trombose venosa profunda

O que é uma trombose venosa profunda?

A deep vein thrombosis (DVT) is a blood clot that develops in one of your deep veins. It usually occurs in your leg and makes that leg become very painful and swollen. The clot may travel up to your lungs to cause a embolia pulmonar.

Diagrama da perna mostrando veias e uma Trombose Venosa Profunda

Deep leg veins are the larger veins that go through the muscles of the calf and thighs. They are not the veins that you can see just below the skin; neither are they the same as varizes. Quando você tem uma TVP, o fluxo sanguíneo na veia é parcial ou completamente bloqueado pelo coágulo de sangue.

Uma veia da panturrilha é o local comum para uma TVP. Uma veia da coxa é menos comumente afetada. Raramente, outras veias profundas no corpo podem ser bloqueadas por coágulos sanguíneos.

Uma TVP faz parte de um grupo de problemas conhecidos em conjunto como tromboembolismo venoso.

Causas de uma trombose venosa profunda

O sangue normalmente flui rapidamente através das veias e geralmente não se torna sólido (coágulo). O fluxo sanguíneo nas veias das pernas é auxiliado pelos movimentos das pernas, pois a ação muscular comprime as veias. Às vezes, uma TVP ocorre sem motivo aparente. No entanto, os seguintes fatores aumentam o risco de ter uma TVP:

• Imobilidade which causes blood flow in the veins to be slow. Slow-flowing blood is more likely to clot than normal-flowing blood and those who are admitted to hospital should be assessed for their DVT risk soon after admission, and preventative measures put in place if needed.
  

  • Uma operação cirúrgica onde você está adormecido (sob anestesia geral) is the most common cause of a DVT. Your legs are still when you are under anaesthetic, because the muscles in your body are temporarily paralysed. Blood flow in the leg veins can become very slow, making a clot more likely to occur. Certain types of surgery (particularly operations on the pelvis or legs) increase the risk of DVT even more.

  • Qualquer doença ou lesão que cause imobilidade increases the risk of DVT. This includes having a leg in a hard plaster cast after a fracture. People who are admitted to intensive care units are at an increased risk of DVT. This is due to a number of reasons but partly because they are very ill and also because they are immobile (they may even be kept asleep by anaesthetic medications). Those being discharged from hospital with a problem that affects movement of the legs should also have a risk assessment and treatment if appropriate.

  • Longas viagens de avião, trem ou ônibus/carro may cause a slightly increased risk. This is because you are mostly sitting for long periods of time and not moving around very much.

• Dano ao revestimento interno da veia increases the risk of a blood clot forming. For example, a DVT may damage the lining of the vein. So, if you have a DVT then you have an increased risk of having another one in the future. Some conditions, such as inflammation of the vein wall (vasculitis) and some medicines (for example, some chemotherapy medicines), can damage the vein and increase the risk of having a DVT. Damage to the vein can also happen with injury to the vein caused by a needle. This might occur after treatment with a drip in hospital (where a tube is inserted into a vein to get fluids into you). Drug users who inject drugs, such as heroin, can also damage their veins, making DVTs more common. This is especially the case if they inject illegal drugs into their leg or groin.

• Condições que fazem o sangue coagular mais facilmente do que o normal (thrombophilia) can increase the risk. Some conditions can cause the blood to clot more easily than usual. Examples include nephrotic syndrome and antiphospholipid syndrome. See the separate leaflets called Síndrome Nefrótica, Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídico e Trombofilia for more details. Some rare inherited conditions can also cause the blood to clot more easily than normal. An example of an inherited blood disorder which can cause DVTs is factor V Leiden mutation. You are more at risk of a DVT if you have a family history of DVTs - that is, a close relative who has had one.

• Pílulas, adesivos e anéis contraceptivos e terapia de reposição hormonal (TRH) which contain oestrogen can cause the blood to clot slightly more easily. Women taking the combined oral contraceptive (COC) pill or tablet HRT have a small increased risk of DVT. HRT which is transdermal (given through the skin as a patch, gel or spray) does not carry an increased risk of DVT, and nor does vaginal oestrogen given as part of HRT.

