Veja também o separado Herpes genital na gravidez artigo.

O que causa o herpes genital? (Etiologia)

Genital herpes simplex is caused by infection with the herpes simplex virus (HSV). It is a lifelong infection with periodic reactivation. ¹

HSV é subdividido em HSV tipo 1 (HSV-1) e HSV tipo 2 (HSV-2).

• Type 1 is the usual cause of infections of the oral region and causes cold sores (herpes labialis). In the UK, and in most of the developed world, it is now also the most common cause of genital herpes. In the US it is now the commonest cause of genital herpes in heterosexual women and in young people. ²

• Type 2 is associated with anogenital infection (penis, anus, vagina, vulva). It has historically been the most common cause of genital infection and remains so in Africa, South America, and South East Asia. ³ HSV-2 is the most likely to cause recurrent anogenital infection.

No entanto, ambos podem infectar a boca e/ou os genitais, devido ao sexo oral ou auto-inoculação.

Herpes genital simplex é uma das infecções sexualmente transmissíveis mais comuns. Até 23% dos adultos no Reino Unido possuem anticorpos contra o HSV-2.

In the US, 22% of people aged 12 and over have been reported to have HSV-2 infection ⁵whilst other studies show that 27% of the adult population have genital ulceration caused by herpes simplex. ²

In 2016, 5% of the global population aged between 15 and 49 had at least one episode of genital ulceration caused by herpes simplex, of which 95% were caused by HSV-2 and 5% by HSV-1. ³

Globally in 2020, amongst people aged between 15 and 49, there were 25.6 million new cases of herpes simplex type 2 and 16.8 million new cases of genital herpes simplex type 1. This was in addition to 519.5 million people with pre-existing herpes simplex type 2 and 376.2 million people with pre-existing genital herpes simplex type 1. ⁶

The disease burden across the world, and the economic burden of treating and managing this, is significant. ⁷Although there is greater prevalence in LEDCs, there is greater economic burden in MEDCs with America and the Western Pacific bearing the greatest part of this. ⁸

In North West England there was a 13% increase in genital herpes simplex diagnoses between 2023 and 2024. ⁹

In England, in 2020, there were 20,530 cases of genital herpes simplex diagnosed in sexual health clinics which was a significant decrease, likely due to reduced activity of sexual health clinics and change in behaviours due to the covid pandemic.⁴

Transmissão do herpes genital⁴

Genital herpes is acquired from contact with infectious secretions on oral, genital, or anal mucosal surfaces.

HSV-2 is generally transmitted via vaginal or anal sex and HSV-1 is usually transmitted through oral sex. However, genital herpes can also be transmitted via contact with lesions at other anatomical sites, such as the eyes and other non-mucosal surfaces (such as herpetic whitlow on fingers or other skin lesions).

A third of patients develop symptoms following exposure to HSV-2 and the incubation period is between 2 days and 2 weeks.

It is most common for transmission to occur from an asymptomatic patient - asymptomatic patients can still shed the virus from the external genitalia, anorectum, cervix, and urethra, and cause infection in the partner. Asymptomatic shedding is much more common in the first 12 months after infection.

HSV-1 shedding has been shown to decrease rapidly from 12.1% at 2 months to 7.1% at 11 months with shedding from the mouth being lower at 3.9%. Shedding has been shown to be higher from those with a primary infection than those with a secondary infection. Long term shedding with HSV-1 has been shown to be uncommon but still occurs.²

HSV-2 shedding is much more common and is associated with an increased rate of symptomatic infection.²

Because long-term shedding can occur, and because asymptomatic transmission is very common, transmission from asymptomatic individuals (many of whom are unaware that they are infected) in monogamous relationships can occur after several years and can cause considerable distress.

Fatores de risco para infecção por herpes genital⁴¹⁰

• Múltiplos parceiros sexuais.

• Histórico anterior de DSTs.

• Idade precoce na primeira relação sexual.

• Encontros sexuais sem proteção.

• Homens que têm relações sexuais com homens (e parceiras femininas de homens que têm relações sexuais com homens).

• Gênero feminino.

• Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH).

It is estimated that 20% of patients with genital HSV are genuinely asymptomatic, either having no visible lesions or lesions only on the cervix where they are not visible and do not cause pain.¹¹

It is estimated that another 60% have lesions which are atypical and not recognised by the patient or their doctor as being caused by HSV.

20% of people have classical symptoms which include painful genital ulcers, sores, crusts, tender lymphadenopathy, and dysuria. Classically, mucous membrane lesions progress to vesicles and pustules that often last up to 3 weeks. Genital lesions can be especially painful, leading to swelling of the vulva in women, burning pain, and dysuria.⁵

Infecção primária

• The initial acquisition of the virus is known as the primary infection.

• As stated above, this may be asymptomatic.

• Os sintomas incluem:

  • Dor neuropática de formigamento na região genital/nádegas/pernas.

  • Extensos grupos dolorosos de bolhas/úlceras na região genital (incluindo a vagina e o colo do útero nas mulheres e a uretra nos homens).

  • Tender inguinal lymph nodes.

  • Localised oedema.

