Pseudomonas

O que é pseudomonas?¹

Pseudomonas spp. são bactérias em forma de bastonete Gram-negativas comumente encontradas no solo, água subterrânea, plantas e animais. A infecção por Pseudomonas causa uma inflamação necrosante.

• As pseudomonas incluem várias verdadeiras Pseudomonas espécies, bem como muitas espécies anteriormente classificadas no gênero.

• As pseudomonas são residentes naturais do solo e da água. Raramente causam infecções em indivíduos saudáveis.

• Em pacientes imunocomprometidos, infecções sistêmicas podem ocorrer, podendo ser graves e associadas a uma alta mortalidade.

• O gênero Pseudomonas antes incluía mais de 100 espécies, mas ao longo de uma década muitas delas foram reclassificadas em gêneros diferentes. Os principais grupos de pseudomonas de interesse médico são:
  

  • O fluorescente ou 'verdadeiro' Pseudomonas - P. aeruginosa, P. fluorescens e P. putida.

  • Burkholderia spp. - dentro deste gênero, há pelo menos 30 espécies, mas as espécies de importância médica são B. cepacia, B. pseudomallei e B. mallei, que estão associados à infecção humana e animal:
    

    • B. cepacia é um patógeno importante de infecções pulmonares em pessoas com fibrose cística.

    • B. pseudomallei é o agente causal da melioidose, uma infecção septicêmica potencialmente fatal prevalente no Sudeste Asiático e no Norte da Austrália.

    • B. mallei causa glanders, uma doença rara em cavalos e outras espécies.

    • Ambos B. pseudomallei e B. mallei deve ser manuseado em instalações de contenção de categoria 3 e sua troca entre laboratórios é restrita.

  • Delftia acidovorans - ocasionalmente encontrado em amostras clínicas e no ambiente hospitalar.

  • Brevundimonas spp. - B. diminuta e B. vesicularis são raros em amostras clínicas e de significado clínico duvidoso.

  • Stenotrophomonas maltophilia:
    

    • Pode ser clinicamente significativa em pacientes gravemente imunocomprometidos e está sendo cada vez mais isolada do escarro de pacientes com fibrose cística.

    • A incidência geral em 2017 para S. maltophilia A bacteremia foi de 0,8 casos/100.000 habitantes na Inglaterra, País de Gales e Irlanda do Norte.

  • Sphingomonas paucimobilis - S. paucimobilis foi encontrado em material clínico e recuperado de equipamentos hospitalares.

O restante deste artigo é específico para infecções causadas por P. aeruginosa.

P. aeruginosa é um patógeno oportunista que pode causar uma ampla variedade de infecções, especialmente em pessoas imunocomprometidas e pessoas com queimaduras graves, diabetes mellitus ou fibrose cística.

P. aeruginosa é relativamente resistente a muitos antibióticos, mas os antibióticos eficazes incluem imipenem, meropenem, ceftazidima, ciprofloxacino, amicacina, gentamicina, tobramicina e piperacilina combinada com tazobactam.

Entre 2015 e 2016, os padrões de resistência aos principais agentes antimicrobianos permaneceram relativamente estáveis, com pequenas diminuições na resistência à gentamicina (4% para 3%) e à tobramicina (4% para 3%). Aumentos na resistência ao imipenem (9% para 11%), à amicacina (1% para 2%) e ao piperacilina/tazobactam (6% para 7%) foram observados no mesmo período.²

• P. aeruginosa é encontrado quase em qualquer lugar, mas raramente afeta pessoas saudáveis. A maioria das infecções adquiridas na comunidade está relacionada ao contato prolongado com água contaminada.

• Em abril de 2017, o governo estendeu a vigilância de bacteremias causadas por organismos Gram-negativos para incluir P. aeruginosa.

• Em 2018, houve 4745 casos relatados de Pseudomonas bacteremia por spp. na Inglaterra, País de Gales e Irlanda do Norte.⁴ Entre 2009 e 2018, houve um aumento de 10,7% nos casos, mas uma redução de 3,5% nas notificações de 2017.

• Estudos sugerem que P. aeruginosa pode colonizar até um terço dos pacientes internados. No entanto, se isso causa ou não uma infecção clínica depende do estado imunológico do hospedeiro.⁵ Pneumonia, infecções do trato urinário, infecções de feridas cirúrgicas e infecções da corrente sanguínea são as patologias mais comuns.

