O que é visão embaçada?

Quando os pacientes apresentam queixa de visão turva, é primeiro necessário definir exatamente o que eles querem dizer — pode haver diferentes interpretações do que é visão turva. A história clínica e o exame podem revelar várias causas no atendimento primário, mas pode ser necessário encaminhar a um oftalmologista para confirmação/diagnóstico ou manejo do problema.

Identifique a queixa principal

• Visão turva - uma única imagem que é vista de forma indistinta. Determine se isso ocorre à distância, de perto ou em ambos.

• Diminuição da visão periférica - o paciente pode relatar esbarrar em objetos ou arranhões frequentes ao estacionar o carro.

• Alteração de uma imagem nítida - por exemplo, micropsia/macropsia (imagem parece menor ou maior) ou metamorfopsia (imagem distorcida).

• Interferência na imagem clara (por exemplo, moscas volantes, flashes de luz - fotopsia).

• Diplopia - monocular (the double vision remains when the uninvolved eye is occluded); binocular (the vision returns to normal on covering one eye), horizontal, vertical, oblique.

• Outras alterações na visão - por exemplo, visão iridescente ( halos, arco-íris ), problemas de adaptação à escuridão ou cegueira noturna ( nyctalopia ), anomalias na visão das cores.

Histórico da queixa apresentada

• Observe se é unilateral ou bilateral.

• Pergunte se foi de início súbito ou gradual. Se súbito, pergunte o que o paciente estava fazendo na hora; pergunte o que ele fez recentemente que possa ter afetado os olhos - por exemplo, bricolagem, trauma. Se gradual, pergunte ao longo de que período de tempo isso se desenvolveu.

• Observe se já aconteceu antes. Anote quando, e o que, aconteceu. Pergunte se foi diagnosticado.

• Verifique se há fatores associados. Exemplos incluem quaisquer outros fenômenos visuais descritos acima, dor (diferencie entre dor ocular e dor na cabeça), queixas oculares associadas (por exemplo, olho vermelho, secreção, aparências anormais) ou queixas sistêmicas (por exemplo, dor de cabeça, outros problemas neurológicos, mal-estar generalizado).

Outros fatores importantes na história

• Outros antecedentes oculares - observe se isso pode ser uma piora de uma condição preexistente (por exemplo, catarata que agora se tornou sintomática) ou uma nova condição decorrente de um problema recente (por exemplo, infecção após cirurgia de catarata).

• Medical history - many systemic conditions affect the eye and may result in acute or chronic blurring of the vision. See also the separate Olho em Doenças Sistêmicas artigo.

• Medicação - alguns medicamentos podem ser tóxicos para o olho ou precipitar glaucoma de fechamento de ângulo agudo.

• Histórico familiar - é útil conhecer sobre atopia, diabetes, doenças da tireoide, certos tipos de câncer e quaisquer síndromes hereditárias.

• Histórico social - importante de várias maneiras; por exemplo, um trabalhador metalúrgico com olho de arco, uma pessoa idosa cu cataratas dificultam que ela se vire sozinha, um motorista de caminhão que precisa contatar a DVLA.

Please see also the Exame do Olho article where there is a comprehensive description of eye examination. The essence of examination involves a look at the eye's structure and at its functioning.

Avaliação da estrutura

• Trabalhe de frente para trás, ou seja, comece com as pálpebras e examine até onde seus instrumentos permitirem, observando o segmento anterior, o cristalino e o vítreo até o fundo de olho. Não se esqueça de testar a sensação córnea (um cotonete enrolado tocando levemente a córnea) e, em seguida, reexamine a córnea usando fluoresceína.

• A luz do mundo exterior precisa atravessar uma série de meios transparentes para alcançar a retina, nomeadamente a córnea, o cristalino e o humor vítreo. Estes são os meios visuais. Tente decidir se os meios visuais estão claros ou não - isso será um bom guia para o diagnóstico. Se não conseguir obter o reflexo vermelho, é provável que o problema esteja dentro de uma ou mais dessas estruturas. Pode ser um problema intrínseco à estrutura (por exemplo, edema da córnea secundário a trauma córneal) ou resultado de um problema mais distante (por exemplo, opacificação do cristalino devido a diabetes descontrolada). Se conseguir obter o reflexo vermelho, o problema provavelmente está ao nível da retina ou do nervo óptico.

