Arterite de células gigantes

Sinônimos: arterite de células gigantes, arterite craniana

O que é arterite de células gigantes?

A arterite de células gigantes é uma vasculite granulomatosa de vasos médios e grandes. É a forma mais comum de vasculite sistêmica. A arterite de células gigantes afeta principalmente os ramos cranianos externos da aorta.¹

A causa real da arterite temporal é desconhecida.

Polimialgia reumática (PMR) é considerado por alguns como uma variante da arterite de células gigantes, onde a vasculite manifesta ainda não começou ou é possivelmente impedida por um mecanismo inibidor desconhecido. 40-60% das pessoas com arterite temporal também têm PMR, inversamente, 16-21% com PMR têm arterite temporal, talvez resultante do compartilhamento de fatores de risco genéticos e patogênese.

A arterite temporal deve ser considerada em pacientes com PMR que apresentem sintomas constitucionais marcados e/ou reagentes de fase aguda elevados, e onde haja uma resposta inadequada aos glicocorticoides ou recaída.

Há um aumento significativo do risco de doença arterial periférica em pessoas com arterite de células gigantes.

O paradigma clássico da arterite de células gigantes, focado no envolvimento das artérias cranianas, evoluiu para um modelo que incorpora a inflamação arterial craniana e extra-craniana (de grandes vasos). O envolvimento de grandes vasos extra-cranianos está particularmente associado a sintomas sistêmicos, como febre e perda de peso.³

• A arterite de células gigantes ocorre em pessoas com mais de 50 anos. Casos em pessoas com menos de 50 anos foram relatados, mas são excepcionalmente raros.⁵ Em alguns critérios de diagnóstico, uma idade acima de 50 anos é considerada um requisito absoluto para o diagnóstico.⁶ A idade média de início é de aproximadamente 70 anos.

• A arterite de células gigantes é 2,5 vezes mais provável de ocorrer em mulheres do que em homens, com risco ao longo da vida de 1% para mulheres e 0,5% para homens.

• É também mais provável ocorrer em países do norte da Europa e em pessoas de ascendência do norte da Europa, com uma taxa de incidência de 20 por 100.000. A incidência de arterite de células gigantes é muito menor no sul da Europa e no Mediterrâneo e bastante rara em pacientes de ascendência africana e asiática.

• O gene HLA mais comumente associado à arterite de células gigantes em pessoas brancas é o HLA Br1*04. Aqueles com este gene têm maior risco de desenvolver arterite temporal, maior risco de complicações da arterite de células gigantes, como perda visual, e maior risco de resistência a glicocorticoides.

O início pode ser agudo ou insidioso. Os sintomas típicos incluem dores de cabeça, sensibilidade no couro cabeludo e claudicação da mandíbula, mas os sintomas constitucionais também são comuns, incluindo mal-estar, fadiga, perda de peso, anorexia e febre baixa.

As dores de cabeça são tipicamente severas, podem ser unilaterais ou bilaterais, e geralmente estão localizadas na área temporal. Os pacientes normalmente descrevem a dor como aguda, ardente e intensa. A sensibilidade do couro cabeludo geralmente precede as dores de cabeça por algumas semanas. As dores de cabeça e a sensibilidade do couro cabeludo tendem a ocorrer antes do início da perda visual, que ocorre em cerca de 30% dos pacientes e é permanente em cerca de 10-15%.

Arterite de células gigantes deve ser suspeitada se a pessoa tiver 50 anos ou mais e apresentar pelo menos um dos seguintes:

• Cefaleia de início recente: a dor de cabeça ocorre em cerca de dois terços das pessoas com arterite de células gigantes. Geralmente é temporal, mas a localização pode variar.

• Anormalidade da artéria temporal - por exemplo, sensibilidade, espessamento ou nodularidade - está presente em até 30% das pessoas com arterite de células gigantes. A pele sobrejacente é ocasionalmente vermelha e a pulsação pode estar reduzida ou ausente.

• Distúrbios visuais, como perda de visão, diplopia ou alterações na visão de cores. Até 30% das pessoas com arterite de células gigantes desenvolvem perda visual que pode ser transitória ou permanente. Na perda visual unilateral, há uma chance de 20-50% de o outro olho também ser afetado. Visão dupla, defeitos no campo visual ou alterações na visão de cores também podem ocorrer.

• Os achados fundoscópicos não são específicos, mas podem incluir palidez e edema do disco óptico, além de manchas algodonosas e pequenas hemorragias na retina (essas características geralmente são observadas após a perda de visão).

