Herpes genital simples

Veja também o separado Herpes genital na gravidez .

O que causa o herpes genital? (Etiologia)¹

Herpes genital simplex é causada pela infecção pelo vírus herpes simplex (HSV).

HSV é subdividido em HSV tipo 1 (HSV-1) e HSV tipo 2 (HSV-2).

• O tipo 1 é a causa habitual de infecções na região oral e causa herpes labial (herpes labialis). No Reino Unido, também é agora a causa mais comum de herpes genital.

• O tipo 2 está associado à infecção anogenital (pênis, ânus, vagina). Era a causa mais comum de infecção genital, mas o HSV-1 a superou. O HSV-2 é o mais propenso a causar infecções anogenitais recorrentes.

No entanto, ambos podem infectar a boca e/ou os genitais, devido ao sexo oral ou auto-inoculação.

Herpes genital simplex é uma das infecções sexualmente transmissíveis mais comuns. Até 23% dos adultos no Reino Unido possuem anticorpos contra o HSV-2.

Na Inglaterra, em 2015, foram diagnosticados 30.658 casos de herpes simples genital em clínicas de saúde sexual:

• 41% estavam na faixa de 15 a 24 anos.

• 92% estavam em homens e mulheres heterossexuais.

• 12% dos diagnósticos em homens foram em homens que fazem sexo com homens.

Transmissão do herpes genital²

Herpes genital é adquirido pelo contato com:

• Secreções infecciosas em mucosas orais, genitais ou anais.

• Contato com lesões de outros locais anatômicos - por exemplo, olhos, pele ou whitlow herpético.

Portanto, a infecção é transmitida por sexo vaginal, anal e oral, contato genital próximo e contato com outros locais, como olhos e dedos. Nota:

• O indivíduo que transmite a infecção pode estar assintomático, mas ainda assim eliminar o vírus. É assim que ocorre a maior parte da transmissão do HSV genital (pelo menos 80% dos casos comprovados de HSV não sabem que têm a infecção).

• A transmissão de indivíduos assintomáticos em relacionamentos monogâmicos pode ocorrer após vários anos e causar considerável sofrimento.

Fatores de risco para infecção por herpes genital^{1 2}

• Múltiplos parceiros sexuais.

• Histórico anterior de DSTs.

• Idade precoce na primeira relação sexual.

• Encontros sexuais sem proteção.

• Homens que têm relações sexuais com homens (e parceiras femininas de homens que têm relações sexuais com homens).

• Gênero feminino.

• Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH).

Em muitos casos, não há sintomas e a pessoa infectada não sabe que está com a doença e não procura atendimento médico. Quando a condição é sintomática, geralmente se apresenta como múltiplas úlceras dolorosas.

Infecção primária

• Esta é a primeira vez que o vírus é adquirido.

• Pode ser assintomático (comum).

• Um episódio inicial não primário refere-se à primeira manifestação de sintomas em uma pessoa que possui evidência sorológica de infecção (demonstrada pela presença de anticorpos específicos de tipo) com o outro tipo de HSV no passado. A infecção prévia com um tipo de HSV modifica as manifestações clínicas quando o outro é adquirido.

• Os sintomas incluem:

  • Pródromo febril semelhante à gripe (5-7 dias). Mialgia e febre são os principais sintomas sistêmicos.

  • Dor neuropática de formigamento na região genital/nádegas/pernas.

  • Extensos grupos dolorosos de bolhas/úlceras na região genital (incluindo a vagina e o colo do útero nas mulheres e a uretra nos homens).

  • Lesões geralmente são bilaterais na doença primária (geralmente unilaterais nos casos recorrentes).

  • Linfonodos sensíveis (inguinais). Geralmente bilaterais na doença primária.

  • Edema local.

  • Disúria.

  • Secreção vaginal ou uretral.

• Os sintomas sistêmicos são mais comuns na doença primária do que na doença não primária ou recorrente.

• Pode durar até quatro semanas se não for tratado.

Infecção recorrente

• Após a infecção primária, o vírus torna-se latente nos gânglios sensoriais locais próximos à pele.

• Há reativações periódicas durante as quais o vírus se move dos gânglios para a pele. Enquanto o vírus estiver na pele, o paciente pode apresentar lesões (evacuação sintomática) ou não haver lesões visíveis (evacuação assintomática). A reativação, seja como evacuação sintomática ou assintomática, é sempre contagiosa.