• Procure evidências de trauma, infecção ou inflamação (geralmente manifestando-se como olho vermelho ± características associadas) - seja guiado pela história.

Avaliação da função

• Verifique a acuidade visual. Isso é obrigatório em ambos os olhos de todos os pacientes. A acuidade visual anterior exata provavelmente não estará registrada, mas observe a força dos óculos, se usados. Determine se a acuidade visual melhora com um orifício de agulha.

• Examine as pupilas: sente o paciente em uma sala com pouca luz (para evitar a constrição pupilar causada pela luz do ambiente sobrepondo-se à da sua lanterna) e peça para que olhe para uma parede distante para superar o reflexo de acomodação. Use uma fonte de luz brilhante que deve ser direcionada de baixo para evitar a sombra do nariz. Compare-as (tamanho e forma) e avalie a resposta direta à luz; realize o teste do piscar de luz oscilante para descartar um defeito pupilar aferente relativo e procure por uma dissociação luz-próximo.

• Faça um teste de campo visual confrontacional - este exame avalia a visão periférica.

• Avalie a função macular com uma grade de Amsler - isso examina a visão central.¹

• Observe se os movimentos oculares externos são completos.

Outros exames

This is guided by your history and ocular examination but may include a full neurológico completo, exame do pulso para fibrilação atrial, escuta de sopros carotídeos e verificação da pressão arterial, além de análise de urina para glicose.

Isto dependerá do que se suspeita. Pode ser necessário encaminhamento urgente (no mesmo dia) a um oftalmologista para exame com lâmpada de fenda e diagnóstico definitivo. Se houver suspeita de arterite de células gigantes (arterite temporal), são necessários testes de PCR e viscosidade plasmática de urgência, no mesmo dia, e o tratamento com corticosteroides pode ser necessário na atenção primária, se o acesso rápido à biópsia da artéria temporal não estiver disponível, o que costuma acontecer. O tratamento com corticosteroides não deve ser atrasado para aguardar uma biópsia.

Se o início da visão turva for gradual e não houver suspeita de uma emergência aguda, uma avaliação com um optometrista pode ser uma primeira opção adequada.

É útil dividir os possíveis diagnósticos por lateralidade, velocidade de início e dor associada. Isso serve como orientação e não é absoluto.

O glaucoma de fechamento agudo de ângulo pode afetar ambos os olhos, mas geralmente apenas um apresenta um ataque agudo de cada vez. A arterite de células gigantes (arterite temporal) pode afetar um olho inicialmente, e o início imediato de corticosteroides é essencial para proteger o outro olho. Produtos químicos ou corpos estranhos no olho podem ser unilaterais ou bilaterais (às vezes os sintomas são tão intensos de um lado que o outro não é percebido pelo paciente ou pelo profissional até que os sintomas mais graves tenham diminuído - sempre examine ambos os olhos).

Unilateral, repentino e doloroso

• Trauma: histórico, lesões associadas, inflamação ± hipema.

• Celulite orbitária: a área ao redor do olho ficará quente, vermelha, inchada e sensível, e o paciente apresentará mal-estar geral.

• Endoftalmite: associado a trauma acidental ou cirúrgico, que pode ser recente ou antigo, mas também pode ser endógeno. Procure por olho vermelho doloroso, redução da acuidade visual e hipopion.

• Problemas corneanos: trauma, infecção, olho seco severo ou ceratopatia de exposição, problemas com lentes de contato.

• Anterior uveíte: olho vermelho associado à fotofobia, dor de cabeça - pode ser episódios anteriores.

