O que é uma dor de garganta?

Dor de garganta é um sintoma resultante da inflamação do trato respiratório superior. Quatro regiões estão principalmente envolvidas - a faringe, a laringe, as amígdalas e (raramente) a epiglote.

Dor de garganta é um sintoma e não um diagnóstico, portanto as estimativas de incidência variam. O sintoma, em qualquer caso, tende a ser subnotificado, pois muitas vezes é autolimitado e o paciente pode não procurar um clínico.

Sore throats areusually due to a viral infection. Viruses commonly implicated include rhinovirus, coronavirus, influenza and parainfluenza viruses and adenovirus. In many cases, a sore throat is associated with resfriado comum. Também pode ser um sintoma de influenza, or of mononucleose infecciosa (febre glandular).

O agente bacteriano mais comum é o estreptococo beta-hemolítico do grupo A (GABS).¹ In children, it accounts for 20-40% of cases of sore throats; in adults around 10%.² Asymptomatic nasal carriage of Group A streptococci is very common, especially in very young children.³

História

O sintoma de dor ao engolir pode ser acompanhado de febre e sintomas de infecção do trato respiratório superior, como dor de cabeça, mal-estar, rinite e tosse. Rouquidão pode estar presente se houver envolvimento da laringe.

Deve-se fazer uma consulta específica sobre:

• Duração e gravidade dos sintomas.

• Qualquer automedicação/tratamento de venda livre.

• Histórico de comorbidades, fatores de risco anteriores, histórico relevante.

• Sentindo-se sistemicamente indisposto.

• Disfagia.

• Erupção cutânea.

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• Medicação prescrita, especialmente aquelas associadas à neutropenia, como carbimazol, clozapina e sulfassalazina.

Exame

Examination of the throat using a tongue depressor should not be attempted in patients with stridor, as epiglotite may be present and examination may provoke laryngeal obstruction. Drooling, leaning forward and high temperature may also be suggestive of epiglottitis. Since the introduction of Haemophilus influenzae type B (Hib) vaccination, epiglotite aguda agora é extremamente rara em crianças no Reino Unido.

Em outros casos de dor de garganta, o exame da garganta pode revelar vermelhidão da faringe e das amígdalas, aumento das amígdalas, presença de exsudato e gânglios linfáticos cervicais inchados e sensíveis.

Differentiating a viral sore throat from that caused by GABS on the basis of examination is difficult. The Critérios de Centor were developed to help predict bacterial infection clinically:⁵

• Exsudato tonsilar.

• Linfonodos cervicais anteriores sensíveis.

• Ausência de tosse.

• Histórico de febre.

Uma pontuação de Centor varia de 0 a 4, dependendo de quantos desses sinais estão presentes. A presença de três ou quatro desses sinais (pontuação de Centor 3-4) sugere que a possibilidade do paciente ter GABS é de 32 a 56% e que a terapia com antibióticos pode ser benéfica. Por outro lado, pacientes que pontuam 2 pontos ou menos têm apenas uma chance de 3-17% de isolar GABS.

Uma erupção cutânea semelhante à escarlatina (manchas vermelhas pontilhadas na pele, proeminentes nas dobras da pele), rosto avermelhado, palidez ao redor da boca e uma 'língua de morango' sugerem a possibilidade de uma infecção estreptocócica. Dor de garganta recorrente com febre e linfadenopatia podem indicar febre glandular, especialmente em jovens.

Diretrizes do Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) sobre a prescrição de antimicrobianos na dor de garganta aguda⁴ advises the use of either the Centor score, or the FeverPAIN score. The criteria for the latter are as follows:

• Febre nas últimas 24 horas.

• Amígdalas purulentas.

• Atendimento rápido (paciente atendido dentro de três dias após o início dos sintomas).

• Amígdalas gravemente inflamadas.

• Sem tosse ou coriza.

Uma pontuação FeverPAIN de 4 ou 5 está associada a uma chance de 62-65% de isolar GABS, enquanto uma pontuação de 0 ou 1 está associada a apenas 13-18% de chance de isolar GABS.

Não há evidências de que dores de garganta bacterianas sejam mais graves do que as causadas por um vírus, ou que a duração da doença tenha alguma relação com a causa na maioria dos casos.¹

• Coxsackievirus infection (hand foot and mouth disease, herpangina).

• Mononucleose infecciosa.

• Malignidade (faringe, amígdalas, laringe).

• doença de Kawasaki.

• Difteria (very rare since immunisation).

• teste de HIV.

• Faringite herpética.

• Faringite gonocócica ou clamidial.

• Causas iatrogênicas, incluindo mucosite devido à quimioterapia ou radioterapia e neutropenia causada por medicamentos como carbimazol ou clozapina.

