Hematoma subdural

Sinônimo: hemorragia subdural

Anatomia

As meninges são as membranas de tecido conjuntivo que revestem o crânio e o canal vertebral. Elas envolvem o cérebro e a medula espinhal.

• A camada mais externa é a dura-máter.

• A camada do meio é a aracnoide.

• A camada interna é a pia-máter.

• O espaço epidural é o espaço entre a coluna vertebral e a dura-máter. Existe apenas um espaço epidural 'potencial' no crânio.

• O espaço subdural é o espaço entre a dura-máter e a aracnoide.

• O espaço subaracnóideo é o espaço entre a aracnoide e a pia-máter.

Hematoma subdural

O que é um hematoma subdural?

• Um hematoma subdural (HSD) é uma coleção de sangue coagulado que se forma no espaço subdural. Isso pode ser:

  • Um HSD agudo.

  • Um HSD subagudo (esta fase começa de 3 a 7 dias após a lesão inicial).

  • Um HSD crônico (esta fase começa 2-3 semanas após a lesão inicial).

• Em um HSD simples, não há lesão parenquimatosa associada.

• Em um HSD complicado, há uma lesão parenquimatosa subjacente associada, como contusão.

Causas de hematoma subdural (etiologia)¹

Um HSD agudo é geralmente causado por:

• Ruptura das veias de ponte do córtex para um dos seios venosos de drenagem - ocorrendo tipicamente quando as veias de ponte são cortadas durante a rápida aceleração-desaceleração da cabeça.

• Sangramento de uma artéria cortical danificada.

O trauma contuso na cabeça é o mecanismo usual de lesão, mas o hematoma subdural espontâneo pode surgir como consequência de distúrbios de coagulação, malformações/aneurismas arteriovenosos ou outras condições.

Na fase subaguda, a coleção de sangue coagulado se liquefaz. Na fase crônica, torna-se uma coleção de líquido seroso no espaço subdural.

Fatores de risco

Recém-nascidos

• No cérebro infantil, os HSDs são causados pelo rompimento das veias de ligação no espaço subdural e podem resultar em lesões cerebrais significativas. Alguns HSDs são devido a abuso físico, então a suspeita deve ser levantada, mas não se deve assumir que o HSD seja sempre devido a essa causa em crianças.²

• O chamado 'síndrome do bebê sacudido' continua controverso e pode ter outras etiologias potenciais além de 'sacudir'.³ It may also be seen in older children.⁴

Os idosos

• A atrofia cerebral pode ocorrer em pessoas com mais de 60 anos, causando tensão nas veias, que também podem ser mais fracas e mais suscetíveis a lesões como consequência da idade.

• O hematoma subdural crônico é mais comum na faixa etária mais velha.⁵

Auso indevido de álcool

• O uso indevido de álcool leva a um risco de trombocitopenia, tempos de sangramento prolongados e trauma craniano contuso, sendo um fator de risco para HSD.⁶

• Problemas com álcool também causam atrofia cerebral, o que pode colocar tensão nas veias de ligação.

• Pessoas em tratamento com anticoagulantes:⁷

  • O tratamento anticoagulante (incluindo com aspirina ou varfarina) é outro fator de risco.⁸

Quão comuns são os hematomas subdurais? (Epidemiologia)

• SDH pode ocorrer em cerca de um terço das pessoas com uma lesão grave na cabeça.⁹

• É mais comum com o aumento da idade, conforme descrito acima. A incidência está aumentando gradualmente, mas a razão para isso é desconhecida.⁵Um estudo do Reino Unido de 2021 estimou que a incidência de CDH era de 8,2/100.000/ano a 48/100.000/ano.¹⁰ Four pairs of studies demonstrated incidence rate increases of 200-600% over the last 50 years.

• Um estudo epidemiológico realizado no Reino Unido descobriu que a incidência anual de SDH/efusão em bebês é de aproximadamente 12,5 casos por 100.000 habitantes em crianças de 0 a 2 anos e aproximadamente 24 casos por 100.000 em crianças de 0 a 1 ano.¹¹ The majority of cases were deemed to be due to non-accidental injury (57%). Other causes included:

  • Complicações perinatais.