• Aguda frequentemente precipitado quando a pupila está em mid-dilatação (por exemplo, assistindo televisão em condições de pouca luz), frequentemente associado a mal-estar sistêmico (dor de cabeça, náusea, vômito).: frequentemente precipitado quando a pupila está em meio à dilatação (por exemplo, assistindo televisão em condições de pouca luz), frequentemente associado a mal-estar sistêmico (dor de cabeça, náusea, vômito).

• Arteritic anterior optic neuropathy - < b>Arterite de células gigantes (arterite temporal)< /b>: (pacientes >50 anos) - a dor costuma ser mais uma dor de cabeça do que dor aguda no olho; outros sinais incluem claudicação da mandíbula, sensibilidade no couro cabeludo, polimialgia reumática ± anorexia, perda de peso, febre.

• Neurite óptica: (pode ser bilateral) pode ser uma apresentação muito dolorosa de esclerose múltipla - observe a dor, especialmente ao mover o olho. Podem haver outros sintomas neurológicos focais.

• Enxaqueca: quando há scintilações, a dor de cabeça costuma aparecer quando a perturbação visual está diminuindo ou desapareceu.

Unilateral, repentino e indolor

Causas oculares

• Hemorragia vítrea: também pode se apresentar de forma súbita moscas volantes. It may arise as a result of retinopatia diabética, a retinal break or detachment, retinal vein occlusion and, occasionally, a posterior vitreous detachment or age-related macular degeneration (AMD). Also, consider it in trauma, subaracnoide ou subdural haemorrhage, intraocular tumours and anemia falciforme. Pode ocorrer em outras situações mais incomuns também.

• Central apresenta-se com redução da visão indolor, quase instantânea, em um olho. presents with painless, almost instantaneous, reduction of vision in one eye.² The degree of visual impairment is usually very considerable - there may be a compete loss.

• Central retinal vein occlusion frequently presents with loss of vision or blurred vision, often starting on waking.

• DMRI - in the majority of cases, this is the 'dry' form which is associated with a progressive decrease in visual acuity. However, in about 10% of cases, the 'wet' form occurs where a neovascular membrane forms which may be susceptible to bleeding, so causing a dramatic and rapid loss of vision.

• Descolamento de retina tends to produce a 'curtain' coming across the visual field rather than blurring of vision.

• Intermediate or posterior uveíte - this tends to present with marked floaters ± blurring of vision rather than the painful red eye characteristic of anterior disease.

• Neuropatia óptica isquêmica anterior - look for a relative afferent pupillary defect, a pale and oedematous optic disc, flame-shaped haemorrhages and possibly an altitudinal visual field defect.

• Hidrops - acute corneal oedema may arise in a number of conditions such as keratoconus.

• Doença cerebrovascular - this usually causes visual disturbance in both eyes but should be considered when a patient presents with unilateral blurred vision.

Causas sistêmicas

• Arterite de células gigantes (temporal arteritis) - may be associated with a painful or tender head but the eye is not usually painful. There is usually progressive but rapid unilateral loss of vision rather than a complaint of blurred vision.

• Papiledema - optic disc swelling secondary to raised intracranial pressure may give rise to headache rather than eye pain. Visual abnormalities tend to be transient initially.

• Amaurose fugaz - this characteristically presents as a curtain across the vision and may be associated with intraocular emboli, atrial fibrillation and carotid bruits.

• Enxaqueca prodrome - this may occur in some people without a following headache. It is usually unilateral but may progress to be homonymous.

• Doença tóxica - it is apparent that the patient is pyrexial and unwell.

Bilateral, repentino e doloroso

Olho de arco, como soldadores. Provavelmente haverá um histórico de soldagem algumas horas antes, com proteção inadequada, e muitas vezes o próprio paciente fornecerá o diagnóstico.

Cuidado com hipertensão maligna em pacientes suscetíveis que desenvolvem uma turvação da visão bilateralmente de progresso rápido (não necessariamente de forma igual). A dor tende a se manifestar na forma de dores de cabeça.