• Pessoas com câncer ou insuficiência cardíaca have an increased risk. Sometimes a DVT happens in a person who has not yet been diagnosed with cancer. Investigations looking for the cause of a DVT may show cancer to be the underlying cause.

• Pessoas idosas (acima de 60 anos de idade) are more likely to have a DVT, particularly if they have poor mobility or have a serious illness such as cancer.

• Gravidez increases the risk. About 1 in 1,000 pregnant women have a DVT while they are pregnant, or within about six months after they give birth.

• Obesidade and being overweight also increases the risk. If your índice de massa corporal (IMC) is more than 25 kg/m², você está mais em risco de TVP.

• Falta de líquido no corpo (desidratação) can make a DVT more likely to happen. Effectively, the blood becomes stickier and more liable to clot.

Quão comum é uma trombose venosa profunda?

Estima-se que cerca de 1 em cada 1.000 pessoas tenha uma TVP a cada ano no Reino Unido.

Sintomas de trombose venosa profunda

Uma TVP geralmente se desenvolve em uma veia profunda abaixo do joelho na panturrilha. Os sintomas típicos de TVP incluem:

• Dor e sensibilidade na panturrilha.

• Inchaço da panturrilha.

• Mudanças de cor e temperatura da panturrilha. O sangue que normalmente passaria pela veia bloqueada é desviado para veias externas. A panturrilha pode então ficar quente e vermelha.

Às vezes, não há sintomas e uma TVP só é diagnosticada se ocorrer uma complicação, como uma embolia pulmonar (EP) - veja abaixo.

Diagnosticando uma trombose venosa profunda

Sometimes it is difficult for a doctor to be sure of the diagnosis from just your symptoms, as there are other causes of a painful and swollen calf. Examples of conditions that can cause sintomas semelhantes symptoms are distensões musculares ou infecções de pele (celulite).

Seu médico pode calcular algo chamado escore de Wells para determinar a probabilidade de você ter uma TVP. Isso envolve analisar seus sintomas e fatores de risco para uma TVP. O médico também considerará se há algum sintoma ou sinal que sugira que o coágulo se deslocou para seus pulmões e causou uma EP.

Se você suspeitar de uma TVP, normalmente será aconselhado a realizar exames urgentemente para confirmar ou descartar o diagnóstico. Dois exames comumente usados são:

Exame de sangue D-dímero

Isso detecta fragmentos de produtos de degradação de um coágulo sanguíneo. Quanto maior o nível, mais provável é que você tenha um coágulo sanguíneo em uma veia. Infelizmente, o teste pode ser positivo em várias outras situações, como se você teve uma cirurgia recente ou se está grávida.

Um teste positivo não diagnostica, portanto, uma TVP. O teste pode, no entanto, indicar a probabilidade de você ter um coágulo sanguíneo (o coágulo pode ser uma TVP ou uma EP) e pode ajudar a decidir se são necessários mais testes.

Duplex Doppler

Este tipo especial de ultrassom é usado para mostrar o fluxo sanguíneo nas veias das pernas e qualquer bloqueio ao fluxo sanguíneo. O ultrassom é útil porque é um teste fácil e não invasivo. Idealmente, este teste deve ser realizado dentro de quatro horas - isso muitas vezes não é praticamente possível, caso em que uma injeção de medicamento anticoagulante pode ser administrada enquanto você aguarda o exame.

Outros exames

Às vezes, esses testes não são conclusivos e testes mais detalhados são necessários. A venografia de contraste é outro teste que pode ser realizado. Neste teste, um corante é injetado nas veias das pernas.

X-ray tests can then detect the dye which is shown not to be flowing if a vein is blocked by a clot. Tomografia computadorizada (TC) e exames de ressonância magnética (RM) are also very occasionally needed.

Complicações de uma trombose venosa profunda

Quando um coágulo de sangue se forma em uma veia da perna, ele geralmente permanece preso à parede da veia. Os sintomas tendem a se estabilizar gradualmente. No entanto, existem duas principais complicações possíveis da TVP:

• Um coágulo de sangue que se desprende e viaja para o pulmão (embolia pulmonar).