  • Meningite.

  • Causa indeterminada.

  • Lesão acidental na cabeça.

  • Condições médicas não traumáticas.

• Um estudo populacional sueco mais recente relatou uma incidência de SDH de 16,5 por 100.000 bebês, com a maioria ocorrendo nos primeiros seis meses de vida.¹²

• Hipotensão intracraniana espontânea também foi relatada como uma causa rara.¹³

Sintomas de hematomas subdurais (apresentação)¹

HSD Agudo

• Geralmente se manifesta logo após uma lesão craniana de moderada a grave.

• A perda de consciência pode ocorrer, mas nem sempre.

• Pode haver um 'intervalo lúcido' de algumas horas após a lesão, durante o qual o paciente parece relativamente bem e normal, mas posteriormente deteriora-se e perde a consciência à medida que o hematoma se forma.

SDH Crônico¹⁴

• Geralmente se manifesta cerca de 2-3 semanas após o trauma provocador.

• A lesão inicial pode ser relativamente trivial (ou esquecida), especialmente em um paciente mais velho em uso de anticoagulantes, ou no contexto de abuso de álcool.

• Os sintomas tendem a ser progressivamente gradativos.

• Frequentemente há um histórico de anorexia, náusea e/ou vômito.

• Pode haver um déficit neurológico que evolui gradualmente, como fraqueza focal nos membros, dificuldades de fala, aumento da sonolência/confusão ou mudanças de personalidade.

• Se houver dor de cabeça acompanhada e progressiva, isso deve levantar suspeitas sobre o diagnóstico.

• Isso é especialmente relevante no contexto de coagulopatia, uso de anticoagulantes ou suspeita de uso indevido de álcool.

Exame

• Assess consciousness level using the Escala de Coma de Glasgow.

• Verifique os sinais vitais, procurando evidências de bradicardia e hipertensão associadas ao aumento da pressão intracraniana.

• Perform a full neurológico completo, incluindo exame do tamanho e reatividade das pupilas e papiledema (que pode indicar aumento da pressão intracraniana).

• Procure evidências de trauma externo na cabeça ou em outras partes.

• É importante investigar outras lesões em crianças com suspeita de HSD, pois pode haver evidências de lesão não acidental.

• Em bebês, as fontanelas podem estar tensas devido ao aumento da pressão intracraniana.

• Procure evidências de hematomas ou púrpura, indicando uma diátese hemorrágica ou meningite.

• Há uma ampla variedade de possíveis sinais neurológicos dependendo do local e da gravidade da hemorragia acumulada e da rapidez com que se desenvolveu.

Diagnóstico diferencial¹

NB: remember the possibility of lesão não acidental in children or the elderly.

• Hematoma epidural.

• Hemorragia subaracnóidea.

• Hemorragia ou infarto intracerebral.

• Meningite ou encefalite.

• Tumor cerebral (especialmente se associado a hemorragia aguda).

• Evolving derrame.

• Metabolic derangement causing confusion and impaired consciousness (encephalopathy) - eg, cetoacidose diabética, sepse, encefalopatia hepática due to alcohol abuse, chronic kidney disease.

• Decompensation of demência.

• Qualquer outra causa de confusão em um paciente idoso.

• Qualquer outra lesão ocupando espaço em crescimento - por exemplo, toxoplasmose cerebral em um paciente imunocomprometido, tumor cerebral.

Diagnóstico de hematomas subdurais (investigações)

Exames de sangue

• FBC, U&Es e LFTs podem revelar causas alternativas de consciência prejudicada.

• A trombocitopenia pode indicar uma diátese hemorrágica.

• O exame de coagulação deve ser verificado para detectar coagulopatias.

• Coletar sangue para tipagem e reserva/cross-match se HSD parecer provável, em antecipação à intervenção operatória.

