Dor abdominal recorrente em crianças

Veja também o separado Dor abdominal aguda em crianças .

Introdução à dor abdominal recorrente

A dor abdominal recorrente (DAR) em crianças é definida como pelo menos três episódios de dor que ocorrem ao longo de pelo menos três meses e afetam a capacidade da criança de realizar atividades normais. A DAR é mais frequentemente considerada dor abdominal funcional (não orgânica). No entanto, uma causa orgânica é encontrada em 5-10% dos casos.¹

A dor abdominal recorrente funcional (não orgânica) é comum na prática geral e causa muitas ausências escolares e considerável ansiedade. A maioria dos casos pode ser gerida nos cuidados primários. Normalmente, não é necessário medicação.

A abordagem inicial adotada pelos médicos de atenção primária é crucial para o manejo bem-sucedido. Envolve habilidades de história e exame minuciosos, compreensão e consciência dos sinais de alerta que sugerem patologia orgânica, além do conhecimento e estilo de consulta que oferecem uma abordagem clara e capacitadora aos pacientes, evitando investigações desnecessárias.

Existem vários padrões de RAP definidos em crianças, dos quais a síndrome do intestino irritável pediátrica (SII) é a mais comum.^{2 3}

A definição original de RAP, publicada em 1958, incluía tanto a dor orgânica quanto a funcional. Os Critérios de Roma (atualizados pela última vez como Roma IV) restringiram a definição para dor funcional e definiram vários padrões clínicos específicos.^{4 5} Os critérios diagnósticos de Roma são critérios de consenso de especialistas para diagnosticar distúrbios gastrointestinais funcionais (FGIDs). Roma IV foi lançado em maio de 2016. Os Critérios de Roma fornecem uma estrutura baseada em sintomas para abordar o diagnóstico e manejo da RAP. Este artigo segue esses critérios e discute a RAP sem causa orgânica.

É essencial considerar e excluir causas orgânicas de dor abdominal recorrente em crianças. No entanto, também é essencial fornecer apoio e tranquilidade para crianças com dor funcional e seus pais, sem permitir que investigações intermináveis por uma causa orgânica causem mais angústia e confusão. Neste artigo, as causas orgânicas de dor abdominal são discutidas como diagnósticos diferenciais.

• A RAP afeta 10-20% das crianças em idade escolar em todo o mundo.⁷

• 3-8% das crianças com este padrão de dor têm uma patologia orgânica causadora (e são excluídas da definição de RAP de Roma). Elas geralmente apresentam características de 'alarme'.

• A RAP ocorre mais comumente entre as idades de 5 e 14 anos. É incomum em crianças com menos de 5 anos de idade.

• Meninas são mais comumente afetadas do que meninos (prevalência relativa 1,5).

• Há uma associação entre obesidade e RAP.⁸

• Há uma associação entre estresse e RAP. Crianças com RAP têm mais probabilidade de ter vivenciado eventos como mortes de membros da família, violência doméstica, punição severa dos pais, perda de emprego dos pais e estresse econômico, hospitalização e bullying.

• RAP parece não estar relacionado ao grupo socioeconômico.

• Há evidências de um componente genético.³

• Crianças com histórico de hipersensibilidade à proteína do leite de vaca ou cirurgia abdominal têm uma prevalência aumentada de FGIDs anos depois.³

• Crianças com DOR são mais propensas a ter dor de cabeça, dor nas articulações, anorexia, vômito, náusea, gases excessivos e sintomas intestinais alterados, embora esses sintomas também possam ocorrer na presença de patologia orgânica. Há uma sobreposição considerável entre dor de cabeça recorrente e dor abdominal recorrente.⁹

• Crianças com RAP são mais frequentemente diagnosticadas com transtornos de ansiedade ou depressivos em comparação com crianças não afetadas. A dor abdominal pode causar depressão/ansiedade e, uma vez desenvolvida, a dor abdominal e a depressão/ansiedade pioram uma à outra.

