Eventos cerebrovasculares

O que é um evento cerebrovascular?

Um evento cerebrovascular (AVC) é uma síndrome clínica causada pela interrupção do fluxo sanguíneo para o cérebro, caracterizada por sinais de desenvolvimento rápido de distúrbios focais ou globais das funções cerebrais, que duram mais de 24 horas ou levam à morte. Um ataque isquêmico transitório (AIT) refere-se a uma apresentação semelhante que se resolve dentro de 24 horas.

Um AVC resulta de infarto isquêmico de uma parte do cérebro ou de hemorragia intracerebral. O infarto isquêmico pode ser causado por ateroma ou tromboembolismo e, mais raramente, por trauma, infecção ou tumores.

• Infarto cerebral representa cerca de 85% dos AVCs.¹

• Acidente vascular cerebral de circulação posterior representa de 20 a 25% dos AVCs isquêmicos.²

• Hemorragia primária representa cerca de 10%.³

• Hemorragia subaracnoideia representa aproximadamente 5%.

• O restante é de tipo incerto.

Os dois principais tipos de AVC não são distinguíveis de forma confiável clinicamente, mas alguns indicativos incluem:

• Acidente vascular cerebral hemorrágico: meningismo, dor de cabeça intensa e coma em questão de horas.

• Acidente vascular cerebral isquêmico: sopro carotídeo, fibrilação atrial, TIA anterior.

Paciente jovem

• Vasculite.

• Trombofilia.

• Sangramento subaracnoide.

• Trombose do seio venoso.

• Dissecção da artéria carótida - por exemplo, por estrangulamento próximo ou displasia fibromuscular.

Older patient

• Embolia tromboaterosclerótica - por exemplo, das artérias carótidas.

• Embolia aterotrombótica - por exemplo, das artérias carótidas.

• Embolia cardíaca (particularmente associada à fibrilação atrial, endocardite infecciosa ou infarto do miocárdio).

• Sangramento do sistema nervoso central (SNC) (associado à hipertensão, trauma craniano, ruptura de aneurisma).

• Queda repentina da pressão arterial em mais de 40 mm Hg.

• Vasculite - por exemplo, arterite de células gigantes.

• Trombose do seio venoso.

O AVC é um grande problema de saúde no Reino Unido:

• Acidente vascular cerebral é a quarta causa mais comum de morte no Reino Unido e a terceira na Escócia.⁴

• No Reino Unido, mais de 100.000 pessoas têm um primeiro ou recorrente AVC a cada ano.

• Uma estimativa conservadora para a incidência de AVC isquêmico transitório (AIT) pela primeira vez no Reino Unido é de 50 por 100.000 habitantes por ano.¹

• Mais de 900.000 pessoas na Inglaterra vivem com os efeitos de um AVC, e cerca de metade dessas pessoas dependem de outras para ajudar nas atividades diárias.

• Mais de 75% dos sobreviventes de AVC apresentam fraqueza residual no braço; quase 75% na perna; cerca de 1 em 3 com algum nível de afasia e 1 em 5 com sintomas visuais residuais.⁴

• Acidentes vasculares cerebrais podem ocorrer em qualquer idade, mas a maioria acontece em pessoas com mais de 65 anos. Cerca de 1 em cada 4 acidentes vasculares cerebrais afeta pessoas em idade de trabalhar.⁴

Fatores de risco

• Hipertensão.

• Fumar.

• Diabetes mellitus.

• Doença cardíaca (valvular, isquêmica, fibrilação atrial).

• Doença arterial periférica.

• Pós-AVC Transitório (os AVTs estão associados a um alto risco de AVC nos primeiros dias).⁵

• Vermelhidão poligêmica.

• Oclusão da artéria carótida; sopro carotídeo.

• Pílula anticoncepcional oral combinada.

• Hiperlipidemia.

• Consumo excessivo de álcool.

• Distúrbios de coagulação.

• Quer a manifestação súbita ou uma progressão gradual dos sintomas e sinais de AVC ao longo de horas (ou até dias), ambos são típicos.

