Refração e erros refrativos

O que é refração?

O propósito do globo ocular é receber luz do mundo exterior e transmiti-la ao cérebro para ser processada em uma imagem visual. Existem dois elementos essenciais para essa função: a imagem precisa ser corretamente focada na parte de trás do olho e essa informação precisa ser convertida em sinais eletroquímicos e transmitida ao cérebro.

Na física óptica, o termo 'refração' descreve a curvatura dos raios de luz na interface entre dois meios transparentes diferentes. A refração é medida em dioptrias (D), que descrevem o poder que uma estrutura tem de focar raios de luz paralelos (ou seja, trazê-los a um ponto). Quanto maior esse valor, mais forte é a capacidade de focalização.

No olho, a refração ocorre principalmente na superfície da córnea e na superfície do cristalino. A refração na superfície frontal da córnea representa cerca de 80%, com o cristalino sendo responsável pela maior parte do restante. A interface ar-lágrima, os humores aquoso e vítreo também fazem uma pequena contribuição. O cristalino é, no entanto, a fonte total de acomodação (foco em objetos próximos) e pode alterar a distância focal do olho em 7-8%.

Para uma boa visão, o ponto de foco deve estar na retina. Esta precisão de refração depende de:

• A curvatura da córnea e do cristalino.

• O comprimento axial do olho (de frente para trás).

Essas mudanças ocorrem à medida que o olho cresce e envelhece. O desenvolvimento refrativo é influenciado tanto por fatores ambientais quanto por fatores genéticos.¹

Importância dos erros refrativos²

• O erro refrativo não corrigido é responsável por metade da deficiência visual evitável globalmente e por quase um terço da perda total de visão evitável. Globalmente, 153 milhões de pessoas têm deficiência visual ou perda total de visão devido ao erro refrativo não corrigido, a maioria em países de baixa renda.

• Redução menor na visão (<6/12) tem sido associada a um risco aumentado de morte e problemas físicos, sociais e psicológicos em pessoas com mais de 50 anos.

• Erros refrativos não detectados na infância podem levar a problemas comportamentais e afetar negativamente a interação social e o desempenho na escola.

• Erro refrativo subcorrigido pode representar até 75% de todos os casos de deficiência visual em países de alta renda.

O problema global do erro refrativo

Estimativas globais indicam que mais de 2,3 bilhões de pessoas no mundo têm visão deficiente devido a erros de refração e que 13 milhões de crianças entre 5 e 15 anos em todo o mundo são deficientes visuais por erros de refração não corrigidos. A deficiência visual causada por erros de refração não corrigidos pode ter consequências imediatas e a longo prazo em crianças e adultos, como perda de oportunidades educacionais e de emprego, perda de ganho econômico para indivíduos, famílias e sociedades e qualidade de vida prejudicada.

Programas de triagem visual escolar realizados por professores e outros funcionários auxiliares podem identificar e tratar ou encaminhar crianças com erros de refração. O impacto potencial varia amplamente entre as áreas, dependendo da prevalência de erros de refração e das taxas de frequência escolar. Barreiras à aceitação dos serviços incluem custo e qualidade do cuidado refrativo e crenças culturais de que óculos prejudicarão os olhos das crianças.^{3 4}

Ametropia é um termo global para qualquer erro refrativo.

Miopia⁶

Olhos míopes têm poder óptico excessivo para o comprimento axial do globo ocular e, portanto, focam a imagem à frente da retina. Isso ocorre como resultado de variação fisiológica no comprimento do olho ou de uma córnea excessivamente curva. Esta condição comum afeta cerca de 1 em cada 4 adultos no Reino Unido e tende a se manifestar na adolescência ou no início da idade adulta.² É classificado como leve (até 3,0 D), moderado (3,0-6,0 D) ou grave/alto grau (>6,0 D). Este último afeta cerca de 200.000 britânicos.