  • Disúria.

  • Secreção vaginal ou uretral.

• Febrile flu-like prodrome (5-7 days) occurs in up to 24% of patients. Myalgia and fever are the main systemic symptoms.⁵

• Os sintomas sistêmicos são mais comuns na doença primária do que na doença não primária ou recorrente.

• It may last up to 3-4 weeks.

Infecção recorrente

• Após a infecção primária, o vírus torna-se latente nos gânglios sensoriais locais próximos à pele.

• Há reativações periódicas durante as quais o vírus se move dos gânglios para a pele. Enquanto o vírus estiver na pele, o paciente pode apresentar lesões (evacuação sintomática) ou não haver lesões visíveis (evacuação assintomática). A reativação, seja como evacuação sintomática ou assintomática, é sempre contagiosa.

• Os episódios geralmente são mais curtos (até 10 dias).

• Os sintomas podem ser leves e autolimitados.

• A taxa de recorrência mediana após um primeiro episódio sintomático é:

  • HSV-2: 0,34 recorrências por mês (aproximadamente quatro ataques nos 12 meses seguintes).

  • HSV-1: 0,08 recorrências por mês (aproximadamente um ataque nos 12 meses seguintes).

• A eliminação viral sintomática e assintomática torna-se menos frequente com o tempo; no entanto, é possível transmitir o vírus mais de dez anos após a infecção inicial.²

It is important to confirm diagnosis and identify the type of HSV involved. This will affect management, prognosis, and counselling.

Detecção e identificação do vírus¹⁰

Tests are carried out in sexual health clinics in the UK. Tests should not be carried out in general practice. Tests may include:

• DNA detection using polymerase chain reaction (PCR) of a swab from the base of an ulcer.

• HSV serotyping.

• HSV antibody tests.

• Outras DSTs:

  • Gonorreia.

  • Uretrite não gonocócica.

  • Sífilis. (As úlceras são indolores.)

• Condições de pele:

  • Sarna (produces excoriation but not vesicles).

  • Psoríase.

  • Dermatite de contato ou dermatite atópica.

  • Foliculite.

  • Líquen escleroso.

• Artrite reativa.

• Behçet's syndrome.

• Malignidade genital.

• Herpes zoster (usually unilateral and confined to one dermatome, although recurrent HSV may also follow this pattern).

• Doença de Crohn.

• Candidíase vulvo-vaginal (over half of the women infected with HSV are thought to be diagnosed wrongly as having candidiasis or other causes of vulvitis).

• Sexual trauma.

Não há cura para o HSV genital. A infecção é para toda a vida, embora a maioria das pessoas eventualmente deixe de ter recorrências.

Encaminhamento

Anyone with suspected genital herpes should be referred to a genitourinary medicine (GUM) clinic. They can usually self-refer. This allows accurate diagnosis, treatment, screening for other STIs, appropriate counselling, advice about recurrence, advice for partners and suitable follow-up.

Gestão de suporte

Inclui aconselhamento:

• Banho de salina (uma colher de chá de sal em um litro de água morna).

• Analgesicos orais.

• Topical lidocaine 5% gel or ointment is suitable analgesia. Benzocaine, however, causes significant sensitisation and so should not be used.¹³

• Pasta de vaselina® ou lidocaína tópica podem ser aplicadas para prevenir a dor durante a micção.

• Urinar enquanto está sentado em um banho pode ajudar a prevenir a retenção urinária.

• Aumente a ingestão de líquidos para diluir a urina e reduzir a dor durante a micção.

Terapia antiviral

Topical antivirals have poor efficacy and have been found to lead to resistance. They therefore should not be used.¹³

O tratamento antiviral oral contra o herpes deve ser iniciado dentro de cinco dias após o início dos sintomas ou se novas lesões ainda estiverem se formando.

The British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) guidelines¹⁰ advise first-line treatment should be five days of:

• Aciclovir 400 mg três vezes ao dia; OU

• Valaciclovir, 500 mg twice daily

The European guidelines also include the options of five days of:

• Aciclovir 200 mg cinco vezes ao dia; OU

• Famciclovir 250 mg three times daily.

and recommend that choice should be made based on availability, cost, and likely compliance.¹³

A terapia antiviral reduz a gravidade e a duração dos episódios, mas não altera a história natural da doença

Gestão em pessoas com HIV

Isso requer aconselhamento especializado. Informações mais detalhadas estão disponíveis nas diretrizes da BASHH.

Conduta em crianças

The presence of genital ulceration in a child has a broad differential diagnosis as listed above. HSV-1 in children is not necessarily sexually transmitted as it can be auto-transmitted.¹⁴

However, the presence of such lesions in a child should always prompt the clinician to considerar abuso sexual.¹⁵

Esta consideração envolve:

• Procurando por outros sinais de alerta de abuso na história e na apresentação.

• Discussing the case with a more experienced clinician and/or a designated professional for safeguarding children (and then referring if appropriate).

Following a referral, the paediatrician would gather collateral information from other health agencies and disciplines, and ensure review.

