Visão embaçada

O que é visão embaçada?

Quando os pacientes apresentam queixa de visão turva, é primeiro necessário definir exatamente o que eles querem dizer — pode haver diferentes interpretações do que é visão turva. A história clínica e o exame podem revelar várias causas no atendimento primário, mas pode ser necessário encaminhar a um oftalmologista para confirmação/diagnóstico ou manejo do problema.

Identifique a queixa principal

• Visão turva - uma única imagem que é vista de forma indistinta. Determine se isso ocorre à distância, de perto ou em ambos.

• Diminuição da visão periférica - o paciente pode relatar esbarrar em objetos ou arranhões frequentes ao estacionar o carro.

• Alteração de uma imagem nítida - por exemplo, micropsia/macropsia (imagem parece menor ou maior) ou metamorfopsia (imagem distorcida).

• Interferência na imagem clara (por exemplo, moscas volantes, flashes de luz - fotopsia).

• Diplopia - monocular (a visão dupla permanece quando o olho não afetado é ocultado); binocular (a visão volta ao normal ao cobrir um olho), horizontal, vertical, oblíqua.

• Outras alterações na visão - por exemplo, visão iridescente ( halos, arco-íris ), problemas de adaptação à escuridão ou cegueira noturna ( nyctalopia ), anomalias na visão das cores.

Histórico da queixa apresentada

• Observe se é unilateral ou bilateral.

• Pergunte se foi de início súbito ou gradual. Se súbito, pergunte o que o paciente estava fazendo na hora; pergunte o que ele fez recentemente que possa ter afetado os olhos - por exemplo, bricolagem, trauma. Se gradual, pergunte ao longo de que período de tempo isso se desenvolveu.

• Observe se já aconteceu antes. Anote quando, e o que, aconteceu. Pergunte se foi diagnosticado.

• Verifique se há fatores associados. Exemplos incluem quaisquer outros fenômenos visuais descritos acima, dor (diferencie entre dor ocular e dor na cabeça), queixas oculares associadas (por exemplo, olho vermelho, secreção, aparências anormais) ou queixas sistêmicas (por exemplo, dor de cabeça, outros problemas neurológicos, mal-estar generalizado).

Outros fatores importantes na história

• Outros antecedentes oculares - observe se isso pode ser uma piora de uma condição preexistente (por exemplo, catarata que agora se tornou sintomática) ou uma nova condição decorrente de um problema recente (por exemplo, infecção após cirurgia de catarata).

• Histórico médico - muitas condições sistêmicas afetam o olho e podem resultar em visão turva aguda ou crônica. Veja também o documento separado Olho em Doenças Sistêmicas .

• Medicação - alguns medicamentos podem ser tóxicos para o olho ou precipitar glaucoma de fechamento de ângulo agudo.

• Histórico familiar - é útil conhecer sobre atopia, diabetes, doenças da tireoide, certos tipos de câncer e quaisquer síndromes hereditárias.

• Histórico social - importante de várias maneiras; por exemplo, um trabalhador metalúrgico com olho de arco, uma pessoa idosa cu cataratas dificultam que ela se vire sozinha, um motorista de caminhão que precisa contatar a DVLA.

Veja também o Exame do Olho artigo que apresenta uma descrição abrangente do exame ocular. A essência do exame envolve uma análise da estrutura do olho e de seu funcionamento.

Avaliação da estrutura

• Trabalhe de frente para trás, ou seja, comece com as pálpebras e examine até onde seus instrumentos permitirem, observando o segmento anterior, o cristalino e o vítreo até o fundo de olho. Não se esqueça de testar a sensação córnea (um cotonete enrolado tocando levemente a córnea) e, em seguida, reexamine a córnea usando fluoresceína.

• A luz do mundo exterior precisa atravessar uma série de meios transparentes para alcançar a retina, nomeadamente a córnea, o cristalino e o humor vítreo. Estes são os meios visuais. Tente decidir se os meios visuais estão claros ou não - isso será um bom guia para o diagnóstico. Se não conseguir obter o reflexo vermelho, é provável que o problema esteja dentro de uma ou mais dessas estruturas. Pode ser um problema intrínseco à estrutura (por exemplo, edema da córnea secundário a trauma córneal) ou resultado de um problema mais distante (por exemplo, opacificação do cristalino devido a diabetes descontrolada). Se conseguir obter o reflexo vermelho, o problema provavelmente está ao nível da retina ou do nervo óptico.