Complicações: a alta miopia pode estar associada a alterações degenerativas do fundo (manchas de Förster-Fuchs). A alta miopia está associada a um risco aumentado de descolamento de retina, formação de catarata e glaucoma.⁷

Perspectiva do paciente: diz-se que os pacientes são míopes - objetos distantes parecem desfocados, mas, a menos que seja grave, objetos próximos estão em foco. Pode haver um histórico familiar de miopia e há algumas evidências que sugerem que crianças que fazem muito trabalho de perto têm mais probabilidade de se tornarem míopes (ou de piorar a miopia pré-existente). Outras associações incluem:

• Prematuridade.

• Síndrome de Marfan.

• Síndrome de Stickler.

• Síndrome de Ehlers-Danlos.

• Homocistinúria.

Correção de lente: uma lente côncava (negativa) é usada para corrigir o problema (veja o diagrama e a explicação abaixo).

Refração

Hipermetropia (hiperopia)

O olho tem poder óptico insuficiente para seu comprimento refrativo e, portanto, a luz de um objeto é focada atrás da retina, resultando em uma imagem borrada. A hipermetropia leve é um achado comum em bebês e crianças muito pequenas e geralmente se resolve por volta dos 3 anos de idade.²

Complicações: a hipermetropia persistente está associada a um risco aumentado de glaucoma, estrabismo e ambliopia.

Perspectiva do paciente: os pacientes são considerados hipermétropes - objetos distantes são focados nitidamente, mas há dificuldade em visualizar objetos próximos, o que pode causar fadiga ocular (devido ao esforço acomodativo extra) e dor de cabeça. Pode haver um histórico familiar, mas a maioria dos casos é esporádica. Outras condições oculares associadas à hipermetropia incluem:

• Distrofias da córnea.

• Cataratas congênitas.

• Retinite pigmentosa.

• Microftalmia.

Correção de lente: uma lente convexa (positiva) é usada para corrigir o problema (veja o diagrama e a explicação acima).

Astigmatismo⁸

A luz de um ponto no campo visual precisa se concentrar em um único ponto na retina. Isso é alcançado através da simetria das curvaturas da córnea e do cristalino ao redor de sua circunferência. No astigmatismo, variações na simetria dessas curvaturas (geralmente da córnea) resultam em raios que não conseguem se concentrar em um único ponto. O grau de astigmatismo é medido em cilindros (cyl).

O astigmatismo está frequentemente presente em associação com algum grau de miopia ou hipermetropia. Um grau leve de astigmatismo é relativamente comum na infância e se resolve em vários casos. O astigmatismo mais severo pode levar à ambliopia, especialmente se houver um estrabismo associado.

Perspectiva do paciente: há um embaçamento da visão que não está necessariamente associado a miopia ou hipermetropia evidentes, embora a visão à distância geralmente seja a mais problemática das duas. O cérebro tentará compensar a distorção, mas os sintomas ópticos podem incluir:

• Visão embaçada, distorcida ou turva.

• Dificuldade para enxergar à noite.

• Cansaço visual.

• Forçar a vista.

• Irritação nos olhos.

• Dores de cabeça.

A maioria dos casos são esporádicos, mas pode haver um histórico familiar ou um contexto de:

• Cirurgia ocular anterior.

• Lesão corneana anterior.

• Distrofias da córnea.

• Catarata congênita.

• Hipoplasia do nervo óptico.

• Retinite pigmentosa.

• Albinismo.

• Nistagmo.

Correção de lente: uma lente cilíndrica é usada para 'neutralizar' o astigmatismo. O eixo do cilindro depende do meridiano de assimetria na córnea do paciente. Quando há miopia ou hipermetropia associada, uma lente esferocilíndrica é utilizada.

Anisometropia⁹

Isso se refere à situação em que há erros refrativos desiguais entre os dois olhos. Isso pode ser leve, com consequências limitadas (por exemplo, diferentes graus de miopia em cada olho) - uma situação relativamente comum. Quando há grandes diferenças (uma diferença de ≥2,0 D) na infância, particularmente se um olho é míope e o outro hipermétrope, pode haver ambliopia associada.

