Laringite

O que é laringite?

Laringite é uma condição em que há inflamação da laringe. Laringite que persiste por mais de três semanas é definida como crônica.¹

• A laringite aguda é comumente causada por infecção, mas há causas mais raras. A fisiopatologia básica é a inflamação da mucosa que reveste as pregas vocais e a laringe. Se houver infecção, as células brancas se agregam para remover o material infeccioso da área. O edema do revestimento laríngeo aumenta a quantidade de pressão necessária para produzir som, resultando em disfonia ou afonia. Alterações na estrutura da laringe também podem resultar em um registro vocal mais grave.

• A laringite crônica pode ser causada por uma variedade de diferentes fatores, incluindo doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), alergia, trauma e doença autoimune. Dependendo da causa, pode haver espasmo laríngeo, hiperemia, edema, inflamação e várias alterações na morfologia das células da mucosa laríngea.

A laringite aguda pode afetar pacientes de qualquer idade, mas é mais comum em adultos, particularmente aqueles com idades entre 18 e 40 anos. No entanto, pode ocorrer em crianças a partir de 3 anos. Informações precisas sobre a epidemiologia da laringite aguda são incertas, pois a condição permanece subnotificada, com muitos pacientes adequadamente não buscando atendimento médico para esta condição frequentemente autolimitada.²

A laringite crônica é uma condição complexa que é igualmente subnotificada e muitas vezes não é reconhecida. A incidência anual foi relatada em um estudo como 3,47 por 1.000; a incidência ao longo da vida é dita ser de até 21%.^{3 4} As mulheres são mais afetadas do que os homens.

Laringite aguda

A infecção é a causa mais comum de laringite aguda, sendo a infecção viral responsável pela maioria dos casos:

• Infecção viral:

  • Rinovírus.

  • Adenovírus.

  • Vírus da influenza.

  • Vírus parainfluenza.

  • Vírus do herpes.

  • teste de HIV.

  • Coxsackievirus.

• Infecção bacteriana - pode coexistir com infecção viral:

  • Haemophilus influenzae tipo B.

  • Streptococcus pneumoniae.

  • Staphylococcus aureus.

  • Estreptococos beta-hemolíticos do grupo B.

  • Moraxella catarrhalis.

  • Klebsiella pneumoniae.

  • Menos comumente no mundo desenvolvido, infecção micobacteriana e sifilítica.

• Infecção Fúngica:

  • Candidíase.

  • A imunossupressão e o uso de inaladores de esteroides são fatores de risco.

• Trauma:

  • Trauma devido ao mau uso da voz - gritar, berrar, cantar alto.

  • Trauma devido ao uso excessivo da voz - mais comum em certas profissões, como professores, atores e cantores.

  • Tosse.

  • Força externa penetrante ou contusa.

  • Limpeza habitual da garganta.

Laringite crônica

• Alergia - rinite alérgica, asma.

• Refluxo laringofaríngeo.

• Trauma (como acima).

• Fumar.⁵

• Doença autoimune - a laringite crônica pode ser uma característica de doença sistêmica em condições como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, amiloidose, penfigoide.

• Laringite bacteriana crônica.⁶

• Sarcoidose.

• Medicação como:⁷

  • Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) podem causar tosse.

  • Esteroides inalados promovendo infecção fúngica.

  • Antihistamínicos, anticolinérgicos e diuréticos - todos resultando no ressecamento da mucosa.

  • Bisfosfonatos causando uma laringite química.

  • Danazol e testosterona.

Laringite aguda

Sintomas típicos:

• Rouquidão ou voz sussurrante.

• Dor ou desconforto na parte anterior do pescoço.

Sintomas que podem ocorrer:

• Sintomas de infecção do trato respiratório superior (tosse, rinite).

• Disfagia.

• Globus faríngeo (sensação de um nó na garganta).

• Limpeza contínua da garganta.

• Mialgia.

• Febre.

• Fadiga e mal-estar.

Laringite crônica

Os sintomas da laringite crônica são frequentemente inespecíficos e podem variar de leves a graves, raramente levando a comprometimento das vias aéreas que requer traqueostomia de emergência.⁸

Por definição, qualquer paciente com sintomas de laringite aguda que persistam por mais de três semanas deve ser considerado como tendo laringite crônica. Nestes pacientes, as seguintes informações adicionais devem ser buscadas:

• Histórico pessoal:

  • Duração dos sintomas, fatores que aliviam ou agravam.

  • Sintomas sugestivos de problemas de saúde - câncer de pulmão, doença da tireoide.

  • Histórico ocupacional, especialmente exposição a substâncias irritantes ou mudanças de temperatura.

  • Abuso vocal.

  • Sintomas sugestivos de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) - por exemplo, azia, dor no peito, otalgia, tosse, sibilância, sensação de globo, pigarro.