• Sintomas persistentes na panturrilha (síndrome pós-trombótica).

Embolia pulmonar (EP)

In a small number of people who have a DVT, a part of the blood clot breaks off. This travels in the bloodstream and is called an embolus. An embolus will travel in the bloodstream until it becomes stuck. An embolus that comes from a clot in a leg vein will be carried up the larger leg and body veins to the heart, through the large heart chambers, but will get stuck in a blood vessel going to a lung. This is called a embolia pulmonar.

TVPs e EPs são conhecidos coletivamente como tromboembolismo venoso
Uma pequena EP pode não causar nenhum sintoma. Uma EP de tamanho médio pode causar problemas respiratórios e dor no peito. Uma grande EP pode causar colapso e morte súbita. Estima-se que, se as pessoas com TVP não forem tratadas, cerca de metade delas desenvolveria uma EP grande o suficiente para causar sintomas ou morte.

Síndrome pós-trombótica

Without treatment, up to 5 in 10 people who have a DVT develop long-term symptoms in the calf. This is called síndrome pós-trombótica. Os sintomas ocorrem porque o aumento do fluxo e da pressão do sangue desviado para outras veias pode afetar os tecidos da panturrilha.

Os sintomas podem variar de leves a graves e incluem dor na panturrilha, desconforto, inchaço e erupções cutâneas. Uma úlcera na pele da panturrilha pode se desenvolver em casos graves.

A síndrome pós-trombótica é mais provável de ocorrer se a TVP ocorrer em uma veia da coxa ou se estender para uma veia da coxa a partir de uma veia da panturrilha. Também é mais comum em pessoas com sobrepeso ou obesas, naquelas que são mais velhas e naquelas que tiveram mais de uma TVP na mesma perna.

Objetivos do tratamento para trombose venosa profunda

Os objetivos do tratamento são:

• Para evitar que o coágulo se espalhe pela veia e aumente de tamanho. Isso pode impedir que um grande êmbolo se desprenda e viaje para os pulmões (uma EP).

• Para reduzir o risco de desenvolvimento da síndrome pós-trombótica.

• To reduce the risk of úlceras venosas in the leg in future. This can happen to people who have developed post-thrombotic syndrome.

• Para reduzir o risco de uma nova TVP no futuro.

Tratamento de trombose venosa profunda

Anticoagulação - prevenindo que o coágulo aumente

A anticoagulação é frequentemente chamada de afinamento do sangue. Medicamentos que funcionam dessa maneira são chamados anticoagulantes. No entanto, eles não afinam realmente o sangue. Eles alteram certos químicos no sangue para impedir que os coágulos se formem tão facilmente. Anticoagulantes não dissolvem o coágulo.

A anticoagulação impede que uma TVP aumente e previne a formação de novos coágulos. Os próprios mecanismos de cura do corpo podem então começar a trabalhar para dissolver o coágulo.

Se você tiver uma TVP, geralmente precisará de um medicamento anticoagulante por pelo menos três meses e, em seguida, deverá passar por uma avaliação com um especialista. Existem várias opções:

• Varfarina has been the usual anticoagulant for many years. The aim is to get the dose of warfarin just right so the blood will not clot easily, but not too much, which may cause bleeding problems. You will need regular blood tests (called INRs) whilst you take warfarin. The INR (which stands for International Normalised Ratio) is a blood test that measures your blood clotting ability. You need the tests quite often at first but then less frequently once the correct dose is found. An INR of 2.5 is the aim if you have warfarin for a DVT, although anywhere in the range 2-3 is OK. If you have had recurrent DVTs, or have had a PE whilst on warfarin, you might need a higher INR (even 'thinner' blood). Recently, some alternatives to warfarin have become available, which do not need regular blood tests.

• Rivaroxaban, apixaban, edoxabanae dabigatrana are newer anticoagulant medicines. You do not have to have regular blood tests to monitor your blood clotting. This is an advantage over warfarin. However, there is no antidote (as there is with warfarin) to stop you bleeding too easily. These newer tablets are not suitable for everybody.