• Em pessoas com início súbito de sintomas neurológicos, uma ferramenta validada, como o FAST (Arente, Armas, LHora de ligar para 999/112/911), deve ser usada fora do hospital para triagem de um diagnóstico de AVC ou AITAHora de ligar para 999/112/911), deve ser usada fora do hospital para triagem de diagnóstico de AVC ou AIT.⁶

• Sinais focais estão relacionados à distribuição da artéria afetada, mas o suprimento colateral pode causar variações na apresentação.

• Infartos do hemisfério cerebral podem causar:
  

  • Hemiplegia contralateral que inicialmente é flácida (membro mole, cai como um peso morto ao ser levantada) e depois torna-se espástica.

  • Perda sensorial contralateral.

  • Hemianopia homônima.

  • Disfasia.

• Isquemia da circulação posterior:²
  

  • Déficits motores (fraqueza, desajeitamento ou paralisia de qualquer combinação de braços e pernas, até quadriplegia, às vezes alternando de um lado para o outro em diferentes crises).

  • 'Síndromes 'cruzados': disfunção do nervo craniano ipsilateral e disfunção do trato motor ou sensorial longo contralateral.

  • Déficits sensoriais: dormência, incluindo perda de sensação ou parestesia em qualquer combinação de extremidades, às vezes incluindo os quatro membros ou ambos os lados do rosto ou boca.

  • Hemianopia homônima.

  • Ataxia, desequilíbrio, instabilidade ou desequilíbrio postural.

  • Vertigem, com ou sem náusea e vômito.

  • Diplopia (oftalmoplegia).

  • Disfagia ou disartria.

  • Nível reduzido de consciência isolado pode resultar de isquemia bilateral do tálamo ou tronco encefálico.

  • Infarto completo que afeta a ponte causa a síndrome de locked-in com quadriparesia, perda da fala, mas consciência e cognição preservadas, e às vezes movimentos oculares preservados.

• Infartos lacunares (25%):
  

  • Infartos pequenos ao redor dos gânglios basais, cápsula interna, tálamo e ponte.

  • Pode causar sinais motores puros, sensoriais puros ou sinais mistos motores e sensoriais, ou ataxia.

  • Cognição/consciente intacta.

A disfagia afeta uma grande proporção de pacientes com AVC, com prevalência variando de 50 a 80%.⁷

• Sempre excluir hipoglicemia como causa de sintomas neurológicos de início súbito.⁶

• AVC isquêmico transitório nas primeiras 24 horas do AVC.

• Tumor cerebral.

• Hematoma subdural.

• Parestesia de Todd.

• Considere intoxicação aguda se o paciente estiver em coma.

• Hemograma - trombocitopenia, policitemia.

• Teste para anemia falciforme.

• Taxa de sedimentação de hemácias (VHS) - arterite de células gigantes (considerar biópsia da artéria do lobo temporal, iniciar corticosteroides).

• Hipoglicemia, hiperglicemia e hiper lipidemia.

• Sífilis - ativa, não tratada.

• Hipertensão:
  

  • Retinopatia hipertensiva.

  • Coração grande na radiografia de tórax.

  • Hipertrofia ventricular no ECG.

• Embolia do átrio esquerdo pode ter causado o AVC. Procure por um átrio esquerdo dilatado na radiografia de tórax e considere a ecocardiografia.

• Após infarto do miocárdio - o trombo mural é melhor visualizado por ecocardiografia.

• O exame de imagem cerebral deve ser realizado o mais rápido possível (e dentro de 24 horas após o início dos sintomas) em todos os pacientes. A tomografia sem contraste deve ser realizada imediatamente se o paciente:⁶
  

  • Tem indicações para trombólise ou tratamento anticoagulante precoce.

  • Atualmente está em tratamento anticoagulante.

  • Tem uma tendência conhecida a sangrar.

  • Apresenta um nível de consciência deprimido (Escala de Coma de Glasgow abaixo de 13).