• Os episódios geralmente são mais curtos (até 10 dias).

• Os sintomas podem ser leves e autolimitados.

• Lesões tendem a ser unilaterais.

• A taxa de recorrência mediana após um primeiro episódio sintomático é:

  • HSV-2: 0,34 recorrências por mês (aproximadamente quatro ataques nos 12 meses seguintes).

  • HSV-1: 0,08 recorrências por mês (aproximadamente um ataque nos 12 meses seguintes).

• A eliminação viral sintomática e assintomática torna-se menos frequente com o tempo; no entanto, é possível transmitir o vírus mais de dez anos após a infecção inicial.⁴

É importante confirmar o diagnóstico e identificar o tipo de HSV envolvido. Isso afetará o manejo, o prognóstico e o aconselhamento.

Detecção e identificação do vírus

Testes adequados são:

• Cultura viral.

• Detecção de DNA usando reação em cadeia da polimerase (PCR) de um cotonete da base de uma úlcera. Isso aumenta as taxas de detecção em até 71% em comparação com o cultura viral.

A escolha do teste depende da disponibilidade local, das questões práticas (por exemplo, tempos de processamento e disponibilidade de refrigeração adequada para as amostras), do custo e de outros fatores. A detecção de DNA por PCR é, cada vez mais, o método mais utilizado.

Papel da sorologia na detecção do HSV

• Testes sorológicos específicos de tipo podem identificar aqueles com infecção assintomática e distinguir entre os dois tipos de HSV.

• Testes sorológicos podem levar até 12 semanas para se tornarem positivos após a infecção primária.

• Pode ser útil:

  • Se o parceiro de uma pessoa tem herpes genital e ela quer saber se foi infectada.

  • Se houver úlceras genitais recorrentes/atípicas com resultados negativos de cultura ou PCR.

  • Para mulheres grávidas e/ou seus parceiros, quando relevante.

  • Possivelmente, para rastrear pessoas com alto risco de DST.⁵

• Candidíase vulvo-vaginal (mais da metade das mulheres infectadas pelo HSV acredita-se que sejam diagnosticadas erroneamente com candidíase ou outras causas de vulvite).

• Outras DSTs:

  • Gonorreia.

  • Uretrite não gonocócica.

  • Sífilis. (As úlceras são indolores.)

  • Vaginose bacteriana.

• Condições de pele:

  • Sarna (provoca escoriações, mas não vesículas).

  • Psoríase.

  • Dermatite de contato ou dermatite atópica.

  • Foliculite.

  • Líquen escleroso.

• Artrite reativa.

• Síndrome de Behçet.

• Malignidade genital.

• Herpes zoster (geralmente unilateral e confinada a um dermatoma, embora o HSV recorrente também possa seguir esse padrão).

Não há cura para o HSV genital. A infecção é para toda a vida, embora a maioria das pessoas eventualmente deixe de ter recorrências.

Encaminhamento

Idealmente, qualquer pessoa com suspeita de herpes genital deve ser encaminhada a uma clínica de medicina geniturinária (GUM). Isso permite um diagnóstico preciso, tratamento, triagem para outras ISTs, aconselhamento adequado, orientações sobre recidivas, aconselhamento para os parceiros e acompanhamento adequado.

Se isso realmente não for possível, confirme o diagnóstico: colete uma amostra da base da úlcera ou do líquido da úlcera para HSV (remova suavemente a bolha, se necessário, usando uma agulha estéril).⁵ É necessário um swab especial com meio de transporte - consulte seu laboratório local. Para amostras de cultura, é preciso manter a cadeia de frio e transportar as amostras rapidamente dentro de 24 horas. O PCR tem uma taxa de detecção maior e não requer manuseio tão cuidadoso das amostras.

Caso o diagnóstico e o tratamento tenham sido realizados na atenção primária, agende um acompanhamento: marque uma consulta em uma clínica de medicina geniturinária (GUM) em 2 a 3 semanas para permitir a orientação ao paciente e uma triagem completa de DSTs. Oriente o paciente a procurar uma clínica GUM mais cedo se os sintomas não melhorarem. Forneça ao paciente informações escritas de autoajuda, se possível.

Gestão de suporte

Inclui aconselhamento:

• Banho de salina (uma colher de chá de sal em um litro de água morna).

• Analgesicos orais.