A anisometropia é mais incomum na idade adulta, mas pode ocorrer após trauma ou cirurgia refrativa ou de catarata. A forma mais extrema ocorre quando há afaquia unilateral (uma lente está ausente ou foi removida).

Perspectiva do paciente: estados refrativos diferentes resultam em pequenas diferenças no tamanho da imagem (aniseiconia). Quando a diferença refrativa é muito pequena, isso não é percebido pelo paciente e não causa dificuldade. Quando há uma grande diferença refrativa, o paciente pode experimentar diplopia, dores de cabeça, fotofobia, dificuldades de leitura, náusea, tontura e fadiga geral.¹⁰ Na infância, o cérebro tende a simplesmente suprimir uma das imagens, de modo que a ambliopia se desenvolve no olho em que a imagem foi suprimida.

Correção de lente:¹⁰ isso é difícil e geralmente envolve vários tipos de lentes esféricas e cilíndricas, dependendo do tipo de anisometropia. No entanto, os efeitos prismáticos das lentes geralmente variam em diferentes posições do olhar, dando origem a outros sintomas (coletivamente conhecidos como anisoforia, que é uma aniseiconia induzida por lentes). Muitos pacientes toleram as lentes ainda menos do que o problema original. As lentes de contato muitas vezes oferecem uma solução melhor. O manejo desses pacientes permanece sob a responsabilidade de optometristas especializados.

Presbiopia¹¹

A acomodação é o processo pelo qual o olho ajusta seu poder óptico para manter uma imagem clara de um objeto à medida que sua distância varia. Existem três elementos para isso: os olhos convergem, o tamanho da pupila reduz e o cristalino muda de forma e posição.

A presbiopia é a perda gradual da resposta acomodativa devido a um declínio na elasticidade do cristalino. É um processo ao longo da vida que só se torna clinicamente significativo quando a amplitude acomodativa residual é insuficiente para o paciente realizar tarefas de visão próxima, como leitura. Esses sintomas ocorrem mais comumente após os 40 anos de idade (isso varia dependendo do erro refrativo pré-existente, tamanho da pupila e das tarefas visuais habituais do paciente). Estima-se que existam 517 milhões de casos de pessoas com presbiopia não corrigida em todo o mundo, 410 milhões das quais provavelmente têm restrições para realizar tarefas básicas.

Perspectiva do paciente: o paciente encontra dificuldade para realizar tarefas próximas e pode precisar de condições de iluminação mais brilhantes para essas tarefas ou de óculos de leitura. Eles também podem reclamar de um atraso acomodativo (um tempo de recuperação mais lento ao mudar de tarefas à distância para tarefas próximas e vice-versa). Os indivíduos também podem relatar cansaço com trabalho contínuo de perto.

Correção: se não houver um problema ocular pré-existente ou erro refrativo, os pacientes podem se sair bem com óculos de venda livre. Eles devem ser aconselhados a tirar os óculos quando não estiverem realizando tarefas de perto. No entanto, se houver um erro refrativo pré-existente, óculos de prescrição geralmente são necessários; estes podem ser bifocais ou trifocais. Lentes de contato também podem ser usadas. A correção cirúrgica é possível, embora haja um pequeno risco de complicações.¹²

Insuficiência acomodativa¹³

Isso é, na verdade, uma forma prematura de presbiopia que provavelmente tem origem neuronal. Está associada a várias condições neurológicas, como encefalite e trauma craniano fechado. Também é observada em pacientes com doenças debilitantes atuais ou passadas e pode ser induzida por certos medicamentos (por exemplo, parassimpaticolíticos e tranquilizantes). É caracterizada por uma incapacidade de manter o alinhamento binocular à medida que um objeto se aproxima do paciente. Esta condição é relativamente comum (3-5% da população) e afeta particularmente indivíduos que têm altas demandas visuais (muito trabalho de perto, como adolescentes, estudantes universitários e outros que estão estudando), em períodos de doença, ansiedade ou fadiga.