  • Possui sintomas progressivos ou flutuantes sem explicação.

  • Tem papiledema, rigidez no pescoço ou febre.

  • Tem dor de cabeça intensa no início dos sintomas de AVC.

• Também deve ser realizada uma imagem com angiotomografia por TC se a trombectomia for indicada.⁶

• A tomografia deve ser realizada o mais rápido possível e dentro de 24 horas após o início dos sintomas em todos os pacientes com suspeita de AVC agudo sem indicações de imagem cerebral imediata.

• Endocardite infecciosa: 20% dos pacientes com endocardite apresentam sinais do SNC devido a êmbolos sépticos das válvulas.

• Ultrassom duplex de carótida: em caso de AVC ou AIT na região carotídea.

Gestão de AVC agudo

• Os pacientes devem ser internados no hospital (de preferência em uma unidade especializada de AVC agudo para cuidados e tratamento iniciais, a menos que o diagnóstico não faça diferença no manejo - por exemplo, quando o tratamento ideal é cuidados paliativos).⁸

• Manutenção ou restauração da homeostase:⁶
  

  • Oxigenoterapia; administre oxigênio suplementar apenas se a saturação de oxigênio cair abaixo de 95%.

  • Controle da glicose sanguínea; mantenha a concentração de glicose no sangue entre 4 e 11 mmol/L. Forneça terapia de insulina ideal com insulina intravenosa e glicose, para pessoas com diabetes.

  • Controle da pressão arterial para pessoas com acidente vascular cerebral isquêmico agudo:
    

    • Reduzir a pressão arterial para 185/110 mm Hg ou menos deve ser considerado em pessoas que são candidatas à trombólise intravenosa.⁶

    • Atualmente, há evidências insuficientes para avaliar de forma confiável o efeito que a alteração da pressão arterial tem sobre o desfecho após um AVC agudo.⁹

    • Para pessoas com hemorragia intracerebral aguda que se apresentam dentro de seis horas e têm uma pressão arterial sistólica de 150-220 mm Hg (a menos que haja uma causa estrutural para a hemorragia ou que tenham um prognóstico ruim ou uma pontuação no Escala de Coma de Glasgow abaixo de 6), ofereça redução rápida da pressão arterial, visando uma pressão sistólica de 130-140 mm Hg mantida por pelo menos sete dias.⁶

    • Administrar tratamento anti-hipertensivo somente se houver uma emergência hipertensiva com um ou mais dos seguintes:
      

      • Encefalopatia hipertensiva.

      • Nefropatia hipertensiva.

      • Insuficiência cardíaca hipertensiva/infarto do miocárdio.

      • Dissecção aórtica.

      • Pré-eclâmpsia/eclâmpsia.

  • Controle da pressão arterial para pessoas com hemorragia intracerebral aguda hemorragia:⁶

  • • Não ofereça redução rápida da pressão arterial se as pessoas tiveram hemorragia intracerebral aguda e:

      • Ter uma causa estrutural subjacente (por exemplo, tumor, malformação arteriovenosa ou aneurisma).

      • Ter uma pontuação abaixo de 6 na Escala de Coma de Glasgow.

      • Vamos realizar uma neurocirurgia precoce para evacuar o hematoma.

      • Tem um hematoma massivo com um prognóstico esperado ruim.

    • Considere a redução rápida da pressão arterial para pessoas com hemorragia intracerebral aguda que não apresentem nenhuma das exclusões acima e que:

      • Presente dentro de seis horas após o início dos sintomas; e

      • Ter uma pressão arterial sistólica de 150-220 mm Hg.

    • Para outros pacientes sem as exclusões acima, considere a redução rápida da pressão arterial (caso a caso, levando em conta o risco de dano) para pessoas que:

      • Apresentar-se mais de seis horas após o início dos sintomas; ou

      • Ter uma pressão arterial sistólica acima de 220 mm Hg.