• Procure evidências de trauma, infecção ou inflamação (geralmente manifestando-se como olho vermelho ± características associadas) - seja guiado pela história.

Avaliação da função

• Verifique a acuidade visual. Isso é obrigatório em ambos os olhos de todos os pacientes. A acuidade visual anterior exata provavelmente não estará registrada, mas observe a força dos óculos, se usados. Determine se a acuidade visual melhora com um orifício de agulha.

• Examine as pupilas: sente o paciente em uma sala com pouca luz (para evitar a constrição pupilar causada pela luz do ambiente sobrepondo-se à da sua lanterna) e peça para que olhe para uma parede distante para superar o reflexo de acomodação. Use uma fonte de luz brilhante que deve ser direcionada de baixo para evitar a sombra do nariz. Compare-as (tamanho e forma) e avalie a resposta direta à luz; realize o teste do piscar de luz oscilante para descartar um defeito pupilar aferente relativo e procure por uma dissociação luz-próximo.

• Faça um teste de campo visual confrontacional - este exame avalia a visão periférica.

• Avalie a função macular com uma grade de Amsler - isso examina a visão central.¹

• Observe se os movimentos oculares externos são completos.

Outros exames

Isso é orientado pelo seu histórico e exame ocular, mas pode incluir uma avaliação completa neurológico completo, exame do pulso para fibrilação atrial, escuta de sopros carotídeos e verificação da pressão arterial, além de análise de urina para glicose.

Isto dependerá do que se suspeita. Pode ser necessário encaminhamento urgente (no mesmo dia) a um oftalmologista para exame com lâmpada de fenda e diagnóstico definitivo. Se houver suspeita de arterite de células gigantes (arterite temporal), são necessários testes de PCR e viscosidade plasmática de urgência, no mesmo dia, e o tratamento com corticosteroides pode ser necessário na atenção primária, se o acesso rápido à biópsia da artéria temporal não estiver disponível, o que costuma acontecer. O tratamento com corticosteroides não deve ser atrasado para aguardar uma biópsia.

Se o início da visão turva for gradual e não houver suspeita de uma emergência aguda, uma avaliação com um optometrista pode ser uma primeira opção adequada.

É útil dividir os possíveis diagnósticos por lateralidade, velocidade de início e dor associada. Isso serve como orientação e não é absoluto.

O glaucoma de fechamento agudo de ângulo pode afetar ambos os olhos, mas geralmente apenas um apresenta um ataque agudo de cada vez. A arterite de células gigantes (arterite temporal) pode afetar um olho inicialmente, e o início imediato de corticosteroides é essencial para proteger o outro olho. Produtos químicos ou corpos estranhos no olho podem ser unilaterais ou bilaterais (às vezes os sintomas são tão intensos de um lado que o outro não é percebido pelo paciente ou pelo profissional até que os sintomas mais graves tenham diminuído - sempre examine ambos os olhos).

Unilateral, repentino e doloroso

• Trauma: histórico, lesões associadas, inflamação ± hipema.

• Celulite orbitária: a área ao redor do olho ficará quente, vermelha, inchada e sensível, e o paciente apresentará mal-estar geral.

• Endoftalmite: associado a trauma acidental ou cirúrgico, que pode ser recente ou antigo, mas também pode ser endógeno. Procure por olho vermelho doloroso, redução da acuidade visual e hipopion.

• Problemas corneanos: trauma, infecção, olho seco severo ou ceratopatia de exposição, problemas com lentes de contato.

• Uveíte uveíte: olho vermelho associado à fotofobia, dor de cabeça - pode ser episódios anteriores.

• Polidrâmnio frequentemente precipitado quando a pupila está em mid-dilatação (por exemplo, assistindo televisão em condições de pouca luz), frequentemente associado a mal-estar sistêmico (dor de cabeça, náusea, vômito).: frequentemente precipitado quando a pupila está em meio à dilatação (por exemplo, assistindo televisão em condições de pouca luz), frequentemente associado a mal-estar sistêmico (dor de cabeça, náusea, vômito).