Perspectiva do paciente: inicialmente, os pacientes podem reclamar de astenopia (um desconforto vago associado ao uso dos olhos, também referido como 'fadiga ocular', dor nos olhos ou na testa). Isso ocorre particularmente ao tentar acomodar. Em última análise, a visão de perto torna-se embaçada ou há diplopia associada à aproximação de objetos. Os sintomas variam de leves a graves, mas são poucos ou ausentes na visão à distância.

Correção: o tratamento é feito com lentes corretivas ou exercícios para os olhos envolvendo o ponto próximo de convergência. Ocasionalmente, há um papel para agentes farmacológicos.

Excesso acomodativo

Isso ocorre como resultado de um espasmo do músculo ciliar. Isso pode surgir de uma doença ocular (por exemplo, iridociclite), ou de medicamentos usados para tratar doenças oculares (por exemplo, anticolinesterases usadas no tratamento do glaucoma) ou pode surgir devido a erros refrativos não corrigidos (geralmente hipermetropia). Também pode ocorrer após longos períodos de trabalho próximo.

Perspectiva do paciente: os sintomas caracteristicamente incluem dor de cabeça, dor na testa, visão embaçada à distância de forma variável e um ponto próximo incomumente próximo.

Correção: são prescritas lentes e exercícios oculares. Ocasionalmente, o paciente pode precisar de tratamento farmacêutico (por exemplo, cicloplegicos).

Embora o diagnóstico de um erro refrativo só possa ser feito com precisão quando o paciente é refratado (veja 'Refração', abaixo), você pode ter uma noção se isso pode realmente ser um problema de erro refrativo.

Apresentação²

Os sintomas tendem a se relacionar com as atividades da vida diária e podem incluir dificuldade para dirigir, ler (particularmente letras pequenas, como contas ou instruções de medicamentos) e preparar refeições. Os sintomas podem ser tão graduais que a visão alterada pode não ser percebida e os pacientes podem, em vez disso, reclamar de dores de cabeça ou olhos vermelhos, doloridos e lacrimejantes. Crianças pequenas podem esfregar muito os olhos ou virar a cabeça ao olhar para as coisas. Crianças em idade escolar podem apresentar problemas de comportamento.

Condições associadas

Outras condições oculares ou sistêmicas podem estar associadas ao erro refrativo (veja a lista de associações acima).

Interpretação da prescrição

A prescrição indica quão forte uma lente é necessária para trazer o olho de volta à emetropia. Quanto maiores os números, mais forte é a lente necessária. O formato da prescrição é:

[número indicando o grau de miopia/hipermetropia]/[número indicando o grau de astigmatismo] x [meridiano em que o astigmatismo se encontra]

Assim, por exemplo, um paciente com uma prescrição de -1,25/-1,00 x 180 tem um erro refrativo que requer uma lente de 1,25 D para corrigir o elemento míope e uma lente de 1,00 D para corrigir o elemento astigmático (a 180°, o que indica ao optometrista em qual plano o astigmatismo se encontra).

Se a prescrição fosse 0,00/-2,00 x 180, o paciente teria algum astigmatismo, mas não miopia ou hipermetropia.

Processo de avaliação

Teste cada olho separadamente para visão de perto e de longe. Veja o separado Exame do Olho artigo. Os pacientes devem usar seus óculos de distância habituais ou ser testados com suas lentes de contato, pois você está procurando por deterioração além da já diagnosticada/tratada. Teste novamente usando um estenopeico: se eles se saírem melhor, um erro refrativo não corrigido pode estar presente.

Encaminhamento

Dependendo da natureza da apresentação, você pode querer encaminhar para a unidade oftalmológica local (apresentação aguda ou presença de outros sintomas) ou, se for um problema de longa data, recomendar uma avaliação por um optometrista. Considere:

• Encaminhamento semi-urgente para qualquer pessoa que inesperadamente obtenha uma pontuação de 6/60 ou pior.