    • Ao reduzir rapidamente a pressão arterial nesses pacientes, certifique-se de que a queda não ultrapasse 60 mm Hg dentro de uma hora após o início do tratamento, visando uma pressão arterial sistólica de ≤140 mm Hg.

    • Procure aconselhamento de um especialista em pediatria ao considerar a redução da pressão arterial em adolescentes de 16 a 17 anos com hemorragia intracerebral aguda sem nenhuma das exclusões acima.

• Pessoas com AVC agudo devem passar por avaliação de deglutição antes de receber qualquer alimento, líquido ou medicação oral. Também deve-se verificar a desnutrição.¹

• Terapia antiplaquetária:

  • Ácido acetilsalicílico 300 mg diariamente, a menos que haja contraindicação, deve ser oferecido às pessoas que tiveram um AIT suspeito, e iniciado imediatamente.⁶

  • Ácido acetilsalicílico (300 mg) deve ser administrado o mais rápido possível após o início dos sintomas de AVC, após a exclusão de diagnóstico de hemorragia primária.¹⁰

• Para prevenção vascular a longo prazo em pessoas com AVC isquêmico ou AIT sem fibrilação atrial paroxística ou permanente:¹

  • Clopidogrel 75 mg diariamente deve ser o tratamento antiplaquetário padrão.

  • Ácido acetilsalicílico 75 mg diariamente com dipiridamol de liberação prolongada 200 mg duas vezes ao dia deve ser usado para aqueles que não toleram o clopidogrel:

    • Ácido acetilsalicílico 75 mg diariamente deve ser utilizado se tanto o clopidogrel quanto o dipiridamol de liberação prolongada estiverem contra-indicados ou não forem tolerados.

    • O dipiridamol de liberação prolongada de 200 mg duas vezes ao dia deve ser utilizado se tanto o clopidogrel quanto a aspirina forem contra-indicados ou não tolerados.

• Tratamento trombolítico: veja o documento separado Tratamento Trombolítico do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo artigo. A menos que haja contraindicações, o tratamento trombolítico parece ser eficaz na melhora do prognóstico após um AVC agudo.¹¹ O tratamento com alteplase deve ser administrado somente se:

  • É administrado dentro de quatro horas e meia (de preferência dentro de três horas) após o início dos sintomas de AVC.¹

  • Hemorragia foi definitivamente excluída.

  • Há acesso imediato a exames de imagem e reimagens, incluindo equipe treinada para interpretar os resultados.⁶

• Anticoagulantes não devem ser iniciados até que a imagem cerebral tenha excluído hemorragia. Em pacientes com AVC isquêmico agudo, a terapia anticoagulante imediata não está associada a benefícios gerais de curto ou longo prazo. O tratamento com anticoagulantes reduz o risco de AVC recorrente, trombose venosa profunda e embolia pulmonar, mas aumenta o risco de sangramento. Portanto, os anticoagulantes não devem ser usados rotineiramente em pacientes com AVC isquêmico agudo.¹²

• Medicamentos que deprimem a função do SNC (por exemplo, ansiolíticos e tranquilizantes) e novas prescrições de sedativos devem ser evitados.

• Não inicie o tratamento com estatinas imediatamente após um AVC agudo, mas continue o tratamento com estatinas para pessoas com AVC agudo que já estão tomando estatinas.⁶

• Incentive a pessoa a sair da cama e se mobilizar assim que sua condição clínica permitir, como parte de um programa de manejo ativo.⁶

• A mobilização de alta intensidade não deve ser oferecida nas primeiras 24 horas às pessoas que precisam de ajuda para sair da cama, ficar de pé ou caminhar.⁶

• Pacientes com AIT ou pacientes que tiveram um AVC e apresentaram boa recuperação ao serem avaliados devem ser encaminhados para um serviço especializado (por exemplo, uma clínica neurovascular) o mais rápido possível e dentro de sete dias após o incidente.

Hemorragia subaracnóidea

Hemorragia subaracnoideia deve ser considerada em qualquer paciente que apresente dor de cabeça súbita, intensa e incomum, com ou sem alteração do estado de consciência associada. Veja o documento separado Hemorragia Subaracnoideia .

