Helicobacter pylori

O que é helicobacter pylori?

Helicobacter pylori é um bacilo móvel, Gram-negativo, curvado ou espiral. Foi originalmente nomeado Campylobacter pyloridis. Foi então renomeado C. pylori e mais tarde H. pylori, à medida que sua estrutura foi melhor identificada.

H. pylori pode ser classificado em sete tipos de população - hpAfrica1, hpAfrica2, hpNEAfrica, hpEastAsia, hpAsia2, hpEurope e hpSahul.¹ Genomas completos de vários desses tipos já foram elaborados.² Os genótipos mais prevalentes em pacientes com ulcerações pépticas são vacA-positivo e cagA-positivo.³

A presença de vacA, cagA e outras cepas de H. pylori está fortemente associado ao câncer gástrico do tipo intestinal.⁴

• A prevalência de H. pylori em muitas áreas do Reino Unido é inferior a 15% e continua a cair.⁵

• Os fatores de risco incluem status socioeconômico mais baixo e condições insalubres ou superlotação. A prevalência de H. pylori é maior em países em desenvolvimento.⁶

• Como regra geral, a prevalência de H. pylori aumenta com a idade.⁷

• Globalmente, mais de 50% de todas as pessoas estão infectadas.⁸

Mais de 50% da população mundial está infectada com H. pylori, portanto, a infecção não está invariavelmente associada à doença.⁸ No entanto, está presente em quase todos os casos de úlcera duodenal e na maioria dos casos de úlcera gástrica. O reconhecimento da associação entre H. pylori a infecção e a doença ulcerosa péptica foram um grande avanço na gastroenterologia. A úlcera péptica é rara sem H. pylori ou medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).⁹ Tem havido algum debate sobre se H. pylori é uma causa de úlcera duodenal ou se os dois estão simplesmente associados. Há um peso considerável de evidências apoiando a última hipótese, incluindo a descoberta de que uma alta proporção de crianças que têm doença de úlcera duodenal testam positivo para H. pylori.¹⁰

H. pyloripacientes positivos têm um risco aumentado de desenvolver adenocarcinoma gástrico, mas a ligação não é simples. A associação depende em grande parte do potencial para H. pylori causar gastrite atrófica. Enquanto a erradicação de H. pylori pode reduzir o risco oncogênico, uma vez que a metaplasia está estabelecida, isso se torna menos provável.¹¹

Linfoma do tecido linfoide associado à mucosa gástrica (MALT) é uma condição rara, mas interessante, na medida em que a erradicação de H. pylori causa regressão clínica do linfoma em 75-80% dos casos.¹² No restante, parece haver translocação de genes com propriedades oncogênicas.¹³

A associação entre H. pylori a infecção e a doença do refluxo gastroesofágico continuam controversas.

H. pylori a infecção pode ser assintomática - como acima.

Pode haver sintomas de doença ulcerosa péptica (dispepsia) - por exemplo, sensação de plenitude, inchaço, saciedade precoce e náusea.

• Revise os medicamentos para possíveis causas de dispepsia - por exemplo, antagonistas do cálcio, nitratos, teofilinas, bisfosfonatos, corticosteroides e AINEs. Em pacientes que necessitam de encaminhamento, suspenda o uso de AINEs. Considere a possibilidade de doença cardíaca ou biliar como parte do diagnóstico diferencial.

• Ou tratamento empírico por quatro semanas com inibidor da bomba de prótons (IBP) em dose completa ou testando e tratando H. pylori pode ser empregado. As evidências atuais não oferecem orientação sobre preferência.

• É necessário um período de washout de duas semanas após o uso de PPI antes de testar para H. pylori com um teste de respiração ou um teste de antígeno fecal.

• Se houver falha na resolução ou recaída ao interromper a supressão ácida, as evidências sugerem testar e tratar H. pylori se o teste for positivo.

• A erradicação de H. pylori em pacientes que estão prestes a iniciar AINEs reduz substancialmente o risco de úlceras endoscópicas e complicadas.¹⁶

A presença de H. pylori deve ser confirmada antes de iniciar o tratamento de erradicação (estratégia 'testar e tratar'). O NICE oferece conselhos sobre qual teste usar:¹⁴

O teste respiratório de ureia (13C), o Teste de Antígeno Helicobacter nas Fezes (SAT) ou a sorologia baseada em laboratório, onde seu desempenho foi validado localmente, são recomendados para o diagnóstico de infecção gastro-duodenal por H. pylori. A Public Health England (PHE) aconselha que o teste respiratório de ureia (13C) e o SAT não sejam realizados dentro de 2 semanas após o tratamento com um inibidor da bomba de prótons ou dentro de 4 semanas após o tratamento antibacteriano, pois isso pode levar a falsos negativos.

Reteste para Helicobacter pylori

Em pacientes com dispepsia funcional, não é recomendado o reteste de rotina após a erradicação do H. pylori. O PHE recomenda o reteste nas seguintes circunstâncias:

• Se a conformidade for baixa, ou se houver altas taxas de resistência local.

• Sintomas persistentes e o teste inicial foi realizado dentro de 2 semanas de tratamento com um inibidor da bomba de prótons, ou dentro de 4 semanas de tratamento antibacteriano.

• Úlcera péptica associada, linfoma MALT ou após ressecção de um carcinoma gástrico precoce.
  Tomar aspirina sem tratamento concomitante com um inibidor da bomba de prótons.

• Sintomas graves persistentes ou recorrentes, especialmente se não forem típicos da doença do refluxo gastroesofágico.