• A RAP leva a um aumento do comprometimento funcional na vida cotidiana e à ausência escolar. 80% das crianças afetadas relatam ausência escolar de pelo menos um dia no período anterior, em comparação com 45% em um grupo de controle.¹⁰

• A ansiedade dos pais no primeiro ano de vida está associada ao RAP precoce.

• Crianças com um dos pais com problemas gastrointestinais têm mais probabilidade de ter RAP.

• Há uma associação com histórico de doenças em irmãos.

• O transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) está associado a um aumento de duas vezes no RAP.¹¹

• Sofrer bullying está associado a um aumento em todas as queixas de saúde em crianças, incluindo DAP.^{11 12}

• O abuso infantil, incluindo abuso sexual e negligência, pode se manifestar com DAP. Sintomas abdominais inexplicáveis são comuns em crianças abusadas.⁶

• Pode ser relevante que pesquisas sugiram uma alta prevalência de histórico de abuso sexual infantil lembrado em adultos com doenças gastrointestinais funcionais.¹³

Vários grupos de sintomas são observados na RAP infantil, permitindo a classificação em apresentações comumente ocorrentes.

Os critérios de Roma definem estes como:

• SII na infância (isso representa mais de 70% de todas as DAP pediátricas).

• Dispepsia funcional:

  • Síndrome de desconforto pós-prandial.

  • Síndrome de dor epigástrica.

• Enxaqueca abdominal.

• Dor abdominal funcional (DAF).

• Síndrome de DAF.

SII na infância

Pelo menos quatro vezes por mês durante pelo menos dois meses:

• Dor abdominal que, pelo menos 25% do tempo, é:

  • Melhorada com a defecação; e

  • O início está associado a mudanças na frequência ou na forma das fezes.

• Após avaliação médica apropriada, os sintomas não podem ser atribuídos a outra condição médica.

Pacientes infantis com SII são geralmente classificados em três tipos: predominância de constipação, predominância de diarreia e tipo misto ou alternante, de acordo com o tipo de fezes predominante associado aos episódios de dor abdominal. Crianças com SII frequentemente experimentam uma sensação de evacuação incompleta após a defecação e permanecem no vaso sanitário por um longo tempo.

Dispepsia funcional

Síndrome da dor pós-prandial

Por pelo menos dois meses:

• Sensação de plenitude pós-prandial incômoda, ocorrendo após refeições de tamanho normal, várias vezes por semana; e

• Saciedade precoce que impede de terminar uma refeição normal, várias vezes por semana.

Outros sintomas podem incluir:

• Inchaço abdominal superior ou náusea pós-prandial.

• Arroto excessivo.

• Síndrome de dor epigástrica que pode coexistir.

Síndrome de dor epigástrica

Pelo menos quatro vezes por mês durante pelo menos dois meses:

• Dor ou queimação intermitente localizada no epigástrio, de pelo menos moderada gravidade:

  • A dor não é generalizada nem localizada em outras áreas.

  • Não é aliviada pela defecação ou pela passagem de flatos.

  • Não atende aos critérios para dor biliar.

Outros sintomas podem incluir:

• Dor epigástrica de qualidade ardente, sem componente retroesternal.

• Dor induzida ou aliviada pela ingestão de uma refeição, também ocorre durante o jejum.

• Síndrome de desconforto pós-prandial que pode coexistir.

Enxaqueca abdominal

Pelo menos duas vezes nos últimos 12 meses, todos os seguintes:

• Episódios paroxísticos de dor periumbilical intensa e aguda, com duração de pelo menos uma hora.

• Períodos intercalados de saúde normal, durando de semanas a meses.

• A dor interfere nas atividades normais.

• A dor está associada a dois ou mais dos seguintes sintomas: anorexia, náusea, vômito, dor de cabeça, fotofobia, palidez.

• Após avaliação médica apropriada, os sintomas não podem ser atribuídos a outra condição médica.

Dor abdominal funcional (DAF)

Pelo menos quatro vezes por mês durante pelo menos dois meses:

• Dor abdominal episódica ou contínua.