Gestão cirúrgica

• A trombectomia deve ser oferecida o mais rápido possível (e dentro de seis horas após o início dos sintomas) aos pacientes com AVC isquêmico confirmado com oclusão da circulação anterior proximal.⁶

• Se houver potencial para salvar tecido cerebral (conforme mostrado por imagens), os pacientes acima também devem ser considerados para trombectomia entre 6 e 24 horas após o início dos sintomas, se eles eram considerados saudáveis anteriormente.⁶

• A trombectomia também deve ser considerada o mais rápido possível (e até 24 horas após o início dos sintomas) para pacientes com AVC isquêmico confirmado que obstruem a circulação posterior proximal, se houver potencial para salvar o tecido cerebral.⁶

• A trombectomia deve geralmente ser considerada apenas em pacientes com:

  • Estado funcional pré-AVC inferior a 3 na escala de Rankin modificada; e

  • Uma pontuação superior a 5 na Escala de AVC do Instituto Nacional de Saúde NIHSS).⁶

• Deve-se considerar intervenção cirúrgica em casos de hemorragia supratentorial com efeito de massa ou hematoma no fundo do crânio/cerebelo.

• Deve-se buscar a opinião de um neurocirurgião em casos de hidrocefalia secundária.

• Endarterectomia carotídea: veja o documento separado Estenose da Artéria Carotídea e Prevenção de AVC artigos.

• Atualmente, há evidências insuficientes para apoiar o stenting intracraniano, a menos que faça parte de um protocolo de pesquisa.¹³

• Considere encaminhar para hemicraniectomia descompressiva cirúrgica (realizada dentro de 48 horas do início dos sintomas) se houver infarto da artéria cerebral média (ACM) e se todas as seguintes condições forem atendidas:

  • Déficits clínicos sugestivos de infarto no território da MCA.

  • Pontuação acima de 15 na NIHSS.

  • Redução do nível de consciência.

  • Sinais em tomografia computadorizada de um infarto de pelo menos 50% do território da MCA com volume de infarto superior a 145 cm³ conforme mostrado na ressonância magnética ponderada por difusão.⁶

Prevenção secundária de AVC e AITs

Veja o artigo separado sobre Prevenção de AVC .

Gestão a longo prazo

Veja o artigo separado sobre Reabilitação de Eventos Cerebrovasculares .

• Problemas neurológicos: equilíbrio, movimento, tônus e sensação.

• Dor: neuropática e/ou musculoesquelética.

• Depressão, ansiedade, emocionalismo, interação social perturbada, desinibição, agressividade.

• Deficiências cognitivas: atenção e concentração, memória, distúrbios da percepção espacial, distúrbio da percepção (por exemplo, agnosia visual), apraxia e distúrbios da função executiva (planejamento, organização, iniciação e monitoramento do comportamento).

• Dificuldades na fala e na comunicação: disfasia, disartria e apraxia da fala.

• Deficiências visuais e hemianopia.

• Problemas na bexiga e intestinos: incontinência urinária, incontinência fecal, constipação.

• Problemas de deglutição, má saúde bucal, desnutrição, desidratação.

• Disfunção sexual.

• Dificuldades nas atividades da vida diária: pessoais, sociais e profissionais.

• Outras complicações incluem tromboembolismo, pneumonia e úlceras de pressão

A disfagia, além de má saúde bucal e redução da capacidade de se alimentar sozinho, afetará a nutrição em pessoas com AVC. Além disso, pessoas com disfagia após um AVC agudo têm maior risco de pneumonia por aspiração. Para evitar a pneumonia por aspiração, forneça alimentos, líquidos e medicamentos às pessoas com disfagia em uma forma que possa ser engolida sem aspiração, após avaliação especializada de deglutição.⁶

NB: a morbidade entre os cuidadores é alta - especialmente o estresse, que é apenas parcialmente aliviado pelas admissões de descanso.