A NICE recomenda:

• Apixabana ou rivaroxabana para TVP ou EP confirmada.

• Se nem apixabana nem rivaroxabana forem adequados, então:

  • Injeções de heparina de baixo peso molecular (HBPM) por pelo menos 5 dias, seguidas por dabigatrana ou edoxabana, ou

  • Injeções de LMWH com Warfarina por pelo menos 5 dias, seguidas de Warfarina sozinha.

Um êmbolo grave é raro se você iniciar o tratamento anticoagulante logo após uma TVP.

Se você estiver grávida, injeções regulares de heparina em vez de comprimidos anticoagulantes podem ser usadas. Isso ocorre porque os medicamentos anticoagulantes podem potencialmente causar danos (defeitos de nascimento) ao feto.

O tempo que você será aconselhado a tomar anticoagulação depende de vários fatores. Se você tiver uma TVP durante a gravidez ou após uma operação, então após o parto, ou quando estiver recuperado, o risco aumentado é muito reduzido. Assim, a anticoagulação pode ser apenas por alguns meses. Por outro lado, algumas pessoas continuam a ter um risco aumentado de ter uma TVP. Nesse caso, a anticoagulação pode ser a longo prazo.

Como orientação, para uma TVP que ocorre abaixo do joelho, você precisará de pelo menos seis semanas de tratamento anticoagulante. Você precisará de pelo menos três meses de tratamento se a TVP for acima do joelho. Algumas pessoas com maior risco de outra TVP podem precisar de mais tempo do que isso. A duração do tempo de anticoagulação varia de pessoa para pessoa. Seu médico ou clínica de anticoagulação irá aconselhá-lo sobre quanto tempo será seu tratamento.

Meias de compressão

Algumas pessoas que desenvolvem uma TVP são aconselhadas a usar meias de compressão. As meias de compressão também são conhecidas como meias de compressão ou meias de contenção tromboembólica ('TEDs'). Elas são usadas apenas para tratar sintomas contínuos - costumavam ser recomendadas para reduzir o risco de desenvolver outra TVP, ou para reduzir o risco de síndrome pós-trombótica, mas isso não é mais recomendado.

As meias funcionam aplicando pressão do lado de fora das veias. Isso ajuda a empurrar o sangue nas veias de volta para cima das pernas. Isso então reduz a pressão dentro das veias. Por sua vez, isso previne o vazamento de sangue para os tecidos circundantes.

Antes de recomendar meias de compressão, pode ser necessário fazer um teste para verificar se a circulação pelas artérias das suas pernas é normal. Isso geralmente é feito por uma enfermeira, com um aparelho portátil chamado Doppler. Este mede a pressão nas suas artérias.

As meias de compressão estão disponíveis em material leve, médio ou forte (classe 1, 2 ou 3) e são usadas abaixo do joelho. A maioria das pessoas pode tolerar a classe 2. Se a classe 2 for muito desconfortável ou difícil, a classe 1 é prescrita. Se as meias de classe 2 não funcionarem, pode ser necessário tentar a classe 3, embora muitas pessoas achem difícil usá-las por qualquer período de tempo.

Estes podem ser prescritos pelo seu médico e obtidos na farmácia.

Dicas adicionais sobre meias de compressão

• Eles estão disponíveis em diferentes cores, então peça pela que mais combina com você. Assim, é mais provável que você os use.

• Devem ser removidas na hora de dormir e colocadas logo pela manhã. É importante colocá-las antes que suas pernas comecem a inchar pela manhã.

• Existem opções com ponta aberta ou fechada. Meias com ponta aberta podem ser úteis se:

  • Você tem dedos doloridos devido à artrite ou infecção.

  • Você tem pés grandes.

  • Você quer usar meias sobre suas meias de compressão.

  • Você as prefere.

• As meias devem ser substituídas a cada 3-6 meses. Cada vez, você deve ser medido novamente, caso o tamanho precise ser alterado.