• Critérios insuficientes para outros distúrbios gastrointestinais funcionais.

• Após avaliação médica apropriada, os sintomas não podem ser atribuídos a outra condição médica.

Síndrome FAP

Pelo menos quatro vezes por mês durante pelo menos dois meses:

• Prejuízo das atividades normais.

• FAP em pelo menos 25% dos episódios.

• Sintomas somáticos como dor de cabeça, dor nos membros ou dificuldade para dormir.

A presença de sintomas ou sinais de alarme aumenta a probabilidade de doença orgânica e deve levar a uma investigação mais aprofundada. Na ausência de sintomas de alarme, é improvável que estudos diagnósticos detectem doença orgânica, embora as crianças devam ser reavaliadas. É importante, como sempre, reavaliar durante a revisão. Ocasionalmente, os sintomas de alarme podem não estar presentes na primeira apresentação, mas aparecer mais tarde.

Recursos de alarme no RAP

Características sugestivas de patologia orgânica subjacente incluem:

• Perda de peso involuntária.

• Caindo dos percentis de crescimento.

• Perda de sangue gastrointestinal.

• Vômito significativo.

• Diarreia crônica severa.

• Febre inexplicada.

• Dor persistente no quadrante superior direito ou inferior direito.

• Histórico familiar de doença inflamatória intestinal.

• Sinais físicos anormais, como palidez, icterícia, defesa, dor à descompressão, sons intestinais alterados ou uma massa palpável.

• Inflamação nas articulações.

• Lesões orais e/ou perianais.

• Erupções cutâneas.

• Puberdade atrasada.

• Lembre-se também de estar atento a quaisquer características sugestivas de abuso infantil, incluindo abuso sexual e negligência.¹³

Características clínicas típicas das causas orgânicas versus não orgânicas de RAP

A história deve ser direcionada para avaliar o problema e seu impacto na criança e na família, procurando a presença de sintomas de alarme e identificando fatores que possam estar contribuindo para a dor. A história deve se concentrar em:

• Localização da dor. O histórico em crianças pode ser difícil. Pode haver dificuldades em descrever a dor e localizá-la uma vez que a dor tenha passado.

• Qualidade e natureza da dor.

• Tempo e duração da dor.

• Se a dor é aliviada pela defecação ou não.

• Sintomas associados (por exemplo, dor de cabeça, cansaço, arrotos, alteração do hábito intestinal).

• Gravidade da dor (escalas de dor podem ser úteis às vezes, embora também possam ser enganosas).

• Efeito da dor na frequência escolar, atividade física e vida diária.

• Crenças e preocupações da criança e dos pais em relação à origem e ao significado da dor, e suas expectativas em relação ao médico.

• Dieta, incluindo quaisquer alergias ou intolerâncias conhecidas ou suspeitas.

• Histórico familiar de distúrbios intestinais.

• Foco em:

  • Sintomas gastrointestinais, incluindo hábitos intestinais.

  • Sintomas geniturinários.

  • Histórico médico anterior. É importante revisar quaisquer doenças passadas, internações hospitalares e histórico perinatal e neonatal relevante.

O exame cuidadoso é útil para excluir doenças orgânicas, mas também para mostrar aos pacientes que sua condição está sendo avaliada minuciosamente.

• Trace a altura e o peso em um gráfico de crescimento (perda de peso significativa documentada é um sinal de alerta).

• Verifique sinais de anemia, icterícia, úlceras na boca, erupção cutânea e artrite.

• Peça à criança para apontar com um dedo onde a dor é mais intensa e mais frequentemente sentida. Na SII, isso geralmente ocorre ao redor do umbigo.

• Inspecione o abdômen em busca de cicatrizes ou distensão e palpe em busca de massas.

• Verifique a aparência perianal: a presença de marcas de pele perianal proeminentes ou fístulas sugere a doença de Crohn.

• Palpe para verificar organomegalia, sensibilidade e/ou massa abdominal.