  • Histórico de asma - isso às vezes pode ser confundido com disfunção das cordas vocais; o histórico é de desconforto na garganta em vez de no peito, muitas vezes com sintomas atípicos adicionais (dificuldade na voz, estridor laríngeo, chiado pior na inspiração).

  • Histórico de alergia.

  • Pacientes imunocomprometidos - considerar envolvimento por cândida.

• Histórico de medicação:

  • Medicamentos que causam ressecamento local ou lesão da mucosa, como mencionado acima.

  • Medicamentos que aumentam a tendência de desenvolver DRGE ao diminuir o tônus do esfíncter esofágico inferior - bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos, beta-bloqueadores, progesterona.

  • Terapia imunossupressora - considerar candida.

  • Tratamentos de inalação - termas.

• Histórico cirúrgico:

  • Histórico de intubação - dano recorrente do nervo laríngeo, particularmente provável em cirurgias torácicas e abdominais.

  • Cirurgia levando a alterações anatômicas que predispõem ao DRGE (novamente, torácico e abdominal).

• Trauma no pescoço.

• Ingestão de substâncias cáusticas.

• Histórico de viagens (para a possibilidade de infecções parasitárias).

• Histórico familiar:

  • Doenças autoimunes (por exemplo, amiloidose, lúpus eritematoso sistêmico, granulomatose com poliangiite, artrite reumatoide).

  • Condição semelhante em outros membros da família - considere a exposição a poluentes ambientais.

  • Doença contagiosa - por exemplo, tuberculose.

• Histórico social:

  • Fumar, abuso recreativo, consumo de álcool.

  • Estilo de vida aumentando o risco de doenças infecciosas (por exemplo, práticas sexuais inseguras, histórico de sífilis).

  • Dieta - consumo de alimentos que podem reduzir o tônus esofágico e aumentar a probabilidade de DRGE (por exemplo, chocolate, cafeína).

A menos que o clínico tenha experiência na técnica de laringoscopia indireta (exame indireto da laringe, usando um espelho laríngeo), o exame no contexto limitado dos cuidados primários geralmente não é útil, exceto para excluir outras condições, como faringite. Pacientes cujos sintomas persistem por mais de três semanas devem realizar laringoscopia indireta.

O exame pode fornecer alguma indicação da causa subjacente. Sinais a serem observados incluem:

• Massas no pescoço.

• Linfadenopatia.

• Sinais de doença autoimune sistêmica - erupções cutâneas, deformidade nas articulações.

• Sinais de possível infecção bacteriana, como febre persistente, escarro purulento, sinais no peito.

• Sinais de epiglotite.

• Estridor e sinais de obstrução iminente das vias aéreas.

• Sinais de organismos causadores específicos, como candidíase oral ou vesículas herpéticas.

Considere um encaminhamento suspeito de via de câncer (para ser visto dentro de 2 semanas e receber um diagnóstico ou exclusão de câncer dentro de 28 dias após o encaminhamento) para câncer de laringe em pessoas com 45 anos ou mais com:⁹

• Rouquidão persistente e inexplicada rouquidão; ou

• Um caroço inexplicado no pescoço.

A avaliação da permeabilidade das vias aéreas é vital, e a presença de estridor requer encaminhamento de emergência.

Outros fatores que devem motivar uma referência urgente incluem:

• Cirurgia recente no pescoço (considerar lesão do nervo laríngeo recorrente).

• Radioterapia recente no pescoço.

• Intubação endotraqueal recente.

• Histórico de tabagismo.

• Perda de peso.

• Usuário profissional de voz (cantor profissional, ator/atriz, professor).

• Otalgia.

• Disfagia (dificuldade para engolir) ou odinofagia (dor ao engolir).

• Sinais de doença sistêmica grave.

Veja também o artigo separado Rouquidão.

Laringite aguda

• Laringite crônica precoce.

• Disfonia espasmódica.

Laringite crônica

• Nódulos, pólipos e cistos que afetam as cordas vocais.

• Malignidade - câncer de laringe, linfoma, câncer de tireoide, câncer de pulmão.

• Condro-necrose da laringe.

• Estenose glótica ou subglótica.

• Cicatriz iatrogênica das cordas vocais.

• Efeito colateral de medicação - por exemplo, antipsicóticos podem causar distonia laríngea, a varfarina aumenta o risco de hematoma, efeito de secagem dos anticolinérgicos, etc.

• Lesões vasculares das cordas vocais.

• Paralisia do nervo laríngeo.

• Laringite ulcerativa idiopática (ulceração prolongada das pregas vocais médio-membranosas, causa desconhecida).¹⁰

Laringite aguda

• Investigações raramente são úteis na atenção primária. Um swab para análise microbiológica pode ser útil se houver exsudato excessivo presente.