• Você deve sempre ter pelo menos dois pares prescritos para que um par possa ser lavado e seco enquanto o outro é usado.

• Não seque meias de compressão na máquina de secar, pois isso pode danificar o elástico.

• Podem ser feitos sob medida se nenhum dos tamanhos padrão servir para você. Isso ainda pode ser feito com uma receita.

• Auxiliares para aplicação de meias de compressão estão disponíveis se você não conseguir colocá-las. Você pode discutir isso com seu farmacêutico ou enfermeiro.

Caminhar regularmente, mas elevar a perna enquanto descansa

• A menos que seu médico aconselhe o contrário, você deve caminhar regularmente após receber alta do hospital. Acredita-se que caminhar melhora a circulação na perna afetada e pode ajudar a reduzir o risco de mais trombose venosa profunda (TVP).

• Quando você estiver descansando, tanto quanto possível - eleve sua perna. Isso reduz a pressão nas veias da panturrilha e ajuda a evitar que o sangue e o fluido se acumulem nas panturrilhas. Elevar significa que seu pé está mais alto que seu quadril, então a gravidade ajuda no retorno do fluxo sanguíneo da panturrilha. A maneira mais fácil de elevar sua perna é reclinar-se em um sofá com a perna sobre uma almofada. Sentar-se no sofá ou em uma cadeira, com os pés em um banquinho ou puff, não é manter os pés elevados - os pés estão bem abaixo dos quadris nessa posição.

• Levante o pé da cama alguns centímetros se for confortável dormir assim. Isso é para que seu pé e panturrilha fiquem ligeiramente mais altos que seu quadril enquanto você dorme.

Outros tratamentos

Às vezes, outros tratamentos podem ser considerados - por exemplo:

• Terapia trombolítica com medicamentos como estreptoquinase ou uroquinase. Estes podem ajudar a dissolver um coágulo sanguíneo. O medicamento é administrado diretamente na veia e, às vezes, diretamente no coágulo por meio de um tubo (cateter). Estudos relatam que este tratamento resulta em menos pessoas desenvolvendo síndrome pós-trombótica. Ainda não se sabe se isso torna as pessoas menos propensas a ter uma EP ou outra TVP.

• Às vezes, uma operação (chamada embolectomia) é realizada para remover um coágulo sanguíneo da veia da perna ou da artéria pulmonar. Essas operações não são rotineiras e não está claro se são um tratamento eficaz na maioria dos casos.

• Ocasionalmente, é realizada uma operação para colocar um filtro na grande veia acima da veia bloqueada da perna. O objetivo é impedir que quaisquer coágulos sanguíneos subam para os pulmões. Isso pode ser considerado se a anticoagulação não puder ser administrada (por vários motivos), ou se a anticoagulação falhar em prevenir que os coágulos se soltem e subam para as veias maiores e para os pulmões.

Prevenção de um primeiro episódio, ou recorrência, de trombose venosa profunda

Uma TVP é frequentemente apenas um evento isolado após uma grande operação.

No entanto, algumas pessoas que desenvolvem uma TVP têm um risco contínuo de desenvolver outra TVP - por exemplo, se você tiver um problema de coagulação sanguínea ou imobilidade contínua. Como mencionado acima, você pode ser aconselhado a tomar medicamentos anticoagulantes a longo prazo. Seu médico irá orientá-lo sobre isso.

Outras medidas que podem ajudar a prevenir uma primeira ou recorrente TVP incluem o seguinte:

• Se possível, evite longos períodos de imobilidade, como ficar sentado em uma cadeira por muitas horas. Se puder, levante-se e caminhe de vez em quando. Uma caminhada rápida diária de 30-60 minutos é ainda melhor se você puder fazer isso. O objetivo é evitar o acúmulo de sangue e fazer a circulação nas pernas se mover. Exercícios regulares dos músculos da panturrilha também ajudam. Você pode fazer alguns exercícios para a panturrilha mesmo quando estiver sentado.

