhado a um especialista em articulações (um reumatologista). Isso é para confirmar o diagnóstico e aconselhar sobre o tratamento.

É muito importante iniciar o tratamento o mais cedo possível após o início dos sintomas. Isso ocorre porque qualquer dano articular causado pela doença é permanente. Portanto, é vital começar o tratamento o mais cedo possível para minimizar ou até mesmo prevenir qualquer dano articular permanente.

Padrões de cuidado que você deve esperar

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) publicou padrões de qualidade sobre o padrão de cuidado que deve ser oferecido a todo adulto com mais de 16 anos que tenha AR. Eles afirmam:

1. Se você tiver sintomas sugestivos de AR, deve ser encaminhado pelo seu médico de família a um especialista hospitalar dentro de três dias úteis.

2. Se você tem AR ativa, deve iniciar o tratamento modificador da doença dentro de seis semanas após o encaminhamento e ser monitorado todos os meses até que seu objetivo de tratamento seja alcançado.

3. Você deve ter regularmente a oportunidade de participar de atividades que ajudem a gerenciar sua condição.

4. Se os seus sintomas piorarem ou se você tiver efeitos colaterais relacionados ao seu tratamento, você deve conseguir acessar conselhos do seu especialista dentro de um dia útil.

5. O seu especialista deve organizar e coordenar uma revisão anual da sua condição.

Não há cura para a artrite reumatoide. No entanto, os tratamentos podem fazer uma grande diferença para reduzir os sintomas e melhorar o prognóstico. Os principais objetivos do tratamento são:

• Reduzir a atividade da doença o máximo possível para prevenir danos nas articulações o máximo possível.

• Reduzir a dor e a rigidez nas articulações afetadas o máximo possível.

• Para minimizar qualquer incapacidade causada por dor, dano articular ou deformidade.

• Tratar outros sintomas da doença caso se desenvolvam.

• Para reduzir o risco de desenvolver condições associadas, como doenças cardiovasculares ou 'afinamento' dos ossos (osteoporose).

Objetivo do tratamento 1 - diminuir a atividade da doença e prevenir danos nas articulações

Medicamentos modificadores da doença
Existem vários medicamentos chamados de drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DMARDs). Consulte o folheto separado chamado Medicamentos Antirreumáticos Modificadores da Doença (DMARDs). Estes são medicamentos que aliviam os sintomas, mas também reduzem o efeito prejudicial da doença nas articulações.

Eles funcionam bloqueando a forma como a inflamação se desenvolve nas articulações. Fazem isso bloqueando certos produtos químicos envolvidos no processo inflamatório. Os DMARDs incluem metotrexato, sulfasalazina, leflunomida e hidroxicloroquina. São esses medicamentos que melhoraram a perspectiva nos últimos anos para muitas pessoas com AR.

É comum iniciar um DMARD assim que possível após o diagnóstico de AR. Também é prática comum usar uma combinação de dois ou mais DMARDs. Geralmente, isso inclui metotrexato mais pelo menos um outro DMARD. Em geral, quanto mais cedo você começar a usar DMARDs, mais eficazes eles tendem a ser.

Os DMARDs não têm efeito imediato sobre dores ou inflamação. Pode levar várias semanas, e às vezes vários meses, antes que você perceba algum efeito. Portanto, é importante continuar tomando os DMARDs conforme prescrito, mesmo que eles não pareçam estar funcionando no início.

Durante o tratamento, é provável que você faça um exame de sangue chamado teste de proteína C-reativa (PCR) de vez em quando. Este teste detecta inflamação no corpo. À medida que a atividade da doença diminui, o nível de PCR no sangue também deve diminuir.

O teste de PCR, em conjunto com a avaliação dos seus sintomas, é uma boa maneira de monitorar a atividade da doença e o efeito do tratamento no controle da doença. Se os DMARDs funcionarem bem, é comum tomar um ou mais DMARDs indefinidamente. No entanto, quando um nível satisfatório de controle da doença for alcançado, seu médico pode aconselhar uma redução cautelosa nas doses, mas não para uma dose inferior à necessária para continuar mantendo o controle da doença.

Cada DMARD tem diferentes possíveis efeitos colaterais. Se um não for adequado, outro pode ser. Algumas pessoas experimentam vários DMARDs antes que um ou mais possam ser encontrados para se adequar. Alguns efeitos colaterais podem ser graves. Estes são raros e incluem danos ao fígado e às células produtoras de sangue. Portanto, é comum fazer testes regulares - geralmente exames de sangue - enquanto você toma DMARDs. Os testes procuram alguns possíveis efeitos colaterais antes que se tornem graves.

Medicamentos biológicos
Os medicamentos biológicos foram introduzidos mais recentemente e também têm um efeito modificador da doença contra a AR. Consulte o folheto separado chamado Medicamentos Biológicos para Artrite Reumatoide.

