Mononucleose infecciosa

Sinônimo: febre glandular

O que é mononucleose infecciosa?

A mononucleose infecciosa (MI) é geralmente uma infecção autolimitada, mais frequentemente causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV), que é um vírus herpes humano. O EBV (herpesvírus humano 4) causa aproximadamente 80-90% dos casos de febre glandular, com o restante devido principalmente ao citomegalovírus, herpesvírus humano 6, toxoplasmose, HIV e adenovírus.¹

• A incidência anual é de aproximadamente 5 casos por 1.000 pessoas. Mais de 95% dos adultos em todo o mundo foram infectados com EBV.

• A incidência máxima ocorre no grupo etário de 15 a 24 anos.²

• A infecção clínica é mais comum em populações com muitos jovens adultos, como militares em serviço ativo e estudantes universitários.³

• A febre glandular é rara durante o primeiro ano de vida devido à imunidade passiva recebida dos anticorpos maternos.

• A febre glandular é menos comumente observada em países em desenvolvimento.

• Não há variação sazonal nem predisposição masculina ou feminina.

• Nos Estados Unidos, a infecção clinicamente evidente é 30 vezes mais comum em pessoas brancas do que em pessoas negras. No entanto, a evidência de infecção por EBV é a mesma em ambos os grupos. Acredita-se que as pessoas negras são mais propensas a serem expostas à infecção por EBV em uma idade mais jovem, quando a infecção assintomática é mais comum.²

O período de incubação é de 3 a 6 semanas.²

A maioria dos pacientes apresenta poucos, se houver, sintomas (a maioria dos adultos mostra evidências sorológicas de infecção prévia por EBV). Os sintomas podem incluir:

• Febre baixa, fadiga e mal-estar prolongado. A fadiga e o mal-estar podem ocasionalmente persistir por vários meses após a resolução da infecção aguda.

• Dor de garganta; aumento das amígdalas é comum, classicamente exsudativo e pode ser maciço; petéquias palatais e edema da úvula.

• Erupção macular fina não pruriginosa, que desaparece rapidamente.

• Edema transitório bilateral da pálpebra superior.

• Linfadenopatia, especialmente glândulas do pescoço.

• Náusea e anorexia.

• Artralgia e mialgia ocorrem, mas são menos comuns do que em outras doenças infecciosas virais e raramente são graves.

• Outros sintomas incluem tosse, dor no peito e fotofobia.

• Adultos mais velhos e pacientes idosos frequentemente apresentam poucos sintomas ou sinais na garganta e têm pouca ou nenhuma linfadenopatia.

• Sinais posteriores incluem:

  • Hepatomegalia leve e esplenomegalia (o aumento do baço retorna ao normal ou quase normal geralmente dentro de três semanas após a apresentação clínica) com sensibilidade sobre o baço.

  • A icterícia ocorre em uma minoria de jovens adultos, mas é mais comum em pacientes idosos infectados.

• Faringite exsudativa é comumente confundida com faringite estreptocócica do grupo A. Em um estudo com pacientes adolescentes e adultos apresentando dor de garganta, a presença de adenopatia cervical posterior, inguinal ou axilar, petéquias palatinas, esplenomegalia ou linfocitose atípica foi associada a uma maior probabilidade de mononucleose.⁴

• O edema periorbital bilateral sem edema generalizado também pode ser devido a doença de Kawasaki, reações alérgicas ou periorbital bilateral celulite.

• Outras causas de linfadenopatia proeminente (veja também o separado Caroços e Protuberâncias no Pescoço artigo), incluindo leucemia, cânceres de cabeça e pescoço e linfomas.

• Linfócitos atípicos devem ser diferenciados de linfócitos anormais, que estão associados a malignidades linforreticulares. Linfócitos atípicos estão associados a várias doenças virais e não infecciosas, bem como a reações a medicamentos.¹⁵

• Outras causas de LFTs anormais.

• Infecção primária por HIV.⁶
  

• Crianças menores de 12 anos e imunocomprometidos de qualquer idade: verificar a sorologia viral do EBV após a pessoa estar doente por pelo menos 7 dias.

• Crianças com mais de 12 anos de idade e adultos imunocompetentes: hemograma completo com contagem diferencial de leucócitos e um teste monospot (anticorpos heterófilos) na 2ª semana da doença.

• A febre glandular é provável se o teste monospot for positivo ou se o hemograma completo (FBC) apresentar mais de 20% de linfócitos atípicos ou 'reativos', ou mais de 10% de linfócitos atípicos e a contagem de linfócitos for superior a 50% da contagem total de glóbulos brancos.

• Se o teste monospot for negativo ou não apoiar o diagnóstico de mononucleose infecciosa devido ao EBV, repita o teste em 5–7 dias.

