Otite média aguda em crianças

O que é otite média?

Otite média (OM), também conhecida como infecção de ouvido, é um problema muito comum na prática geral. Ela descreve duas condições que fazem parte de um continuum de doença: otite média aguda (OMA) e otite média com efusão (OME). Ambas ocorrem principalmente na infância e podem ser causadas por infecção bacteriana ou viral.

Otite média (OM) é um termo abrangente para um grupo de condições infecciosas e inflamatórias complexas que afetam o ouvido médio. Toda OM envolve patologia do ouvido médio e da mucosa do ouvido médio. A OM é uma das principais causas de visitas a serviços de saúde em todo o mundo e suas complicações são causas importantes de perda auditiva evitável, particularmente no mundo em desenvolvimento.^{2 3}

Existem vários subtipos de OM. Estes incluem otite média aguda, otite média com efusão (OME), otite média supurativa crônica (OMSC), mastoidite e colesteatoma. Elas são geralmente descritas como doenças distintas, mas na realidade há um grande grau de sobreposição entre os diferentes tipos. OM pode ser vista como um contínuo/espectro de doenças.

• A otite média aguda é uma inflamação aguda do ouvido médio e pode ser causada por bactérias ou vírus. Um subtipo de OMA é a OM supurativa aguda, caracterizada pela presença de pus no ouvido médio. Em cerca de 5% dos casos, o tímpano perfura.

• OME é uma condição inflamatória crônica sem inflamação aguda, que muitas vezes segue uma OMA que se resolve lentamente. Há um derrame de fluido semelhante a cola atrás de uma membrana timpânica intacta na ausência de sinais e sintomas de inflamação aguda.

• CSOM é uma inflamação supurativa crônica do ouvido médio, geralmente com uma membrana timpânica persistentemente perfurada.

• Mastoidite é uma inflamação aguda do periósteo mastoide e das células aéreas que ocorre quando a infecção por OMA se espalha a partir do ouvido médio.

• O colesteatoma ocorre quando o epitélio escamoso queratinizante (pele) está presente no ouvido médio como resultado da retração da membrana timpânica.

A maioria das crianças com otite média aguda experimenta uma doença autolimitada e muitas não procurarão um médico. Algumas terão problemas recorrentes ou crônicos e podem necessitar de encaminhamento.

Otite média

Organismos infecciosos alcançam o ouvido médio a partir da nasofaringe. As crianças são particularmente vulneráveis à transferência de organismos da nasofaringe para o ouvido. À medida que as crianças crescem, o ângulo entre a tuba auditiva e a parede da faringe torna-se mais agudo, de modo que tossir ou espirrar tende a fechá-la. Em crianças pequenas, o ângulo menos agudo facilita a transmissão de material infectado através da tuba para o ouvido médio. Uma melhor função da tuba auditiva (em termos de abertura muscular ativa) foi encontrada em alguns estudos como sendo protetora.^{5 6}

• Na maioria dos casos, a otite média aguda pode ser considerada uma complicação de uma infecção respiratória superior precedente ou concomitante.⁷

• Os patógenos bacterianos mais comuns são Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Streptococcus pyogenes.

• A cultura do fluido obtido do ouvido médio revela bactérias patogênicas em até 70% dos casos. S. pneumoniae e H. influenzae juntos compreendem 60-80% destes.

• Desde a introdução da vacina pneumocócica, o patógeno mais comum pode estar mudando de S. pneumoniae a H. influenzae.

• Os patógenos bacterianos não podem ser isolados do fluido do ouvido médio em cerca de 30% dos casos de OMA.⁷

• Os patógenos virais mais comuns são o vírus sincicial respiratório (RSV) e o rinovírus.

• O vírus COVID-19 (SARS-CoV-2) foi isolado das orelhas médias de pacientes falecidos, embora alguns não tivessem evidência clínica prévia de otite média aguda.⁸

• Pelo menos 70% das crianças terão um ou mais episódios de otite média aguda até os 2 anos de idade e cerca de metade terá mais de três episódios:⁹

  • A idade de pico de incidência é de 6 a 15 meses e diminui com a idade. É menos comum em idade escolar.

• Mais de 75% dos episódios ocorrem em crianças com menos de 10 anos de idade.

• A otite média ocorre mais no inverno do que nos meses de verão, pois geralmente está associada a um resfriado.¹⁰

• A otite média ocorre com uma frequência ligeiramente maior em meninos do que em meninas.

• AOM é um problema particular no mundo em desenvolvimento. Uma revisão da literatura de 2012 sugeriu que a incidência global anual de AOM é de cerca de 10% - mais de 700 milhões de casos por ano e cerca de metade em crianças menores de 5 anos.¹¹

• A incidência varia por um fator de mais de dez entre países de alta renda e países de baixa renda. Destes, a otite média supurativa crônica se desenvolve em cerca de 5%.¹¹

• Os autores estimam que 33 em cada 10 milhões morrem de complicações de OM, a maioria deles bebês com menos de 12 meses de idade em países em desenvolvimento.¹¹

Os fatores de risco incluem:

• Idade mais jovem.

