Pseudomonas

O que é pseudomonas?¹

Pseudomonas spp. are Gram-negative rod bacteria commonly found in soil, ground water, plants and animals. Pseudomonal infection causes a necrotising inflammation.

• Pseudomonads include a number of true Pseudomonas species as well as many species formerly classified in the genus.

• As pseudomonas são residentes naturais do solo e da água. Raramente causam infecções em indivíduos saudáveis.

• Em pacientes imunocomprometidos, infecções sistêmicas podem ocorrer, podendo ser graves e associadas a uma alta mortalidade.

• The genus Pseudomonas once comprised over 100 species but over the period of a decade many of these have been reclassified into different genera. The main groups of pseudomonads of medical interest are:
  

  • The fluorescent or 'true' Pseudomonas - P. aeruginosa, P. fluorescens e P. putida.

  • Burkholderia spp. - within this genus, there are at least 30 species but the medically important species are B. cepacia, B. pseudomallei e B. mallei, which are associated with human and animal infection:
    

    • B. cepacia is an important pathogen of pulmonary infections in people with cystic fibrosis.

    • B. pseudomallei is the causal agent of melioidosis, a life-threatening septic infection prevalent in Southeast Asia and Northern Australia.

    • B. mallei causes glanders, a rare disease in horses and other species.

    • Ambos B. pseudomallei e B. mallei must be handled in category 3 containment facilities and their exchange between laboratories is restricted.

  • Delftia acidovorans - occasionally found in clinical specimens and the hospital environment.

  • Brevundimonas spp. - B. diminuta e B. vesicularis are rare in clinical specimens and of doubtful clinical significance.

  • Stenotrophomonas maltophilia:
    

    • Pode ser clinicamente significativa em pacientes gravemente imunocomprometidos e está sendo cada vez mais isolada do escarro de pacientes com fibrose cística.

    • The overall incidence in 2017 for S. maltophilia bacteraemia was 0.8 cases/100,000 population in England, Wales and Northern Ireland.

  • Sphingomonas paucimobilis - S. paucimobilis has been found in clinical material and recovered from hospital equipment.

The rest of this article is specific for infections caused by P. aeruginosa.

P. aeruginosa is an opportunistic pathogen that can cause a wide range of infections, especially in immunocompromised people and people with severe burns, diabetes mellitus or cystic fibrosis.

P. aeruginosa is relatively resistant to many antibiotics, but effective antibiotics include imipenem, meropenem, ceftazidime, ciprofloxacin, amikacin, gentamicin, tobramycin, and piperacillin combined with tazobactam.

Entre 2015 e 2016, os padrões de resistência aos principais agentes antimicrobianos permaneceram relativamente estáveis, com pequenas diminuições na resistência à gentamicina (4% para 3%) e à tobramicina (4% para 3%). Aumentos na resistência ao imipenem (9% para 11%), à amicacina (1% para 2%) e ao piperacilina/tazobactam (6% para 7%) foram observados no mesmo período.²

• P. aeruginosa is found almost anywhere but rarely affects healthy people. Most community-acquired infections are associated with prolonged contact with contaminated water.

• In April 2017, the government extended the surveillance of bacteraemias caused by Gram-negative organisms to include P. aeruginosa.

• In 2018, there were 4745 reported cases of Pseudomonas spp. bacteraemia in England, Wales and Northern Ireland.⁴ Between 2009 and 2018, there was a 10.7% increase in cases but there was a 3.5% decrease from 2017 notifications.

• Studies suggest that P. aeruginosa may colonise up to one third of patients admitted to hospital. However, whether or not this causes clinical infection depends on the immune status of the host.⁵ Pneumonia, urinary tract infections, surgical wound infections and bloodstream infections are the most common pathologies.

• In hospitals, P. aeruginosa particularly contaminates moist/wet reservoirs such as respiratory equipment and indwelling catheters.

• P. aeruginosa is also a frequent cause of chronic respiratory infection in patients with cystic fibrosis. As many as 80% of fibrose cística patients may be colonised in the lung with P. aeruginosa and, once established, it is very resistant to antibiotic treatment.