• Se houver características clínicas de febre glandular e teste monospot negativo, ou se for necessário um diagnóstico rápido (por exemplo, retorno urgente aos esportes de contato desejado), providencie exames de sangue para sorologia viral de EBV.

• Se um segundo teste monospot for negativo:

  • Considere testar para CMV e toxoplasmose se a pessoa estiver grávida ou imunocomprometida.

  • Considere testar para HIV em pessoas de risco.

• Considere verificar os testes de função hepática (TFH). Normalmente, a aspartato aminotransferase (AST) e a alanina aminotransferase (ALT) estão elevadas de 2 a 3 vezes o limite superior do normal.

A IM por EBV pode ser diagnosticada usando uma variedade de anticorpos heterófilos não relacionados ao EBV e anticorpos específicos para o EBV.

Anticorpos heterófilos

Após a mononucleose infecciosa (MI) causada pelo EBV, 70-90% dos pacientes produzem anticorpos heterófilos de MI (anticorpos contra um antígeno produzido em uma espécie que reagem contra antígenos de outras espécies). Os anticorpos heterófilos não são específicos para o vírus. Esses anticorpos podem ser detectados por:⁷

• Teste de Paul-Bunnell: glóbulos vermelhos de carneiro aglutinam na presença de anticorpos heterófilos.

• Teste Monospot®: as hemácias de cavalo aglutinam-se na presença de anticorpos heterófilos. O Monospot® utiliza isso em conjunto com o princípio do teste diferencial de Davidsohn. A sensibilidade e especificidade do Monospot® são de 70-90% e 100%, respectivamente.

A positividade aumenta durante as primeiras seis semanas da doença, e por isso os resultados do teste de anticorpos heterófilos podem ser negativos no início do curso da IM por EBV. O título não se correlaciona com a gravidade da doença. As aglutininas geralmente permanecem no sangue por 4-8 semanas, mas podem permanecer positivas em níveis baixos por até um ano.

Resultados falso-positivos

Embora exista uma especificidade virtual de 100% com o teste Monospot®, outros distúrbios podem raramente produzir um resultado falso positivo:⁸

• Infecção - por exemplo, toxoplasmose, rubéola, CMV, HIV, vírus herpes simplex, malária, hepatite viral.

• Malignidade - por exemplo, linfomas (particularmente linfoma de Burkitt), leucemias, câncer de pâncreas.

• Doenças do tecido conjuntivo - por exemplo, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico.

Resultados falso-negativos

• Pode ocorrer se o teste for realizado muito cedo no curso da doença. A taxa de falso negativo pode chegar a 25% na primeira semana de infecção, 5-10% na segunda semana e 5% na terceira semana de infecção.⁹

• Os testes de anticorpos heterófilos são menos sensíveis em pacientes com menos de 10 anos. Resultados falso-negativos são particularmente comuns em crianças com menos de 2 anos. 40% das crianças com 4 anos ou menos não apresentam anticorpos heterófilos detectáveis em nenhum momento durante a infecção por EBV.¹⁰

Anticorpos específicos para EBV⁷

• Pacientes que permanecem heterófilo-negativos após seis semanas com uma doença de mononucleose são considerados IM heterófilo-negativos e devem ser testados para anticorpos específicos do EBV.

• Testes de anticorpos específicos para EBV também podem ser úteis se houver suspeita de um resultado falso positivo no teste de anticorpos heterófilos.⁹ Pacientes que são heterófilo-positivos, mas anticorpo específico-negativos, devem ser considerados para testes de possíveis causas de anticorpos heterófilos falso-positivos (veja a lista de causas em 'Resultados falso-positivos', acima).

• A resposta de anticorpos ao teste sorológico específico para EBV consiste em medir a resposta de anticorpos às proteínas virais de superfície e núcleo do EBV. Os anticorpos específicos para EBV mais úteis são os antígenos do capsídeo viral (VCAs) e o antígeno nuclear do EBV (EBNA):⁷

  • Há uma alta concordância entre os testes de anticorpos heterófilos e o VCA-IgM ELISA, mas o VCA-IgM ELISA é mais sensível.

  • Os anticorpos IgM direcionados contra o VCA do EBV são úteis para diferenciar infecção recente de infecção anterior. Após a infecção aguda, o aumento nos níveis de IgM atinge o pico após 4-8 semanas e o IgM geralmente permanece positivo por até um ano.

  • Os anticorpos para EBNA geralmente não são detectáveis até 6-8 semanas após o início dos sintomas, mas podem ajudar a estabelecer se a infecção é recente.

• Os anticorpos IgG VCA do EBV aumentam mais tarde do que os anticorpos IgM VCA, mas permanecem elevados com títulos variáveis por toda a vida.