• Gel ou pomada de lidocaína tópica a 5% é uma analgesia adequada. No entanto, a benzocaína causa sensibilização significativa e, portanto, não é recomendada.⁷

• Pasta de vaselina® ou lidocaína tópica podem ser aplicadas para prevenir a dor durante a micção.

• Urinar enquanto está sentado em um banho pode ajudar a prevenir a retenção urinária.

• Aumente a ingestão de líquidos para diluir a urina e reduzir a dor durante a micção.

Terapia antiviral

Antivirais tópicos têm baixa eficácia e foram associados ao desenvolvimento de cepas resistentes ao aciclovir. Portanto, não são recomendados.⁷

O tratamento antiviral oral contra o herpes deve ser iniciado dentro de cinco dias após o início dos sintomas ou se novas lesões ainda estiverem se formando.

As diretrizes da Associação Britânica de Saúde Sexual e HIV (BASHH) recomendam que o tratamento de primeira linha seja de cinco dias de:

• Aciclovir 400 mg três vezes ao dia; OU

• Valaciclovir, 500 mg duas vezes ao dia por cinco dias.

Regimes alternativos da BASHH (também para cinco dias) são:

• Aciclovir 200 mg cinco vezes ao dia; OU

• Famciclovir 250 mg três vezes ao dia.

A terapia antiviral reduz a gravidade e a duração dos episódios, mas não altera a história natural da doença

Gestão em pessoas com HIV

Isso requer aconselhamento especializado. Informações mais detalhadas estão disponíveis nas diretrizes da BASHH.

Conduta em crianças

A presença de úlceras genitais em uma criança pode ser alarmante e possui um amplo diagnóstico diferencial, conforme listado acima. De acordo com as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE), a presença de tais lesões em uma criança deve levar o clínico a considerar abuso sexual.⁸

Esta consideração envolve:

• Procurando por outros sinais de alerta de abuso na história e na apresentação.

• Discutindo o caso com um clínico mais experiente e/ou um profissional designado para a proteção infantil.

• Coletando informações adicionais de outras agências de saúde e disciplinas.

• Garantindo a avaliação da criança.

A presença de úlceras genitais em crianças deve levar a uma investigação de outras ISTs. A avaliação de uma criança pré-púbere deve normalmente ser realizada por um pediatra experiente, um perito forense qualificado ou um médico de GUM com a devida especialização. Um segundo adulto/profissional, que possa cuidar principalmente do bem-estar da criança, deve estar presente para fornecer explicações e apoio.⁹

A recorrência da infecção geralmente causa sintomas menos graves, que se resolvem mais rapidamente por conta própria.

As opções de gestão são:

• Medidas de apoio isoladamente (conforme descrito acima).

• Terapia antiviral conforme necessário (tratamento episódico).

• Terapia supressiva.

Tratamento antiviral episódico

O aciclovir, valaciclovir e famciclovir orais foram todos demonstrados reduzir a duração (por uma mediana de 1-2 dias) e a gravidade dos episódios de herpes genital. Não foi demonstrada vantagem de uma terapia sobre outra. A terapia de curta duração mostrou-se igualmente eficaz em comparação com o tratamento de cinco dias. Quanto mais cedo o tratamento for iniciado, mais provável será sua eficácia. Portanto, pessoas com herpes genital recorrente devem ter um ciclo pré-prescrito para que possam iniciá-lo assim que perceberem os primeiros sintomas se desenvolverem.

A BASHH recomenda os seguintes cursos de curta duração como opções de terapia de primeira linha:

• Aciclovir 800 mg três vezes ao dia por dois dias.

• Famciclovir 1 g duas vezes ao dia por um dia.

• Valaciclovir 500 mg duas vezes ao dia por três dias.

Os cursos alternativos de cinco dias são:

• Aciclovir 200 mg cinco vezes ao dia.

• Aciclovir 400 mg três vezes ao dia.

• Valaciclovir 500 mg duas vezes ao dia.

• Famciclovir 125 mg duas vezes ao dia.

Tratamento antiviral supressivo

• Pode ser necessário (geralmente se >6 ataques por ano).

• O tratamento habitual é aciclovir na dose de 400 mg duas vezes ao dia ou 200 mg quatro vezes ao dia.

• As alternativas são famciclovir 250 mg duas vezes ao dia ou valaciclovir 500 mg uma vez ao dia. Uma revisão Cochrane não encontrou evidências que sugiram a superioridade de um tratamento sobre o outro.¹⁰

• A escolha do tratamento depende do custo, das diretrizes locais e da adesão.