• A sensibilidade do couro cabeludo ocorre em cerca de 50% das pessoas, especialmente sobre as artérias temporais e occipitais. A necrose do couro cabeludo pode ocorrer, mas é menos comum.

• A claudicação intermitente da mandíbula ocorre em quase metade das pessoas com arterite de células gigantes, causando dor nos músculos da mandíbula (tipicamente sobre o masseter após minutos de mastigação). Ocasionalmente, a claudicação intermitente afeta a língua ou os músculos envolvidos na deglutição.

• Características sistêmicas como febre (geralmente de baixo grau), fadiga, anorexia, perda de peso e depressão estão frequentemente presentes.

  • Características sistêmicas podem ser os únicos sintomas em pacientes com ACG que têm vasculite de grandes vasos predominantemente extracraniana; sintomas de envolvimento craniano podem estar ausentes.³

• Características da polimialgia reumática (PMR), como dor muscular proximal, rigidez e sensibilidade, estão presentes em cerca de 40% das pessoas com arterite de células gigantes.

• Características neurológicas ocorrem em cerca de 30% das pessoas e incluem:

  • Mononeuropatia ou polineuropatia dos braços ou pernas.

  • Ataque isquêmico transitório ou derrame na distribuição das artérias carótida ou vertebrobasilar.

  • Paresias dos nervos cranianos superiores.

• A arterite de células gigantes pode ocasionalmente apresentar sintomas audio-vestibulares ou sintomas respiratórios, como tosse, dor de garganta e rouquidão.

• As características associadas ao envolvimento de grandes vasos extracranianos incluem sopros (por exemplo, artéria carótida), diminuição da pulsação arterial/diferença de pressão arterial entre os braços, claudicação intermitente do braço/membro (devido à estenose) e dor nas costas ou no peito (devido à aortite ou dissecção aórtica).

Como as características clínicas não são específicas para arterite de células gigantes, outras possíveis causas dos sintomas devem ser consideradas. Características sugestivas de outra causa incluem déficits neurológicos, características sistêmicas severas e sinais localizados no ouvido, nariz e garganta.

• Enxaqueca.

• Cefaleia tensional.

• Neuralgia do trigêmeo.

• Arterite de Takayasu.

• Poliarterite nodosa.

• Polimiosite.

Arterite de células gigantes é uma emergência médica. Deve ser feito um encaminhamento para cuidados secundários no mesmo dia (geralmente para um reumatologista) para uma opinião especializada urgente e consideração de investigações adicionais.

A terapia com glucocorticoides deve ser iniciada se houver suspeita clínica de arterite de células gigantes, e não deve ser adiada enquanto se espera por exames de imagem diagnósticos ou uma biópsia da artéria temporal.³

As investigações incluem:

• Exames de sangue. Estes podem fornecer evidências a favor ou contra o diagnóstico:

  • Os marcadores inflamatórios no sangue (VHS e PCR) geralmente estão elevados, e níveis elevados apoiam o diagnóstico.⁶

    • Menos de 5% dos pacientes com arterite de células gigantes têm marcadores inflamatórios normais.¹⁰

    • Marcadores inflamatórios normais tornam a arterite de células gigantes menos provável como diagnóstico e devem levar à consideração de diagnósticos alternativos, embora não a descartem definitivamente.³

    • ESR e CRP são altamente correlacionados, e a maioria dos pacientes apresentará elevações em ambos. No entanto, a não concordância pode ser observada às vezes,¹¹ tornando prudente medir ambos.³

  • Um hemograma completo pode mostrar uma anemia normocítica, leucocitose e trombocitose.³

  • Os testes de função hepática são anormais em até 30% dos pacientes.³

• Imagem de ultrassom ou biópsia:³

  • Historicamente, uma biópsia da artéria temporal era considerado o 'padrão ouro' para confirmar um diagnóstico de arterite de células gigantes.

  • Isso tem uma especificidade muito alta (até 100%), mas uma sensibilidade menor, pois as lesões vasculares na arterite de células gigantes geralmente apresentam um padrão segmentado, que pode não ser detectado em uma biópsia de uma única parte do vaso.

  • Deve ser realizado dentro de 4 semanas após o início dos glucocorticoides (e idealmente antes), pois a terapia com esteroides pode levar à resolução do infiltrado inflamatório vascular.

  • Mais recentemente, ultrassom da artéria temporal surgiu como um substituto diagnóstico para biópsias da artéria temporal, como um teste não invasivo que pode ser realizado mais rapidamente.