• Encaminhamento não urgente onde:
  

  • Crianças com 6/9 ou pior ou adultos com 6/12 ou pior.

  • Há uma diferença de duas linhas na acuidade visual entre os olhos.

  • Você vê ou suspeita de estrabismo. Veja o separado Problemas Oculares em Bebês .

  • Há dificuldade em obter uma medição confiável da acuidade visual

• Encaminhamento não urgente onde a acuidade de perto é menor que N5.

Crianças pequenas devem ser encaminhadas a um oftalmologista ou optometrista capaz de fornecer cuidados pediátricos especiais.

Refração

A avaliação de um erro refrativo só pode realmente ser feita através do processo de refração (geralmente realizado por um optometrista). Na oftalmologia clínica, 'refração' é uma abreviação para 'correção refrativa' e refere-se ao processo pelo qual a melhor acuidade visual possível pode ser obtida para um paciente. A refração tem três objetivos:

• Meça o erro refrativo do paciente.

• Determine a correção óptica necessária para focar em objetos distantes e próximos.

• Fornecer óculos/lentes corretivas adequadas.

A refração possui vários componentes:

• Refração objetiva: isso utiliza um instrumento (retinoscópio) desenvolvido para determinar a natureza aproximada do erro refrativo do paciente (por exemplo, miopia, astigmatismo). Não requer qualquer contribuição do paciente.

• Refração subjetiva: isso utiliza uma série de lentes para refinar a medição do erro refrativo. Requer participação ativa do paciente e, portanto, é difícil de realizar em pacientes com comunicação limitada (por exemplo, crianças pré-verbais).

• Equilíbrio binocular: este passo final garante que a acomodação e a visão à distância estejam equilibradas em ambos os olhos.

Estes podem ser geridos por optometristas (especialistas no diagnóstico e gestão de erros refrativos), ortoptistas (especialistas em problemas de motilidade ocular e avaliação de erros refrativos em crianças muito pequenas) ou oftalmologistas (médicos ou cirurgiões qualificados).²

Lentes

Óculos são a maneira mais simples, segura e econômica de gerenciar erros refrativos.² As lentes podem ser esféricas, cilíndricas ou uma mistura de ambas.

• As lentes esféricas têm uma curvatura constante em toda a superfície e podem ser convexas (convergem os raios de luz, conhecidas como lentes positivas) ou côncavas (divergem os raios de luz, conhecidas como lentes negativas).

• As lentes cilíndricas têm poder de focalização em apenas um meridiano, cuja orientação depende do problema do paciente.

O poder de uma lente de óculos pode ser medido usando um instrumento conhecido como lensômetro. Lentes multifocais têm mais de um componente refrativo. O poder necessário para cada componente pode ser avaliado e prescrito separadamente.

Lentes de contato

As lentes de contato funcionam com o mesmo princípio das lentes de óculos. Apenas o filme lacrimal as separa da córnea.

A ortoceratologia é uma técnica emergente que utiliza lentes de contato noturnas para corrigir a visão diurna: uma lente rígida permeável a gás é usada à noite para distorcer a forma da córnea de maneira controlada, reduzindo assim os sintomas de miopia durante o dia. Veja o Lentes de Contato (Tipos e Cuidados) e Problemas com Lentes de Contato artigos.

Correção cirúrgica¹⁴

Isso pode envolver microcirurgia (como implantes de lente) ou tratamento a laser na córnea.

A cirurgia fotorrefrativa (a laser) para a correção de erros refrativos está bem estabelecida e é considerada segura e eficaz para uso em pacientes devidamente selecionados.^{15 16}

Vários tipos de cirurgia a laser foram desenvolvidos. Estes incluem LASIK®, PRK® e LASEK®. Todos são semelhantes, geralmente levando cerca de dez minutos por olho e têm como objetivo remodelar a córnea usando o laser para remover uma camada muito fina de tecido corneano. A remodelação da córnea permite corrigir a refração do olho.^{16 17 18}

LASIK®

• LASIK significa Laser-Assistido Issistida Keratomileusis. Esta é a forma mais popular de cirurgia ocular a laser.