• Considere a frequência dos ataques e sintomas versus o custo e o incômodo do tratamento.

• O efeito supressor leva cinco dias de terapia para se estabelecer.

• Interrompa após 12 meses para reavaliar a frequência dos ataques. O período mínimo de reavaliação deve incluir mais dois ataques. Isso porque a interrupção do tratamento supressor geralmente desencadeia uma recorrência. Se a taxa de recorrência for inaceitavelmente alta, o tratamento supressor pode ser reiniciado.

• O tratamento supressor também reduz o risco de shedding assintomático.

Lembre-se de que o diagnóstico pode causar angústia. Use uma linguagem adequada, evitando termos como 'ataque', 'crônico', 'incurável'. Considere sugerir o apoio da Associação dos Vírus Herpéticos, que oferece informações online e uma linha de apoio telefônico.¹¹ As informações por escrito devem ser fornecidas ao paciente. Testes sorológicos podem ser considerados para contatos assintomáticos. Aconselhe a divulgação em todos os relacionamentos sexuais - isso reduz o risco de transmissão e pode proteger a pessoa de ações legais. A discussão sobre a divulgação deve ser registrada.

O seguinte precisa ser coberto:

• Histórico natural do HSV genital. Explique que é possível adquirir herpes genital mesmo que seu parceiro nunca tenha apresentado sinais de infecção. Explique a fase latente. Explique o papel do shedding viral assintomático na transmissão sexual (mais comum no HSV genital tipo 2 e no primeiro ano após a infecção). Enfatize que um primeiro episódio de HSV genital não implica necessariamente infecção recente. (Questões de relacionamento precisam ser abordadas.)

• Informar parceiros sexuais atuais ou novos.

• Uso de medicamentos antivirais para controle dos sintomas, incluindo prescrição de reserva para ataques recorrentes e possível tratamento supressor de longo prazo.

• Garantia de que a transmissão não pode ocorrer por lençóis, toalhas, piscinas, etc., incluindo auto-inoculação após a cura da infecção inicial.

• Evitar contato sexual durante recidivas sintomáticas e fase prodrômica.

• Uso de preservativos. Os preservativos reduzem (mas não evitam completamente) o risco de transmissão.

• Gravidez - a importância de não transmitir o HSV para uma mulher grávida deve ser enfatizada. Qualquer mulher com diagnóstico de herpes genital, ou cujo parceiro tenha herpes genital, deve informar seu médico e parteira na primeira consulta pré-natal, para considerar a melhor forma de reduzir o risco de infecção neonatal. Para mais detalhes, consulte o artigo separado Herpes genital na gravidez.

• Neuropatia autonômica, resultando em retenção urinária. (A cateterização suprapúbica é preferida devido ao risco reduzido de infecção ascendente, sendo um procedimento menos doloroso, e permitindo que a micção normal seja restabelecida sem múltiplas remoções/recateterizações.)

• Meningite asséptica.

• Propagação para áreas extra-genitais (teoricamente por auto-inoculação).

• Infecção secundária por candida ou estreptococos.

• Transmissão perinatal se a mulher estiver grávida - pode causar complicações graves no recém-nascido. Veja o documento separado Herpes genital na gravidez .

• Problemas psicológicos e psicosexuais.

• Em pessoas com HIV com infecção primária e sem terapia antirretroviral, pode ocorrer o desenvolvimento de lesões mucocutâneas graves/prolongadas. Outras complicações graves ou potencialmente fatais foram relatadas nesse cenário - por exemplo, hepatite fulminante, pneumonia, doenças neurológicas e infecção disseminada.

Vacinas contra o HSV foram desenvolvidas, mas nenhuma até agora foi muito bem-sucedida.¹²

A transmissão do HSV pode ser reduzida pelos seguintes métodos:

• Redução no número de parceiros sexuais.

• Uso de preservativos, que reduz, mas não impede completamente a transmissão.

• Evitar o sexo com alguém que tenha herpes genital ativo ou herpes oral ativo (embora a liberação do vírus e a transmissão também ocorram em infecções assintomáticas).

• Medicamentos antivirais, que podem reduzir a transmissão para os parceiros. Acredita-se que eles reduzam a eliminação viral sintomática e assintomática em 80-90%.