Tipicamente, há uma sensibilidade vaga sem defesa ou rigidez, e os sons intestinais serão normais. Pode ser útil discutir a tranquilidade de achados normais.

Algumas literaturas sugerem que, na ausência de sintomas de alerta ou alarmantes, nenhuma investigação é justificada. Outros apontam que, dado que tanto a doença celíaca quanto a giardíase podem causar sintomas abdominais inexplicáveis sem sintomas de alerta, e ambas são relativamente comuns no Reino Unido, algumas investigações são necessárias.

Uma abordagem pragmática para a investigação em cuidados primários é:

• Ofereça tranquilidade e explicação sobre o provável mecanismo da dor.

• Explique que você gostaria de agendar um exame de sangue e fezes para descartar a doença celíaca e quaisquer outros sinais de inflamação que possam alterar essa visão.

• Verifique o hemograma completo, marcadores inflamatórios e anticorpos anti-transglutaminase tecidual.

• Considere enviar uma amostra de fezes para giárdia. Dependendo da sua localização global, você pode querer adicionar exame para cistos, ovos e parasitas.

• Considere a microscopia de urina para descartar infecção urinária recorrente.

Testes adicionais de sangue e fezes e exames de imagem adicionais não são indicados na ausência de sintomas de alerta. Se a criança tem medo de exames de sangue e não apresenta sintomas de alarme, e a doença celíaca é considerada excluída pelo histórico, vale lembrar que os exames de sangue têm um rendimento extremamente baixo em termos de resultados positivos.

FBC e ESR têm um rendimento positivo muito baixo em crianças saudáveis. Se uma triagem para doença celíaca também for necessária, verificar FBC e ESR na mesma amostra parece pragmático quando a criança suportou corajosamente o teste. Outros exames de sangue, ultrassom, tomografia computadorizada e endoscopia não oferecem benefício na investigação de RAP sem sintomas de alarme.

A lista de diagnósticos de dor abdominal em crianças e adolescentes inclui condições comuns, incomuns e raras. Existem também muitas condições nas quais a DRA pode ocorrer, mas não seria o sintoma predominante.

Os diagnósticos diferenciais mais prováveis em uma criança que está bem, são:

• Constipação (que também pode coexistir com SII).

• Doença celíaca.

• Intolerância à lactose (incluindo sintomas transitórios após gastroenterite).

• Giardíase. Os sintomas imitam de perto a SII: prevalência no Reino Unido de 2-7%, onde as infecções são geralmente adquiridas no Reino Unido.¹⁵

• Adenite mesentérica.

• Infecções do trato urinário.

• Mittelschmerz.

• Dor menstrual.

Outros diagnósticos diferenciais que podem precisar ser considerados, mas que normalmente levantariam bandeiras vermelhas na história e no exame:

• Intussuscepção (incomum após 18 meses de idade, mas uma emergência médica).

• Doença do refluxo gastroesofágico.

• Doença de Crohn..

• Colite ulcerativa.

• Urolitíase.

• Pancreatite.

• Divertículo de Meckel.

• Doença ulcerosa péptica.

• Tumor de Wilms (picos entre 3-4 anos de idade; raro em idade acima de 10 anos).

• Infestação por helmintos (significativa globalmente; rara como causa no Reino Unido).

• Sarcomas abdominais na infância.

• Gravidez.

• Infecção sexualmente transmissível.

Há uma longa lista de condições nas quais o RAP pode estar presente, mas não predominar ou ser a única característica, incluindo:

• Doença falciforme.

• Febre familiar do Mediterrâneo.

• Porfiria.

• Intoxicação por chumbo.

• Infecção crônica - por exemplo, tuberculose.