• Grandes operações são um risco para uma TVP - particularmente operações no quadril, abdômen inferior e perna. Existem vários métodos para ajudar a reduzir esse risco:

  • Para ajudar a prevenir uma TVP, você pode receber um anticoagulante, como uma injeção de heparina, pouco antes de uma operação. Isso é chamado de profilaxia. Enoxaparina e dalteparina são os tipos mais comuns de heparina administrados para profilaxia contra coágulos sanguíneos. O novo medicamento, fondaparinux sódico, também pode ser administrado por injeção em algumas circunstâncias para prevenir TVP em pacientes cirúrgicos ou pacientes médicos imobilizados no hospital.

  • Os medicamentos anticoagulantes mais recentes discutidos acima podem ser usados para prevenir TVP ou EP após cirurgia de substituição de quadril ou joelho. Rivaroxabana, apixabana e dabigatrana são usados nessas situações e podem ser administrados por via oral como comprimido, em vez de injeção.

  • Uma manga inflável conectada a uma bomba para comprimir as pernas durante uma operação longa também pode ser usada.

  • Você também pode receber meias de compressão para usar enquanto estiver no hospital.

  • Agora é prática comum fazer com que você se levante e caminhe o mais rápido possível após uma operação.

• When you travel on long plane, train, car or coach journeys, you should have little walks up and down the aisle every now and then. Try to exercise your calf muscles whilst sitting in your seat. (You can do this by circling your ankles, getting into a 'tiptoe' position and lifting your toes off the floor whilst keeping your heels on the ground.) You should aim to stay well-hydrated and avoid alcohol and sleeping medications. Consulte o folheto separado chamado Prevenção de TVP Durante Viagens para mais detalhes. Se você já teve uma TVP anteriormente, deve consultar um médico de uma clínica de viagem privada ou seu consultor hospitalar, se ainda estiver sob seus cuidados, para obter aconselhamento antes de viajar em uma longa jornada ou voar. É improvável que seu clínico geral esteja treinado ou segurado para lhe dar esse conselho.

• Pessoas com sobrepeso ou obesidade têm um risco aumentado de TVP. Portanto, para reduzir seu risco, você deve tentar perder peso.

Reduzindo o risco de ter uma TVP no hospital

Houve um aumento na conscientização sobre o risco de pacientes em hospitais desenvolverem uma TVP. Isso levou a recomendações do Instituto Nacional para Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) sobre a redução do risco de ter uma TVP no hospital - veja Leitura Adicional abaixo. O objetivo da diretriz é proteger as pessoas no hospital de coágulos sanguíneos, garantindo que:

• Todos têm seu risco de coágulos sanguíneos verificado quando são admitidos no hospital (incluindo unidades de saúde mental), independentemente do tipo de tratamento que estão recebendo.

• A avaliação de risco de cada pessoa é usada para decidir se elas precisam de tratamento para prevenir coágulos - por exemplo, medicamentos anticoagulantes, meias de compressão ou bombas para os pés.

• Se as pessoas precisam de medicamentos anticoagulantes para evitar coágulos, primeiro verificam o risco de sangramento.

• A equipe explica como é importante que as pessoas sigam seus tratamentos após saírem do hospital, pois um coágulo sanguíneo pode se desenvolver semanas depois.

Em resumo

• A principal causa de TVP é a imobilidade - especialmente durante ou após a cirurgia.

• Se você estiver passando por uma cirurgia de grande porte, geralmente receberá medicação com injeções e/ou comprimidos para prevenir a formação de coágulos sanguíneos. Isso é chamado de tromboprofilaxia.

• A complicação mais grave da TVP é uma EP, onde parte do coágulo sanguíneo se desprende e viaja para o pulmão. EPs podem causar morte.

• Os sintomas persistentes na panturrilha podem ocorrer após uma TVP.

• Com o tratamento, o risco das duas complicações acima é muito reduzido.

• O tratamento inclui medicamentos anticoagulantes, meias de compressão, elevação das pernas ao sentar e manter-se ativo.

• A prevenção é importante se você tiver um risco aumentado de TVP - por exemplo, durante operações longas ou quando viajar em viagens longas.