• Neuropatia óptica anterior arterítica - < b>Arterite de células gigantes (arterite temporal)< /b>: (pacientes >50 anos) - a dor costuma ser mais uma dor de cabeça do que dor aguda no olho; outros sinais incluem claudicação da mandíbula, sensibilidade no couro cabeludo, polimialgia reumática ± anorexia, perda de peso, febre.

• Neurite óptica: (pode ser bilateral) pode ser uma apresentação muito dolorosa de esclerose múltipla - observe a dor, especialmente ao mover o olho. Podem haver outros sintomas neurológicos focais.

• Enxaqueca: quando há scintilações, a dor de cabeça costuma aparecer quando a perturbação visual está diminuindo ou desapareceu.

Unilateral, repentino e indolor

Causas oculares

• Hemorragia vítrea: também pode se apresentar de forma súbita flutuadores. Pode surgir como resultado de retinopatia diabética, uma ruptura ou descolamento de retina, retinal vein occlusion e, ocasionalmente, descolamento do vítreo posterior ou degeneração macular relacionada à idade (DMRI). Além disso, considere-o em casos de trauma, subaracnoide ou hemorragia subdural, tumores intraoculares e anemia falciforme. Pode ocorrer em outras situações mais incomuns também.

• Oclusão da artéria central da retina apresenta-se com redução da visão indolor, quase instantânea, em um olho. apresenta redução de visão indolor, quase instantânea, em um olho.² O grau de deficiência visual costuma ser bastante considerável - pode haver uma perda total.

• Oclusão da artéria central da retina retinal vein occlusion frequentemente apresenta perda de visão ou visão embaçada, muitas vezes começando ao acordar.

• DMRI - na maioria dos casos, esta é a forma 'seca', que está associada a uma diminuição progressiva da acuidade visual. No entanto, em cerca de 10% dos casos, ocorre a forma 'úmida', na qual se forma uma membrana neovascular que pode ser suscetível a sangramentos, causando uma perda dramática e rápida da visão.

• Descolamento de retina tende a produzir uma ' cortina ' atravessando o campo visual em vez de borramento da visão.

• Uveíte intermediária ou posterior uveíte - tende a se apresentar com manchas flutuantes marcadas ± turvação da visão, em vez do olho vermelho dolorido característico da doença anterior.

• Neuropatia óptica isquêmica anterior - procure uma deficiência pupilar aferente relativa, um disco óptico pálido e edematoso, hemorragias em forma de chama e possivelmente um defeito no campo visual altitudinal.

• Hidrops - Oedema agudo da córnea pode surgir em várias condições, como o ceratocone.

• Doença cerebrovascular - isso geralmente causa distúrbio visual em ambos os olhos, mas deve ser considerado quando um paciente apresenta visão turva unilateral.

Causas sistêmicas

• Arterite de células gigantes (arterite temporal) - pode estar associado a uma dor ou sensibilidade na cabeça, mas o olho geralmente não dói. Normalmente há uma perda de visão unilateral progressiva, porém rápida, ao invés de queixas de visão embaçada.

• Papiledema - Inchaço do disco óptico secundário ao aumento da pressão intracraniana pode causar dor de cabeça em vez de dor ocular. As alterações visuais tendem a ser transitórias inicialmente.

• Amaurose fugaz - geralmente se apresenta como uma cortina na visão e pode estar associado a êmbolos intraoculares, fibrilação atrial e sopros carotídeos.

• Enxaqueca pródromo - isso pode ocorrer em algumas pessoas sem uma dor de cabeça subsequente. Geralmente é unilateral, mas pode evoluir para ser homônima.

• Doença tóxica - é evidente que o paciente está febril e indisposto.

Bilateral, repentino e doloroso

Olho de arco, como soldadores. Provavelmente haverá um histórico de soldagem algumas horas antes, com proteção inadequada, e muitas vezes o próprio paciente fornecerá o diagnóstico.

Cuidado com hipertensão maligna em pacientes suscetíveis que desenvolvem uma turvação da visão bilateralmente de progresso rápido (não necessariamente de forma igual). A dor tende a se manifestar na forma de dores de cabeça.

Bilateral, repentino e sem dor

• Papiledema.