• O laser é usado para levantar e remover uma fina camada do epitélio corneano.

• O laser é usado para alterar a curvatura da córnea, de modo que o erro refrativo seja corrigido.

• O flap é então reposicionado e adere espontaneamente ao estroma corneano subjacente. O flap serve como um curativo natural, mantendo o olho confortável enquanto cicatriza. A cicatrização ocorre relativamente rápido.

• Este é o tipo mais popular e comum de cirurgia ocular a laser.

• O tempo de recuperação da visão é estimado em cerca de 24 horas.

Uma análise da literatura sobre LASIK® para erro refrativo mostrou altas taxas de satisfação dos pacientes (>95%).¹⁷ Eles concluíram que a cirurgia LASIK deve ser considerada entre os procedimentos eletivos mais bem-sucedidos.

Para pessoas que não são adequadas para LASIK®, as duas opções a seguir são às vezes oferecidas.

PRK®

• PRK significa Photo-Refrativa Kefrativa.

• Durante a PRK®, em vez de criar um retalho corneano como no LASIK, o cirurgião remove completamente a camada externa extremamente fina da córnea usando uma solução de álcool e um dispositivo de polimento ou um instrumento cirúrgico rombo. A córnea subjacente é então remodelada com um laser. Uma nova camada epitelial cresce novamente dentro de cinco dias.

• O tempo de cicatrização no PRK® é mais rápido do que no LASEK®, abaixo.

LASEK®

• LASEK significa LAser Lub-Epitelial Kueratomileusis.

• O procedimento LASEK® envolve a remoção de uma camada mais fina do epitélio corneano do que no LASIK®. A córnea subjacente é então tratada como no LASIK® e a camada mais fina é reposicionada e mantida no lugar com uma lente de contato de bandagem.

• A aba articulada feita na cirurgia LASEK® é muito mais fina do que a aba corneana criada no LASIK® (que contém tanto tecidos epiteliais quanto estromais mais profundos).

• A técnica LASEK® reduz a probabilidade de remover excesso de córnea. Também há um risco ligeiramente menor de desenvolver olhos secos posteriormente.

• Pacientes com córnea naturalmente fina podem ser mais adequados para este tratamento.

• LASEK® pode ser uma melhor opção para pacientes com alto grau de miopia, que requer mais remoção de tecido da córnea central.

• O LASEK® tende a ser mais doloroso e o desconforto pode durar mais do que com o LASIK®. O tempo de recuperação visual pode ser de até uma semana.

• Em alguns casos, a fina camada criada durante o LASEK® não é forte o suficiente para ser recolocada e será removida completamente, como teria sido no PRK.

• A solução de álcool usada durante o LASEK® pode irritar e retardar o processo de cicatrização imediatamente após a cirurgia.

Os efeitos colaterais de todas as cirurgias a laser podem incluir visão embaçada, correção excessiva ou insuficiente da miopia, infecção ocular e olhos secos.

Implantes de lentes intraoculares (LIO)

Ocasionalmente, a melhor opção para correção de erro refrativo severo é a inserção ou substituição de LIO. O procedimento é realizado com o paciente sob anestesia local. A pupila é dilatada usando medicação tópica; uma LIO fáquica é inserida na câmara anterior ou posterior do olho através de uma pequena incisão corneana. Dependendo do seu design, a LIO fáquica é ancorada à íris, colocada no ângulo entre a córnea e a íris, ou posicionada para flutuar sobre a superfície da lente natural.

