Hematoma subdural

Sinônimo: hemorragia subdural

Anatomia

As meninges são as membranas de tecido conjuntivo que revestem o crânio e o canal vertebral. Elas envolvem o cérebro e a medula espinhal.

• A camada mais externa é a dura-máter.

• A camada do meio é a aracnoide.

• A camada interna é a pia-máter.

• O espaço epidural é o espaço entre a coluna vertebral e a dura-máter. Existe apenas um espaço epidural 'potencial' no crânio.

• O espaço subdural é o espaço entre a dura-máter e a aracnoide.

• O espaço subaracnóideo é o espaço entre a aracnoide e a pia-máter.

Hematoma subdural

• Um hematoma subdural (HSD) é uma coleção de sangue coagulado que se forma no espaço subdural. Isso pode ser:

  • Um HSD agudo.

  • Um HSD subagudo (esta fase começa de 3 a 7 dias após a lesão inicial).

  • Um HSD crônico (esta fase começa 2-3 semanas após a lesão inicial).

• Em um HSD simples, não há lesão parenquimatosa associada.

• Em um HSD complicado, há uma lesão parenquimatosa subjacente associada, como contusão.

Um HSD agudo é geralmente causado por:

• Ruptura das veias de ponte do córtex para um dos seios venosos de drenagem - ocorrendo tipicamente quando as veias de ponte são cortadas durante a rápida aceleração-desaceleração da cabeça.

• Sangramento de uma artéria cortical danificada.

O trauma contuso na cabeça é o mecanismo usual de lesão, mas o hematoma subdural espontâneo pode surgir como consequência de distúrbios de coagulação, malformações/aneurismas arteriovenosos ou outras condições.

Na fase subaguda, a coleção de sangue coagulado se liquefaz. Na fase crônica, torna-se uma coleção de líquido seroso no espaço subdural.

Infants

• No cérebro infantil, os HSDs são causados pelo rompimento das veias de ligação no espaço subdural e podem resultar em lesões cerebrais significativas. Alguns HSDs são devido a abuso físico, então a suspeita deve ser levantada, mas não se deve assumir que o HSD seja sempre devido a essa causa em crianças.²

• O chamado 'síndrome do bebê sacudido' continua controverso e pode ter outras etiologias potenciais além de 'sacudir'.³ Também pode ser observado em crianças mais velhas.⁴

Os idosos

• A atrofia cerebral pode ocorrer em pessoas com mais de 60 anos, causando tensão nas veias, que também podem ser mais fracas e mais suscetíveis a lesões como consequência da idade.

• O hematoma subdural crônico é mais comum na faixa etária mais velha.⁵

Auso indevido de álcool

• O uso indevido de álcool leva a um risco de trombocitopenia, tempos de sangramento prolongados e trauma craniano contuso, sendo um fator de risco para HSD.⁶

• Problemas com álcool também causam atrofia cerebral, o que pode colocar tensão nas veias de ligação.

• Pessoas em tratamento com anticoagulantes:⁷

  • O tratamento anticoagulante (incluindo com aspirina ou varfarina) é outro fator de risco.⁸

• SDH pode ocorrer em cerca de um terço das pessoas com uma lesão grave na cabeça.⁹

• É mais comum com o aumento da idade, conforme descrito acima. A incidência está aumentando gradualmente, mas a razão para isso é desconhecida.⁵Um estudo do Reino Unido de 2021 estimou que a incidência de CDH era de 8,2/100.000/ano a 48/100.000/ano.¹⁰ Quatro pares de estudos demonstraram aumentos na taxa de incidência de 200-600% nos últimos 50 anos.

• Um estudo epidemiológico realizado no Reino Unido descobriu que a incidência anual de SDH/efusão em bebês é de aproximadamente 12,5 casos por 100.000 habitantes em crianças de 0 a 2 anos e aproximadamente 24 casos por 100.000 em crianças de 0 a 1 ano.¹¹ A maioria dos casos foi considerada como decorrente de lesão não acidental (57%). Outras causas incluíram:

  • Complicações perinatais.