• A pesquisa está analisando o valor de vários biomarcadores na avaliação da gravidade e do desfecho.

Imagem¹⁵

• Em pacientes com consciência alterada, confusão, neurologia focal ou sinais de possível aumento da pressão intracraniana, que não podem ser explicados de outra forma, a neuroimagem urgente é obrigatória.

• A tomografia computadorizada da cabeça é boa para detectar HSD agudo e é obrigatória em crianças com lesão significativa na cabeça.¹⁶

• O HSD subagudo pode ser mais difícil de detectar, por isso a TC com contraste ou a RM é preferida.

• SDH crônico geralmente é detectável em tomografia computadorizada.¹⁷

• Em casos de trauma grave, é prudente realizar imagens da coluna cervical em caso de fratura e considerar um levantamento radiológico para lesões secundárias.

Gestão de hematomas subdurais¹

• Em casos de trauma grave, imobilize a coluna cervical e alerte a equipe de trauma.

• Avaliar e gerenciar 'Via Aérea, Respiração e Circulação'.

• A intubação e a ventilação assistida podem ser necessárias, dependendo do nível de consciência. Obtenha aconselhamento de um especialista sênior em A&E, anestesia ou neurocirurgia.

• Deve-se também dar prioridade à obtenção de imagens da cabeça.

• Estabilize o paciente antes da transferência para qualquer exame de imagem e envie um membro da equipe com experiência adequada para acompanhá-lo durante as investigações, em caso de deterioração.

• Se a condição for fortemente suspeita ou confirmada por investigação, encaminhe urgentemente para a equipe de neurocirurgia.

• Solução salina hipertônica ou manitol podem ser considerados se houver aumento da pressão intracraniana.

• Orifícios de trépano podem ser considerados se houver deterioração rápida.

• Qualquer coagulopatia também precisa de tratamento.

• Se for necessário transferir para outro local para cirurgia, certifique-se de que a condição do paciente está otimizada e estável antes da transferência e envie um membro da equipe adequadamente experiente, que tenha a capacidade de intubar e gerenciar o paciente com segurança durante a transferência, em caso de deterioração.

• Se houver um pequeno hematoma subdural agudo e assintomático, isso pode ser gerenciado por observação, exames seriados e tomografias computadorizadas seriadas.¹⁸

• A cirurgia é necessária se houver sinais focais, deterioração, um grande hematoma, aumento da pressão intracraniana ou desvio da linha média.¹⁹

• HSD é tratado por craniotomia de emergência, ou craniectomia descompressiva e evacuação do coágulo.²⁰

• Há um crescente conjunto de evidências para o uso da embolização da artéria meníngea média no tratamento de hematoma subdural crônico²¹ as recurrence may occur in 5-30% of those treated with burr hole or craniectomy.

• A recorrência é encontrada em 5-30% dos pacientes, o que pode ser reduzido com o uso de um dreno.²²

Complicações de hematomas subdurais¹

• Morte devido a herniação cerebelar.

• Pressão intracraniana elevada.

• Edema cerebral.

• Formação recorrente de hematoma durante a recuperação.

• Convulsões.

• Infecção da ferida, empiema subdural, meningite.

• Déficit neurológico ou cognitivo permanente devido aos efeitos de pressão no cérebro.

• Coma/estado vegetativo persistente.

Prognóstico

Mortality rates of 30% to 80% have been reported. Younger patients have a better outcome than older patients. Ultimately, progress depends on the cause and the extent of the underlying brain injury. Even those who survive may never fully regain functioning.

Bons resultados são observados em menos de um terço dos pacientes. Pacientes mais jovens tendem a ter melhores resultados em comparação com indivíduos mais velhos. No entanto, o prognóstico final depende da causa e da extensão da lesão parenquimatosa cerebral.¹

Prevenção de hematomas subdurais

• Evitar a superanticoagulação em pacientes que tomam varfarina.

• Avoidance of quedas em pessoas mais velhas, especialmente se estiverem em anticoagulantes.

• Tratamento para dependência de álcool.