O reteste deve ser realizado pelo menos 4 semanas (idealmente 8 semanas) após o tratamento. Em pacientes que necessitam de supressão do ácido gástrico, devem ser utilizados antagonistas dos receptores de histamina2. O teste respiratório de ureia (13C) deve ser utilizado para o reteste.

Oferecer terapia de erradicação a todos os pacientes com testes positivos para H. pylori.

Existem vários regimes. Provavelmente não há diferença entre os diversos IBPs disponíveis, desde que sejam usados na dose equivalente, e isso é uma questão de escolha pessoal.

Preocupações crescentes sobre resistência levaram o NICE a mudar suas diretrizes de antibióticos em 2019. O seguinte é baseado em suas recomendações.¹⁴¹⁷

Se houver falha no tratamento, isso geralmente se deve à má adesão ou à resistência aos antibióticos:

• Se houve baixa adesão, pode ser necessário um regime mais tolerável. Desconforto abdominal e diarreia são muito comuns, mas o paciente deve ser encorajado a persistir para alcançar a erradicação.

• A resistência pode até se desenvolver durante o tratamento, especialmente com um único antibiótico.

• Metronidazol e claritromicina são os antibióticos mais implicados na resistência; as taxas de resistência variam em todo o Reino Unido.¹⁸.

Resistência a antibióticos

Pesquisas globais sugerem que seria razoável ter protocolos locais baseados em padrões locais de resistência a antibióticos¹⁹ A resistência ao metronidazol (em particular) é altamente variável.

• Resultados do estudo europeu de H. pylori as taxas de resistência em adultos foram de 17,5% para claritromicina, 14,1% para levofloxacina e 34,9% para metronidazol. As taxas de resistência foram significativamente mais altas para claritromicina e levofloxacina na Europa Ocidental/Central e Meridional (>20%) do que nos países do Norte da Europa (<10%).²⁰

• A resistência ao metronidazol é baixa em áreas rurais do Reino Unido, mas pode chegar a 65% em áreas urbanas com grandes populações de imigrantes.²¹

• A resistência à amoxicilina é rara, mas pode ocorrer.

• A resistência pode ser adquirida durante o tratamento.

Pacientes que não são curados com dois tratamentos consecutivos, incluindo claritromicina e metronidazol, terão pelo menos resistência simples e geralmente dupla. Não existe uma terapia padrão de terceira linha, embora estudos isolados tenham relatado sucesso com um IBP, subcitrato de bismuto, tetraciclina e metronidazol.²² Procure aconselhamento especializado se a terapia de segunda linha falhar. Logicamente, um tratamento adicional deve ser baseado em cultura antes do tratamento, mas um estudo descobriu que essa abordagem muitas vezes falhou em erradicar H. pylori infecção.²³

• Há evidências definitivas de que erradicar H. pylori melhora as taxas de remissão para úlceras gástricas e duodenais e é superior e mais econômico do que a terapia de manutenção com supressão ácida na prevenção de úlcera duodenal.

• Um estudo descobriu que H. pylori a erradicação foi mais bem-sucedida em diminuir o sangramento recorrente de úlceras gastroduodenais do que o tratamento de cicatrização de úlceras sozinho.

• H. pylori a erradicação é benéfica em pacientes com dispepsia que foram identificados como H. pylori-positivo, mas não fez uma endoscopia ('testar e tratar').¹⁴

• H. pylori A erradicação foi proposta como tratamento de primeira linha para pacientes infectados com linfoma MALT gástrico de baixo grau em estágio I.

• A evidência sobre o efeito protetor de H. pylori contra o carcinoma gástrico é complexo, mas o consenso é que ele deve ser erradicado o mais rápido possível e, de preferência, antes que lesões pré-cancerosas estejam presentes (veja a seção Sequelas de Helicobacter pylori acima).

• As taxas de reinfecção são variáveis. Uma revisão sistemática relatou uma taxa global de reinfecção de 3,1%. Países desenvolvidos tiveram taxas de reinfecção mais baixas em comparação com os países em desenvolvimento.²⁵

• Na dispepsia, é necessário apenas verificar H. pylori erradicação em pacientes cujos sintomas retornam.

• Pacientes com úlcera péptica devem realizar um novo teste (gástrico ou duodenal) de seis a oito semanas após o início do tratamento.

• A sorologia pode permanecer positiva por até um ano após a erradicação.

• Se o paciente estava tomando AINEs, será necessário discutir o gerenciamento adicional.

• Misoprostol em baixa dose é menos eficaz do que a supressão ácida.

Veja o artigo separado sobre Doença ulcerosa péptica artigo para detalhes sobre o manejo de úlceras não cicatrizantes.

• Estudos sugerem que probióticos e lactobacilos reduzem a atividade de H. pylori. Um estudo relatou que o uso de probióticos antes e durante o tratamento de erradicação melhorou os efeitos da erradicação. Os melhores resultados foram obtidos quando os probióticos foram usados por mais de duas semanas.²⁶

• É geralmente defendido que H. pylori o teste deve ser realizado apenas para confirmar uma infecção como a causa da doença e, em seguida, erradicá-la.

• A relação risco:benefício de H. pylori A erradicação em pacientes assintomáticos requer uma avaliação mais aprofundada. Um grande estudo com pacientes asiáticos forneceu evidências moderadas de que a erradicação reduziu o risco de carcinoma gástrico, mas são necessários estudos com pacientes de outras comunidades étnicas.²⁷

• H. pylori A infecção tem sido implicada na etiologia da doença coronariana através de um mecanismo autoimune, mas mais pesquisas são necessárias.²⁸ Da mesma forma, H. pylori tem sido associado à doença hepática gordurosa não alcoólica, mas mais informações são necessárias.²⁹