• Nos hospitais, P. aeruginosa contamina especialmente reservatórios úmidos/húmidos, como equipamentos respiratórios e cateteres de uso prolongado.

• P. aeruginosa também é uma causa frequente de infecção respiratória crônica em pacientes com fibrose cística. Até 80% de fibrose cística pacientes podem estar colonizados no pulmão com P. aeruginosa e, uma vez estabelecido, é altamente resistente ao tratamento com antibióticos.

Vias respiratórias

• A pneumonia é comum em pacientes com imunossupressão e doenças pulmonares crônicas.

• Há um risco aumentado em pacientes em ventilação mecânica, pacientes com neutropenia e pacientes com infecção pelo HIV.

• Infecção crônica do trato respiratório inferior com P. aeruginosa é comum em pacientes com fibrose cística.

Bacteremia

• Há um risco aumentado para pessoas em hospitais e asilos, e esses tendem a ter uma alta taxa de mortalidade.

• A pele apresenta lesões cutâneas características (ectema gangrenoso), que são hemorrágicas e necróticas com eritema ao redor, e mais frequentemente encontrados na axila, virilha ou região perianal.

Endocardite

• Pode infectar válvulas cardíacas em usuários de drogas intravenosas e também válvulas cardíacas protéticas.

• O tromboembolismo pode causar infecção generalizada, incluindo no sistema nervoso central.

Sistema nervoso central

• Pode causar meningite e abscessos intracranianos.

• A maioria das infecções resulta da propagação direta de estruturas locais (por exemplo, o ouvido, o mastoide ou os seios nasais), mas a disseminação pela corrente sanguínea também pode ocorrer.

Ouvido

• Causa comum de otite média crônica.

• Também pode causar otite externa (incluindo otite externa maligna).

Olho

• Em adultos: causa comum de ceratite bacteriana, abscesso escleral e endoftalmite; fatores de risco incluem trauma e uso de lentes de contato.

• Pode causar oftalmia neonatorum em recém-nascidos.

• A infecção também pode causar celulite orbital.

Ossos e articulações

• A coluna, pelve e articulações esternoclaviculares são os locais mais comumente afetados.

• Fatores de risco incluem trauma penetrante, doença arterial periférica, uso de drogas intravenosas e diabetes.

Gastrointestinal

• A gravidade clínica da infecção é muito variável.

• A diarreia pseudomonas grave pode ocorrer em recém-nascidos.

• Aenterite pode se apresentar com prostração, dor de cabeça, febre e diarreia (febre de Xangai).

• Pseudomonas A typhlitis, geralmente, ocorre em pacientes com neutropenia e apresenta início súbito de febre, distensão abdominal e dor abdominal crescente.

Infecções do trato urinário

• Infecções do trato urinário geralmente são adquiridas no hospital e relacionadas à cateterização ou cirurgia.

• Infecções graves podem levar a abscesso renal e bacteremia.

Pele

• Síndrome da unha verde: pode se desenvolver em pessoas cujas mãos estão frequentemente imersas na água.

• Infecções secundárias podem ocorrer em pacientes com cremes e tinea pedis; apresenta um exsudato azul-esverdeado com odor frutado. É também uma causa importante de infecção secundária de queimaduras.

• Causa comum da foliculite de jacuzzi ou piscina: lesões pruriginosas foliculares, maculopapulares, vesiculares ou pustulares ocorrem onde o corpo foi imerso na água. Pode levar a nódulos subcutâneos, abscessos profundos, celulite e fasceíte.

• A tromboflebite supurativa pode se originar de uma cânula intravenosa em uso.

• Hemoculturas.

• Investigações locais, dependendo do local da infecção - por exemplo, raio-X de tórax, escarro, fezes, culturas de urina.

• Investigação de problemas de saúde subjacentes - por exemplo, hemograma completo, indicadores de controle do diabetes.

Há padrões emergentes de resistência, incluindo cepas multirresistentes. O conhecimento dos padrões locais de infecção, suscetibilidade e resistência é importante para orientar as decisões de prescrição.

• Carbapenêmicos (por exemplo, meropenem), cefalosporinas (por exemplo, ceftazidima, cefepima), aminoglicosídeos (por exemplo, gentamicina, tobramicina e amicacina) e fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino e levofloxacino) são geralmente usados como terapia de primeira linha até que os resultados do cultivo e da sensibilidade estejam disponíveis.¹

• Infecções graves geralmente são tratadas com ticarcilina ou piperacilina, muitas vezes em combinação com um aminoglicosídeo.