Vias respiratórias

• A pneumonia é comum em pacientes com imunossupressão e doenças pulmonares crônicas.

• Há um risco aumentado em pacientes em ventilação mecânica, pacientes com neutropenia e pacientes com infecção pelo HIV.

• Chronic infection of the lower respiratory tract with P. aeruginosa is common in patients with cystic fibrosis.

Bacteremia

• Há um risco aumentado para pessoas em hospitais e asilos, e esses tendem a ter uma alta taxa de mortalidade.

• A pele apresenta lesões cutâneas características (ectema gangrenoso), que são hemorrágicas e necróticas com eritema ao redor, e mais frequentemente encontrados na axila, virilha ou região perianal.

Endocardite

• Pode infectar válvulas cardíacas em usuários de drogas intravenosas e também válvulas cardíacas protéticas.

• O tromboembolismo pode causar infecção generalizada, incluindo no sistema nervoso central.

Sistema nervoso central

• Pode causar meningite e abscessos intracranianos.

• A maioria das infecções resulta da propagação direta de estruturas locais (por exemplo, o ouvido, o mastoide ou os seios nasais), mas a disseminação pela corrente sanguínea também pode ocorrer.

Ouvido

• Common cause of otite média crônica.

• May also cause otite externa (including malignant otitis externa).

Olho

• Em adultos: causa comum de ceratite bacteriana, abscesso escleral e endoftalmite; fatores de risco incluem trauma e uso de lentes de contato.

• Pode causar oftalmia neonatorum em recém-nascidos.

• Infection may also cause celulite orbital.

Ossos e articulações

• A coluna, pelve e articulações esternoclaviculares são os locais mais comumente afetados.

• Fatores de risco incluem trauma penetrante, doença arterial periférica, uso de drogas intravenosas e diabetes.

Gastrointestinal

• A gravidade clínica da infecção é muito variável.

• A diarreia pseudomonas grave pode ocorrer em recém-nascidos.

• Aenterite pode se apresentar com prostração, dor de cabeça, febre e diarreia (febre de Xangai).

• Pseudomonas spp. typhlitis most often occurs in patients with neutropenia and presents with a sudden onset of fever, abdominal distension and increasing abdominal pain.

Infecções do trato urinário

• Infecções do trato urinário geralmente são adquiridas no hospital e relacionadas à cateterização ou cirurgia.

• Infecções graves podem levar a abscesso renal e bacteremia.

Pele

• Síndrome da unha verde: pode se desenvolver em pessoas cujas mãos estão frequentemente imersas na água.

• Secondary infections can occur in patients with eczema e tinea pedis; apresenta um exsudato azul-esverdeado com odor frutado. É também uma causa importante de infecção secundária de queimaduras.

• Causa comum da foliculite de jacuzzi ou piscina: lesões pruriginosas foliculares, maculopapulares, vesiculares ou pustulares ocorrem onde o corpo foi imerso na água. Pode levar a nódulos subcutâneos, abscessos profundos, celulite e fasceíte.

• A tromboflebite supurativa pode se originar de uma cânula intravenosa em uso.

• Hemoculturas.

• Investigações locais, dependendo do local da infecção - por exemplo, raio-X de tórax, escarro, fezes, culturas de urina.

• Investigação de problemas de saúde subjacentes - por exemplo, hemograma completo, indicadores de controle do diabetes.

Há padrões emergentes de resistência, incluindo cepas multirresistentes. O conhecimento dos padrões locais de infecção, suscetibilidade e resistência é importante para orientar as decisões de prescrição.

• Carbapenêmicos (por exemplo, meropenem), cefalosporinas (por exemplo, ceftazidima, cefepima), aminoglicosídeos (por exemplo, gentamicina, tobramicina e amicacina) e fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino e levofloxacino) são geralmente usados como terapia de primeira linha até que os resultados do cultivo e da sensibilidade estejam disponíveis.¹

• Infecções graves geralmente são tratadas com ticarcilina ou piperacilina, muitas vezes em combinação com um aminoglicosídeo.