The presence of genital ulceration in children should prompt a screen for other STIs. Examination of a prepubertal child should only be undertaken by an experienced paediatrician, a suitably qualified forensic practitioner, or a GUM physician with appropriate expertise.¹⁶

A recorrência da infecção geralmente causa sintomas menos graves, que se resolvem mais rapidamente por conta própria.

As opções de gestão são:

• Medidas de apoio isoladamente (conforme descrito acima).

• Terapia antiviral conforme necessário (tratamento episódico).

• Terapia supressiva.

Tratamento antiviral episódico

Oral aciclovir, valaciclovir, and famciclovir have all been shown to reduce duration (by a median of 1-2 days) and severity of episodes of genital herpes. No advantage has been shown of one therapy over another. Short-course therapy has been found to be equally effective as five-day treatment. The earlier the treatment is started, the more effective it is likely to be. Therefore, people with recurrent genital herpes should have a course pre-prescribed so they can start it as soon as they feel the earliest symptoms developing.

A BASHH recomenda os seguintes cursos de curta duração como opções de terapia de primeira linha:

• Aciclovir 800mg three times a day for two days.

• Famciclovir 1 g duas vezes ao dia por um dia.

• Valaciclovir 500 mg duas vezes ao dia por três dias.

Os cursos alternativos de cinco dias são:

• Aciclovir 200 mg cinco vezes ao dia.

• Aciclovir 400 mg três vezes ao dia.

• Valaciclovir 500 mg duas vezes ao dia.

• Famciclovir 125 mg duas vezes ao dia.

Tratamento antiviral supressivo

• Pode ser necessário (geralmente se >6 ataques por ano).

• O tratamento habitual é aciclovir na dose de 400 mg duas vezes ao dia ou 200 mg quatro vezes ao dia.

• As alternativas são famciclovir 250 mg duas vezes ao dia ou valaciclovir 500 mg uma vez ao dia. Uma revisão Cochrane não encontrou evidências que sugiram a superioridade de um tratamento sobre o outro.¹⁷

• A escolha do tratamento depende do custo, das diretrizes locais e da adesão.

• Considere a frequência dos ataques e sintomas versus o custo e o incômodo do tratamento.

• O efeito supressor leva cinco dias de terapia para se estabelecer.

• Interrompa após 12 meses para reavaliar a frequência dos ataques. O período mínimo de reavaliação deve incluir mais dois ataques. Isso porque a interrupção do tratamento supressor geralmente desencadeia uma recorrência. Se a taxa de recorrência for inaceitavelmente alta, o tratamento supressor pode ser reiniciado.

• O tratamento supressor também reduz o risco de shedding assintomático.

The following need to be covered (usually by the sexual health clinic):

• Natural history of genital HSV. Explain it is possible to get genital herpes even if your partner has never shown any sign of infection. Explain the latent phase. Explain the role of asymptomatic viral shedding in sexual transmission (more common in genital HSV-2 and in the first year after infection). Stress the fact that a first episode of genital HSV does not necessarily imply recent infection.

• The need to inform current or new sexual partners (ensure that this is clearly documented in the notes).

• Uso de medicamentos antivirais para controle dos sintomas, incluindo prescrição de reserva para ataques recorrentes e possível tratamento supressor de longo prazo.

• Reassurance that transmission cannot occur from sheets, towels, swimming pools, etc.

• Evitar contato sexual durante recidivas sintomáticas e fase prodrômica.

• The use of condoms. Condoms reduce (but do not completely prevent) the risk of transmission.

• Pregnancy - the importance of not transmitting HSV to a pregnant woman should be stressed. Any woman with a diagnosis of genital herpes, or whose partner has genital herpes, should advise their GP and midwife of this at her first antenatal appointment, to consider how best to reduce the risk of neonatal infection. For more details see the separate article Herpes genital na gravidez.

Consider suggesting support from the Herpes Viruses Association, which has web-based information and a telephone helpline.¹⁸

• Autonomic neuropathy, resulting in retenção urinária.

• Meningite asséptica.

• Spread to extra-genital areas.

• Infecção secundária por candida ou estreptococos.

• Perinatal transmission may cause serious complications in the neonate. See the separate Herpes genital na gravidez artigo.

• Problemas psicológicos e psicosexuais.

• Em pessoas com HIV com infecção primária e sem terapia antirretroviral, pode ocorrer o desenvolvimento de lesões mucocutâneas graves/prolongadas. Outras complicações graves ou potencialmente fatais foram relatadas nesse cenário - por exemplo, hepatite fulminante, pneumonia, doenças neurológicas e infecção disseminada.

There are no vaccines against HSV.

A transmissão do HSV pode ser reduzida pelos seguintes métodos:

• Redução no número de parceiros sexuais.

• Uso de preservativos, que reduz, mas não impede completamente a transmissão.

• Evitar o sexo com alguém que tenha herpes genital ativo ou herpes oral ativo (embora a liberação do vírus e a transmissão também ocorram em infecções assintomáticas).

• Medicamentos antivirais, que podem reduzir a transmissão para os parceiros. Acredita-se que eles reduzam a eliminação viral sintomática e assintomática em 80-90%.