• Antibióticos inovadores e combinações de antibióticos estão sendo desenvolvidos para superar o crescimento previsto na resistência aos antibióticos - por exemplo:

  • Ceftolozane-tazobactam.

  • Ceftazidima-avibactam.

  • Imipenem-cilastatina-relebactam.

Fibrose cística

O tratamento com antibióticos antipseudomonas por nebulização mostrou-se eficaz e melhora a função pulmonar em pacientes com fibrose cística. Um relatório da Cochrane concluiu que a tobramicina era apoiada pela maior quantidade de evidências, mas eram necessárias mais pesquisas sobre qualidade de vida, sobrevivência e desfechos nutricionais.⁸ Há algumas evidências de que antibióticos orais podem funcionar tão bem, mas são necessários estudos de alta potência.⁹

Meningite pseudomonal

Opções de tratamento para meningite pseudomonal incluem cefazidima intravenosa, carbapenêmicos (meropenema e imipenem), aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina ou tobramicina) e ciprofloxacino, frequentemente em combinação com agentes intratecais (IT) como aminoglicosídeos ou colistina.¹⁰

Otite externa maligna

Otite externa maligna requer tratamento agressivo com combinações sistêmicas de antibióticos e cirurgia. A duração do tratamento depende da resposta ao tratamento, mas a reavaliação deve ocorrer com frequência - a cada 4-6 semanas.¹¹

Infecções oculares

Infecções oculares: em casos de pequenas úlceras superficiais, a terapia tópica, que consiste em um antibiótico aminoglicosídeo ou quinolona oftálmica, é uma alternativa. A endoftalmite requer terapia antibiótica agressiva (parenteral, tópica e intraocular).

Infecções do trato urinário

Infecções do trato urinário: combinação de piperacilina/tazobactam ou um aminoglicosídeo são os antibióticos de escolha para infecção grave. Esses medicamentos têm um efeito sinérgico e podem ser administrados juntos.¹² A ciprofloxacina continua sendo um agente oral preferido.

Queimaduras

Sepse de queimadura: requer desbridamento cirúrgico agressivo. Banheiras de hidromassagem devem ser evitadas.¹³

Cirurgia

• Desbridamento de tecido necrótico.

• Remoção de dispositivos médicos infectados, se possível.

• Otite maligna requer desbridamento de tecido de granulação e detritos necróticos.

• Pode ser necessária cirurgia para necrose intestinal, perfuração, obstrução ou drenagem de abscesso.

• Vitrectomia pode ser necessária em casos de endoftalmite.

• Embolia tromboembólica decorrente de endocardite pseudomonal pode causar abscesso cerebral, cerebrite, aneurismas micóticos.

• Propagação local de infecções de ouvido pode causar sinusite, mastoidite, osteomielite, paralisia do nervo craniano, trombose venosa, meningite e abscessos cerebrais.

• Infecção gastrointestinal pode causar perfuração intestinal e peritonite.

• Infecções de pele e tecidos moles podem causar gangrena.

• O prognóstico depende do local da infecção e da saúde geral do paciente.

• Infecções fulminantes agudas (por exemplo, pneumonia bacteriêmica, sepse, sepse de queimadura e meningite) estão associadas a uma mortalidade significativa.

As seguintes medidas são importantes em todos os ambientes, mas especialmente em hospitais e casas de repouso:

• Adesão rigorosa às regras de higiene geral.

• Devem ser aplicadas as medidas normais de controle de infecção.

• Procedimentos assépticos - por exemplo, Venflon® (cânula periférica (venosa)) e inserção de cateter.

• Isolamento rigoroso é necessário para pacientes com queimaduras graves.

• Limpeza, esterilização e desinfecção adequadas de equipamentos reutilizáveis.

• Antibióticos profiláticos não são recomendados, pois levam ao surgimento de cepas resistentes de bactérias.

• Vacinas contra P. aeruginosa estão em desenvolvimento há vários anos, mas ainda não foram comercializados.¹⁴ As imunoterapias com anticorpos monoclonais direcionados, no entanto, avançaram para ensaios clínicos.¹⁵

• Estudos usando sequenciamento genômico mostram que algumas cepas de Pseudomonas spp. colonizam rapidamente os sistemas de abastecimento de água em hospitais. A identificação dessas fontes pode permitir a implementação de medidas preventivas adequadas antes que ocorra a disseminação clínica.⁵