• Antibióticos inovadores e combinações de antibióticos estão sendo desenvolvidos para superar o crescimento previsto na resistência aos antibióticos - por exemplo:

  • Ceftolozane-tazobactam.

  • Ceftazidima-avibactam.

  • Imipenem-cilastatina-relebactam.

Fibrose cística

O tratamento com antibióticos antipseudomonas por nebulização mostrou-se eficaz e melhora a função pulmonar em pacientes com fibrose cística. Um relatório da Cochrane concluiu que a tobramicina era apoiada pela maior quantidade de evidências, mas eram necessárias mais pesquisas sobre qualidade de vida, sobrevivência e desfechos nutricionais.⁸ There is some evidence that oral antibiotics may work just as well but high-powered trials are required.⁹

Meningite pseudomonal

Opções de tratamento para meningite pseudomonal incluem cefazidima intravenosa, carbapenêmicos (meropenema e imipenem), aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina ou tobramicina) e ciprofloxacino, frequentemente em combinação com agentes intratecais (IT) como aminoglicosídeos ou colistina.¹⁰

Otite externa maligna

Otite externa maligna requer tratamento agressivo com combinações sistêmicas de antibióticos e cirurgia. A duração do tratamento depende da resposta ao tratamento, mas a reavaliação deve ocorrer com frequência - a cada 4-6 semanas.¹¹

Infecções oculares

Infecções oculares: em casos de pequenas úlceras superficiais, a terapia tópica, que consiste em um antibiótico aminoglicosídeo ou quinolona oftálmica, é uma alternativa. A endoftalmite requer terapia antibiótica agressiva (parenteral, tópica e intraocular).

Infecções do trato urinário

Infecções do trato urinário: combinação de piperacilina/tazobactam ou um aminoglicosídeo são os antibióticos de escolha para infecção grave. Esses medicamentos têm um efeito sinérgico e podem ser administrados juntos.¹² Ciprofloxacin continues to be a preferred oral agent.

Queimaduras

Sepse de queimadura: requer desbridamento cirúrgico agressivo. Banheiras de hidromassagem devem ser evitadas.¹³

Cirurgia

• Desbridamento de tecido necrótico.

• Remoção de dispositivos médicos infectados, se possível.

• Otite maligna requer desbridamento de tecido de granulação e detritos necróticos.

• Pode ser necessária cirurgia para necrose intestinal, perfuração, obstrução ou drenagem de abscesso.

• Vitrectomia pode ser necessária em casos de endoftalmite.

• Embolia tromboembólica decorrente de endocardite pseudomonal pode causar abscesso cerebral, cerebrite, aneurismas micóticos.

• Local spread from ear infections can cause sinusite, mastoidite, osteomielite, cranial nerve palsy, trombose venosa, meningite and brain abscesses.

• Infecção gastrointestinal pode causar perfuração intestinal e peritonite.

• Skin and soft tissue infections can cause gangrena.

• O prognóstico depende do local da infecção e da saúde geral do paciente.

• Infecções fulminantes agudas (por exemplo, pneumonia bacteriêmica, sepse, sepse de queimadura e meningite) estão associadas a uma mortalidade significativa.

As seguintes medidas são importantes em todos os ambientes, mas especialmente em hospitais e casas de repouso:

• Adesão rigorosa às regras de higiene geral.

• Devem ser aplicadas as medidas normais de controle de infecção.

• Procedimentos assépticos - por exemplo, Venflon® (cânula periférica (venosa)) e inserção de cateter.

• Isolamento rigoroso é necessário para pacientes com queimaduras graves.

• Limpeza, esterilização e desinfecção adequadas de equipamentos reutilizáveis.

• Antibióticos profiláticos não são recomendados, pois levam ao surgimento de cepas resistentes de bactérias.

• Vaccines against P. aeruginosa have been under development for several years but have yet to be marketed.¹⁴ Targeted monoclonal antibody immunotherapies however, have progressed to clinical trials.¹⁵

• Studies using genomic sequencing show that some strains of Pseudomonas spp. rapidly colonise water supply systems in hospitals. Identification of these sources could enable appropriate preventative measures to be taken before clinical spread occurs.⁵