  • Meningite.

  • Causa indeterminada.

  • Lesão acidental na cabeça.

  • Condições médicas não traumáticas.

• Um estudo populacional sueco mais recente relatou uma incidência de SDH de 16,5 por 100.000 bebês, com a maioria ocorrendo nos primeiros seis meses de vida.¹²

• Hipotensão intracraniana espontânea também foi relatada como uma causa rara.¹³

HSD Agudo

• Geralmente se manifesta logo após uma lesão craniana de moderada a grave.

• A perda de consciência pode ocorrer, mas nem sempre.

• Pode haver um 'intervalo lúcido' de algumas horas após a lesão, durante o qual o paciente parece relativamente bem e normal, mas posteriormente deteriora-se e perde a consciência à medida que o hematoma se forma.

SDH Crônico¹⁴

• Geralmente se manifesta cerca de 2-3 semanas após o trauma provocador.

• A lesão inicial pode ser relativamente trivial (ou esquecida), especialmente em um paciente mais velho em uso de anticoagulantes, ou no contexto de abuso de álcool.

• Os sintomas tendem a ser progressivamente gradativos.

• Frequentemente há um histórico de anorexia, náusea e/ou vômito.

• Pode haver um déficit neurológico que evolui gradualmente, como fraqueza focal nos membros, dificuldades de fala, aumento da sonolência/confusão ou mudanças de personalidade.

• Se houver dor de cabeça acompanhada e progressiva, isso deve levantar suspeitas sobre o diagnóstico.

• Isso é especialmente relevante no contexto de coagulopatia, uso de anticoagulantes ou suspeita de uso indevido de álcool.

• Avaliar o nível de consciência usando o Escala de Coma de Glasgow.

• Verifique os sinais vitais, procurando evidências de bradicardia e hipertensão associadas ao aumento da pressão intracraniana.

• Realize um exame neurológico completo, incluindo exame do tamanho e reatividade das pupilas e papiledema (que pode indicar aumento da pressão intracraniana).

• Procure evidências de trauma externo na cabeça ou em outras partes.

• É importante investigar outras lesões em crianças com suspeita de HSD, pois pode haver evidências de lesão não acidental.

• Em bebês, as fontanelas podem estar tensas devido ao aumento da pressão intracraniana.

• Procure evidências de hematomas ou púrpura, indicando uma diátese hemorrágica ou meningite.

• Há uma ampla variedade de possíveis sinais neurológicos dependendo do local e da gravidade da hemorragia acumulada e da rapidez com que se desenvolveu.

NB: lembre-se da possibilidade de lesão não acidental em crianças ou idosos.

• Hematoma epidural.

• Hemorragia subaracnóidea.

• Hemorragia ou infarto intracerebral.

• Meningite ou encefalite.

• Tumor cerebral (especialmente se associado a hemorragia aguda).

• Evolving derrame.

• Desarranjo metabólico causando confusão e consciência prejudicada (encefalopatia) - por exemplo, cetoacidose diabética, sepse, encefalopatia hepática devido ao abuso de álcool, doença renal crônica.

• Descompensação de demência.

• Qualquer outra causa de confusão em um paciente idoso.

• Qualquer outra lesão ocupando espaço em crescimento - por exemplo, toxoplasmose cerebral em um paciente imunocomprometido, tumor cerebral.

Exames de sangue

• FBC, U&Es e LFTs podem revelar causas alternativas de consciência prejudicada.

• A trombocitopenia pode indicar uma diátese hemorrágica.

• O exame de coagulação deve ser verificado para detectar coagulopatias.

• Coletar sangue para tipagem e reserva/cross-match se HSD parecer provável, em antecipação à intervenção operatória.

• A pesquisa está analisando o valor de vários biomarcadores na avaliação da gravidade e do desfecho.