• Investigações na atenção primária geralmente não são necessárias. Algumas autoridades recomendam investigação, pois isso reduz o excesso de diagnóstico de dor de garganta bacteriana. No entanto, no contexto da prática geral no Reino Unido, o tempo de resposta para resultados de swab e sorologia torna improvável que os resultados façam muita diferença no manejo imediato do paciente. No entanto, se os sintomas e/ou sinais forem prolongados, graves ou atípicos, a investigação deve ser considerada; um swab pode ser útil se causas incomuns, como gonorreia ou clamídia, forem suspeitas.

• Cotonetes na garganta não são recomendados para investigação de rotina de dores de garganta, mas podem ser úteis em grupos de alto risco ou quando há falha no tratamento.

• Testes rápidos de antígeno podem ser úteis, mas pesquisas mostram que não há benefício claro em relação ao uso de uma pontuação clínica isoladamente.^{2 6} They are currently not universally available in primary care.

• Hemograma completo e teste de triagem para febre glandular - podem ser úteis se a febre glandular for suspeita.

• Títulos de Antiestreptolisina O (ASO) - podem ser úteis para excluir infecção estreptocócica recente em pacientes que estão mal-dispostos de forma sistêmica ou apresentam sintomas prolongados.

It should be remembered that sore throat is a symptom of an underlying condition and efforts should be made to make an accurate diagnosis before considering treatment. For further details, see the separate Amigdalite, Laringite e Epiglotite articles.

Geral

• Tranquilize as pessoas de que dor de garganta geralmente é uma condição autolimitada e normalmente desaparece com ou sem tratamento com antibióticos dentro de uma semana.

• Recomende o uso de paracetamol e/ou ibuprofeno para aliviar sintomas de dor e febre conforme necessário.

• Recomenda-se que a ingestão de líquidos seja adequada para evitar a desidratação.

• Recomende que algumas pessoas acham úteis pastilhas medicadas, contendo um anestésico local e AINE ou antisséptico; alternativamente, pode-se usar um gargarejo de água salgada. Há alguma evidência para o uso de algumas pastilhas, mas pouca para gargarejos de benzydamina e nenhuma para pastilhas de zinco, remédios herbais ou acupuntura.^{7 8 9}

• Forneça orientações de segurança, aconselhando a pessoa a retornar se os sintomas não melhorarem ou estiverem piorando, e a procurar atendimento médico de emergência se ela:

  • Desenvolver dificuldade para respirar ou estridor.

  • Começar a salivar.

  • Desenvolva uma voz abafada.

  • Desenvolver dor intensa.

  • Desenvolver disfagia.

  • Incapaz de engolir líquidos adequados.

  • Ficar muito mal de forma sistêmica.

• Certifique-se de que seu paciente compreenda as limitações do uso de antibióticos, em particular que:⁴

  • Em média, os antibióticos reduzem os sintomas em apenas cerca de 16 horas.

  • A maioria das pessoas se sentirá melhor após uma semana, com ou sem antibióticos.

  • Antibióticos podem causar efeitos adversos, incluindo náusea ou diarreia.

  • Complicações de uma dor de garganta são incomuns, mesmo sem antibióticos.

Antibióticos

A NICE lançou recentemente diretrizes para isso e recomenda três opções possíveis:^{4 1}

• Sem antibióticos. Nesse caso, as pessoas devem ser aconselhadas de que os antibióticos provavelmente terão pouca ou nenhuma diferença nos sintomas e podem até piorar devido aos efeitos colaterais. Devem ser orientadas a retornar para uma avaliação adicional se sua condição persistir ou piorar. Isso se aplica àqueles com uma pontuação de Centor de 0/1 ou uma pontuação FeverPAIN de até 2.

• Antibióticos de uso tardio .As pessoas devem ser informadas, conforme mencionado acima, que antibióticos não estão indicados no momento, mas que, se a situação mudar, podem ser utilizados. Elas podem considerar usar o antibiótico se a dor de garganta não começar a melhorar dentro de 3 a 5 dias ou se os sintomas piorarem. Devem ter a opção de retornar para uma nova avaliação e serem orientadas a fazê-lo se os sintomas continuarem a piorar, mesmo após o uso da prescrição de antibiótico. Na ausência de sinais que indiquem uma prescrição imediata, considere uma prescrição retardada para pessoas com dor de garganta e uma pontuação FeverPAIN de 2/3. Se você estiver preocupado que a prescrição possa ser usada muito cedo, ela pode ser postdatada ou entregue diretamente a uma farmácia com instruções para não dispensar antes de uma data específica. Nenhum antibiótico também é uma opção válida para esse grupo.

• Prescrição imediata possível de antibióticos .Essa opção deve ser considerada para pessoas que têm uma pontuação de Centor de 3/4 ou uma pontuação de FeverPAIN de 4/5. Uma prescrição retardada também pode ser adequada para esse grupo, que ainda tem apenas metade a dois terços de chance de ter uma infecção bacteriana na garganta. As informações fornecidas anteriormente sobre antibióticos que apenas reduzem os sintomas em 16 horas ainda se aplicam àqueles com uma pontuação alta no Centor ou FeverPAIN.

