Glaucoma de ângulo fechado

O que é glaucoma de fechamento de ângulo (GCA)?

Glaucoma de fechamento de ângulo (GCA) é uma condição de aumento súbito da pressão intraocular (PIO) associado a uma obstrução física do ângulo da câmara anterior. Pode ser crônico ou, em cerca de 10% dos casos, agudo. Os sintomas do glaucoma de fechamento de ângulo agudo (GCAA) incluem dor ocular intensa com diminuição da acuidade - tratamento imediato é necessário para evitar perda permanente da visão.^{1 2}

Glaucoma de fechamento angular é uma das principais causas de deficiência visual grave em todo o mundo, com uma incidência particularmente alta em algumas populações Inuit e asiáticas.³ There is a familial tendency and age and hyperopia increase the risk. It is divided into primary and secondary types and the distinction is important as the treatments vary. Both primary and secondary types may cause acute painful attacks or chronic asymptomatic disease. Early diagnosis and management stabilise disease and minimise visual loss.

See also Glaucoma e hipertensão ocular.

Compreendendo a anatomia

No olho normal, o humor aquoso é produzido pelo corpo ciliar atrás da íris e flui através da pupila para drenar na malha trabecular, que fica ao redor da circunferência do ângulo entre a íris e a córnea. Essa junção da íris e da córnea na periferia da câmara anterior é o ângulo da câmara anterior.

Ocasionalmente, a íris pode ficar encostada na malha trabecular, bloqueando a drenagem do humor aquoso. Isso resulta em um aumento da PIO, causando vários sintomas e sinais, dependendo do tipo de fechamento do ângulo.

• Glaucoma de fechamento de ângulo: ângulo iridocorneal fechado; oclusão da íris.

• Primary angle closure: appositional angle closure (pupillary block) or observed contact between trabecular meshwork and iris (plateau iris).

• Neovascular:

  • Neovascularização dentro do segmento anterior e sobre o ângulo iridocorneal.

  • Isquemia da retina.

  • Péssimo prognóstico visual.

• Facomórfica: presença de uma catarata espessa e madura.

• Induced by iridocorneal endothelial syndrome:

  • Edema de córnea secundária.

  • Irregularidades do estroma da íris.

  • Síneas anteriores periféricas.

  • Resistência aos medicamentos antiglaucomatosos.

• Induzido por tumor de íris/tumor de corpo ciliar/anel de Soemmering:

  • estreitamento do ângulo de sínese devido ao aumento de massa.

  • Opacificação da cápsula posterior.

  • Obstrução pupilar.

• Induzido por medicamentos:

  • Fechamento do ângulo induzido por bloqueio pupilar após o uso de agonistas adrenérgicos e agentes anticolinérgicos.

  • Fechamento do ângulo induzido por íris de platô após o uso de agentes cholinérgicos e sulfonamidas.

Cinco estágios são classicamente descritos na progressão do glaucoma de fechamento angular primário:

• Latente - há predisposições anatômicas presentes.

• Subagudo - podem ocorrer episódios leves de sintomas que sugerem fechamento incompleto do ângulo, os quais se resolveram espontaneamente.

• Agudo - discutido aqui, e o mais provável de se apresentar na atenção primária.

• Cronico - discutido na última seção deste artigo.

• Absoluto - o estágio final de uma doença não tratada (um olho gravemente prejudicado irreversivelmente).

AAC é uma emergência - diagnóstico e tratamento rápidos são essenciais para salvar a visão, e medidas profiláticas serão necessárias para prevenir um ataque no olho contralateral. Uma breve descrição do glaucoma de fechamento de ângulo crônico (CACG) é fornecida ao final deste artigo.

• A prevalência de glaucoma de fechamento angular primário em pessoas com 40 anos ou mais é de 4 em cada 1.000, com a prevalência aumentando com a idade.⁵ It most frequently occurs in the 6th to 7th decade of life.

• Existe um risco aumentado em pessoas com olhos curtos e hipermetropia. Glaucoma de fechamento do ângulo primário é raro em pessoas com miopia.

• É mais comum entre a população do Sudeste Asiático, indivíduos chineses e inuítes. É raro entre pessoas negras.

• As mulheres são afetadas com mais frequência do que os homens (4:1).

• Parentes de primeiro grau estão em maior risco.

Suspeitar de fechamento agudo do ângulo (pode levar ao glaucoma) em uma pessoa com olho vermelho doloroso e agudo, especialmente se a pessoa tiver fatores de risco ou histórico de:⁸

• Episódios anteriores de visão turva, dores de cabeça ou dor nos olhos associados a náusea e visão de halos ao redor das luzes (poderiam ter sido devido a fechamento intermitente do ângulo e geralmente ocorrem à noite, sendo aliviados pelo sono).