• 85% dos pacientes com AVC na Inglaterra, País de Gales e Irlanda do Norte sobrevivem até a alta hospitalar.

• 2 em cada 3 sobreviventes de AVC têm alta assistida para a comunidade ou retornam para casa na alta hospitalar.

• Quase 2 em cada 3 sobreviventes de AVC deixam o hospital com uma deficiência.

• 4 em cada 10 sobreviventes de AVC precisam de ajuda nas atividades diárias no momento da alta.

• Aproximadamente 1 em cada 4 sobreviventes de AVC terá outro AVC dentro de cinco anos.

• A proporção da população do Reino Unido que são sobreviventes de AVC varia de 1,7% na Inglaterra a 2,2% na Escócia.

• Aproximadamente metade dos sobreviventes de AVC apresentam residual:

  • Problemas de deglutição.

  • Disfunção da bexiga ou do intestino.

  • Fadiga.

• 1 em cada 3 sobreviventes de AVC apresenta depressão e 1 em cada 5 apresenta sintomas de ansiedade.

• Sobreviventes de AVC em idade ativa têm de 2 a 3 vezes mais chances de estar desempregados oito anos após o AVC do que membros da população não afetados.

• A taxa de mortalidade hospitalar para pessoas admitidas com AVC é de cerca de 24%. O risco de recorrência de AVC dentro de 30 dias após um AVC isquêmico depende da causa do AVC:

  • Acidente vascular cerebral causado por aterosclerose de grandes vasos cervicais ou intracranianos com estenose - risco de aproximadamente 20%.

  • Acidente vascular cerebral cardioembólico - risco de cerca de 5%.

  • Acidente vascular lacunar - risco de cerca de 1%.

• Oclusão basilar está associada a alta mortalidade ou deficiência grave, especialmente se o fluxo sanguíneo não for restaurado no vaso.²

Veja o artigo separado sobre Prevenção de AVC e Prevenção Primária de Doença Cardiovascular artigos.

Pontuação prognóstica ABCD para pessoas com um AIT¹

As pontuações totais variam de 0 (risco baixo) a 7 (risco alto):

• Age (1 ponto onde a idade é 60 anos ou mais).

• Vpressão arterial (1 ponto para pressão arterial de 140/90 mm Hg ou superior).

• Ccaracterísticas clínicas (2 pontos para fraqueza unilateral; 1 ponto para distúrbio da fala sem fraqueza).

• Dduração dos sintomas (2 pontos por 60 minutos ou mais; 1 ponto por 10-59 minutos).

1 ponto é adicionado pela presença de diabetes.

No entanto, o NICE recomenda não usar sistemas de pontuação, como o ABCD², para avaliar o risco de um AVC subsequente ou para informar a urgência do encaminhamento para pessoas que tiveram um AIT suspeito ou confirmado.⁶

Diretrizes do Quadro de Qualidade e Resultados: AVC e AIT (2019/20).¹⁴

• Estabelecer e manter um registro de pacientes com AVC ou AIT. 2 pontos.

• A porcentagem de pacientes com AVC demonstrados como não hemorrágico, ou com histórico de AIT, que possuem registro nos últimos 12 meses de uso de um agente antiplaquetário ou anticoagulante. Limite de alcance 57-97%. 4 pontos.

• A porcentagem de pacientes com AVC ou AIT que receberam imunização contra a gripe no período de 1º de agosto a 31 de março anterior. Limite de alcance 55-95%. 2 pontos.

• A porcentagem de pacientes com 79 anos ou menos com histórico de AVC ou AIT em quem a menor leitura de pressão arterial (medida nos últimos 12 meses) é 140/90 mm Hg ou menos. Limite de alcance 40-73%. 3 pontos.

• A porcentagem de pacientes com 80 anos ou mais com histórico de AVC ou AIT em quem a última leitura de pressão arterial (medida nos últimos 12 meses) é 150/90 mm Hg ou menos. Limite de alcance 46-86%. 2 pontos.