• Sexo masculino.

• Fumar no domicílio.

• Deficiência imunológica.

• Frequência em creche/berçário.

• Alimentação com fórmula - amamentar por três meses ou mais tem um efeito protetor.

• Anomalias craniofaciais - por exemplo, síndrome de Down, fenda palatina.

• Disfunção ciliar.

• Implante coclear.

Além disso, a otite média aguda recorrente está associada a:

• Primeiro episódio precoce.

• Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

• Uso de chupeta.

• Estação de inverno.

• Alimentação em decúbito dorsal.

Sintomas de otite média

A otite média aguda geralmente se apresenta com início súbito de sintomas:

• Dor (crianças mais novas podem puxar a orelha).

• Mal-estar.

• Irritabilidade, choro, má alimentação, inquietação.

• Febre.

• Coriza/rinorreia.

• Vômito.

Sinais

O exame pode revelar:

• Alta temperatura (convulsões febris podem estar associadas ao aumento da temperatura na OMA).

• Uma membrana timpânica vermelha, amarela ou turva.

• Protuberância da membrana timpânica.

• Um nível de ar-líquido atrás da membrana timpânica.

• Secreção no canal auditivo secundária à perfuração da membrana timpânica - isso pode obscurecer completamente a visão.

• A orelha pode estar vermelha.

Crianças com menos de 6 meses de idade podem apresentar sintomas inespecíficos. Elas também podem ter doenças coexistentes, como bronquiolite, e a membrana timpânica pode ser difícil de visualizar: frequentemente está em uma posição oblíqua e o canal auditivo tende a colapsar e fechar.

A perfuração do tímpano muitas vezes alivia a dor. Uma criança que está gritando e angustiada pode se acalmar rapidamente - e então o ouvido começa a liberar pus verde.

A lista de diagnósticos diferenciais é bastante longa; no entanto, uma anamnese cuidadosa e um exame minucioso devem distingui-los claramente.

• Otite externa (OE).

• OME - líquido no ouvido médio sem inflamação.

• Infecção do trato respiratório sozinho (pode haver um leve avermelhamento da membrana timpânica).

• Dor referida (especialmente dos dentes).

• Infecção herpética do ouvido.

• Corpo estranho no canal externo.

• Dor na articulação temporomandibular.

• Trauma.

• Otite média supurativa crônica (inflamação persistente e secreção através de uma membrana timpânica perfurada por mais de duas semanas).

• Colesteatoma.

• Miringite bolhosa (rara - causada por pneumonia por micoplasma, causando bolhas vermelhas bolhosas na membrana timpânica. Geralmente se resolve em alguns dias).

Muitas vezes, crianças que não estão bem têm um tímpano ligeiramente vermelho, mas na OMA ele fica muito vermelho.

• Geralmente, nenhuma investigação é necessária.

• A cultura da secreção do ouvido pode ser indicada em casos de perfuração crônica ou recorrente, ou se houver presença de tubos de ventilação.

• A audiometria deve ser realizada se houver suspeita de perda auditiva crônica; no entanto, não durante uma infecção aguda.

• TC ou RM podem ser apropriados se houver suspeita de complicações.

Orientação do NICE sobre prescrição de antimicrobianos para otite média¹³

Recomenda-se que crianças que estão sistemicamente muito doentes, apresentam sintomas e sinais de uma doença mais grave, ou estão em maior risco de complicações, recebam uma prescrição imediata de antibióticos e orientação. Crianças e jovens devem ser encaminhados ao hospital se tiverem otite média aguda associada a uma infecção sistêmica grave, ou se apresentarem complicações agudas, incluindo mastoidite, meningite, abscesso intracraniano, trombose sinusal ou paralisia do nervo facial.

A maioria dos casos de OMA se resolverá espontaneamente. Sem tratamento específico, os sintomas melhoram em 24 horas em 60% das crianças e se resolvem em três dias em 80% das crianças. Embora uma analgesia adequada deva ser prescrita em todos os casos, os antibióticos devem ser evitados em casos leves a moderados e quando houver incerteza diagnóstica em pacientes com 2 anos ou menos.¹⁴

Se um antibiótico não for necessário¹³

• Considere gotas auriculares contendo um anestésico e um analgésico para dor se:

• • Uma prescrição imediata de antibiótico oral não é dada; e

  • Não há perfuração do tímpano ou otorreia.

• Reveja o tratamento se os sintomas não melhorarem dentro de sete dias ou se piorarem a qualquer momento.

Se um antibiótico for necessário

• Prescrever um tratamento de cinco dias com amoxicilina.

• Para crianças alérgicas à penicilina, prescreva um tratamento de cinco dias com eritromicina ou claritromicina.

