Glaucoma de ângulo fechado

O que é glaucoma de fechamento de ângulo (GCA)?

Glaucoma de fechamento de ângulo (GCA) é uma condição de aumento súbito da pressão intraocular (PIO) associado a uma obstrução física do ângulo da câmara anterior. Pode ser crônico ou, em cerca de 10% dos casos, agudo. Os sintomas do glaucoma de fechamento de ângulo agudo (GCAA) incluem dor ocular intensa com diminuição da acuidade - tratamento imediato é necessário para evitar perda permanente da visão.^{1 2}

Glaucoma de fechamento angular é uma das principais causas de deficiência visual grave em todo o mundo, com uma incidência particularmente alta em algumas populações Inuit e asiáticas.³ Há uma tendência familiar, e a idade e a hipermetropia aumentam o risco. Ela é dividida em tipos primários e secundários, e a distinção é importante, pois os tratamentos variam. Tanto os tipos primários quanto os secundários podem causar ataques agudos dolorosos ou doença crônica assintomática. O diagnóstico precoce e o manejo estabilizam a doença e minimizam a perda visual.

Veja também Glaucoma e hipertensão ocular.

Compreendendo a anatomia

No olho normal, o humor aquoso é produzido pelo corpo ciliar atrás da íris e flui através da pupila para drenar na malha trabecular, que fica ao redor da circunferência do ângulo entre a íris e a córnea. Essa junção da íris e da córnea na periferia da câmara anterior é o ângulo da câmara anterior.

Ocasionalmente, a íris pode ficar encostada na malha trabecular, bloqueando a drenagem do humor aquoso. Isso resulta em um aumento da PIO, causando vários sintomas e sinais, dependendo do tipo de fechamento do ângulo.

• Glaucoma de fechamento de ângulo: ângulo iridocorneal fechado; oclusão da íris.

• Fechamento angular primário: fechamento angular por oposição (bloqueio pupilar) ou contato observado entre a malha trabecular e a íris (íris em platô).

• Neovascular:

  • Neovascularização dentro do segmento anterior e sobre o ângulo iridocorneal.

  • Isquemia da retina.

  • Péssimo prognóstico visual.

• Facomórfica: presença de uma catarata espessa e madura.

• Induzido pela síndrome endotelial iridocorneal:

  • Edema de córnea secundária.

  • Irregularidades do estroma da íris.

  • Síneas anteriores periféricas.

  • Resistência aos medicamentos antiglaucomatosos.

• Induzido por tumor de íris/tumor de corpo ciliar/anel de Soemmering:

  • estreitamento do ângulo de sínese devido ao aumento de massa.

  • Opacificação da cápsula posterior.

  • Obstrução pupilar.

• Induzido por medicamentos:

  • Fechamento do ângulo induzido por bloqueio pupilar após o uso de agonistas adrenérgicos e agentes anticolinérgicos.

  • Fechamento do ângulo induzido por íris de platô após o uso de agentes cholinérgicos e sulfonamidas.

Cinco estágios são classicamente descritos na progressão do glaucoma de fechamento angular primário:

• Latente - há predisposições anatômicas presentes.

• Subagudo - podem ocorrer episódios leves de sintomas que sugerem fechamento incompleto do ângulo, os quais se resolveram espontaneamente.

• Agudo - discutido aqui, e o mais provável de se apresentar na atenção primária.

• Cronico - discutido na última seção deste artigo.

• Absoluto - o estágio final de uma doença não tratada (um olho gravemente prejudicado irreversivelmente).

AAC é uma emergência - diagnóstico e tratamento rápidos são essenciais para salvar a visão, e medidas profiláticas serão necessárias para prevenir um ataque no olho contralateral. Uma breve descrição do glaucoma de fechamento de ângulo crônico (CACG) é fornecida ao final deste artigo.

• A prevalência de glaucoma de fechamento angular primário em pessoas com 40 anos ou mais é de 4 em cada 1.000, com a prevalência aumentando com a idade.⁵ Ocorre com maior frequência na sexta a sétima década de vida.

• Existe um risco aumentado em pessoas com olhos curtos e hipermetropia. Glaucoma de fechamento do ângulo primário é raro em pessoas com miopia.

• É mais comum entre a população do Sudeste Asiático, indivíduos chineses e inuítes. É raro entre pessoas negras.

• As mulheres são afetadas com mais frequência do que os homens (4:1).

• Parentes de primeiro grau estão em maior risco.

Suspeitar de fechamento agudo do ângulo (pode levar ao glaucoma) em uma pessoa com olho vermelho doloroso e agudo, especialmente se a pessoa tiver fatores de risco ou histórico de:⁸

• Episódios anteriores de visão turva, dores de cabeça ou dor nos olhos associados a náusea e visão de halos ao redor das luzes (poderiam ter sido devido a fechamento intermitente do ângulo e geralmente ocorrem à noite, sendo aliviados pelo sono).

• Um fator precipitante, por exemplo, assistir televisão em uma sala escura, posição semi-deitada, uso de um medicamento adrenérgico (por exemplo, fenilefrina) ou de um medicamento antimuscarínico (por exemplo, antidepressivos tricíclicos).