A maioria das crianças com RAP é tratada com sucesso nos cuidados primários, embora o acompanhamento seja necessário e a continuidade do cuidado seja altamente valorizada. O manejo da dor abdominal funcional foca em melhorar a qualidade de vida, reduzir as preocupações dos pais e da criança sobre a gravidade da condição e diminuir a incapacidade associada à dor. Embora faltem evidências para a maioria dos tratamentos farmacológicos da dor abdominal funcional, terapias psicológicas como a terapia cognitivo-comportamental e a hipnoterapia têm se mostrado benéficas.¹

Discussão inicial

Estabelecer empatia é essencial. Os médicos devem adotar uma abordagem positiva. Uma vez feito o diagnóstico, é importante explicar que não há uma doença subjacente grave. Pais e crianças não devem se sentir desacreditados ou ignorados. Preocupações específicas sobre causas potenciais devem ser abordadas.

Explicando os sintomas

Uma explicação dos sintomas é essencial. Muitos médicos de clínica geral acham os distúrbios funcionais difíceis, pois sentem que estão desafiando as crenças de saúde dos pacientes. No entanto, crianças e pais geralmente são receptivos a explicações claras e informadas. Eles ficarão aliviados ao saber que nada sério está por trás dos problemas e aliviados por você já ter lidado com o problema antes - especialmente se você tiver sugestões positivas e um plano de acompanhamento.

Pode ser útil equiparar o conceito de dor funcional com a experiência pessoal dos pais, como o entendimento de que as pessoas têm dores de cabeça quando estão preocupadas, ficam nauseadas ao receberem más notícias ou desenvolvem diarreia quando estão ansiosas. Isso ajuda as pessoas a aceitarem que o estresse causa dor física e é uma resposta normal.

Ajudando os pais a responder

Os pais devem ser aconselhados a reduzir as respostas preocupadas à dor de seus filhos, concentrando-se em distrações. Médicos, pais e professores devem identificar (e remover) coisas que reforçam os sintomas (como tempo fora da escola com acesso à TV e guloseimas, ou ser dispensado de tarefas de casa).

Gerenciando a ausência escolar

A criança deve ser fortemente encorajada a não permitir que a dor leve à remoção das atividades normais. As crianças devem frequentar a escola independentemente da dor. Isso pode ser difícil no início; no entanto, o progresso é frequentemente rápido. A escola pode precisar de uma carta do médico explicando que a dor não é orgânica, mas reconhecendo sua natureza genuína. A dor durante a aula é gerida pela continuação da rotina habitual, não pela remoção para uma sala de enfermaria.

A reintrodução gradual de uma criança à escola (por exemplo, meio período) não é aconselhada, pois pode paradoxalmente reforçar os sintomas ao focar na doença em vez do bem-estar. A dor da criança pode ser reconhecida, mas não deve ser o foco.

Evite investigações excessivas

Investigações excessivas, conselhos ambíguos ou contraditórios, falta de continuidade e a falha em aceitar a dor como genuína podem resultar em desfechos ruins. Os pacientes respondem melhor a explicações para a dor funcional que fazem sentido, removem a culpa deles e geram ideias sobre o manejo dos sintomas. Em um estudo, os pais afirmaram que eles, assim como seus filhos, precisavam de orientação de profissionais para entender a complexa situação da dor.¹⁶

Intervenções terapêuticas

As seguintes intervenções terapêuticas têm sido utilizadas em crianças com SII onde a explicação e o retorno às atividades normais não foram bem-sucedidos ou possíveis. No entanto, com a possível exceção de aconselhamento dietético e probióticos, estas não são intervenções para a primeira consulta, mas são reservadas para casos difíceis de manejar com sintomas intrusivos.

Intervenções dietéticas¹⁷

• Há algumas evidências que sugerem que os probióticos podem ser eficazes na melhoria da dor em crianças com RAP.

• Não há evidências convincentes de que intervenções à base de fibras melhorem a dor em crianças com RAP.

• É necessário mais evidências de alta qualidade antes que suplementos de fibras e dietas com baixo teor de FODMAP possam ser recomendados.