• Os clínicos com habilidade para realizar laringoscopia indireta geralmente encontrarão vermelhidão e pequenas vasculaturas dilatadas nas pregas vocais inflamadas.
  

Laringite crônica

As investigações dependerão do quadro clínico. A maioria será realizada em cuidados secundários, pois o encaminhamento para laringoscopia já terá sido feito.

• Exames laboratoriais:
  

  • Hemograma completo com diferencial para excluir infecção.

  • Cultura de escarro para bactérias, fungos e vírus.

  • Swab da mucosa laríngea para análise microbiológica.

  • Sorologia para marcadores autoimunes.

  • Testes para sífilis e tuberculose, se clinicamente indicado.¹¹

  • A detecção do fluxo retrógrado de ácido estomacal usando uma sonda é às vezes necessária. Isso é testado através de um teste de pH com sonda única ou dupla. O refluxo patológico é considerado presente quando 0,1% do tempo de estudo tem um pH inferior a 4,0. A imagem radiológica não demonstrou aumentar a sensibilidade do diagnóstico.¹²

• Visualização endoscópica:

  • Laringoscopia indireta ou direta.

  • Videostroboscopia - a unidade consiste em uma unidade estroboscópica (fonte de luz e microfone), uma câmera de vídeo, um endoscópio e um gravador de vídeo. Útil no diagnóstico de cistos vocais, pólipos e nódulos.¹³

• Imagem:

  • Raio-X lateral do pescoço - pode mostrar inchaço supraglótico ou retrofaríngeo, ou densidade de tecido mole na via aérea subglótica.

  • Radiografia de tórax.

  • A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) podem ser apropriadas quando se suspeita de patologia fora da laringe.

  • Estudo de deglutição de bário, série gastrointestinal superior com duplo contraste e manometria - podem ser considerados para excluir DRGE. O melhor método de diagnóstico para refluxo nesta situação permanece controverso e atualmente é um alvo para estudos de pesquisa.

Laringite aguda

• A maioria dos casos são leves e autolimitados.

• 'Higiene vocal' descreve um conjunto de medidas de autoajuda, incluindo:

  • Descansar a voz.

  • Evitar fumar e consumir álcool (ambos são irritantes, e o álcool causa desidratação).

  • Umidificação - promove a umidade das vias aéreas superiores, ajudando a eliminar secreções e exsudatos.

  • Hidratação - mastigar chiclete sem açúcar e/ou aumentar a ingestão de líquidos.

  • Reduzir a cafeína (pois causa desidratação, refluxo e ronco).

• Os antibióticos têm um papel limitado no manejo inicial da laringite aguda. Uma revisão Cochrane não encontrou benefício significativo no tratamento da laringite aguda com antibióticos ao avaliar resultados objetivos.¹⁴

• Antibióticos podem ser úteis em pacientes que apresentam febre persistente (por mais de 48 horas), escarro purulento, doença distante associada ou outros problemas, como deficiência do sistema imunológico.

Laringite crônica

• Métodos de higiene vocal conforme descrito acima.

• Terapia vocal - exercícios com a ajuda de um fonoaudiólogo podem ser benéficos em alguns casos. Isso modifica o uso da voz para reduzir o trauma na laringe.

• Trate a condição subjacente sempre que possível - por exemplo, DRGE pode necessitar de conselhos adequados sobre estilo de vida e um teste com inibidores da bomba de prótons. (Deve haver uma conscientização de que um número significativo não responde e dos efeitos colaterais e riscos do tratamento a longo prazo.) A fundoplicatura de Nissen também pode ser recomendada para reduzir os sintomas se as medidas conservadoras falharem.¹²

• Laringite aguda - complicações são raras, pois a doença geralmente é autolimitada. Danos às cordas vocais são possíveis em pacientes que tentam compensar excessivamente a disfonia.

• Laringite crônica - as principais complicações são perda de voz, obstrução das vias aéreas e tosse crônica. Estenose laríngea pode se desenvolver ocasionalmente. Raramente, em infecções graves como aquelas com vírus herpes, erosão e necrose laríngea podem ocorrer.¹

Na laringite aguda, o prognóstico é geralmente excelente. Na laringite crônica, o prognóstico depende da condição subjacente.

Não existem medidas preventivas específicas para a laringite aguda, embora evitar fatores irritantes como a fumaça do cigarro possa ser útil. Na laringite crônica:

• Fatores irritantes devem ser evitados - especialmente o tabagismo ativo ou passivo.

• Pacientes em uso de esteroides inalados devem ser orientados quanto ao uso adequado - por exemplo, redução da dose, administração duas vezes ao dia, enxágue bucal e uso de espaçadores.

• Conselhos sobre estilo de vida devem ser dados a pacientes em risco de DRGE.