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) concluiu que há boas evidências de segurança e eficácia a curto prazo. No entanto, há um risco aumentado de catarata, dano corneano ou descolamento de retina e não há dados de longo prazo sobre isso. Portanto, o procedimento pode ser utilizado com arranjos normais para governança clínica e auditoria, mas com arranjos especiais para consentimento.¹⁹

Os clínicos que desejam realizar a inserção de LIO para correção de erro refrativo, com preservação do cristalino natural, devem garantir que os pacientes compreendam os riscos de ter uma lente artificial implantada para deficiência visual que, de outra forma, poderia ser corrigida com óculos ou lentes de contato.

Troca de lente refrativa (RLE)

Pacientes com altos graus de miopia, hipermetropia e astigmatismo não são bons candidatos para cirurgia a laser. A presbiopia geralmente só pode ser corrigida com monovisão ou óculos de leitura. A RLE com lentes intraoculares multifocais ou acomodativas, em combinação com procedimentos astigmáticos corneanos, pode potencialmente corrigir todos os erros refrativos e eliminar a necessidade futura de cirurgia de catarata.

Este é um procedimento invasivo para resolver um problema que pode ser solucionado com óculos de leitura. No entanto, quando o erro refrativo é grave (particularmente onde há cataratas coexistentes) e onde os pacientes desejam melhorar a visão de longe e de perto sem o uso de óculos multifocais (ou onde há catarata coexistente), isso pode oferecer uma solução.^{20 21}

Implante corneano Kamra®

Esta é uma abordagem diferente para a presbiopia. O implante corneano Kamra® foi aprovado em 2015. O implante foi projetado para eliminar a necessidade de óculos de leitura entre pessoas com idades entre 45 e 60 anos que têm boa visão à distância sem óculos, mas têm problemas para ver de perto devido à presbiopia.

O implante é um dispositivo pequeno, fino e opaco com uma pequena abertura no centro. Ele é implantado cirurgicamente na córnea central, diretamente em frente à pupila do olho. A abertura central no implante cria um efeito de 'câmera de orifício'. Este efeito, também observado se você olhar através de um orifício em um pedaço de papel, melhora a visão de perto enquanto mantém a visão à distância clara.

O implante geralmente é colocado no olho não dominante. Isso permite que ambos os olhos sejam usados para visão à distância, enquanto o implante melhora a visão de perto no olho não dominante. O procedimento leva cerca de 15 minutos e pode ser realizado na sala de tratamento. Não são necessários pontos. O tempo de cicatrização pode variar, mas a maioria das pessoas consegue retomar suas atividades normais dentro de 24 a 48 horas.²²

Cirurgia monocular para presbiopia^{23 24}

O tratamento cirúrgico para presbiopia utiliza uma abordagem ligeiramente diferente da cirurgia a laser tradicional. Ajustes na curvatura da córnea suficientes para compensar a perda de acomodação do cristalino podem reduzir a visão à distância, uma vez que a adaptabilidade do foco foi perdida. Portanto, muitas abordagens para presbiopia utilizam uma abordagem monovisual, em que o olho menos dominante é corrigido para visão de perto à custa de alguma perda de visão binocular à distância.²⁵

LASIK® Monovisão

LASIK® significa Laser-Assistido Issistida Keratomileusis. Esta é a forma mais popular de cirurgia ocular a laser e é um meio de alterar o poder refrativo da córnea. No LASIK® de monovisão para presbiopia, isso é feito essencialmente para apenas um olho:

• O laser é usado para levantar e remover uma fina camada da córnea.

• Isso ajuda a achatar a córnea para que os raios de luz possam ser focados mais para trás e na retina.

• O retalho é então recolocado e adere espontaneamente à córnea subjacente. O retalho serve como um curativo natural, mantendo o olho confortável enquanto cicatriza. A cicatrização ocorre relativamente rápido.

• Este é o tipo mais popular e comum de cirurgia ocular a laser.

• O tempo de recuperação da visão é estimado em cerca de 24 horas.