  • A presença do sinal de halo na ultrassonografia da artéria temporal é altamente específica para arterite de células gigantes e agora aparece nos critérios de diagnóstico. Uma ultrassonografia positiva da artéria temporal pode dispensar a necessidade de uma biópsia.⁶

  • Os glicocorticoides reduzem progressivamente a sensibilidade do ultrassom da artéria temporal, e por isso o ultrassom deve ser realizado dentro de uma semana após o início dos esteroides.³

• O FDG-PET/CT é cada vez mais importante como parte da avaliação diagnóstica, pois ajuda a descartar diagnósticos alternativos e pode detectar o envolvimento de grandes vasos extracranianos.³

• A angiografia por ressonância magnética, a angiografia por tomografia computadorizada e o ultrassom da artéria axilar também podem ser usados para avaliar o envolvimento de grandes vasos.⁸

• Esteroides:

  • Assim que o diagnóstico for suspeito, trate imediatamente com corticosteroide em alta dose:¹²

    • 40 mg de prednisolona diariamente, a menos que o paciente apresente sintomas isquêmicos (claudicação da mandíbula ou língua, ou sintomas visuais).

    • Sintomas de claudicação: administrar 60 mg de prednisolona diariamente.

    • Se o paciente apresentar sintomas visuais, é provável que necessite de metilprednisolona intravenosa, embora 60-100 mg de prednisolona por até três dias seja uma alternativa se isso não for possível.⁷

  • Os sintomas devem melhorar rapidamente após o início dos corticosteroides; se não melhorarem, um diagnóstico alternativo deve ser considerado.

  • Uma vez que os sintomas e os resultados anormais dos testes se resolvam, a prednisolona deve ser gradualmente reduzida a zero ao longo dos próximos 12 a 18 meses, desde que não haja recaída dos sintomas, sinais ou marcadores laboratoriais de inflamação.⁸

  • Exacerbações e recaídas geralmente respondem a aumentos de corticosteroides até o nível em que os sintomas foram previamente controlados. Cursos prolongados de terapia são frequentemente necessários.¹³

• A terapia com glicocorticoides leva a toxicidade significativa em mais de 80% dos pacientes. A profilaxia da osteoporose é necessária para pacientes em tratamento prolongado com esteroides.¹⁴

• Tocilizumabe (um anticorpo monoclonal contra o receptor da interleucina-6) é uma terapia eficaz poupadora de glicocorticoides, demonstrando remissão sustentada sem glicocorticoides em 56% dos pacientes que recebem tocilizumabe semanalmente, em comparação com 18% dos pacientes que recebem um desmame de prednisona de 52 semanas.¹⁵

  • O Tocilizumab foi originalmente aprovado pelo Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) em 2018 apenas para arterite de células gigantes recorrente ou refratária.¹⁶

  • Seu uso se expandiu, no entanto, e é mais amplamente utilizado no tratamento inicial da arterite de células gigantes (junto com corticosteroides), especialmente em pacientes que estão em alto risco de toxicidade por glicocorticoides.⁸

• Metotrexato é uma alternativa potencial ao tocilizumabe como terapia poupadora de glicocorticoides para reduzir o risco de recaída.³

• Perda de visão. A perda visual permanente, parcial ou total, ocorre em até 20% dos pacientes e é frequentemente a primeira manifestação da doença.¹⁸

• Aneurismas, dissecções e lesões estenóticas da aorta e seus principais ramos.

• Doença do sistema nervoso central: convulsões, acidentes vasculares cerebrais. SSS e isquemia cerebral. Os vasos intracranianos são raramente envolvidos. O envolvimento dos nervos periféricos também é raro.

• Complicações relacionadas a esteroides são comuns; a morbidade da terapia com esteroides é muitas vezes pior do que a doença subjacente. Complicações potenciais relacionadas a esteroides incluem osteoporose, miopatia por corticosteroides, hematomas, sintomas emocionais (por exemplo, insônia, agitação, hipomania, depressão), hipertensão, diabetes, colesterol elevado e retenção de líquidos.¹³

• O dano visual é frequentemente irreversível. A perda parcial ou completa da visão ocorre em cerca de 15-20% dos pacientes. A deficiência visual severa em ambos os olhos é rara.¹³

• A maioria das pessoas com arterite de células gigantes responde rapidamente ao tratamento com glucocorticoides. No entanto, as recaídas são comuns e ocorrem em até 50% dos casos, apesar do tratamento adequado.

• O tratamento com glicocorticoides geralmente é necessário por 1-2 anos e, em alguns casos, pode ser necessário continuar com prednisolona em baixa dose por vários anos.

• A sobrevida geral é semelhante à da população em geral, mas o risco de desenvolver complicações em grandes vasos, como aneurisma da aorta, é aumentado..