Tratamento com medicamentos

Atualmente, não há evidências convincentes para apoiar o uso de medicamentos para tratar RAP em crianças.¹⁸ A medicação para aliviar os sintomas deve ser limitada às crianças que apresentam sintomas que afetam a qualidade de vida e que não responderam a tratamentos simples.

Para enxaqueca abdominal, as opções de tratamento não farmacológico incluem a evitação de gatilhos, terapia comportamental e modificações na dieta. A terapia medicamentosa deve ser considerada apenas se os sintomas forem refratários a essas intervenções primárias.¹⁹

Terapias biopsicossociais²⁰

• Hipnoterapia: tem um efeito benéfico em crianças com SII, que persiste por pelo menos cinco anos após a cessação da terapia. Acredita-se que reduza a hiperalgesia visceral e as contrações colônicas, além de melhorar os pensamentos negativos do paciente sobre sua condição. Uma revisão sistemática encontrou uma melhoria estatisticamente significativa nos escores de dor abdominal.²¹

• Terapia cognitivo-comportamental: pode ser eficaz para crianças com RAP, embora a necessidade de múltiplas sessões limite a praticidade.²²

• Exercícios de ioga: foram encontrados como eficazes em crianças com RAP, resultando em uma redução significativa da intensidade e frequência da dor.²³

• Acupuntura: pode aliviar a dor. No entanto, há evidências conflitantes sobre sua eficácia em RAP.

Cuidados de saúde alternativos

A medicina alternativa prospera em torno dos distúrbios funcionais do intestino, assim como em muitos outros casos onde a medicina não oferece respostas simples. Existe uma variedade de teorias alternativas de fisiopatologia online, muitas permitindo que os pacientes comprem testes de alergia sem base em evidências. Isso pode levar a dietas de exclusão (às vezes restritivas).

Esses testes e consultas podem ser caros e, embora como médicos de família incentivemos os pacientes a se empoderarem, buscarem informações de várias fontes e procurarem soluções que funcionem para eles, também é importante orientá-los em áreas onde a qualidade das evidências pode estar sendo deturpada.

No caso das crianças, há duas questões particulares:

• É necessário ter cuidado especial em relação às dietas de exclusão em crianças, pois uma dieta equilibrada com ingestão calórica adequada é crucial para o crescimento e desenvolvimento, saúde óssea e muscular, energia e condicionamento físico, aprendizado e bem-estar geral.

• Concentrar-se em 'causas' simples de RAP pode parecer mais fácil e compreensível a princípio, mas isso pode ser contraproducente. Se/quando a dieta restritiva não for tolerável ou não prevenir os sintomas, a sensação de fracasso da criança pode tornar a solução do problema mais difícil.

O médico deve verificar se os pacientes com distúrbios funcionais do intestino exploraram opções na medicina alternativa e oferecer conselhos e apoio apropriados e objetivos.

• Algumas crianças com RAP continuarão a ter SII intermitente ou constante.

• Crianças têm mais chances de se recuperarem no acompanhamento se seus pais aceitarem uma causa psicológica para os sintomas.⁶

• Possíveis fatores de risco para cronicidade:

  • Apresentação para menores de 6 anos.

  • Histórico de mais de seis meses antes da apresentação.

  • Problemas funcionais parentais, eventos de vida estressantes e abuso sexual estão todos associados à persistência de FAP.

• Ansiedade, depressão e gravidade da dor não estão relacionadas à persistência.

A RAP pediátrica é um problema significativo e prevalente, que pode ter um impacto enorme no bem-estar de uma criança, afetando a frequência escolar, o humor e a percepção de sua própria saúde e forma física. Se uma busca prolongada por doença orgânica for realizada em detrimento de uma avaliação, envolvimento, explicação e revisão completos, o problema pode se tornar cada vez mais difícil para os pais, pacientes e médicos.

No entanto, com uma história e exame cuidadosos, explicação clara e acompanhamento, e um compromisso dos pais e da criança para impedir que a condição limite as atividades normais, bons resultados são obtidos para as crianças sem encaminhamento, medicamentos ou testes extensivos.

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.