O cirurgião de LASIK® corrige completamente a visão de distância de um olho (geralmente o olho dominante) e intencionalmente faz com que o olho não dominante fique levemente míope. O olho recém-míope vê objetos próximos claramente sem óculos, embora sua visão à distância possa ser menos boa. Assim, após o LASIK® de monovisão, o olho dominante assume a liderança para fornecer uma visão clara à distância e o olho não dominante é responsável por melhorar a visão de perto. Se for desejada uma clareza adicional da visão à distância para atividades específicas após o LASIK® de monovisão, óculos ou lentes de contato de propósito especial podem ser prescritos para otimizar a visão à distância.

Monovisão ceratoplastia condutiva (CK)

CK utiliza energia de radiofrequência de baixo nível para encolher fibras na borda da córnea, aumentando assim a curvatura e, consequentemente, seu poder de foco. Assim como o LASIK® de monovisão, um olho é corrigido para visão de perto e o outro é deixado para visão de longe.

Monovisão de qualquer tipo, seja monovisão LASIK® ou monovisão com lentes de contato, envolve algum compromisso e nem todos se adaptam bem a isso. É uma boa ideia experimentar a monovisão com lentes de contato antes de se comprometer com um procedimento cirúrgico permanente, caso você seja uma das pequenas minorias que não se adaptam a isso.

IntraCor®

O procedimento IntraCor® utiliza um laser para criar bolhas de gás colocadas com precisão, que então remodelam o interior da córnea sem penetrar a superfície externa. Isso significa menos chance de infecção, inflamação ou outras complicações. Há uma melhoria significativa na visão de perto, desde que haja luz suficiente. A tecnologia é aprovada na Europa para correção de presbiopia em pessoas com hipermetropia.²⁶

Troca de lente refrativa (RLE)

RLE é a substituição da lente natural do olho por uma lente intraocular artificial (IOL). O procedimento é muito semelhante à cirurgia de catarata. Pode reduzir a necessidade de óculos de leitura e restaurar uma visão de perto significativa, ao mesmo tempo que proporciona uma visão à distância clara sem óculos.²⁰

LASIK Multifocal® (PresbyLASIK®)

Ensaios clínicos investigando a eficácia e segurança deste procedimento estão sendo conduzidos. Isso aplica o princípio das lentes multifocais à cirurgia ocular. Diferentes zonas são criadas na córnea para que imitem óculos de leitura multifocais.²⁷

Outros implantes corneanos e procedimentos

O Raindrop® Near Vision Inlay é um implante corretor de presbiopia que se assemelha a uma pequena lente de contato, implantado na córnea sob um retalho feito com um laser de femtosegundo. É feito de um material hidrogel proprietário.²⁷

Presbia Flexivue Microlens® é uma lente personalizada minúscula inserida em um bolso autosselante criado na córnea do olho não dominante, usando um laser de femtosegundo. Um ensaio clínico nos EUA começou em 2014 e os resultados são esperados para 2017.

Prevenção

Há evidências que sugerem que atividades ao ar livre desde cedo podem reduzir o risco de crianças desenvolverem miopia mais tarde na vida. A miopia também pode ser desacelerada com ortoceratologia. Veja separado Lentes de Contato (Tipos e Cuidados) .

Veja também o separado Teste e Triagem de Visão em Crianças Pequenas artigo. Não há ensaios robustos disponíveis que permitam medir os benefícios da triagem visual escolar.

Pacientes assintomáticos de baixo risco (sem comorbidade ocular ou histórico familiar) devem realizar exames oftalmológicos regulares. Pacientes com risco aumentado de deficiência visual (por exemplo, pacientes com diabetes, aqueles com catarata, degeneração macular, glaucoma ou um histórico familiar significativo desses) devem realizar exames oftalmológicos frequentes. A frequência dos exames oftalmológicos dependerá da idade da pessoa e de seu histórico médico e oftalmológico.

Globalmente, há espaço para triagem visual escolar. Há uma provisão limitada de óculos ou correções ópticas entre a maioria dos adultos e crianças com erro refrativo ao redor do mundo. Programas de triagem visual escolar podem identificar e tratar ou encaminhar crianças com erro refrativo.

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.