Helicobacter pylori

O que é helicobacter pylori?

Helicobacter pylori is a motile, Gram-negative, curved or spiral bacillus. It was originally named Campylobacter pyloridis. It was then renamed C. pylori and later H. pylori, as its structure became better identified.

H. pylori can be classified into seven population types - hpAfrica1, hpAfrica2, hpNEAfrica, hpEastAsia, hpAsia2, hpEurope and hpSahul.¹ Complete genomes of several of these types have now been worked out.² The most prevalent genotypes in patients with peptic ulcerations are vacA-positive and cagA-positive.³

The presence of vacA, cagA and other strains of H. pylori is strongly associated with intestinal-type gastric cancer.⁴

• The prevalence of H. pylori in many areas of the UK is lower than 15% and continues to fall.⁵

• Risk factors include lower socio-economic status and unsanitary conditions or over-crowding. The prevalence of H. pylori is higher in developing countries.⁶

• As a general rule, the prevalence of H. pylori increases with age.⁷

• Globalmente, mais de 50% de todas as pessoas estão infectadas.⁸

More than 50% of the world's population are infected with H. pylori, portanto, a infecção não está invariavelmente associada à doença.⁸ However, it is present in almost all cases of duodenal ulcer and most cases of gastric ulcer. The recognition of the association between H. pylori infection and peptic ulcer disease was a major breakthrough in gastroenterology. Peptic ulcer is rare without either H. pylori or non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs).⁹ There has been some debate about whether H. pylori is a cause of duodenal ulcer or whether the two are simply associated. There is a considerable weight of evidence supporting the latter, including the finding that a high proportion of children who have duodenal ulcer disease test positive for H. pylori.¹⁰

H. pylori-positive patients have an increased risk of developing gastric adenocarcinoma, but the link is not a simple one. The association largely depends on the potential for H. pylori to cause atrophic gastritis. Whilst the eradication of H. pylori can reduce the oncogenic risk, once metaplasia is established, this becomes less likely.¹¹

Gastric mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma is a rare but interesting condition in that eradication of H. pylori causes clinical regression of the lymphoma in 75-80% of cases.¹² In the remaining, there appears to be translocation of genes with oncogenic properties.¹³

The association between H. pylori infection and gastro-oesophageal reflux disease remains controversial.

H. pylori infection may be asymptomatic - as above.

Pode haver sintomas de doença ulcerosa péptica (dispepsia) - por exemplo, sensação de plenitude, inchaço, saciedade precoce e náusea.

• Revise os medicamentos para possíveis causas de dispepsia - por exemplo, antagonistas do cálcio, nitratos, teofilinas, bisfosfonatos, corticosteroides e AINEs. Em pacientes que necessitam de encaminhamento, suspenda o uso de AINEs. Considere a possibilidade de doença cardíaca ou biliar como parte do diagnóstico diferencial.

• Ou empirical treatment for four weeks with a full-dose proton pump inhibitor (PPI) ou testing for and treating H. pylori may be employed. Current evidence offers no guidance on preference.

• A two-week washout period following PPI use is necessary before testing for H. pylori with a breath test or a stool antigen test.

• If there is failure to resolve, or relapse on stopping acid suppression, evidence suggests testing and treating H. pylori if the test is positive.

• Eradication of H. pylori in patients who are about to start NSAIDs substantially reduces the risk of endoscopic and complicated ulcers.¹⁶

A presença de H. pylori deve ser confirmada antes de iniciar o tratamento de erradicação (estratégia 'testar e tratar'). O NICE oferece conselhos sobre qual teste usar:¹⁴

O teste respiratório de ureia (13C), o Teste de Antígeno Helicobacter nas Fezes (SAT) ou a sorologia baseada em laboratório, onde seu desempenho foi validado localmente, são recomendados para o diagnóstico de infecção gastro-duodenal por H. pylori. A Public Health England (PHE) aconselha que o teste respiratório de ureia (13C) e o SAT não sejam realizados dentro de 2 semanas após o tratamento com um inibidor da bomba de prótons ou dentro de 4 semanas após o tratamento antibacteriano, pois isso pode levar a falsos negativos.

Reteste para Helicobacter pylori

In patients with functional dyspepsia, routine retesting after H. pylori eradication is not recommended. PHE recommends retesting in the following circumstances:

• Se a conformidade for baixa, ou se houver altas taxas de resistência local.

• Sintomas persistentes e o teste inicial foi realizado dentro de 2 semanas de tratamento com um inibidor da bomba de prótons, ou dentro de 4 semanas de tratamento antibacteriano.

• Associated peptic ulcer, MALT lymphoma, or after resection of an early gastric carcinoma.
  Tomar aspirina sem tratamento concomitante com um inibidor da bomba de prótons.

• Sintomas graves persistentes ou recorrentes, especialmente se não forem típicos da doença do refluxo gastroesofágico.