• Se for necessário um antibiótico de segunda escolha para crianças com sintomas agravantes que tenham tomado uma das preparações acima por pelo menos 2 a 3 dias, deve-se oferecer um curso de 5 a 7 dias de co-amoxiclav.

Outros tratamentos

• Antihistamínicos, descongestionantes e equinácea não trazem benefícios.¹⁵

• Uma compressa morna sobre o ouvido afetado pode ajudar a reduzir a dor.

Se um episódio de OMA não melhorar ou piorar

• Reavaliar e reexaminar

• Admitir para avaliação pediátrica imediata, crianças com menos de 3 meses de idade com temperatura de 38°C ou mais.

• Admitir para avaliação imediata, crianças com suspeita de complicações agudas de OMA (por exemplo, meningite, mastoidite).

• Considere internar crianças que estão sistemicamente muito doentes e crianças de 3 a 6 meses de idade com temperatura de 39°C ou mais.

• Excluir outras causas de inflamação do ouvido médio.

• Se os sintomas persistirem apesar de dois cursos de antibióticos, procure aconselhamento especializado de um otorrinolaringologista.

Tratamento da OMA recorrente

• Considere encaminhamento para um especialista em Otorrinolaringologia, especialmente se:

  • A criança tem uma anomalia craniofacial.

  • Episódios recorrentes são muito angustiantes ou associados a complicações.

  • Crianças com secreção ou perfuração apresentam sintomas que não se resolveram dentro de três semanas

  • Crianças tiveram OMA recorrente (mais de três episódios em seis meses ou mais de quatro em um ano).

  • Crianças têm audição prejudicada após AOM. Se tiverem menos de 3 anos com OME, efusões bilaterais e perda auditiva leve sem problemas de fala, linguagem ou desenvolvimento, observe inicialmente. Caso contrário, encaminhe para consideração de tubos de ventilação.
    

  • Crianças com mais de 3 anos que desenvolveram OME ou têm problemas de linguagem ou comportamentais podem se beneficiar de intervenção cirúrgica, como a inserção de tubos de ventilação, e devem ser encaminhadas para uma opinião especializada.¹⁶

• Se o encaminhamento não for necessário:

  • Gerencie episódios agudos da mesma forma que na apresentação inicial.

• Em pessoas com tubos de ventilação que apresentam secreção aguda:

  • Considere fazer um swab de ouvido para cultura e sensibilidade.

  • Trate como na apresentação inicial ou procure aconselhamento de um especialista em otorrinolaringologia.

Não inicie antibióticos profiláticos de longo prazo nos cuidados primários.

• A maioria dos casos de OMA se resolverá espontaneamente sem sequelas.

• A perfuração do tímpano é bastante comum: progressão para otite média supurativa crônica pode ocorrer.

• Labirintite, meningite, sepse intracraniana ou paralisia do nervo facial são muito raros e ocorrem em menos de 1 em 1.000.

• Episódios recorrentes podem levar à cicatrização do tímpano com perda auditiva permanente, perfuração crônica e otorreia, colesteatoma ou mastoidite.

• Em uma criança pequena com febre alta, há um risco de convulsões febris. Isso é discutido mais detalhadamente em seu próprio artigo.

• Complicações raras incluem:

  • Petrosite.

  • Otite necrótica aguda,

  • Hidrocefalia otítica (hidrocefalia associada à OMA, geralmente acompanhada por trombose do seio lateral, mas a fisiopatologia exata é incerta).

  • Abscesso subaracnoide.

  • Abscesso subdural.

  • Trombose do seio sigmoide.

• Raramente, podem ocorrer complicações sistêmicas, incluindo:

  • Bacteremia.

  • Artrite séptica.

  • Endocardite bacteriana.

Com exceção das poucas complicações mencionadas acima, geralmente há resolução completa em alguns dias. Os sintomas desaparecem em 24 horas em 60% das crianças.

Na otite média recorrente (três ou mais infecções agudas da cavidade do ouvido médio em um período de seis meses, ou pelo menos quatro episódios em um ano), as estratégias para gerenciar a condição incluem a avaliação e modificação dos fatores de risco sempre que possível, cursos repetidos de antibióticos para cada nova infecção e profilaxia antibiótica. Esta última não deve ser iniciada sem o aconselhamento de um especialista (devido a preocupações com a resistência aos antibióticos).

Aconselhe pacientes adultos e pais de pacientes infantis a evitar a exposição ao fumo passivo. No caso de crianças pequenas, desaconselhe o uso de chupetas e a alimentação plana e supina. Certifique-se de que as crianças tenham recebido o curso completo de vacinas pneumocócicas como parte do calendário de imunização infantil de rotina, embora isso reduza o risco de infecção em apenas 5%.

Evidências limitadas sugerem que a inserção de tubos de ventilação resulta em menos episódios de OMA nos primeiros seis meses. O conselho predominante é encaminhar para essa opção se for solicitado pelos pais.

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.