História

• Dor - isso é grave e de progressão rápida. Pode estar confinado ao olho, mas geralmente se espalha ao redor da órbita, acompanhado de dor de cabeça frontal ou generalizada. Algumas pessoas - especialmente negros (nos quais essa condição é incomum) - têm surpreendentemente pouca dor; no entanto, isso não é a norma.

• Visão embaçada (progredindo rapidamente para perda de visão).

• Halóides coloridos ao redor das luzes. Embaçamento transitório da visão e halos ao redor da luz, sugerindo ataques leves e subagudos.

• Mal-estar sistêmico - náusea e vômito são comuns e podem ser a principal manifestação em alguns pacientes - especialmente quando obter um histórico é um problema (por exemplo, o idoso com demência).

• Desencadeantes de ataque - Uma etiologia comum do glaucoma de ângulo fechado agudo (75% das ocasiões) é o bloqueio pupilar. A pupila midriática prende-se ao cristalino, causando um acúmulo de humor aquoso por baixo dele, que empurra ainda mais a íris para frente, bloqueando o trabeculado. Portanto, não é incomum ouvir que o ataque ocorreu em situações onde houve midríase da pupila — por exemplo, durante um momento de estresse ou excitação, ao assistir TV em condições de pouca luz ou após uso de midriáticos tópicos ou anticolinérgicos sistêmicos. A mesma situação pode ocasionalmente ocorrer em idosos após anestesia geral — o cristalino pode acumular fluido e, na pessoa predisposta, projetar-se para frente, causando também um bloqueio pupilar.

• Contexto - um histórico prévio de glaucoma de fechamento de ângulo agudo é incomum. Esses ataques geralmente são a primeira indicação de tal problema.

Exame

• O paciente costuma estar geralmente indisposto.

• A avaliação revela um olho vermelho na forma de um rubor ciliar: a vermelhidão é mais acentuada ao redor da periferia da córnea. Há uma córnea turva e uma pupila midriática não reativa (ou minimamente reativa).

• A palpação do globo revelará que ele está duro. A PIO estará elevada (faixa normal de 10-21 mm Hg - veja o documento separado Exame do olho artigo).

• Achados ao exame com lâmpada de fenda incluem câmaras anteriores rasas em ambos os olhos, ângulos iridocorneais fechados e edema do epitélio corneano.

• Se o episódio agudo foi precipitado por uma causa secundária, pode haver evidências disso na avaliação - por exemplo, sinéquias anterior periférica associadas à uveíte. Se o aumento agudo da PIO ocorreu sobre um glaucoma de ângulo aberto secundário, pode haver evidências de obstrução do trabéculo devido ao entupimento por depósitos anormais.

• O ataque agudo geralmente é unilateral; no entanto, os fatores predisponentes são bilaterais e o manejo a longo prazo será para ambos os olhos.

O diagnóstico de glaucoma de fechamento agudo do ângulo baseia-se em pelo menos dois desses sintomas:

• Dor ocular.

• Náusea/vômito.

• Histórico de visão turva intermitente com halos e pelo menos três dos seguintes sinais:

• Pressão intraocular maior que 21 mm Hg (clinicamente, isso pode indicar uma pupila extremamente rígida).

• Injeção conjuntival.

• Edema epitelial da córnea.

• Pupila midriática não reativa.

• Câmara rasa na presença de oclusão.

Os sintomas e sinais são bastante clássicos. Glaucoma de ângulo fechado agudo é uma emergência. Deve estar no topo da lista de diagnósticos diferenciais em todos os casos de dor ocular que afetam a visão, pois é uma condição que ameaça a visão e geralmente é reversível se detectada a tempo.

Com uma apresentação aguda semelhante ao glaucoma de fechamento angular agudo, outros diagnósticos potenciais que devem ser considerados são irite, hipófema traumático, conjuntivite, episclerite, enxaqueca, cefaleia em salvas, hemorragia subconjuntival, abrasão corneana, endoftalmite, síndrome do compartimento orbitário, úlcera corneana, infecções periorbitais e ceratite infecciosa.

• Outras causas de aumento agudo da PIO incluem:

  • Glaucoma traumático.

  • Glaucoma pigmentar.

  • Crise glaucomatociclítica (síndrome de Posner-Schlossman).

• Outras causas de dor ocular aguda e intensa associada à perda de visão:

  • Distúrbio córneal.

  • Uveíte anterior.

  • Esclerite.

  • Endoftalmite.

  • Neurite óptica.

• Outras causas de olho vermelho:

  • Causas conjuntivais (por exemplo, ceratoconjuntivite).

  • Causas corneanas (por exemplo, ceratite).

  • Outras causas (por exemplo, trauma).

• Outras causas de mal-estar sistêmico geral - por exemplo, doenças virais, transtornos do tecido conjuntivo, doenças infecciosas.