• Prescrição imediata de antibióticos .Esta opção deve ser oferecida àqueles que estão clinicamente doentes, apresentam sinais de uma doença ou condição mais grave ou que estão em alto risco de complicações. Aqueles com infecção sistêmica grave ou que parecem ter uma complicação significativa, como abscesso de quinsy, celulite, abscesso parafaríngeo ou abscesso retroperitoneal, devem ser encaminhados ao hospital. Se a via aérea não estiver segura, isso deve ser feito via ambulância 999 (no Reino Unido). A admissão também pode ser adequada se houver suspeita de doença de Kawasaki em uma criança ou para aqueles que estão desidratados devido à ingestão oral reduzida.

Deve-se realizar uma discussão com os pacientes/pais/cuidadores sobre qual estratégia é a mais adequada para cada paciente. Essa decisão deve ser baseada em uma avaliação clínica da gravidade e na presença ou ausência dos critérios Centor/FeverPAIN. Uma nova avaliação deve ser oferecida se a condição não melhorar ou se piorar.

Uma revisão Cochrane¹⁰ concluded that antibiotics reduce symptoms and the likelihood of complications in the treatment of sore throat, but that the absolute benefits are modest. The natural history is of resolution of symptoms in 82% at one week - this includes those who are positive or negative for GABS and those who are untested. The number needed to treat for a beneficial outcome (NNTB) was 18 for symptom resolution at one week. In an unswabbed population, the NNTB for symptom resolution at 3 days was 14.4.

A revisão da Cochrane constatou que as evidências sobre complicações eram, em muitos casos, antigas (com muitos estudos datando da década de 1950) e observou que, embora os antibióticos provavelmente previnam febre reumática, há poucos estudos recentes relatando esse desfecho e que a incidência de febre reumática em países de alta renda diminuiu ao longo do tempo. A decisão de usar antibióticos para reduzir o risco de febre reumática pode ser diferente se o profissional de saúde estiver atuando em um país de renda mais baixa, onde a febre reumática é mais comum. Os antibióticos reduziram a chance de otite média aguda e quinsy em comparação ao grupo controle, mas tiveram pouco ou nenhum efeito em relação ao controle para sinusite aguda. O NNTB para apresentar um caso de otite média aguda é de cerca de 200.

Quando um antibiótico for necessário, a fenoximetilpenicilina por dez dias deve ser a primeira escolha, com eritromicina ou claritromicina por cinco dias como segunda opção, se houver histórico de alergia à penicilina. Amoxicilina ou ampicilina devem ser evitadas, especialmente em adolescentes e jovens adultos, porque, se o diagnóstico for, de fato, febre glandular, elas causarão uma erupção cutânea, mesmo na ausência de alergia à penicilina.

Nos últimos anos, a utilização de uma única dose de corticosteroide tem sido sugerida como tratamento para dor de garganta. Uma revisão Cochrane de 2020 constatou que aqueles que receberam corticosteroides tinham 2,4 vezes mais chances de resolução completa dos sintomas em 24 horas e que não houve aumento de eventos adversos, taxas de recorrência ou recaída, nem dias ausentes do trabalho ou da escola. O NNTB para impedir que uma pessoa continue com dor após 24 horas foi de 5.

As limitações dos estudos incluíram o fato de que a maioria também administrou antibióticos a todos os participantes, que poucos incluíram crianças e que a maioria foi realizada nos EUA. A revisão levantou preocupações de que o uso generalizado de corticosteroides para dor de garganta corre o risco de medicalizar essa condição geralmente autolimitada, o que pode resultar em doses cumulativas maiores de corticosteroides ao longo do tempo, e destacou que são necessárias mais pesquisas, incluindo sobre aqueles com comorbidades, que foram amplamente excluídos dos estudos analisados.¹¹

Complicações supurativas

• Otite média.

• Sinusite.

• Abscesso peritonsilar (quinsy).

• Adenite cervical.

• Mastoidite.

• Escarlatina.

• Streptococcal toxic shock syndrome (rare).

• Lemierre's syndrome (rare - acute septicaemia and jugular vein thrombosis secondary to infection with Fusobacterium spp.).

Complicações não supurativas

• Febre reumática (rare in developed countries but still quite prevalent in developing countries).

• Post-streptococcal glomerulonefrite.

• Psoríase gutata - may flare up in the presence of a streptococcal infection.¹¹

90% dos casos de dor de garganta melhoram dentro de uma semana (independentemente do uso de antibióticos ou não) e independentemente da causa ser viral ou estreptocócica. Em 40%, os sintomas desaparecem em até três dias.