• IgG persistente não indica IM crônica e não é relevante na avaliação da síndrome da fadiga crônica.¹¹

• Resultados de títulos de anticorpos VCA falso-positivos podem ocorrer com outros vírus herpes (por exemplo, CMV) ou com organismos não relacionados (por exemplo, T. gondii). No entanto, a reatividade cruzada falso-positiva para anticorpos específicos do EBV é muito rara.⁷

• Podem ocorrer resultados falso-negativos no início do curso da infecção e em crianças pequenas (com menos de 2 anos).

Outras investigações

• Uma reação em cadeia da polimerase em tempo real identificando o DNA do EBV foi desenvolvida. Isso pode ser útil em casos de dúvida diagnóstica ou onde um diagnóstico rápido é útil, como em pacientes com alto risco de ruptura esplênica.¹²

• HMG: contagem elevada de leucócitos com linfocitose e uma contagem relativa de linfócitos atípicos maior que 20%. Pode ocorrer trombocitopenia.

• VHS: a VHS está elevada na maioria dos pacientes com MI, mas não está elevada na faringite estreptocócica do grupo A.

• LFTs: elevação leve das transaminases séricas (aumentos maiores nos níveis de transaminases séricas sugerem hepatite viral).

• Swabs de garganta: o crescimento de estreptococos do grupo A não identifica a causa da faringite; 30% dos pacientes com MI têm estreptococos do grupo A na orofaringe.¹³

• Ultrassom abdominal pode ser necessário para avaliar esplenomegalia.

• Outras investigações podem ser necessárias para diferenciar de outros diagnósticos possíveis - por exemplo, punção lombar se houver meningismo. Ultrassom abdominal pode ser necessário para avaliar esplenomegalia.

O EBV também está associado a:

• Linfoma de Burkitt.

• Linfomas de células B em pacientes com imunossupressão.

• Carcinomas indiferenciados - por exemplo, câncer de nasofaringe e câncer das glândulas salivares.

• Síndrome de Duncan: rara, recessiva ligada ao X; células T defeituosas falham em destruir células infectadas por EBV; desenvolvimento associado de doença autoimune e linfoma.

• Esclerose múltipla.¹⁴

Não é recomendado que crianças afetadas precisem ser excluídas de escolas e outros ambientes de cuidado infantil, a menos que seja apropriado para o seu próprio bem-estar.¹¹⁵

• Os pacientes são tradicionalmente aconselhados a evitar esportes de contato por três semanas devido ao risco de ruptura esplênica. Um estudo de ultrassom com 19 pacientes descobriu que a esplenomegalia se resolveu em quatro semanas em 16 pacientes, mas levou oito semanas para se resolver nos outros três. Os autores recomendaram que o aconselhamento deve ser guiado pelos achados do ultrassom e isso talvez deva ser considerado em pacientes que participam regularmente de tais esportes.¹⁶

• O álcool deve ser evitado durante a duração da doença.

• Recomende paracetamol para analgesia e controle da febre.

• Não há terapia antiviral específica disponível.

• Os esteroides não são recomendados em IM, embora possam ter um papel onde há obstrução das vias aéreas. ²

• Houve interesse no uso de antivirais como aciclovir e valaciclovir no tratamento de IM, mas até o momento os ensaios não foram promissores.¹⁴

• Ampicilina e amoxicilina causam uma erupção cutânea maculopapular com coceira e não devem ser administradas a qualquer paciente que possa ter IM. Antibióticos não têm papel.

• Os pacientes podem necessitar de internação hospitalar para receber fluidos intravenosos.

• A cirurgia é geralmente recomendada para ruptura espontânea do baço, mas o tratamento não operatório pode ser apropriado.¹⁴

• Um estudo com pessoal militar sugeriu um papel para a vitamina D na redução dos tempos de recuperação em pacientes com faringite aguda associada à mononucleose infecciosa.³

• O aumento extremo das amígdalas pode resultar em obstrução das vias aéreas superiores.

• Miocardite e anormalidades na condução cardíaca são complicações raras.

• Ruptura esplênica é rara, mas potencialmente letal.¹⁷ Esplenectomia aumenta a suscetibilidade a várias infecções.

• Anemia hemolítica, trombocitopenia.

• Nefrite intersticial aguda, glomerulonefrite.

• Neurológico, incluindo neurite óptica, mielite transversa, meningite asséptica, encefalite e meningoencefalite, paralisias dos nervos cranianos (especialmente paralisia facial) ou síndrome de Guillain-Barréé Fadiga prolongada; depressão..

• Fadiga prolongada; depressão.

• A febre glandular geralmente é autolimitada e dura de 2 a 4 semanas. Ocasionalmente, o curso da doença pode ser prolongado e durar muitas semanas ou meses.

• A fadiga geralmente dura algumas semanas, mas pode persistir por vários meses em uma minoria.

• A esclerose múltipla parece ser uma complicação rara da infecção por EBV. ¹⁸