Imagem¹⁵

• Em pacientes com consciência alterada, confusão, neurologia focal ou sinais de possível aumento da pressão intracraniana, que não podem ser explicados de outra forma, a neuroimagem urgente é obrigatória.

• A tomografia computadorizada da cabeça é boa para detectar HSD agudo e é obrigatória em crianças com lesão significativa na cabeça.¹⁶

• O HSD subagudo pode ser mais difícil de detectar, por isso a TC com contraste ou a RM é preferida.

• SDH crônico geralmente é detectável em tomografia computadorizada.¹⁷

• Em casos de trauma grave, é prudente realizar imagens da coluna cervical em caso de fratura e considerar um levantamento radiológico para lesões secundárias.

• Em casos de trauma grave, imobilize a coluna cervical e alerte a equipe de trauma.

• Avaliar e gerenciar 'Via Aérea, Respiração e Circulação'.

• A intubação e a ventilação assistida podem ser necessárias, dependendo do nível de consciência. Obtenha aconselhamento de um especialista sênior em A&E, anestesia ou neurocirurgia.

• Deve-se também dar prioridade à obtenção de imagens da cabeça.

• Estabilize o paciente antes da transferência para qualquer exame de imagem e envie um membro da equipe com experiência adequada para acompanhá-lo durante as investigações, em caso de deterioração.

• Se a condição for fortemente suspeita ou confirmada por investigação, encaminhe urgentemente para a equipe de neurocirurgia.

• Solução salina hipertônica ou manitol podem ser considerados se houver aumento da pressão intracraniana.

• Orifícios de trépano podem ser considerados se houver deterioração rápida.

• Qualquer coagulopatia também precisa de tratamento.

• Se for necessário transferir para outro local para cirurgia, certifique-se de que a condição do paciente está otimizada e estável antes da transferência e envie um membro da equipe adequadamente experiente, que tenha a capacidade de intubar e gerenciar o paciente com segurança durante a transferência, em caso de deterioração.

• Se houver um pequeno hematoma subdural agudo e assintomático, isso pode ser gerenciado por observação, exames seriados e tomografias computadorizadas seriadas.¹⁸

• A cirurgia é necessária se houver sinais focais, deterioração, um grande hematoma, aumento da pressão intracraniana ou desvio da linha média.¹⁹

• HSD é tratado por craniotomia de emergência, ou craniectomia descompressiva e evacuação do coágulo.²⁰

• Há um crescente conjunto de evidências para o uso da embolização da artéria meníngea média no tratamento de hematoma subdural crônico²¹ a recorrência pode ocorrer em 5-30% daqueles tratados com trepanação ou craniotomia.

• A recorrência é encontrada em 5-30% dos pacientes, o que pode ser reduzido com o uso de um dreno.²²

• Morte devido a herniação cerebelar.

• Pressão intracraniana elevada.

• Edema cerebral.

• Formação recorrente de hematoma durante a recuperação.

• Convulsões.

• Infecção da ferida, empiema subdural, meningite.

• Déficit neurológico ou cognitivo permanente devido aos efeitos de pressão no cérebro.

• Coma/estado vegetativo persistente.

Taxas de mortalidade de 30% a 80% foram relatadas. Pacientes mais jovens têm um prognóstico melhor do que pacientes mais velhos. Em última análise, o progresso depende da causa e da extensão da lesão cerebral subjacente. Mesmo aqueles que sobrevivem podem nunca recuperar totalmente a funcionalidade.

Bons resultados são observados em menos de um terço dos pacientes. Pacientes mais jovens tendem a ter melhores resultados em comparação com indivíduos mais velhos. No entanto, o prognóstico final depende da causa e da extensão da lesão parenquimatosa cerebral.¹

• Evitar a superanticoagulação em pacientes que tomam varfarina.

• Evitar quedas em pessoas mais velhas, especialmente se estiverem em anticoagulantes.

• Tratamento para dependência de álcool.