• Doença cerebrovascular Pode levar a danos nas vias visuais e no córtex óptico. Pode ou não haver preservação da mácula. A perturbação visual costuma ser homônima

• Medicamentos - medicamentos anticolinérgicos, mas também sedativos como antipsicóticos e anticonvulsivantes. O início do efeito desses medicamentos pode ser bastante lento.

• Os erros refrativos tendem a mudar muito lentamente ao longo dos anos, mas, na diabetes mellitus mal controlada, podem mudar mais rapidamente. Medicamentos como corticosteroides e anticolinérgicos também podem ter esse efeito.

Unilateral ou bilateral, gradual e indolor

• Glaucoma - isso é caracterizado por perda progressiva do campo visual periférico, geralmente bilateral, mas assimétrica, sem sintomas.

• Erros refrativos - alterações hormonais, como as que ocorrem durante a gravidez, podem afetar o erro refrativo, mas isso reverte com a restauração dos níveis hormonais de base. A progressão de doenças corneanas, como distrofias ou ceratocone, também pode causar perda visual gradual.

• Catarata - o paciente também pode reclamar de perda de brilho das cores (e pode ser observado pelos familiares uma predileção por cores muito brilhantes ou chamativas!). Pense em catarata em pacientes com diabetes e aqueles em uso de corticosteroides sistêmicos e imunossupressores (por exemplo, pacientes transplantados).

• DMRI - forma seca.

• Edema macular cistoide - pode ocorrer como resultado de cirurgia, inflamação ou doença vascular. - isso pode ocorrer como resultado de cirurgia, inflamação ou doença vascular.

• Maculopatia diabética - A isquemia pode levar a uma diminuição gradual da acuidade visual, enquanto o edema tende a causar uma distorção visual mais aguda.

• Doença genética - existem muitas condições degenerativas que podem causar turvação da visão. Essas podem afetar os elementos do meio visual (por exemplo, a córnea na ceratocone) ou a retina (por exemplo, a doença de Best).

• Toxicidade de medicamentos - por exemplo, hidroxicloroquina, metanol, etambutol e, mais recentemente, tem sido descrito com inibidores de COX-2.

• Outros agentes tóxicos - incluindo exposição a organofosfatos.

• Neuropatias ópticas inflamatórias - essas tendem a estar associadas a doenças sistêmicas, como sarcóide, vasculite ou sífilis.

• Fadiga ocular crônica - assim como o uso excessivo de computadores em condições adversas, pode causar visão turva.

Unilateral, gradual e doloroso

Doença neoplásica ou inflamatória da órbita e do globo ocular.

Isso pode ocorrer em quatro circunstâncias:

• Não foi diagnosticada doença orgânica.

• O paciente apresenta visão turva como parte de um síndrome de sintomas de origem desconhecida.

• A perda de visão é psicossomática.

• Síndrome de Münchhausen (ou doença fabricada ou induzida por cuidadores - anteriormente conhecida como síndrome de Münchhausen por procuração).

Nota: decidir que não há doença orgânica subjacente é difícil e não recomendável sem a opinião de um especialista. Você pode notar algumas características ou estar ciente de alguns aspectos da situação do paciente que levantam a dúvida em sua própria mente e, dependendo das circunstâncias, pode valer a pena mencionar isso à equipe de oftalmologia. Estes podem incluir:

• Processo judicial em andamento ou reivindicação de indenização.

• Eventos estressantes recentes ou em andamento.

• Episódios anteriores não diagnosticados examinados em outra região do país.

Observe o comportamento (evidências de automutilação, fricção ocular acentuada) e considere se a navegação está de acordo com a acuidade visual registrada (normalmente relatada entre 6/12 e ausência de percepção de luz).

Isso depende da causa - consulte os artigos separados através dos links. Se um diagnóstico adequado não puder ser feito, e muitas vezes quando pode, é necessária a ajuda de um oftalmologista. Como regra geral, condições agudas e dolorosas exigem encaminhamento no mesmo dia. Um caso suspeito de arterite de células gigantes (arterite temporal) - onde o paciente não necessariamente apresenta dor nos olhos - e a oclusão da artéria central da retina também precisam de encaminhamentos rápidos.

Condução

Verifique as orientações da DVLA sobre a capacidade do paciente de dirigir. Isso dependerá da natureza do problema visual e da causa subjacente.³