Encaminhe imediatamente - dia ou noite. Os pacientes precisam de tratamento urgente para salvar a visão.¹⁰

Tratamento médico^{11 12}

• O tratamento médico inicial geralmente envolve todos os medicamentos tópicos para glaucoma que não estejam contra-indicados no paciente, juntamente com acetazolamida intravenosa. Os pacientes permanecem deitados.

• Os agentes tópicos incluem:

  • Betabloqueadores - por exemplo, timolol, devem ser usados com cautela em casos de asma.

  • Esteroides - prednisolona 15 a cada 15 minutos durante uma hora, depois a cada hora.

  • Pilocarpina 1-2% (em pacientes com sua lente natural).

  • Fenilefrina 2,5% (em pacientes que não possuem sua própria lente).

• Acetazolamida é administrada por via intravenosa (500 mg em 10 minutos) e uma dose adicional de 250 mg em comprimido de liberação prolongada após uma hora - verificar alergia a sulfonamidas e doença/portador de anemia falciforme. U&E deve ser monitorado.

• Se não houver resposta, hiperosmóticos sistêmicos (por exemplo, glicerol VO 1 g/kg de solução a 50% em suco de limão ou manitol 20% solução IV 1-1,5 g/kg) podem ser adicionados.

• Ofereça analgesia sistêmica ± antieméticos.

Isso deve manter o paciente até que possa ser atendido por um oftalmologista de plantão, que avaliará a situação em intervalos curtos até que o ataque agudo seja controlado. Esses tratamentos podem ser repetidos dependendo da resposta à pressão intraocular, e uma combinação desses medicamentos será administrada ao paciente na alta. O paciente permanecerá sob observação rigorosa (por exemplo, revisões diárias na clínica ou como paciente internado). O tratamento subsequente visa a causa subjacente.

Tratamento cirúrgico³

• Iridectomia periférica (IP) - isso se refere a um buraco feito na íris removendo um pedaço de espessura total da periferia. O procedimento deve ser o mais periférico possível e coberto pela pálpebra para evitar diplopia monocular através deste segundo buraco na pupila. Geralmente é realizado com laser. Proporciona uma passagem de trânsito de fluxo livre para o aquoso. Ambos os olhos são tratados, pois o olho contralateral também estará predisposto a um ataque de AAC.¹³ Geralmente, esse procedimento pode ser realizado dentro de uma semana após o ataque agudo, assim que o edema corneano diminuir o suficiente para permitir uma boa visualização da íris.

• Iridectomia cirúrgica - isso é realizado onde o tratamento a laser não é possível. É uma opção menos preferida, pois é mais invasiva e, portanto, mais propensa a complicações.

• Lensectomia - uma das poucas situações em que a cirurgia de catarata é realizada com urgência é quando a lente catarata se incha para precipitar um ataque de AAC. A lente é extraída o mais cedo possível. Além dessa situação específica, há algum debate sobre se uma lensectomia deve ser realizada rotineiramente; não é a prática habitual neste país.¹⁴

Outras considerações de tratamento

Quebrar o ataque agudo medicamente, e os PIs subsequentes, geralmente é suficiente para tratar o glaucoma de fechamento agudo do ângulo primário. Quando o glaucoma é secundário a outros fatores, eles precisarão ser tratados oportunamente.

Isso inclui perda permanente da visão, repetição do ataque agudo, ataque no olho contralateral e oclusão da artéria ou veia central da retina.

Em um caso simples de glaucoma de fechamento agudo do ângulo, o prognóstico é excelente. Os pacientes podem esperar recuperação total se o diagnóstico e o tratamento forem rápidos.

O atraso pode levar a complicações. Patologia comórbida aumentará o risco de complicações (especialmente se for necessário tratamento adicional) e resultará em um prognóstico mais reservado.

O primeiro ataque geralmente ocorre sem aviso prévio, mas os PIs profiláticos geralmente evitam problemas futuros. Os pacientes devem ser informados sobre o risco aumentado para parentes de primeiro grau: se forem encontrados com câmaras anteriores rasas, podem receber PIs profiláticos.

Glaucoma de fechamento angular crônico (COAG) refere-se a um fechamento insidioso e progressivo do trabeculado, resultando em cicatrizes e aumento gradual da PIO. Isso pode ocorrer devido a um espessamento muito gradual do cristalino associado a uma anatomia predisponente. O COAG é uma condição bilateral, mas geralmente assimétrica, afetando mais frequentemente as mulheres, especialmente as hipermetropes.

Assim como no POAG, os pacientes geralmente são assintomáticos, a menos que a condição esteja muito avançada, caso em que pode haver diminuição da acuidade ou perda do campo visual periférico. Ocasionalmente, nos estágios avançados, pode haver alguma vermelhidão e desconforto ocular, mas isso não se compara à dor do glaucoma de fechamento agudo de ângulo.

Assim que o glaucoma de ângulo fechado (COAG) for diagnosticado, o paciente deve passar por PI imediato em ambos os olhos. Alguns pacientes precisam de terapia médica adicional com os medicamentos tópicos para glaucoma primário de ângulo aberto (POAG). A adesão ao tratamento pode ser um desafio, e a educação do paciente e o acompanhamento na clínica oftalmológica são essenciais.

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.