Bilateral, repentino e sem dor

• Papiledema.

• Doença cerebrovascular may lead to damage to the visual pathways and optic cortex. There may or may not be macular sparing. Visual disturbance is often homonymous

• Medicamentos - anticholinergic drugs but also sedative drugs like antipsychotics and anticonvulsants. The onset of effect of these drugs can be quite slow.

• Os erros refrativos tendem a mudar muito lentamente ao longo dos anos, mas, na diabetes mellitus mal controlada, podem mudar mais rapidamente. Medicamentos como corticosteroides e anticolinérgicos também podem ter esse efeito.

Unilateral ou bilateral, gradual e indolor

• Glaucoma - this is characterised by asymptomatic but progressive peripheral visual field loss which is usually bilateral but asymmetric.

• Erros refrativos - hormonal changes, such as occur during pregnancy, can affect the refractive error but this reverts on restoration of baseline hormone levels. Progression of corneal disease such as dystrophies or keratoconus can also cause gradual visual loss.

• Catarata - the patient may also complain of dulling of colours (and may be noted by relatives to have a predilection for very bright or gaudy colours!). Think of cataracts in patients with diabetes and those on systemic steroids and immunosuppressants (eg, transplant patients).

• DMRI - dry form.

• Cystoid - pode ocorrer como resultado de cirurgia, inflamação ou doença vascular. - this may occur as a result of surgery, inflammation or vascular disease.

• Maculopatia diabética - ischaemia may lead to gradual decrease in visual acuity whereas oedema tends to result in more acute visual distortion.

• Doença genética - there are many degenerative conditions that can cause blurring of the vision. These may affect the elements of the visual media (eg, the cornea in keratoconus) or the retina (eg, Best's disease).

• Toxicidade de medicamentos - for example, hydroxychloroquine, methanol, ethambutol and, more recently, it has been described with COX-2 inhibitors.

• Outros agentes tóxicos - including exposure to organophosphates.

• Neuropatias ópticas inflamatórias - these tend to be associated with systemic diseases such as sarcóide, vasculitis or sífilis.

• Fadiga ocular crônica - as with excessive use of computers under adverse conditions, may produce blurred vision.

Unilateral, gradual e doloroso

Doença neoplásica ou inflamatória da órbita e do globo ocular.

Isso pode ocorrer em quatro circunstâncias:

• Não foi diagnosticada doença orgânica.

• O paciente apresenta visão turva como parte de um síndrome de sintomas de origem desconhecida.

• A perda de visão é psicossomática.

• Síndrome de Münchhausen (or fabricated or induced illness by carers - formerly known as Münchhausen's syndrome by proxy).

Nota: decidir que não há doença orgânica subjacente é difícil e não recomendável sem a opinião de um especialista. Você pode notar algumas características ou estar ciente de alguns aspectos da situação do paciente que levantam a dúvida em sua própria mente e, dependendo das circunstâncias, pode valer a pena mencionar isso à equipe de oftalmologia. Estes podem incluir:

• Processo judicial em andamento ou reivindicação de indenização.

• Eventos estressantes recentes ou em andamento.

• Episódios anteriores não diagnosticados examinados em outra região do país.

Observe o comportamento (evidências de automutilação, fricção ocular acentuada) e considere se a navegação está de acordo com a acuidade visual registrada (normalmente relatada entre 6/12 e ausência de percepção de luz).

Isso depende da causa - consulte os artigos separados através dos links. Se um diagnóstico adequado não puder ser feito, e muitas vezes quando pode, é necessária a ajuda de um oftalmologista. Como regra geral, condições agudas e dolorosas exigem encaminhamento no mesmo dia. Um caso suspeito de arterite de células gigantes (arterite temporal) - onde o paciente não necessariamente apresenta dor nos olhos - e a oclusão da artéria central da retina também precisam de encaminhamentos rápidos.

Condução

Verifique as orientações da DVLA sobre a capacidade do paciente de dirigir. Isso dependerá da natureza do problema visual e da causa subjacente.³