• Um fator precipitante, por exemplo, assistir televisão em uma sala escura, posição semi-deitada, uso de um medicamento adrenérgico (por exemplo, fenilefrina) ou de um medicamento antimuscarínico (por exemplo, antidepressivos tricíclicos).

História

• Dor - this is severe and rapidly progressive. It may be confined to the eye but more usually spreads around the orbit with an associated frontal or generalised headache. Some individuals - particularly black people (in whom this condition is uncommon) - have surprisingly little pain; however, this is not the norm.

• Visão embaçada (rapidly progressing to visual loss).

• Halóides coloridos around lights. Transient blurring of vision and haloes around light, suggest mild, subacute attacks.

• Mal-estar sistêmico - nausea and vomiting are common and may be the main presenting feature in some patients - particularly where obtaining a history is a problem (for example, the demented elderly patient).

• Desencadeantes de ataque - a common aetiology of acute angle-closure glaucoma (75% of occasions) is pupillary block. The mid-dilated pupil snags on to the lens, so causing a build-up of aqueous beneath it which further pushes the iris forwards, so eventually blocking off the trabecular meshwork. It is therefore not uncommon to hear that the attack came on in situations where there was mid-dilation of the pupil - for example, during a moment of stress or excitement, whilst watching TV in dim lighting conditions or after topical mydriatics or systemic anticholinergics. The same situation can occasionally occur in older people after general anaesthetic - the lens can accumulate fluid and, in the predisposed individual, bulge forwards so also causing a pupillary block.

• Contexto - a previous history of acute angle-closure glaucoma is infrequent. These attacks are usually the first indication of such a problem.

Exame

• O paciente costuma estar geralmente indisposto.

• A avaliação revela um olho vermelho na forma de um rubor ciliar: a vermelhidão é mais acentuada ao redor da periferia da córnea. Há uma córnea turva e uma pupila midriática não reativa (ou minimamente reativa).

• Palpation of the globe will reveal it to be hard. The IOP will be raised (normal range from 10-21 mm Hg - see the separate Exame do olho article).

• Achados ao exame com lâmpada de fenda incluem câmaras anteriores rasas em ambos os olhos, ângulos iridocorneais fechados e edema do epitélio corneano.

• Se o episódio agudo foi precipitado por uma causa secundária, pode haver evidências disso na avaliação - por exemplo, sinéquias anterior periférica associadas à uveíte. Se o aumento agudo da PIO ocorreu sobre um glaucoma de ângulo aberto secundário, pode haver evidências de obstrução do trabéculo devido ao entupimento por depósitos anormais.

• O ataque agudo geralmente é unilateral; no entanto, os fatores predisponentes são bilaterais e o manejo a longo prazo será para ambos os olhos.

O diagnóstico de glaucoma de fechamento agudo do ângulo baseia-se em pelo menos dois desses sintomas:

• Dor ocular.

• Náusea/vômito.

• History of intermittent blurring of vision with haloes e at least three of the following signs:

• Pressão intraocular maior que 21 mm Hg (clinicamente, isso pode indicar uma pupila extremamente rígida).

• Injeção conjuntival.

• Edema epitelial da córnea.

• Pupila midriática não reativa.

• Câmara rasa na presença de oclusão.

The symptoms and signs are fairly classic. Acute angle-closure glaucoma is an emergency. It should be at the forefront of the list of differentials in all cases of eye pain affecting vision, as it is sight-threatening and usually reversible if caught in time.

Com uma apresentação aguda semelhante ao glaucoma de fechamento angular agudo, outros diagnósticos potenciais que devem ser considerados são irite, hipófema traumático, conjuntivite, episclerite, enxaqueca, cefaleia em salvas, hemorragia subconjuntival, abrasão corneana, endoftalmite, síndrome do compartimento orbitário, úlcera corneana, infecções periorbitais e ceratite infecciosa.

• Outras causas de aumento agudo da PIO incluem:

  • Glaucoma traumático.

  • Glaucoma pigmentar.

  • Crise glaucomatociclítica (síndrome de Posner-Schlossman).

• Outras causas de dor ocular aguda e intensa associada à perda de visão:

  • Distúrbio córneal.

  • Uveíte anterior.

  • Esclerite.

  • Endoftalmite.

  • Neurite óptica.

• Other causes of olho vermelho:

  • Causas conjuntivais (por exemplo, ceratoconjuntivite).

  • Causas corneanas (por exemplo, ceratite).

  • Outras causas (por exemplo, trauma).

• Outras causas de mal-estar sistêmico geral - por exemplo, doenças virais, transtornos do tecido conjuntivo, doenças infecciosas.

Encaminhe imediatamente - dia ou noite. Os pacientes precisam de tratamento urgente para salvar a visão.¹⁰

Tratamento médico^{11 12}

• O tratamento médico inicial geralmente envolve todos os medicamentos tópicos para glaucoma que não estejam contra-indicados no paciente, juntamente com acetazolamida intravenosa. Os pacientes permanecem deitados.