Tratamento com um inibidor do fator de necrose tumoral (TNF) alfa (adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumabe, ou infliximabe), outro DMARD biológico (abatacepte, sarilumabe, ou tocilizumabe), ou DMARD sintético direcionado (baricitinibe, filgotinibe, tofacitinibe, ou upadacitinibe) é recomendado se houver uma resposta inadequada à terapia combinada com DMARDs convencionais (como acima).

Eles são chamados de medicamentos biológicos porque imitam substâncias produzidas pelo corpo humano, como anticorpos. Além disso, são feitos por organismos vivos, como células brancas do sangue humano clonadas. Isso é diferente da maioria dos medicamentos, que são feitos por processos químicos.

Medicamentos biológicos funcionam na AR bloqueando substâncias químicas envolvidas na inflamação. Por exemplo, alguns desses medicamentos biológicos bloqueiam uma substância química chamada TNF-alfa, que desempenha um papel importante na causa da inflamação nas articulações na AR.

Um problema com os medicamentos biológicos é que precisam ser administrados por injeção. Eles também são caros. As diretrizes afirmam que dois ensaios de seis meses de tratamentos tradicionais com DMARDs (pelo menos um incluindo metotrexato) devem falhar em controlar os sintomas ou prevenir a progressão da doença antes que um desses novos medicamentos biológicos possa ser recomendado. Os medicamentos biológicos também podem ser usados em combinação com metotrexato (um DMARD).

Manter uma boa higiene oral pode ajudar
Parece haver uma associação entre a doença gengival e a atividade da AR. (A doença gengival é muito comum.) Um estudo recente analisou 40 pessoas com AR que também tinham doença gengival.

O estudo comparou 20 pessoas que receberam tratamento para a doença gengival com 20 pessoas que não receberam. Constatou-se que a atividade da doença de AR parecia diminuir quando a doença gengival era tratada. O tratamento para a doença gengival consistia em raspagem/alisamento radicular e instruções de higiene oral. Ou seja, basicamente, bons cuidados dentários e higiene oral, como escovação dos dentes e uso de fio dental.

A doença gengival causa uma inflamação contínua nas gengivas. A teoria é que essa inflamação pode, de alguma forma, contribuir para os mecanismos imunológicos envolvidos na inflamação da AR.

Mais pesquisas são necessárias para confirmar essa associação. Mas, enquanto isso, parece sensato garantir que sua higiene bucal esteja boa, pois isso pode ter um efeito benéfico. Consulte o folheto separado chamado Placa Dentária e Doença Gengival para mais detalhes.

Objetivo do tratamento 2 - reduzir a dor e a rigidez

Os DMARDs e medicamentos biológicos mencionados anteriormente controlam a atividade da doença e aliviarão os sintomas quando fizerem efeito. No entanto, enquanto espera que eles façam efeito, ou se não funcionarem tão bem, você pode precisar de tratamento para tratar os sintomas.

Durante uma crise de inflamação, se você descansar a(s) articulação(ões) afetada(s), isso ajuda a aliviar a dor. Talas especiais para o pulso, calçados, massagem suave ou aplicação de calor também podem ajudar. Medicamentos também são úteis.

Os medicamentos que podem ser recomendados pelo seu médico para aliviar a dor e a rigidez incluem o seguinte:

Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Às vezes, são simplesmente chamados de anti-inflamatórios e são bons para aliviar a dor e a rigidez, além de ajudar a reduzir a inflamação.No entanto, devem ser usados na menor dose eficaz pelo menor tempo possível para reduzir o risco de efeitos colaterais.

Existem muitos tipos e marcas. Cada uma é ligeiramente diferente das outras, e os efeitos colaterais podem variar entre as marcas. Para decidir sobre a marca certa a ser usada, um médico precisa equilibrar a potência do efeito com os possíveis efeitos colaterais e outros fatores. Normalmente, pode-se encontrar uma que se adapte. No entanto, não é incomum experimentar duas ou mais marcas antes de encontrar uma que melhor se adapte a você.

A bula que acompanha os comprimidos fornece uma lista completa de possíveis efeitos colaterais. O efeito colateral mais comum é dor de estômago (dispepsia). Um efeito colateral incomum, mas sério, é sangramento no estômago. Portanto, seu médico geralmente prescreverá outro medicamento para proteger o estômago desses possíveis problemas. Pare de tomar os comprimidos e consulte um médico urgentemente se você:

• Desenvolver dores de estômago (abdominais).

• Passar sangue ou fezes escuras (fezes).

• Vomitar sangue enquanto toma um anti-inflamatório.

Após iniciar um DMARD (discutido anteriormente), muitas pessoas tomam um comprimido anti-inflamatório por várias semanas até que o DMARD comece a fazer efeito. Uma vez que se verifica que o DMARD ajuda, a dose do comprimido anti-inflamatório pode ser reduzida ou até mesmo interrompida.

Analgésicos
Paracetamol frequentemente ajuda. Isso não tem nenhuma ação anti-inflamatória, mas pode ser útil para alívio da dor se você não puder tomar um comprimido anti-inflamatório. Codeína é outro analgésico mais forte que é às vezes usado.