Retesting should be performed at least 4 weeks (ideally 8 weeks) after treatment. In patients requiring gastric acid suppression, histamine2-receptor antagonists should be used. The urea (13C) breath test should be used for retesting.

Offer eradication therapy to all patients with positive tests for H. pylori.

Existem vários regimes. Provavelmente não há diferença entre os diversos IBPs disponíveis, desde que sejam usados na dose equivalente, e isso é uma questão de escolha pessoal.

Preocupações crescentes sobre resistência levaram o NICE a mudar suas diretrizes de antibióticos em 2019. O seguinte é baseado em suas recomendações.¹⁴¹⁷

Se houver falha no tratamento, isso geralmente se deve à má adesão ou à resistência aos antibióticos:

• Se houve baixa adesão, pode ser necessário um regime mais tolerável. Desconforto abdominal e diarreia são muito comuns, mas o paciente deve ser encorajado a persistir para alcançar a erradicação.

• A resistência pode até se desenvolver durante o tratamento, especialmente com um único antibiótico.

• Metronidazol e claritromicina são os antibióticos mais implicados na resistência; as taxas de resistência variam em todo o Reino Unido.¹⁸.

Resistência a antibióticos

Pesquisas globais sugerem que seria razoável ter protocolos locais baseados em padrões locais de resistência a antibióticos¹⁹ Resistance to metronidazole (in particular) is highly variable.

• European study findings of H. pylori resistance rates in adults were 17.5% for clarithromycin, 14.1% for levofloxacin, and 34.9% for metronidazole. Resistance rates were significantly higher for clarithromycin and levofloxacin in Western/Central and Southern Europe (>20%) than in Northern European countries (<10%).²⁰

• A resistência ao metronidazol é baixa em áreas rurais do Reino Unido, mas pode chegar a 65% em áreas urbanas com grandes populações de imigrantes.²¹

• A resistência à amoxicilina é rara, mas pode ocorrer.

• A resistência pode ser adquirida durante o tratamento.

Pacientes que não são curados com dois tratamentos consecutivos, incluindo claritromicina e metronidazol, terão pelo menos resistência simples e geralmente dupla. Não existe uma terapia padrão de terceira linha, embora estudos isolados tenham relatado sucesso com um IBP, subcitrato de bismuto, tetraciclina e metronidazol.²² Seek specialist advice if second-line therapy fails. Logically, further treatment should be based on culture before treatment, but one study found that this approach often failed to eradicate H. pylori infecção.²³

• There is definitive evidence that eradicating H. pylori melhora as taxas de remissão para úlceras gástricas e duodenais e é superior e mais econômico do que a terapia de manutenção com supressão ácida na prevenção de úlcera duodenal.

• Um estudo descobriu que H. pylori eradication was more successful in decreasing recurrent gastroduodenal ulcer bleeding than ulcer healing treatment alone.

• H. pylori eradication is beneficial in patients with dyspepsia who have been identified as H. pylori-positivo, mas não fez uma endoscopia ('testar e tratar').¹⁴

• H. pylori eradication has been proposed as first-line treatment for infected patients with stage I low-grade gastric MALT lymphoma.

• The evidence concerning the protective effect of H. pylori against gastric carcinoma is complex but the consensus is that it should be eradicated as soon as possible and best before pre-cancerous lesions are present (see Sequelae of Helicobacter pylori section above).

• As taxas de reinfecção são variáveis. Uma revisão sistemática relatou uma taxa global de reinfecção de 3,1%. Países desenvolvidos tiveram taxas de reinfecção mais baixas em comparação com os países em desenvolvimento.²⁵

• In dyspepsia it is only necessary to check for H. pylori eradication in patients whose symptoms return.

• Pacientes com úlcera péptica devem realizar um novo teste (gástrico ou duodenal) de seis a oito semanas após o início do tratamento.

• A sorologia pode permanecer positiva por até um ano após a erradicação.

• Se o paciente estava tomando AINEs, será necessário discutir o gerenciamento adicional.

• Misoprostol em baixa dose é menos eficaz do que a supressão ácida.

See the separate Doença ulcerosa péptica article for details concerning the management of non-healing ulcers.

• Studies suggest that probiotics and lactobacilli reduce the activity of H. pylori. Um estudo relatou que o uso de probióticos antes e durante o tratamento de erradicação melhorou os efeitos da erradicação. Os melhores resultados foram obtidos quando os probióticos foram usados por mais de duas semanas.²⁶

• It is generally advocated that H. pylori testing should be driven purely to confirm an infection as the cause of disease and then to eradicate it.

• The risk:benefit ratio of H. pylori eradication in asymptomatic patients requires further evaluation. A large trial of Asian patients provided moderate evidence that eradication reduced the risk of gastric carcinoma but studies of patients from other ethnic communities are required.²⁷

• H. pylori infection has been implicated in the aetiology of coronary heart disease via an autoimmune mechanism but further research is required.²⁸ Likewise, H. pylori has been linked to non-alcoholic fatty liver disease, but more information is required.²⁹