• Os agentes tópicos incluem:

  • Betabloqueadores - por exemplo, timolol, devem ser usados com cautela em casos de asma.

  • Esteroides - prednisolona 15 a cada 15 minutos durante uma hora, depois a cada hora.

  • Pilocarpina 1-2% (em pacientes com sua lente natural).

  • Fenilefrina 2,5% (em pacientes que não possuem sua própria lente).

• Acetazolamide is given intravenously (500 mg over 10 minutes) and a further 250 mg slow-release tablet after one hour - check for sulfonamide allergy and doença/portador de anemia falciforme. U&E deve ser monitorado.

• Se não houver resposta, hiperosmóticos sistêmicos (por exemplo, glicerol VO 1 g/kg de solução a 50% em suco de limão ou manitol 20% solução IV 1-1,5 g/kg) podem ser adicionados.

• Ofereça analgesia sistêmica ± antieméticos.

Isso deve manter o paciente até que possa ser atendido por um oftalmologista de plantão, que avaliará a situação em intervalos curtos até que o ataque agudo seja controlado. Esses tratamentos podem ser repetidos dependendo da resposta à pressão intraocular, e uma combinação desses medicamentos será administrada ao paciente na alta. O paciente permanecerá sob observação rigorosa (por exemplo, revisões diárias na clínica ou como paciente internado). O tratamento subsequente visa a causa subjacente.

Tratamento cirúrgico³

• Iridectomia periférica (IP) - this refers to a hole being made in the iris by removing a full-thickness piece from the periphery. The procedure should be as peripheral as possible and covered by the eyelid to avoid monocular diplopia through this second hole in the pupil. It is usually performed using a laser. It provides a free-flow transit passage for the aqueous. Both eyes are treated, as the fellow eye will be predisposed to an AAC attack too.¹³ This procedure can usually be carried out within a week of the acute attack, once corneal oedema has cleared enough to allow a good view of the iris.

• Iridectomia cirúrgica - this is carried out where laser treatment is not possible. It is a less favoured option, as it is more invasive and therefore more prone to complications.

• Lensectomia - one of the few situations where cataract surgery is performed on an urgent basis is when the cataractous lens has swollen to precipitate an attack of AAC. The lens is extracted at the earliest opportunity. Beyond this particular situation there is some debate as to whether a lensectomy should be routinely performed; it is not the routine practice in this country.¹⁴

Outras considerações de tratamento

Quebrar o ataque agudo medicamente, e os PIs subsequentes, geralmente é suficiente para tratar o glaucoma de fechamento agudo do ângulo primário. Quando o glaucoma é secundário a outros fatores, eles precisarão ser tratados oportunamente.

Isso inclui perda permanente da visão, repetição do ataque agudo, ataque no olho contralateral e oclusão da artéria ou veia central da retina.

Em um caso simples de glaucoma de fechamento agudo do ângulo, o prognóstico é excelente. Os pacientes podem esperar recuperação total se o diagnóstico e o tratamento forem rápidos.

O atraso pode levar a complicações. Patologia comórbida aumentará o risco de complicações (especialmente se for necessário tratamento adicional) e resultará em um prognóstico mais reservado.

O primeiro ataque geralmente ocorre sem aviso prévio, mas os PIs profiláticos geralmente evitam problemas futuros. Os pacientes devem ser informados sobre o risco aumentado para parentes de primeiro grau: se forem encontrados com câmaras anteriores rasas, podem receber PIs profiláticos.

Glaucoma de fechamento angular crônico (COAG) refere-se a um fechamento insidioso e progressivo do trabeculado, resultando em cicatrizes e aumento gradual da PIO. Isso pode ocorrer devido a um espessamento muito gradual do cristalino associado a uma anatomia predisponente. O COAG é uma condição bilateral, mas geralmente assimétrica, afetando mais frequentemente as mulheres, especialmente as hipermetropes.

Just as in POAG, os pacientes geralmente são assintomáticos, a menos que a condição esteja muito avançada, caso em que pode haver diminuição da acuidade ou perda do campo visual periférico. Ocasionalmente, nos estágios avançados, pode haver alguma vermelhidão e desconforto ocular, mas isso não se compara à dor do glaucoma de fechamento agudo de ângulo.

Assim que o glaucoma de ângulo fechado (COAG) for diagnosticado, o paciente deve passar por PI imediato em ambos os olhos. Alguns pacientes precisam de terapia médica adicional com os medicamentos tópicos para glaucoma primário de ângulo aberto (POAG). A adesão ao tratamento pode ser um desafio, e a educação do paciente e o acompanhamento na clínica oftalmológica são essenciais.

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.