Esteroides
Os esteroides são bons para reduzir a inflamação. É prática comum recomendar um curto período de esteroides para reduzir uma exacerbação dos sintomas que não foi muito ajudada por um AINE. Além disso, quando a AR é diagnosticada pela primeira vez, um curto período de esteroides é comumente usado para controlar os sintomas enquanto se espera que os DMARDs façam efeito.

Às vezes, um esteroide é usado por um período mais longo, mas apenas se outros tratamentos (DMARDs e medicamentos biológicos) tiverem sido tentados e não forem totalmente eficazes ou não forem tolerados devido a efeitos colaterais.

Uma injeção de esteroide diretamente em uma articulação é às vezes usada para tratar uma crise grave em uma articulação específica.

Os principais efeitos colaterais dos esteroides ocorrem quando são usados por mais de algumas semanas. Quanto maior a dose, mais provável que os efeitos colaterais se tornem um problema. Efeitos colaterais graves que podem ocorrer se você tomar esteroides por mais de algumas semanas, ou se receber injeções com frequência, incluem:

• 'Afinamento' dos ossos (osteoporose).

• Afinamento da pele.

• Ganho de peso.

• Desgaste muscular.

• Risco aumentado de infecção grave.

Objetivo do tratamento 3 - minimizar a incapacidade tanto quanto possível

• Tanto quanto possível, tente manter-se ativo. Os músculos ao redor das articulações ficarão fracos se não forem usados. Exercícios regulares também podem ajudar a reduzir a dor e melhorar a função das articulações. Nadar é uma boa maneira de exercitar muitos músculos sem forçar demais as articulações. Um fisioterapeuta pode aconselhar sobre exercícios para manter os músculos ao redor das articulações o mais móveis e fortes possível. Eles também podem aconselhar sobre talas para ajudar a descansar uma articulação, se necessário.

• Se coisas como sua força de preensão ou mobilidade se tornarem deficientes, um terapeuta ocupacional pode aconselhar adaptações na casa para facilitar as tarefas diárias.

• Se você desenvolver uma deformidade articular, a cirurgia para corrigi-la pode ser uma opção. Se ocorrer um dano severo a uma articulação, operações como substituições de joelho ou quadril são uma opção.

Objetivo do tratamento 4 - tratar quaisquer outros sintomas da doença

Como mencionado anteriormente, às vezes pessoas com AR desenvolvem inflamação em outras partes do corpo, como os pulmões, coração, vasos sanguíneos ou olhos. Além disso, pode desenvolver-se anemia. Vários tratamentos podem ser necessários para tratar esses problemas, caso ocorram.

Objetivo do tratamento 5 - reduzir o risco de desenvolver outras doenças

Como mencionado anteriormente, se você tem AR, possui um risco aumentado de desenvolver doenças cardiovasculares (por exemplo, angina, ataque cardíaco e derrame), osteoporose e infecções. Portanto, você deve considerar fazer o que puder para reduzir o risco dessas condições por outros meios.

Por exemplo, se possível:

• Coma uma dieta boa e saudável e exercite-se regularmente.

• Perca peso se estiver acima do peso.

• Não fume. (Além de aumentar o risco de câncer, doenças cardíacas e derrame, fumar também pode piorar os sintomas da AR.)

• Se você tem pressão alta, diabetes, ou um nível de colesterol alto, eles devem ser bem controlados durante o tratamento.

Veja os folhetos separados chamados Doença Cardiovascular (Ateroma) e Osteoporose para mais detalhes.

Imunizações
Para prevenir certas infecções, você deve ter:

• Uma vacina anual contra a gripe se você tem mais de 65 anos, ou está tomando medicamentos imunossupressores, ou está tomando esteroides equivalentes a 20 mg ou mais de prednisolona por dia por mais de um mês.

• Uma imunização pneumocócica única se você tem mais de 65 anos, ou está tomando medicamentos imunossupressores, ou está tomando esteroides equivalentes a 20 mg ou mais de prednisolona por dia por mais de um mês.

Outros tratamentos

Algumas pessoas tentam terapias complementares, como dietas especiais, pulseiras, acupuntura, etc. Há poucas evidências de pesquisa para dizer quão eficazes são esses tratamentos para a AR. Em particular, tenha cuidado ao pagar muito dinheiro a pessoas que fazem alegações extravagantes de sucesso. Para obter conselhos sobre o valor de qualquer tratamento, é melhor consultar um médico.

A perspectiva (prognóstico) em relação aos danos nas articulações tornou-se muito melhor com tratamentos aprimorados, particularmente o uso precoce de DMARDs e medicamentos biológicos.

Outro fator a ter em mente é o risco aumentado de desenvolver doenças associadas, como doenças cardiovasculares (veja acima). Por causa disso, a expectativa de vida média das pessoas com AR é um pouco reduzida em comparação com a população geral. É por isso que é importante abordar quaisquer fatores que você possa modificar, como tabagismo, dieta, peso, etc.